TEMA 8. RECIÉN NACIDO PEQUEÑO O GRANDE PARA SU EDAD GESTACIONAL

8.1 RECIÉN NACIDO PEQUEÑO PARA SU EDAD GESTACIONAL

El término pequeño para la edad gestacional (PEG) solo hace referencia a un peso al nacer por debajo de un determinado percentil (p10 en nuestro medio), pero esta definición no excluye a los recién nacidos constitucionalmente pequeños.

El término crecimiento intrauterino retardado (CIR) sugiere una disminución de la velocidad de crecimiento intrauterina por algún motivo, por lo tanto, PEG y CIR no son lo mismo. En general, actualmente, se consideran fetos con CIR aquellos inferiores al p3 para su edad gestacional, incluso en ausencia de alteraciones documentadas en las ecografías doppler, y a aquellos entre p3 y p10 con alteraciones en los dopplers de arterias umbilicales documentados.

Las causas de CIR y bajo peso al nacimiento se agrupan en maternas, placentarias y fetales/genéticas.

Principales causas maternas:

• Hipertensión/preeclampsia, enfermedad renal o cardiopatía materna.
• Anemia y malnutrición, bajo peso materno y pobre ganancia ponderal en el embarazo.
• Tabaquismo, alcohol y otras drogas (cocaína, marihuana, etc.).
• Diabetes mal controlada, enfermedades autoinmunes y trombofilias.
• Edad materna extrema (35 años), bajo nivel socioeconómico y controles prenatales insuficientes.

Causas placentarias / uteroplacentarias:

• Insuficiencia placentaria por mala remodelación de las arterias espirales (placentación anómala).
• Patología placentaria: infartos, desprendimiento, placenta previa, inserción velamentosa o marginal del cordón, arteria umbilical única.
• Disminución del flujo uteroplacentario (hipertensión, vasculopatía materna).

Causas fetales y genéticas

• Malformaciones congénitas mayores y cromosomopatías (p. ej. trisomías).
• Infecciones congénitas (TORCH, malaria, etc.).
• Alteraciones genéticas que afectan a factores de crecimiento (IGF‑1, etc.) o síndromes dismórficos.
• Embarazo múltiple con discordancia de crecimiento, síndromes de transfusión feto‑fetal.

La mortalidad de los recién nacidos con CIR es entre 10 y 20 veces superior a la de los recién nacidos a término de peso adecuado, y puede estar relacionada con la situación de hipoxia crónica durante la gestación, asfixia perinatal o posibles alteraciones congénitas asociadas. Las complicaciones más frecuentes son respiratorias, problemas de termorregulación, en la tolerancia a la alimentación, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia y déficit inmunitario. Tienen además un mayor riesgo de reingreso por hiperbilirrubinemia. Por estos motivos, en recién nacidos de bajo peso para su edad gestacional, se realizará control de glucemias en las primeras 24-36 horas de vida, tal como se ha comentado en el apartado de hipoglucemias y se vigilará la posible aparición de hiperbilirrubinemia en la primera semana de vida.

A efectos prácticos, consideramos recién nacidos pequeños para su edad gestacional a aquellos menores de p10, y la actitud a seguir con la alimentación es habitualmente la misma.

La alimentación con leche materna será siempre la mejor opción para estos niños, aconsejándose que realicen la primera toma en los primeros 30 minutos de vida. Como ya se ha comentado, nunca se iniciarán los controles de glucemia antes de las 2 primeras horas de vida, ya que determinaciones previas pueden llevar a la sobre-intervención debido al nadir fisiológico. Si el recién nacido presenta hipoglucemias debido a su menor reserva hepática, es importante intentar siempre la suplementación con leche materna, tal como ya se ha referido en el apartado de hipoglucemias. En general, los niños de bajo peso precisan tomas de forma más frecuente, sobre todo aquellos que presenten hipoglucemias, porque debemos insistir en no dejar pasar más de 2 horas entre tomas los primeros días de vida. En general, podemos decir que es más importante la frecuencia de las tomas que el volumen de estas. En caso de que la elección de la madre sea la de no amamantar, la administración de fórmula de inicio también deberá iniciarse de forma precoz y frecuente. En el caso que el retraso de crecimiento sea importante, y el peso sea menor a 1500 g al nacimiento, se debe optar por leche humana donada antes que fórmulas artificiales, debido al riesgo de enterocolitis y mala tolerancia alimentaria de los niños con CIR.

En cuanto a las posturas para amamantar, serán de utilidad posturas que favorezcan un buen sostén ya que estos bebés suelen presentar un menor tono muscular respecto a los recién nacidos de peso adecuado. En este sentido, podemos recomendar posturas como la de cuna cruzada, o balón de rugby que proporcionan un buen sostén al cuerpo y cabeza. Los recién nacidos pequeños para la edad gestacional, también pueden presentar mayores dificultades para el agarre, sobre todo en pechos grandes, ya que sus bocas suelen ser algo más pequeñas. En este caso, las posiciones que favorezcan el agarre profundo podrán favorecer tanto a la madre como al bebé.

Uno de los factores a tener en cuenta, determinante para el crecimiento intrauterino es el tabaquismo materno. Constituye uno de los factores ambientales más importantes para prevenir el bajo peso al nacer, y deberá ser tenido en cuenta también tras el nacimiento, dada la repercusión que puede tener la presencia ambiental de tabaco sobre el recién nacido, deberemos recomendar a las madres el abandono del tabaco, y en caso de no ser posible, daremos la recomendación de no fumar en el interior de la vivienda en la que va a estar el bebé y lavar las manos y cambiar la ropa para cogerlo y especialmente para amamantarlo.

8.2 RECIÉN NACIDO GRANDE PARA SU EDAD GESTACIONAL

Se consideran macrosómicos aquellos recién nacidos con un peso superior al p90 para su edad gestacional. Los recién nacidos de peso elevado para su edad gestacional, como los pequeños para su edad gestacional, lo pueden ser de forma constitucional, sin que suponga ningún riesgo. Cuando el pesto elevado tiene una causa, puede deberse a la obesidad materna, a la diabetes de la madre o a la edad gestacional prolongada. Estos bebés suelen presentar un percentil elevado de peso y talla, pero no de perímetro cefálico, a diferencia de los recién nacidos constitucionalmente grandes que presentan perceptibles elevados también en el perímetro cefálico.

En el hijo de madre diabética podemos encontrar múltiples complicaciones como la hipocalcemia, la poliglobulia y la ictericia, así como un aumento en el número de cardiopatías congénitas, del número de malformaciones renales, esqueléticas intestinales o del sistema nervioso central. Son complicaciones típicas de los hijos de madres diabéticas mal controladas con fetos macrosómicos, la hipoplasia de colón izquierdo y la miocardiopatía hipertrófica, normalmente funcional, pero el problema más frecuente de estos niños en las primeras horas de vida es el de presentar hipoglucemias, por lo que también se realizarán controles seriados las primeras 12-24 horas de vida, y se actuará según las glucemias. Estos controles pueden y deben realizarse en alojamiento conjunto, es decir, no es necesario ingresar a un niño, separándolo de su familia, hijo de madre diabética para el control de glucemias exclusivamente.

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