La enfermedad tromboembólica venosa es una de las urgencias vasculares más relevantes, no solo por su frecuencia, sino porque puede presentarse de forma muy variable: desde una trombosis venosa profunda (TVP) distal con escasa repercusión inmediata hasta un tromboembolismo pulmonar (TEP) de alto riesgo con shock o parada cardiorrespiratoria. TVP y TEP no deben entenderse como procesos separados, sino como dos manifestaciones de una misma enfermedad trombótica venosa.
En urgencias, el principal reto no es únicamente confirmar el diagnóstico, sino sospecharlo a tiempo, estratificar la gravedad y decidir con rapidez qué pacientes requieren anticoagulación inmediata, cuáles necesitan pruebas de imagen urgentes y cuáles pueden deteriorarse en minutos. En el TEP, esta estratificación inicial es especialmente importante porque el pronóstico depende de la repercusión hemodinámica y del compromiso del ventrículo derecho.
10.1 FISIOPATOLOGÍA
La base fisiopatológica de la enfermedad tromboembólica venosa es la formación de un trombo en el territorio venoso, habitualmente en las venas profundas de los miembros inferiores, favorecida por los elementos clásicos de la tríada de Virchow: estasis venosa, lesión endotelial e hipercoagulabilidad. Cuando parte de ese trombo se desprende y migra a la circulación pulmonar, aparece el tromboembolismo pulmonar.
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10.2 TVP: PRESENTACIÓN CLÍNICA Y SOSPECHA EN URGENCIAS
En la TVP, el problema inicial es local: obstrucción al retorno venoso, aumento de la presión venosa distal, edema y dolor.
En el TEP, el problema se vuelve cardiopulmonar: el trombo obstruye el lecho vascular pulmonar, aumenta bruscamente la resistencia vascular pulmonar y sobrecarga el ventrículo derecho. Si esta sobrecarga es importante, el ventrículo derecho se dilata, falla y disminuye el llenado del ventrículo izquierdo, lo que reduce el gasto cardiaco y puede llevar a hipotensión, shock o PCR. Ese es el motivo por el que un TEP masivo puede presentarse como una urgencia cardiovascular extrema.
Comprender esta fisiopatología ayuda a entender por qué el tratamiento no es igual en todos los casos. Una TVP estable requiere sobre todo anticoagulación y estratificación. Un TEP inestable requiere, además, valorar de inmediato reperfusión, habitualmente con fibrinólisis sistémica si no hay contraindicaciones.
La trombosis venosa profunda suele presentarse con dolor, aumento de volumen y edema unilateral de una extremidad, más frecuentemente en la pierna. El paciente puede referir sensación de pesadez, tensión o dolor a la marcha. En algunos casos aparece aumento de temperatura local o enrojecimiento, aunque estos signos no son específicos.
Sin embargo, en urgencias, la clave no es solo reconocer la clínica, sino integrarla con los factores de riesgo, ya que estos aumentan significativamente la probabilidad diagnóstica.
Desde el punto de vista fisiopatológico (tríada de Virchow), deben buscarse activamente:
- Estasis venosa: inmovilización reciente, encamamiento, viajes prolongados.
- Lesión endotelial: cirugía reciente, traumatismos.
- Hipercoagulabilidad: cáncer activo, embarazo/puerperio, terapia hormonal, antecedentes trombóticos.
En la práctica clínica, esto se traduce en preguntas dirigidas como:
- “¿ha estado inmovilizado recientemente?”
- “¿cirugía o ingreso reciente?”
- “¿antecedentes de trombosis o cáncer?”
La presencia de estos factores, junto con clínica compatible, debe aumentar de forma significativa la sospecha de TVP y acelerar el estudio diagnóstico.
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10.3 TEP: PRESENTACIÓN CLÍNICA Y SOSPECHA EN URGENCIAS
El tromboembolismo pulmonar presenta una clínica más variable y, en ocasiones, inespecífica. La disnea de inicio brusco es el síntoma más frecuente, acompañada de taquicardia, taquipnea o dolor torácico pleurítico. En casos más graves, puede manifestarse con síncope o inestabilidad hemodinámica.
Al igual que en la TVP, la sospecha clínica se construye combinando síntomas con factores de riesgo trombótico. De hecho, muchos pacientes con TEP presentan factores de riesgo similares:
- Inmovilización o cirugía reciente.
- Cáncer activo.
- Antecedentes de enfermedad tromboembólica.
- Tratamiento hormonal o embarazo.
- Insuficiencia cardiaca o enfermedad crónica.
En urgencias, la combinación de disnea súbita + taquicardia + factores de riesgo debe hacer pensar activamente en TEP, incluso cuando la exploración o la radiografía de tórax no son concluyentes.
En pacientes con inestabilidad, la sospecha debe ser aún más precoz, ya que el TEP puede debutar directamente como shock o parada cardiorrespiratoria.
10.4 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa no debe basarse en una prueba aislada, sino en un razonamiento clínico estructurado que combine la probabilidad clínica con las pruebas complementarias. Este enfoque es fundamental en urgencias, donde las decisiones deben tomarse de forma rápida pero fundamentada.
Probabilidad clínica: escalas de Wells
El primer paso es estimar la probabilidad pretest, para lo cual las escalas clínicas como la de Wells son herramientas útiles que permiten orientar la estrategia diagnóstica.
Escala de Wells para TEP (simplificada)
≥ 4 puntos → TEP probable
< 4 puntos → TEP poco probable
Escala de Wells para TVP (simplificada)
≥ 2 puntos → TVP probable
< 2 puntos → TVP poco probable
Uso del dímero D
Una vez estimada la probabilidad clínica, el siguiente paso es la utilización del dímero D en los pacientes con baja o intermedia probabilidad.
El dímero D es un marcador de degradación de la fibrina con alto valor predictivo negativo, lo que significa que su utilidad principal es descartar la enfermedad, no confirmarla.
En la práctica clínica:
En pacientes con baja probabilidad clínica, un dímero D negativo permite descartar con seguridad la enfermedad tromboembólica venosa, evitando pruebas de imagen.
Un dímero D positivo no confirma el diagnóstico, sino que obliga a continuar el estudio.
Es importante tener en cuenta que el dímero D puede elevarse en múltiples situaciones (infección, cáncer, cirugía, inflamación), lo que limita su especificidad.
En pacientes con alta probabilidad clínica, el dímero D pierde utilidad diagnóstica, ya que incluso un resultado negativo no permite excluir la enfermedad. En estos casos, debe procederse directamente a pruebas de imagen.
Pruebas de imagen
TVP
En la trombosis venosa profunda, la prueba de referencia en urgencias es la ecografía de compresión venosa, que permite confirmar el diagnóstico en la mayoría de los casos.
TEP
En el tromboembolismo pulmonar, el enfoque depende de la estabilidad del paciente.
En pacientes estables, la prueba diagnóstica de elección y gold standard en la práctica clínica actual es la angio-TC pulmonar, que permite confirmar el diagnóstico y valorar la extensión del trombo.
En pacientes inestables o con sospecha de TEP de alto riesgo, el diagnóstico no debe retrasar el tratamiento. En este contexto, la ecocardiografía a pie de cama puede mostrar signos de sobrecarga del ventrículo derecho y apoyar decisiones terapéuticas urgentes mientras se organiza la confirmación diagnóstica.
ECG y analítica
En el tromboembolismo pulmonar, el ECG no es diagnóstico, pero puede aportar información útil.
El hallazgo más frecuente es la taquicardia sinusal. También pueden aparecer signos de sobrecarga derecha, como desviación del eje, bloqueo de rama derecha o alteraciones de la repolarización en precordiales derechas. El patrón S1Q3T3 puede aparecer, pero tiene baja sensibilidad y especificidad.
La analítica suele incluir gasometría, función renal y biomarcadores como troponina y BNP/NT-proBNP. Estos no confirman el diagnóstico, pero permiten valorar la repercusión sobre el ventrículo derecho y ayudan a la estratificación pronóstica.
Relación entre TVP y TEP
La presencia de una trombosis venosa profunda debe hacer pensar siempre en la posibilidad de tromboembolismo pulmonar, ya que ambas entidades forman parte de un mismo proceso fisiopatológico.
En la práctica clínica, un paciente con TVP que presenta disnea, taquicardia, dolor torácico o deterioro clínico debe ser evaluado activamente para descartar TEP. Del mismo modo, en pacientes con TEP confirmado, es frecuente encontrar trombosis venosa en miembros inferiores, aunque no siempre sea clínicamente evidente.
Tabla 6. Estratificación de gravedad en TEP
10.5 MANEJO EN URGENCIAS
El tratamiento inicial debe empezar en cuanto la sospecha clínica es suficiente, especialmente si el paciente está inestable. El objetivo es doble: evitar la progresión del trombo y, en los casos graves, restablecer el flujo pulmonar o venoso de forma urgente.
10.5.1 Medidas iniciales
En todo paciente con sospecha de TVP o TEP, el primer paso es una valoración clínica global, identificando signos de estabilidad o inestabilidad hemodinámica.
En pacientes con TEP, especialmente si presentan disnea o hipoxemia, debe iniciarse oxigenoterapia para mantener una saturación adecuada. Asimismo, es recomendable establecer accesos vasculares precoces, realizar monitorización básica (frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación) y obtener analítica urgente.
En pacientes inestables, la monitorización debe ser continua y el abordaje debe ser simultáneo diagnóstico y terapéutico.
10.5.2 Anticoagulación precoz
La anticoagulación constituye la base del tratamiento tanto de la trombosis venosa profunda como del tromboembolismo pulmonar. En la práctica clínica, cuando la sospecha es moderada-alta, se recomienda iniciar el tratamiento anticoagulante de forma precoz, incluso durante el proceso diagnóstico, siempre que no exista contraindicación hemorrágica.
Este enfoque es especialmente relevante en el tromboembolismo pulmonar, donde el retraso en el tratamiento puede favorecer la progresión del trombo y el deterioro hemodinámico. Por el contrario, en pacientes con baja probabilidad clínica, puede diferirse la anticoagulación hasta confirmar el diagnóstico.
En cuanto a la elección del tratamiento, en pacientes estables se prefiere la heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea, mientras que en situaciones de inestabilidad hemodinámica o alto riesgo se opta por heparina no fraccionada intravenosa, que permite un control más estrecho y una rápida reversión si fuera necesario.
10.5.3 Manejo según gravedad en TEP
El elemento clave en el manejo del TEP es la estratificación del riesgo, ya que determina la necesidad de tratamientos más agresivos.
10.5.3.1 TEP de alto riesgo (shock o hipotensión)
En estos pacientes, el objetivo es la reperfusión urgente del árbol pulmonar.
El tratamiento de elección es la fibrinólisis sistémica, habitualmente con alteplasa (rt-PA) administrada por vía intravenosa, siempre que no existan contraindicaciones.
Si la fibrinólisis está contraindicada o no es eficaz, deben considerarse otras opciones como:
- embolectomía quirúrgica
- técnicas percutáneas dirigidas por catéter
10.5.3.2 TEP de riesgo intermedio
En pacientes estables pero con signos de disfunción ventricular derecha o elevación de biomarcadores, el tratamiento inicial es la anticoagulación y la monitorización estrecha, ya que pueden deteriorarse.
La fibrinólisis no se realiza de forma sistemática, pero puede considerarse si aparece empeoramiento clínico.
10.5.3.3 TEP de bajo riesgo
En pacientes sin signos de gravedad, el tratamiento consiste en anticoagulación, pudiendo incluso plantearse manejo ambulatorio en casos seleccionados.
10.5.4 Manejo de la TVP
En la trombosis venosa profunda, el tratamiento es fundamentalmente anticoagulante.
En la mayoría de los casos, no se requieren medidas urgentes adicionales, pero es importante iniciar tratamiento precoz para evitar la progresión y la embolización.
En situaciones especiales, como TVP extensas o iliofemorales con síntomas intensos, puede valorarse tratamiento intervencionista, aunque no forma parte del manejo habitual en urgencias.
10.5.5 TEP, shock Y PCR
El tromboembolismo pulmonar debe considerarse siempre dentro de las causas reversibles de parada cardiorrespiratoria. En pacientes con colapso hemodinámico, hipoxemia y contexto clínico compatible, la sospecha de TEP debe ser precoz, ya que modifica de forma significativa el manejo.
Las guías de la ERC recomiendan considerar la fibrinólisis sistémica cuando existe sospecha alta de TEP como causa de la parada cardiaca, especialmente si no hay otra causa evidente.
Tras la administración de fibrinólisis, es fundamental tener en cuenta que la respuesta no es inmediata. Por ello, se recomienda prolongar las maniobras de reanimación cardiopulmonar durante al menos 60–90 minutos, ya que la reperfusión pulmonar puede tardar en producirse y la recuperación de la circulación espontánea puede ser tardía.
En casos seleccionados y en centros con disponibilidad, pueden considerarse otras estrategias como la embolectomía quirúrgica o la trombectomía percutánea, especialmente cuando la fibrinólisis no es posible o no ha sido eficaz.
10.5.6 Tratamiento de mantenimiento
Tras la fase aguda, el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa no finaliza con la anticoagulación inicial, sino que requiere una fase de mantenimiento cuyo objetivo es prevenir la recurrencia.
En la actualidad, los anticoagulantes orales directos (ACOD) constituyen la opción preferente en la mayoría de los pacientes, debido a su eficacia, perfil de seguridad y facilidad de uso, sin necesidad de monitorización rutinaria.
Los principales fármacos utilizados son:
- Apixabán.
- Rivaroxabán.
- Edoxabán.
- Dabigatrán.
En determinados pacientes, como aquellos con contraindicaciones para ACOD, insuficiencia renal avanzada o situaciones específicas, puede optarse por antagonistas de la vitamina K (como acenocumarol o warfarina), con monitorización mediante INR.
La duración del tratamiento debe individualizarse en función del riesgo trombótico y hemorrágico, pero habitualmente se mantiene al menos durante 3 meses, pudiendo prolongarse en casos seleccionados.
10.6 CUIDADOS DE ENFERMERÍA
En la enfermedad tromboembólica venosa, el papel de enfermería es clave desde la sospecha diagnóstica hasta la administración del tratamiento, la vigilancia evolutiva y la educación al alta.
En la trombosis venosa profunda, resulta fundamental la valoración clínica de la extremidad afectada, prestando especial atención al edema, el dolor, la asimetría entre miembros y la progresión de los síntomas. A esto se añade la correcta preparación y administración del tratamiento anticoagulante, así como la vigilancia de su respuesta clínica.
En el tromboembolismo pulmonar, el enfoque cambia hacia la monitorización respiratoria y hemodinámica. La enfermería debe asegurar la administración de oxígeno si es necesario, vigilar la saturación, la frecuencia respiratoria y la estabilidad hemodinámica, además de detectar de forma precoz cualquier signo de deterioro. Asimismo, es esencial la preparación ágil del paciente para pruebas de imagen o tratamientos urgentes, como la fibrinólisis.
En pacientes inestables, la vigilancia debe ser continua, incluyendo el control de la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno y el estado general. Cuando se administra fibrinólisis, adquiere especial relevancia la detección precoz de complicaciones hemorrágicas, así como la valoración de la respuesta clínica al tratamiento.
La coordinación con el equipo médico y la anticipación de posibles complicaciones forman parte esencial del cuidado, especialmente en un proceso que puede evolucionar de forma rápida e impredecible.
10.7 EDUCACIÓN AL ALTA EN PACIENTES ANTICOAGULADOS
Una vez superada la fase aguda, la educación sanitaria es fundamental para reducir complicaciones y prevenir recurrencias.
El paciente debe comprender la importancia de mantener una correcta adherencia al tratamiento anticoagulante, evitando olvidos o interrupciones. Asimismo, es imprescindible informar sobre el riesgo de sangrado y los signos de alarma, como hematomas extensos, sangrado persistente o presencia de sangre en orina o heces.
También deben explicarse precauciones en la vida diaria, como evitar traumatismos y consultar antes de tomar nuevos fármacos, especialmente antiinflamatorios o antiagregantes. En pacientes con antagonistas de la vitamina K, se insistirá en la monitorización del INR, mientras que en aquellos con anticoagulantes orales directos se reforzará la importancia de la adherencia estricta.
Por último, deben recomendarse medidas generales como la movilización precoz, evitar periodos prolongados de inmovilización y mantener una adecuada hidratación.
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