2.1 INTRODUCCIÓN
El electrocardiograma es, probablemente, una de las herramientas más utilizadas en urgencias y, al mismo tiempo, una de las más mal interpretadas cuando no se aborda con una sistemática clara. En cuestión de segundos, puede orientar hacia diagnósticos que condicionan decisiones inmediatas, como activar un código infarto, tratar una arritmia inestable o iniciar medidas ante una alteración metabólica grave.
Sin embargo, el ECG por sí solo no diagnostica pacientes. Lo que realmente aporta valor es su interpretación integrada con la clínica. Un mismo trazado puede tener significados distintos dependiendo del contexto: no es lo mismo una elevación del ST en un paciente con dolor torácico que en uno asintomático, ni una taquicardia en un paciente estable que en uno con signos de hipoperfusión.
Por ello, en el entorno de urgencias, el objetivo no es realizar una lectura exhaustiva ni académica, sino desarrollar una forma de interpretar el ECG que sea rápida, ordenada y orientada a detectar situaciones potencialmente graves.
2.2 VERIFICACIÓN TÉCNICA DEL ECG: LA IMPORTANCIA DE LA VELOCIDAD Y CALIBRACIÓN
Antes de iniciar la interpretación de un electrocardiograma, es imprescindible confirmar que el registro es técnicamente correcto. Un ECG mal calibrado puede llevar a errores diagnósticos relevantes, especialmente en la valoración de la frecuencia cardiaca, los intervalos y las alteraciones del segmento ST.
En condiciones estándar, el electrocardiograma se registra a una velocidad de 25 mm/segundo y con una calibración de 10 mm/mV. Esto significa que:
- Cada cuadro pequeño (1 mm) equivale a 0,04 segundos.
- Cada cuadro grande (5 mm) equivale a 0,20 segundos.
Si la velocidad se modifica (por ejemplo, a 50 mm/segundo), todos los intervalos parecerán más largos, lo que puede inducir a errores en la interpretación del ritmo o del intervalo QT.
De igual forma, una calibración incorrecta puede hacer que los complejos parezcan más altos o bajos de lo real, dificultando la valoración de hipertrofias o alteraciones del voltaje.
En la práctica clínica, esta verificación se realiza observando el calibrador inicial del ECG (habitualmente un rectángulo al inicio del trazado) y comprobando los parámetros indicados en el registro.
Este paso, aunque aparentemente sencillo, es esencial, ya que interpretar un ECG sin confirmar su correcta calibración equivale a analizar datos potencialmente erróneos.
Imagen 3. ECG ritmo sinusal normal
Imagen 4
2.3 COLOCACIÓN CORRECTA DE ELECTRODOS: BASE DE UN ECG FIABLE
La calidad del electrocardiograma depende en gran medida de la correcta colocación de los electrodos. Una mala colocación puede generar alteraciones en el trazado que simulen patología, especialmente cambios en el eje, en el segmento ST o en la morfología del QRS.
En el entorno de urgencias, donde el tiempo es limitado, es frecuente cometer errores en la colocación, por lo que es fundamental sistematizar este procedimiento.
Electrodos de las extremidades
Los electrodos periféricos se colocan en las extremidades superiores e inferiores:
- brazo derecho (RA)
- brazo izquierdo (LA)
- pierna derecha (RL) → electrodo de referencia
- pierna izquierda (LL)
Aunque clásicamente se colocan en muñecas y tobillos, en urgencias pueden situarse en zonas proximales (hombros y muslos) si es necesario, siempre que se mantenga la simetría.
Electrodos precordiales
Los electrodos torácicos deben colocarse con precisión, ya que pequeños desplazamientos pueden alterar significativamente el ECG.
- V1: cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho.
- V2: cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo.
- V3: punto intermedio entre V2 y V4.
- V4: quinto espacio intercostal, línea medio clavicular.
- V5: línea axilar anterior, a la altura de V4.
- V6: línea axilar media, a la altura de V4.
Una referencia práctica es localizar primero V4 y, a partir de ahí, posicionar V3 y el resto.
En determinadas situaciones, especialmente ante sospecha de infarto posterior, es necesario ampliar el estudio con derivaciones posteriores:
- V7: línea axilar posterior, a la altura de V4
- V8: línea escapular media, a la altura de V4
- V9: línea paravertebral izquierda, a la altura de V4
Estas derivaciones permiten detectar alteraciones que pueden pasar desapercibidas en el ECG estándar, especialmente en pacientes con dolor torácico y cambios sugestivos en derivaciones anteriores o laterales.
Errores frecuentes en urgencias
- colocar V1 y V2 demasiado altos → puede simular bloqueo o isquemia
- invertir electrodos de extremidades → altera el eje
- mala adhesión → artefactos
- colocación asimétrica → distorsión del trazado
Imagen 5. Electrodos precordiales
Imagen 6
2.4 COMO ENFRENTARSE A UN ECG EN URGENCIAS
Ante un electrocardiograma, el primer paso no es mirar el papel, sino mirar al paciente. Antes de analizar ondas y segmentos, es imprescindible preguntarse: ¿este paciente está estable? ¿presenta signos de gravedad?
Esta primera impresión condiciona toda la interpretación posterior. Un ECG dudoso en un paciente inestable debe considerarse patológico hasta demostrar lo contrario.
Una vez situado el contexto clínico, la lectura del ECG debe seguir siempre el mismo orden. No se trata de memorizar listas, sino de adquirir un hábito mental que permita no pasar por alto hallazgos relevantes.
Se comienza valorando si el registro es interpretable, descartando artefactos o errores de colocación. A continuación, se analiza la frecuencia cardiaca, que ya orienta hacia situaciones de taquicardia o bradicardia potencialmente significativas.
El siguiente paso es identificar el ritmo. La presencia o ausencia de ondas P, su relación con los complejos QRS y la regularidad del trazado permiten diferenciar entre ritmos sinusales, arritmias auriculares o alteraciones de la conducción.
Posteriormente, se analiza el QRS, valorando si es estrecho o ancho. Este dato es clave, especialmente en el contexto de taquicardias, ya que un QRS ancho obliga siempre a descartar una taquicardia ventricular.
Finalmente, la atención se centra en el segmento ST y la onda T, donde se encuentran muchos de los hallazgos más relevantes en urgencias, especialmente en relación con la isquemia miocárdica.
Una idea clave
En la práctica real, el ECG no se interpreta buscando diagnósticos complejos, sino respondiendo a una pregunta esencial:
¿hay algo en este ECG que explique la clínica del paciente y requiera actuación inmediata?
2.5 CAMBIOS ECG DE ALARMA: ENTENDER LO QUE ESTÁ PASANDO
Uno de los errores más frecuentes es memorizar patrones sin comprender su significado fisiopatológico. En urgencias, lo importante no es solo reconocer el cambio, sino entender qué está ocurriendo en el corazón.
Imagen 7
2.5.1 Elevación del segmento ST: la urgencia tiempo-dependiente
La elevación del ST es uno de los hallazgos más críticos, ya que suele indicar una oclusión coronaria aguda. Desde el punto de vista fisiopatológico, refleja una isquemia transmural, es decir, que afecta a todo el grosor del miocardio.
Pero el ECG, por sí solo, no basta. Es la combinación con la clínica la que define la urgencia.
Imaginemos un paciente que consulta por dolor torácico opresivo, irradiado al brazo izquierdo, acompañado de sudoración y malestar general. Si en su ECG observamos una elevación del ST en derivaciones contiguas, el diagnóstico es prácticamente inmediato: estamos ante un síndrome coronario agudo con elevación del ST, y cada minuto cuenta.
En este contexto, el ECG no es una prueba más, sino el elemento que activa todo el circuito asistencial.
Imagen 8. ECG: con elevación del ST en cara inferior
Imagen 9. STEMI = SCACEST
2.5.2 Cambios sutiles: cuando el ECG no es tan evidente
No todos los síndromes coronarios presentan elevación del ST. En muchos casos, el ECG muestra cambios más discretos, como descensos del ST o inversión de la onda T.
Estos hallazgos reflejan una isquemia subendocárdica, menos extensa pero igualmente relevante. El riesgo aquí es infravalorar el ECG, especialmente si la clínica es atípica.
Por ejemplo, un paciente con disnea y malestar inespecífico puede no referir dolor torácico, pero si el ECG muestra alteraciones dinámicas del ST, debe considerarse un cuadro isquémico hasta demostrar lo contrario.
Imagen 10. IAM SCASEST
2.5.3 Taquicardia con QRS ancho: pensar siempre en lo peor primero
Una de las situaciones más críticas en urgencias es la taquicardia con QRS ancho. Ante este hallazgo, la actitud debe ser clara: tratarla como una taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario.
Esto se debe a que la taquicardia ventricular compromete el gasto cardiaco y puede evolucionar rápidamente a situaciones más graves, incluida la parada cardiaca.
Clínicamente, estos pacientes pueden presentar desde palpitaciones hasta síncope o inestabilidad hemodinámica. La correlación con la clínica es, de nuevo, fundamental: una taquicardia en un paciente hipotenso o con alteración del nivel de conciencia es una urgencia inmediata.
Imagen 11. Taquicardia ventricular QRS ancho
2.5.4 Ritmos caóticos: cuando el ECG es la parada
En la fibrilación ventricular, el ECG pierde toda organización. No hay complejos QRS identificables, solo una actividad eléctrica desordenada que no genera contracción efectiva.
En este caso, el ECG no solo orienta el diagnóstico, sino que define la situación clínica: el paciente está en parada cardiaca. La actuación no admite demora, debemos comenzar maniobras de soporte vital avanzado y realizar una desfibrilación precoz.
Imagen 12. Fibrilación ventricular
2.5.5 Bradicardia y bloqueos: el problema del bajo gasto
Las bradicardias severas y los bloqueos auriculoventriculares avanzados pueden producir una caída significativa del gasto cardiaco.
El ECG puede mostrar una frecuencia muy baja o una disociación entre la actividad auricular y ventricular. Sin embargo, la decisión de tratar no depende únicamente del trazado, sino de la repercusión clínica.
Un paciente con bradicardia pero asintomático puede no requerir intervención inmediata, mientras que otro con la misma frecuencia pero con síncope o hipotensión necesita actuación urgente.
Imagen 13. Bradicardia sinusal
Imagen 14. Bloqueo AV Mobitz I
Imagen 15. Bloqueo AV Mobitz II
Imagen 16. Bloqueo AV completo
2.5.6 Alteraciones metabólicas: cuando el problema no es el corazón
El ECG también puede reflejar alteraciones sistémicas. Un ejemplo clásico es la hiperpotasemia, donde aparecen ondas T picudas, ensanchamiento del QRS y, en fases avanzadas, riesgo de arritmias letales.
En estos casos, el ECG es una ventana a un problema metabólico que requiere tratamiento inmediato.
Imagen 17. ECG hiperpotasemia (T”picudas”)
2.6 LA IMPORTANCIA DE LA CORRELACIÓN CLÍNICA
Uno de los errores más frecuentes es interpretar el ECG como una entidad aislada. En urgencias, esto puede llevar a errores diagnósticos importantes.
Un ECG aparentemente normal no descarta patología grave. Del mismo modo, un ECG alterado puede no tener relevancia si no se acompaña de clínica.
Por ejemplo, una elevación del ST en un paciente sin dolor torácico puede corresponder a una repolarización precoz o a una pericarditis. Sin embargo, el mismo hallazgo en un paciente con dolor típico obliga a actuar de inmediato.
La clave está siempre en integrar la información: ECG + clínica + contexto.
2.7 RESUMEN DE CONCEPTOS CLAVES
La interpretación del ECG en urgencias debe ser rápida, sistemática y orientada a la detección de hallazgos de riesgo. Más importante que identificar todos los detalles es reconocer aquellos patrones que implican una actuación inmediata.
El ECG nunca debe interpretarse de forma aislada. Su verdadero valor reside en su integración con la clínica del paciente.
En última instancia, el objetivo no es etiquetar el ECG, sino utilizarlo como una herramienta para tomar decisiones que mejoren el pronóstico del paciente.
Imagen 18. Electrocardiograma
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