13.1 INTRODUCCIÓN CLÍNICA
La elevación de la presión arterial es un motivo de consulta frecuente en urgencias, pero no todas las cifras elevadas constituyen una urgencia real. La clave clínica no es el valor absoluto de la presión arterial, sino la presencia o ausencia de daño agudo de órgano diana.
En este contexto, se distinguen dos situaciones:
- Urgencia hipertensiva: elevación significativa de la presión arterial sin daño agudo de órgano.
- Emergencia hipertensiva: elevación de la presión arterial asociada a daño agudo de órgano diana.
Esta distinción es fundamental, ya que determina la actitud terapéutica y la necesidad de tratamiento inmediato.
13.2 FISIOPATOLOGÍA
Las emergencias hipertensivas se producen por un aumento brusco de la presión arterial que supera los mecanismos de autorregulación vascular, provocando daño endotelial, aumento de la permeabilidad y disfunción orgánica.
Esto puede afectar a diferentes órganos:
- Cerebro → encefalopatía hipertensiva, ictus.
- Corazón → insuficiencia cardiaca, sca.
- Riñón → insuficiencia renal aguda.
- Aorta → disección.
El daño no depende únicamente de la cifra de presión, sino de la rapidez del ascenso y de la capacidad de adaptación del paciente.
13.3 PRESENTACIÓN CLÍNICA Y SOSPECHA EN URGENCIAS
La elevación de la presión arterial en urgencias puede presentarse de formas muy diversas, y no siempre se asocia a sintomatología. Es frecuente encontrar pacientes con cifras elevadas de presión arterial de forma incidental, sin síntomas acompañantes, en los que no existe un daño agudo de órgano diana.
En este contexto, es fundamental comprender que no toda cifra elevada de presión arterial constituye una urgencia médica, ni requiere un descenso inmediato. El manejo debe basarse en la situación clínica global del paciente, y no únicamente en los valores numéricos de presión arterial.
Por ello, la anamnesis adquiere un papel central. Es importante identificar:
- Antecedentes de hipertensión arterial conocida o no diagnosticada.
- Tratamientos previos y adherencia.
- Factores precipitantes (dolor, ansiedad, suspensión de medicación).
- Presencia o ausencia de síntomas sugestivos de daño orgánico.
Muchos pacientes pueden presentar cifras elevadas en el contexto de estrés, dolor o ansiedad, sin que ello implique una emergencia hipertensiva. En estos casos, un descenso brusco de la presión arterial puede ser incluso perjudicial.
Por el contrario, la presencia de síntomas como cefalea intensa, alteración del nivel de conciencia, disnea, dolor torácico, déficit neurológico o disminución de la diuresis debe hacer sospechar daño de órgano diana y orientar hacia una emergencia hipertensiva.
Por tanto, la clave en urgencias no es tratar cifras elevadas de presión arterial de forma aislada, sino diferenciar qué pacientes presentan daño orgánico agudo y requieren intervención inmediata, y cuáles pueden manejarse de forma más conservadora y progresiva.
13.4 DIAGNÓSTICO EN URGENCIAS
El diagnóstico en el paciente con cifras elevadas de presión arterial en urgencias no debe centrarse exclusivamente en la medición de la tensión, sino en la identificación activa de daño agudo de órgano diana, ya que este es el elemento que define una verdadera emergencia hipertensiva.
Desde el primer contacto, debe realizarse una valoración sistemática siguiendo el enfoque ABCDE, que permite identificar de forma precoz situaciones de gravedad.
En el componente circulatorio, es especialmente importante confirmar la elevación de la presión arterial mediante mediciones repetidas y, siempre que sea posible, en ambos brazos, ya que diferencias significativas pueden orientar hacia patologías como la disección aórtica. Además, deben valorarse signos de hipoperfusión o sobrecarga.
La anamnesis y la exploración deben dirigirse a detectar afectación orgánica:
- A nivel neurológico, la presencia de cefalea intensa, confusión o focalidad sugiere afectación cerebral.
- A nivel cardiopulmonar, la disnea o el dolor torácico pueden indicar insuficiencia cardiaca o síndrome coronario.
- A nivel renal, la disminución de la diuresis puede reflejar compromiso funcional.
Las pruebas complementarias no buscan confirmar la hipertensión, sino evaluar su repercusión:
- El ECG permite detectar isquemia o sobrecarga.
- La analítica orienta sobre función renal y daño miocárdico.
- La radiografía puede mostrar congestión pulmonar.
- La TC cerebral es fundamental si hay sospecha neurológica.
En conjunto, el diagnóstico en urgencias consiste en responder a una pregunta clave:
¿hay daño agudo de órgano diana?
13.5 MANEJO EN URGENCIAS
El manejo de la hipertensión en urgencias debe adaptarse al contexto clínico, diferenciando claramente entre urgencia y emergencia hipertensiva. El objetivo no es normalizar cifras de forma inmediata, sino reducir el riesgo de daño orgánico evitando tanto la hipertensión mantenida como descensos bruscos de presión.
13.5.1 Urgencia hipertensiva
En ausencia de daño de órgano diana, el manejo puede realizarse de forma más conservadora. En estos pacientes, el descenso de la presión arterial debe ser progresivo, generalmente a lo largo de horas o incluso días.
En este contexto, pueden emplearse fármacos por vía oral como:
- Captopril de inicio relativamente rápido, útil para reducir cifras de forma controlada.
- Otros antihipertensivos orales según perfil del paciente.
Es importante evitar tratamientos agresivos o intravenosos innecesarios, así como descensos rápidos que puedan comprometer la perfusión cerebral o coronaria.
13.5.2 Emergencia hipertensiva
Cuando existe daño de órgano diana, el tratamiento debe iniciarse de forma inmediata en un entorno monitorizado.
El objetivo inicial es un descenso controlado de la presión arterial, habitualmente en torno a un 20–25% en la primera hora, evitando reducciones bruscas.
En estos casos, se utilizan fármacos intravenosos de acción rápida y titulable:
- Urapidilo, muy utilizado por su perfil seguro.
- Labetalol, especialmente útil en contextos como disección aórtica o situaciones hipercinéticas.
Ambos deben administrarse de forma lenta y progresiva, con monitorización continua, para evitar hipotensión brusca y sus consecuencias.
13.6 TRATAMIENTO SEGÚN CONTEXTO CLÍNICO
En la emergencia hipertensiva, el manejo no debe centrarse exclusivamente en el descenso de la presión arterial. Es fundamental comprender que la elevación tensional forma parte de un cuadro clínico más amplio, por lo que el tratamiento debe dirigirse tanto al control de la presión arterial como al manejo del proceso agudo asociado.
Esto implica que, además de reducir la presión de forma controlada, es necesario tratar simultáneamente la afectación orgánica:
- En el edema agudo de pulmón → insuficiencia respiratoria.
- En el síndrome coronario → isquemia miocárdica.
- En la disección aórtica → estrés parietal aórtico.
- En la patología neurológica → perfusión cerebral.
Por tanto, el tratamiento debe ser siempre integrado y dirigido al contexto clínico, no limitado a la cifra de presión arterial.
Desde el punto de vista práctico, estos pacientes deben manejarse en un entorno monitorizado, con accesos vasculares precoces (al menos una vía venosa periférica de buen calibre) y administración de fármacos por vía intravenosa, lo que permite un ajuste rápido, seguro y titulado del tratamiento.
13.6.1 Edema Agudo de Pulmón
En este contexto, la hipertensión contribuye a la sobrecarga de presión en el circuito pulmonar, favoreciendo la congestión.
El tratamiento se basa en:
- Nitroglicerina intravenosa, que actúa como vasodilatador venoso y arterial, reduciendo la precarga y la poscarga.
- Furosemida intravenosa, útil especialmente en pacientes con sobrecarga de volumen.
La combinación de ambos fármacos permite mejorar rápidamente la clínica respiratoria.
Es fundamental titular la nitroglicerina de forma progresiva y monitorizar estrechamente la respuesta hemodinámica.
13.6.2 Síndrome coronario agudo
En pacientes con SCA, el objetivo es reducir la presión arterial sin comprometer la perfusión coronaria.
Se pueden emplear:
- Nitroglicerina intravenosa, especialmente si hay dolor o congestión.
- Betabloqueantes (como labetalol en algunos contextos), si no están contraindicados.
El descenso de la presión debe ser prudente y progresivo, evitando hipotensión que pueda agravar la isquemia.
13.6.3 Disección aórtica
La disección aórtica constituye una de las situaciones más críticas.
El objetivo es reducir de forma rápida el estrés sobre la pared aórtica mediante:
- Betabloqueantes intravenosos (labetalol, esmolol) como primera línea.
- Posteriormente, si es necesario, añadir vasodilatadores.
Es clave recordar que el control de la frecuencia cardiaca debe preceder al descenso de la presión arterial.
13.6.4 Patología neurológica
En este contexto es fundamental diferenciar entre ictus isquémico y hemorragia intracraneal.
- En la hemorragia cerebral, el descenso de la presión arterial es prioritario para evitar la expansión del sangrado. Se emplean fármacos intravenosos como labetalol o urapidilo, con control estrecho.
- En el ictus isquémico, el manejo es más conservador, ya que una reducción brusca de la presión puede disminuir la perfusión cerebral. El tratamiento debe individualizarse según protocolos específicos.
13.6.5 Insuficiencia renal aguda
En pacientes con afectación renal, el control de la presión arterial es importante para evitar mayor deterioro.
Se emplean fármacos intravenosos de acción controlable como:
- Urapidilo.
- Labetalol.
La reducción debe ser progresiva, evitando descensos bruscos que puedan comprometer la perfusión renal.
13.7 COMPLICACIONES
Las emergencias hipertensivas no tratadas, o tratadas de forma inadecuada, pueden evolucionar hacia complicaciones graves derivadas tanto de la propia elevación de la presión arterial como de su corrección excesivamente rápida.
Por un lado, la hipertensión mantenida puede provocar una progresión del daño de órgano diana, favoreciendo la aparición o el empeoramiento de situaciones como edema agudo de pulmón, síndrome coronario agudo, ictus o insuficiencia renal aguda. En estos casos, el retraso en el tratamiento puede tener consecuencias potencialmente irreversibles.
Por otro lado, un descenso brusco o mal controlado de la presión arterial puede resultar igualmente perjudicial. La reducción excesiva de la presión puede comprometer la perfusión de órganos vitales, especialmente en pacientes con mecanismos de autorregulación alterados, dando lugar a hipoperfusión cerebral, isquemia miocárdica o deterioro de la función renal.
En este contexto, el equilibrio terapéutico es clave: ni tratar tarde, ni tratar demasiado rápido.
13.8 CUIDADOS DE ENFERMERÍA
El manejo de las urgencias y emergencias hipertensivas requiere una actuación sistemática en la que la enfermería desempeña un papel fundamental, tanto en la valoración inicial como en la monitorización y administración del tratamiento.
Desde el inicio, es imprescindible garantizar una monitorización continua de la presión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno, así como disponer de accesos venosos adecuados para la administración de fármacos intravenosos.
Dentro de este proceso, la medición correcta de la presión arterial constituye un elemento esencial y no debe realizarse de forma automática ni apresurada. Es importante asegurar condiciones adecuadas de medida:
- Paciente en reposo, evitando situaciones de ansiedad o dolor no controlado.
- Posición adecuada (preferiblemente sentado o en decúbito, con el brazo a nivel del corazón).
- Utilización de un manguito de tamaño adecuado.
- Repetición de las mediciones para confirmar cifras.
- En determinados casos, medición en ambos brazos.
Una medición incorrecta puede conducir a decisiones terapéuticas inadecuadas, especialmente en pacientes sin daño de órgano diana.
La administración de fármacos antihipertensivos intravenosos debe realizarse de forma lenta y titulada, con reevaluación continua de la respuesta clínica, evitando descensos bruscos de la presión arterial que puedan comprometer la perfusión cerebral, coronaria o renal.
Asimismo, la vigilancia debe orientarse al órgano afectado:
- Control respiratorio en pacientes con edema agudo de pulmón.
- Monitorización neurológica en sospecha de afectación cerebral.
- Valoración del dolor torácico en contexto coronario.
El control del entorno, la reducción de estímulos y el manejo adecuado del dolor o la ansiedad también forman parte del tratamiento, ya que contribuyen a disminuir la activación simpática y, por tanto, la elevación de la presión arterial.
En conjunto, la enfermería no solo administra tratamiento, sino que participa activamente en la interpretación clínica, la detección precoz de deterioro y la toma de decisiones seguras.
La observación continua y la capacidad de anticipación permiten detectar de forma precoz el deterioro clínico y actuar con rapidez.
13.9 ERRORES FRECUENTES
En la práctica de urgencias, los errores más habituales en el manejo de la hipertensión se relacionan con una interpretación inadecuada del contexto clínico.
Uno de los más frecuentes es tratar cifras elevadas de presión arterial de forma aislada, sin valorar la presencia o ausencia de daño de órgano diana. Esto puede llevar a intervenciones innecesarias o incluso perjudiciales.
También es común realizar un descenso demasiado rápido de la presión arterial, especialmente con fármacos intravenosos, lo que puede provocar hipoperfusión y empeorar el estado del paciente.
Otro error relevante es no monitorizar adecuadamente tras iniciar tratamiento, lo que impide detectar de forma precoz complicaciones o respuestas inadecuadas.
Finalmente, puede ocurrir el error opuesto: infravalorar una verdadera emergencia hipertensiva, retrasando el tratamiento en pacientes con daño orgánico evidente.
En definitiva, el principal error es perder de vista el contexto clínico.
13.10 RESUMEN DE CONCEPTOS CLAVE
La hipertensión en urgencias debe clasificarse según la presencia de daño de órgano.
Las emergencias requieren tratamiento inmediato y controlado.
El objetivo es reducir la presión de forma segura, no normalizarla rápidamente.
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