TEMA 9. ALIMENTOS QUE INFLUYEN EN LA LACTANCIA MATERNA

Durante el embarazo, nuestro organismo acumula reservas nutritivas en diversas partes del cuerpo. Esto explica como mujeres deficientemente alimentadas y hasta desnutridas de países en vías de desarrollo producen leche con características muy similares a la de las mujeres bien alimentadas de países ricos. De hecho, la leche se produce a partir de los excedentes acumulados en el cuerpo. Solo en casos extremos como una deshidratación muy severa o una hambruna con desnutrición grave podrían acabar con las reservas maternas y, por tanto, con la producción de leche (Paricio 2020, Lawrence, Ares 2016).

De las aproximadamente 620 calorías diarias que una madre lactante precisa para producir unos 750 ml de leche, sólo 450 calorías se obtienen de la dieta, las restantes 170 calorías provienen de la movilización de las reservas de grasa subcutánea y tejidos corporales (Butte 2005, 1984).

Como hemos revisado en el tema de Galactogogos, la regulación de la leche depende principalmente de la demanda del lactante. De hecho, la ingesta dietética y el estado de nutrición materno son factores secundarios y todas las madres (salvo casos extremos de desnutrición) producen leche en cantidad adecuadas. Las madres producen una media de tres cuartos de litro de leche al día, y puede llegar a doblarse esta cantidad si el bebé demanda mucho o es una lactancia de gemelos.

Asimismo, se recomienda, comer de forma saludable no solo por la calidad de la leche sino también por la salud de la propia madre (Bravi 2021). Aunque de forma general la dieta de la madre no influye de forma significativa en la concentración de macronutrientes en la leche materna (Keikha 2017, Tian 2019) sí se ha evidenciado la existencia de una correlación entre la ingesta de determinados ácidos grasos de la madre lactante y su concentración en la leche materna concretamente con determinados ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3 (Tian 2019, Bzikowska 2017). Otro estudio de Keikha (2017) confirmó esta correlación y también la vio con los micronutrientes vitamina C y vitamina B1.

Son muchas inquietudes las que surgen en torno a los alimentos contraindicados durante la lactancia por reflejo de los alimentos que se deben evitar durante el embarazo. No obstante, no hay alimentos contraindicados durante la lactancia (CDC 2021).

Una de las dudas recurrentes que surgen en aquellas madres que no toleran bien la leche si pueden sustituirla por una bebida vegetal. Es importante aclarar que no es indispensable en la dieta de una madre lactante y que beber leche no altera ni la composición ni la cantidad de leche materna producida.

Es conveniente tomar alimentos ricos en calcio, entre los cuales no sólo se encuentra la leche, también están las legumbres, almendras, sésamo, coliflor, brócoli, sardinas, salmón, lenguado, gambas, o espinacas entre otros alimentos. 

1. SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS Y DE MINERALES

Actualmente la mayoría de las instituciones sanitarias como UNICEF y OMS, consideran que hay dos déficits importantes en la dieta de las personas a nivel mundial: el yodo y la vitamina D. Si bien es cierto que hay alimentos que contienen yodo en su composición (verduras de hoja verde como espinacas, legumbres, brócoli, zanahorias, etc.), fuera del mar no hay yodo en concentraciones suficientes para cubrir los requerimientos diarios de este mineral.

La falta de yodo en la dieta provoca alteraciones en la tiroides y puede disminuir el desarrollo cerebral. Un consumo habitual de pescado, marisco y sal yodada puede incrementar bastante el yodo de la dieta, pero no se considera que sea suficiente para la madre y su bebé, por lo que las recomendaciones son tomar un suplemento de 200 microgramos de yodo diariamente desde el inicio del embarazo hasta que el lactante tome otros alimentos ricos en yodo aparte de la leche materna.

En relación con la vitamina D, casi toda la vitamina D proviene de la exposición al sol y una pequeña parte de la dieta. Nuestros hábitos han provocado que no tomemos el sol lo suficiente y tengamos un déficit de vitamina D y la leche materna no aporte al bebé los requerimientos necesarios de esta vitamina. Las recomendaciones indican el exponerse, madre y lactante, no más de 5 /10 minutos a la luz solar no fuerte y, asimismo, se recomienda complementar la dieta de la madre con 600-1000UI de esta vitamina y suplementar al lactante con 400 UI diarios (ABM protocolo nº 29).

Trabajos publicados apuntan que, si la madre toma 6000 UI diarias de vitamina D, la concentración en leche materna es suficiente y no es necesario suplementar al lactante.

No es necesaria la suplementación de ningún mineral durante la lactancia, como se ha apuntado con el hierro y el zinc. 

2. DIETAS

El consumo calórico recomendado en la lactancia es de 2300/2500 calorías, si se trata de lactancia de gemelos puede llegar a un consumo hasta de 3000 calorías (Ares 2016).

La evidencia científica confirma que la lactancia materna favorece la recuperación del peso previo al embarazo y también que la lactancia prolongada ayuda a mantener esa pérdida y la de la grasa corporal al movilizarse las reservas que se originaron durante el embarazo hacia la leche para alimentar al lactante (Schalla 2017, López 2016, Neville 2014, Sámano 2013).

Si se lleva una dieta normal, se ha verificado que la lactancia exclusiva suele hacer perder un kilo de peso al mes y la madre recupera el peso previo al embarazo alrededor de los 6 meses.

Si la madre lactante desea perder peso, siguiendo una dieta equilibrada de 1800 calorías combinado con la práctica de ejercicio aeróbico moderado, se pierde de 1,5/2 kilos al mes y se considera seguro para ambos, la madre y el bebé (Ares 2016, Amorim 2013, Dewey 1998). También se ha constatado que los niveles de prolactina aumentan en madres que hacen dieta hipocalórica y ejercicio, asegurando la producción de leche (McCrory 1999).

Si se debe contemplar que, si el aporte dietético es insuficiente, se pueden agotar las reservas nutricionales por lo que no se debe seguir dietas de menos de 1500 calorías diarias (Ares 2016).

En relación con las dietas vegetarianas, si están bien planificadas, son saludables, nutricionalmente adecuadas y previenen ciertas enfermedades crónicas, son apropiadas en el embarazo, lactancia e infancia y además son respetuosas con el medio ambiente (Melina 2016).

Las mujeres vegetarianas requieren suplementarse con vitamina B12 dado que su leche tiene niveles bajos de vitamina B12 (Specker 1990). Si son deficitarias de esta vitamina, además de tratarlas a ellas también habrá que tratar a sus bebés para evitar la aparición de anemia megalobástica con afectación grave del desarrollo físico y neurológico en los lactantes amamantados (Kocaoglu 2014, Guez 2012, Mariani 2009, Roed 2009, Erdeve 2009, CDC 2013).

También se han publicado casos de hipotiroidismo neonatal en lactantes de madres con dietas veganas con déficit de vitamina B12 (Borak 2005, Shaikh 2003).

Se ha constatado que los lactantes y la leche de madres vegetarianas y, más concretamente, en las madres veganas, tienen niveles más bajos de ácido docohexaenoico (ADH) y taurina, y niveles más altos de ácido linoleico y selenio que las madres con dietas no veganas, sin que haya efectos en su salud o función cognitiva (Melina 2016, Brzezińska 2016, Sanders 2009).También se verificó que, la leche procedente de madres vegetarianas presentaba menores niveles de contaminantes organoclorados (Noren 1983). 

3. CAFEÍNA

La cafeína es una trimetilxantina estimulante del sistema nervioso central
que se encuentra en muchas infusiones (café, té, mate, guaraná) en el cacao/chocolate y en bebidas de cola y supuestamente energizantes.

Contenido medio de cafeína por taza (González 2015, Santos 2012):

• café: 60-80 mg
• té negro: 20-30 mg
• té verde: 15 mg
• chocolate: 5-10 mg

Contenido medio por litro:

• bebidas de soda-cola: 100-150 mg
• bebidas energizantes: 300-800 mg 

Asimismo, la cafeína se incluye en muchos medicamentos (50 a 100 mg por unidad) para tratar la congestión de las vías respiratorias y el dolor (Mitchell 1999).

Se excreta en leche materna en cantidad variable (Calvaresi 2016).

El consumo moderado de infusiones con cafeína no produce niveles significativos en plasma u orina de los lactantes, pudiendo ser indetectables o por debajo de los niveles terapéuticos en el periodo neonatal (Blanchard 1992).

Dosis superiores a 300 - 500 mg al día pueden provocar nerviosismo, irritabilidad e insomnio en el lactante (Santos 2012), así como disminución de los niveles de hierro en leche materna y anemia en el lactante (Muñoz 1988)

Cabe destacar que se asocia con el fenómeno de Raynaud del pezón en la madre lactante (McGuinness 2013).

Un estudio no observó problemas en lactantes cuyas madres consumieron 500 mg diarios de cafeína durante 5 días (Ryu 1985). No hay pruebas suficientes sobre cuál es la cantidad de cafeína recomendable durante la lactancia (McCreedy 2018).

Las altas dosis que se emplean por vía iv para tratar cefaleas posepidural solo serían compatibles con la lactancia los 2-3 primeros días mientras sube la leche.

La vida media de eliminación, de pocas horas en adultos, puede ser 10 veces más larga en prematuros y durante el periodo neonatal, alcanzando los valores el adulto hacia los 3- 5 meses de edad. (McNamara 2004).

Diversos expertos consideran compatible o probablemente compatible el uso moderado de cafeína durante la lactancia (Hale 2019, Briggs 2017, Bordini 2016, Davanzo 2014, Rowe 2013).

4. ALERGIAS ALIMENTARIAS 

La lactancia materna disminuye los riesgos del lactante de padecer en el futuro varias enfermedades de origen alérgico como el asma, dermatitis atópica y alergias alimentarias (Bener 2007, Oddy 2017, Elbert 2017). Esta protección se ve incrementada cuando hay antecedentes familiares de alergia.

Durante los primeros días de vida, cuando el intestino presenta una mayor permeabilidad, la exposición a proteínas de la leche de vaca presentes en las fórmulas artificiales predispone al lactante a la sensibilización y aumento de riesgo posterior a la leche de vaca (Paricio 2020).

Las proteínas de la dieta se digieren en el intestino dando lugar a sus aminoácidos correspondientes los cuales se absorben y forman proteínas propias que el organismo origina. Es muy pequeña la concentración de proteínas de origen alimentario que se absorben a nivel intestinal sin modificar y que, acaban excretándose a la leche materna. 

Estas proteínas son las siguientes:

• Proceden de la leche de vaca: caseína, alfa-lactoalbúmina o beta-lactoglobulina.
• Proceden del huevo: ovoalbúmina.
• Proceden del trigo: gluten. 

El riesgo de alergia en lactantes por la ingesta directa de leche de fórmula o de alimentos (una vez introducida la alimentación complementaria) va a ser mucho mayor que en los lactantes amamantados que sólo reciben a través de la leche materna pequeñas cantidades de proteínas de la alimentación materna. Menos del 2% de los lactantes amamantados presenta algún tipo de alergia alimentaria y, en la mitad de los casos se debe a proteínas de la leche de vaca.

Las proteínas que no son de origen humano y presentes en la leche pueden sensibilizar el sistema inmune del lactante y causar reacciones alérgicas, que pueden ser de tipo inmediato mediadas por Inmunoglobulinas E (IgE) y de tipo tardío (no mediadas por IgE).

La reacción alérgica de tipo inmediato (se desencadena antes de dos horas de ingerir un alimento) suele cursar con urticaria, vómitos, diarrea dificultad respiratoria, alteraciones de ritmo cardiaco, desvanecimiento y colapso (anafilaxia).  Las pruebas habituales de alergia son positivas.

Las reacciones alérgicas tardías, son aquellas no mediadas por IgE (se solían denominar intolerancias) y pueden manifestarse como una enterocolitis aguda o subaguda, una enteropatía crónica o una proctocolitis hemorrágica del lactante. Algunos casos de reflujo esofágico, estreñimiento y de cólicos del lactante podrían entrar en esta categoría.

Las pruebas habituales de la alergia son negativas. La enterocolitis aguda o subaguda y la enteropatía crónica por proteínas alimentarias son procesos graves desencadenados en aquellos lactantes alimentados con fórmula y no se registran en lactantes amamantados de forma exclusiva. Asimismo, se puede desencadenar con la introducción de otros alimentos lácteos y soja, cereales, huevo, pescado o pollo.

Sus síntomas son vómitos, diarrea persistente, falta de crecimiento y afectación de estado general. El tratamiento consiste en excluir de la dieta del lactante el alimento causante pero la madre no tiene que hacer dieta de exclusión.

La proctocolitis hemorrágica del lactante es la reacción alérgica tardía más frecuente entre los lactantes amamantados. Suele darse en lactantes de 3 a 6 meses, con buen estado general y buena ganancia de peso, que sufren deposiciones con sangre roja y mucosidad. La proteína más frecuentemente implicada es la leche de vaca. Se debe excluir en la dieta materna la leche y todos los derivados lácteos y los síntomas suelen mejorar en 3 o 4 días. Si no hay mejoría, se deben excluir más alimentos como soja, huevo, maíz o trigo. A las 4 semanas se puede hacer una prueba de provocación para confirmar si reaparecen los síntomas y, si eso es así, la exclusión durará entre 6 a 12 meses. La mayoría de los bebés lactantes que han tenido proctocolitis hemorrágica toleran la leche de vaca antes del año de edad (ABM protocolo nº 24).

La recomendación actual para la prevención a largo plazo de la alergia alimentaria es amamantar de forma exclusiva durante seis meses y continuar amamantando mientras se introducen los alimentos, incluso los considerados de riesgo alérgico como los productos lácteos, huevo y trigo entre los seis y nueve meses, es especial si hay mayor riesgo de alergia alimentaria (Jeurink 2019).

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