La complejidad de la atención sanitaria representa un incremento de las oportunidades de error a la hora de identificar inequívocamente al usuario, las técnicas, procedimientos, tratamientos y resultados que le conciernen.
Los errores de identificación son “eventos centinela” poco frecuentes, pero ocasionan graves consecuencias.
IDENTIFICACIÓN EN CENTROS SANITARIOS
De forma habitual, la identificación de los pacientes en los centros sanitarios tiende a simplificarse por diferentes motivos, siendo los más relevantes:
- El gran número de repeticiones de contacto con el usuario, usando un único dato de identificación.
- Facilitar la localización espacial de las tareas a realizar, usando por ejemplo el número de cama.
- Facilitar la memorización de la información relativa al paciente y su proceso, usando por ejemplo el diagnóstico.
- Facilitar distinguir al usuario y su proceso en una sucesión de personas o procesos similares, empleando para ello el número de orden, un mote o característica clínico-anatómica.
Las consecuencias de los errores de identificación del paciente pueden implicar:
- Realización de test o intervenciones en pacientes que no las tenían indicadas, con el consiguiente daño posible.
- Necesidad de repetir pruebas por extravío de resultados.
- Administración errónea de tratamientos o retraso en el tratamiento.
- Toma de decisiones basadas en resultados de test y pruebas que no corresponden al paciente.
Las buenas prácticas relativas a la identificación del paciente no se limitan a recomendar el uso de pulseras identificativas, sino que tratan de crear un proceso completo que garantice un registro correcto y fehaciente de los datos del paciente.
IDENTIFICACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Y EN CENTROS SOCIOSANITARIOS
En centros de atención primaria y centros sociosanitarios, a las trampas cognitivas derivadas de la rutina diaria se une una cierta sensación de familiaridad y cercanía que el contacto continuado a lo largo del tiempo otorga. Pero la causa de los errores de identificación más graves en estos entornos, se centra en la falta de una identificación unívoca en el sistema de salud.
El potencial del daño derivado de los errores de identificación del paciente se acentúa en las transiciones asistenciales entre distintos equipos o niveles, por lo que en cualquier abordaje sistemático de los problemas derivados de las transiciones o relevos, se debe incluir una identificación inequívoca del paciente usando al menos tres elementos de información, uno de los cuales debería ser la identificación unívoca dentro del sistema de salud.