3.1 INTRODUCCIÓN CLÍNICA
El síndrome coronario agudo (SCA) constituye una de las principales emergencias cardiovasculares en el ámbito de urgencias. Su importancia no radica únicamente en su frecuencia, sino en su carácter claramente tiempo-dependiente, donde la rapidez en el diagnóstico y la instauración del tratamiento condicionan de forma directa la extensión del daño miocárdico y el pronóstico del paciente.
En este contexto, el objetivo inicial no es únicamente confirmar el diagnóstico, sino reconocer de forma precoz aquellos pacientes que requieren una intervención inmediata. La toma de decisiones debe realizarse en minutos, muchas veces con información incompleta, lo que exige un razonamiento clínico estructurado y una actuación coordinada.
El personal de enfermería desempeña un papel fundamental en esta fase inicial. Desde la realización precoz del electrocardiograma hasta la monitorización continua, la administración de fármacos y la detección de complicaciones, su intervención tiene un impacto directo en la evolución del paciente.
3.2 FISIOPATOLOGÍA APLICADA
El síndrome coronario agudo es el resultado de un proceso dinámico que comienza con la rotura o erosión de una placa de ateroma en la pared de una arteria coronaria. Este evento expone el contenido de la placa al torrente sanguíneo, activando la agregación plaquetaria y la formación de un trombo.
Este trombo puede ocluir parcial o completamente la luz del vaso, generando una disminución brusca del flujo sanguíneo coronario. Como consecuencia, el miocardio sufre un déficit de oxígeno que desencadena un proceso de isquemia.
La evolución de este proceso dependerá del grado de oclusión y del tiempo de instauración. Si la oclusión es completa y mantenida, se produce una isquemia transmural que afecta a todo el grosor de la pared miocárdica. Si la oclusión es parcial o intermitente, la isquemia se limita inicialmente al subendocardio.
Este carácter dinámico explica por qué el SCA no es un evento estático, sino un proceso evolutivo en el que la situación del paciente puede cambiar rápidamente.
3.3 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
En la práctica clínica de urgencias, la clasificación del SCA se basa fundamentalmente en los hallazgos electrocardiográficos, ya que estos determinan la estrategia terapéutica inmediata.
Cuando el ECG muestra elevación persistente del segmento ST en derivaciones contiguas, se habla de síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST). Este patrón refleja, en la mayoría de los casos, una oclusión coronaria completa y obliga a una reperfusión urgente.
Por el contrario, cuando no existe elevación del ST, el cuadro se engloba dentro del síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST), que incluye tanto el infarto sin elevación del ST como la angina inestable. En estos casos, la oclusión suele ser parcial o intermitente, y el manejo se basa en la estratificación del riesgo.
3.4 PRESENTACIÓN CLÍNICA
El síntoma más característico del SCA es el dolor torácico de tipo opresivo, habitualmente retroesternal, que puede irradiarse al brazo izquierdo, cuello, mandíbula o espalda. Suele tener una duración prolongada y acompañarse de cortejo vegetativo, como sudoración, náuseas o sensación de muerte inminente.
Sin embargo, no todos los pacientes presentan este cuadro típico. Las presentaciones atípicas son frecuentes, especialmente en mujeres, ancianos y pacientes diabéticos. En estos casos, la disnea, el malestar general, la debilidad o incluso el síncope pueden ser la única manifestación.
Este aspecto es especialmente relevante en urgencias, donde la ausencia de dolor torácico puede llevar a infravalorar el cuadro.
3.5 VALORACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
La valoración del paciente con sospecha de síndrome coronario agudo debe iniciarse de forma inmediata y desarrollarse de manera simultánea al inicio del tratamiento.
Desde el primer contacto, la observación clínica aporta información clave. Un paciente pálido, sudoroso, con expresión de dolor o ansiedad sugiere un cuadro potencialmente grave. La presencia de disnea, hipotensión o alteración del nivel de conciencia obliga a descartar complicaciones como insuficiencia cardiaca o shock cardiogénico.
De forma paralela, deben iniciarse una serie de intervenciones fundamentales. La monitorización permite detectar arritmias o deterioro hemodinámico. La canalización de accesos venosos garantiza la administración rápida de tratamiento. Y la realización precoz del ECG, idealmente en los primeros minutos, se convierte en el eje central de la valoración.
En este contexto, es recomendable la canalización de al menos dos vías venosas periféricas, especialmente en pacientes de alto riesgo, ya que permite administrar fármacos, extraer analítica y actuar con rapidez ante posibles complicaciones.
Imagen 19
3.6 DIAGNÓSTICO DINÁMICO: ECG, EVOLUCIÓN Y RESPUESTA CLÍNICA
El diagnóstico del síndrome coronario agudo no se basa en una única prueba, sino en la integración de la clínica, el ECG y los biomarcadores. Sin embargo, existe un elemento adicional que resulta fundamental: la evolución en el tiempo.
El ECG es una herramienta dinámica. Un trazado inicial puede ser normal o mostrar cambios sutiles, por lo que en pacientes con sospecha clínica es imprescindible repetirlo de forma seriada. Esta repetición permite detectar cambios evolutivos que no estaban presentes inicialmente.
Desde el punto de vista electrocardiográfico, el infarto sigue una evolución característica. En fases iniciales pueden aparecer ondas T hiperagudas, seguidas de elevación del ST. Si la isquemia persiste, aparece necrosis miocárdica, que se refleja en la aparición de ondas Q patológicas.
3.6.1 IAM evolucionado con onda Q
La aparición de ondas Q indica que una zona del miocardio ha sufrido necrosis y ha perdido su capacidad de despolarización. Este hallazgo sugiere que el proceso lleva varias horas de evolución.
Aunque la presencia de ondas Q indica daño irreversible en esa zona no excluye la necesidad de tratamiento, ya que puede persistir miocardio viable en áreas adyacentes.
Imagen 20. IAM evolucionado con onda Q
3.6.2 Importancia de repetir el ECG
Un ECG inicial normal no descarta un SCA. En pacientes con clínica sugestiva, es imprescindible repetir el ECG, especialmente si el dolor persiste o cambia.
Este enfoque dinámico es clave para evitar retrasos diagnósticos.
3.6.3 Cambios tras nitroglicerina
La respuesta a la nitroglicerina también aporta información clínica. La mejoría del dolor y de las alteraciones del ST sugiere isquemia reversible, como ocurre en la angina.
Sin embargo, esta mejoría no excluye un SCA, por lo que siempre debe interpretarse en conjunto con el resto de datos.
3.7 MANEJO INICIAL EN URGENCIAS
El manejo del síndrome coronario agudo debe iniciarse desde el primer momento y desarrollarse de forma simultánea a la valoración clínica.
El objetivo es actuar sobre tres pilares fundamentales: la isquemia, la trombosis y la prevención de complicaciones.
3.7.1 Monitorización y seguridad
El paciente debe situarse en un entorno monitorizado según su riesgo clínico. En pacientes con SCACEST o inestabilidad, es recomendable la monitorización continua y la colocación de parches de desfibrilación, dado el riesgo de arritmias ventriculares malignas en las primeras horas.
3.7.2 Oxigenoterapia
La oxigenoterapia no debe administrarse de forma sistemática. Está indicada en pacientes con hipoxemia (SatO₂ < 90–92%), disnea o insuficiencia respiratoria.
El objetivo es mantener una saturación entre 92–96%.
3.7.3 Accesos venosos
Se recomienda la canalización de al menos dos vías venosas periféricas, especialmente en pacientes de riesgo, para garantizar la administración rápida de tratamiento.
3.7.4 Nitroglicerina
La nitroglicerina es uno de los pilares iniciales del tratamiento.
Vía sublingual:
- 0,4 mg cada 5 minutos
- hasta un máximo de 3 dosis
Si el dolor persiste o existe hipertensión o insuficiencia cardiaca:
Perfusión intravenosa:
- inicio: 5–10 mcg/min
- titulación progresiva cada 5–10 minutos
- rango habitual: 10–200 mcg/min
- El objetivo es aliviar el dolor sin provocar hipotensión.
3.7.5 Analgesia (morfina)
Indicada si el dolor persiste pese a nitratos.
dosis inicial: 2–4 mg IV
repetir cada 5–10 minutos según respuesta
Reduce el dolor y la activación simpática.
3.7.6 Antiagregación
Debe iniciarse precozmente:
AAS: 150–300 mg VO (masticado)
Se añadirá segundo antiagregante según protocolo.
3.7.7 Reperfusión
En SCACEST, el objetivo es restaurar el flujo coronario lo antes posible mediante angioplastia primaria o fibrinólisis.
3.7.8 Prevención de complicaciones
Las primeras horas son críticas por riesgo de:
- Fibrilación ventricular.
- Taquicardia ventricular.
- Shock cardiogénico.
De ahí la importancia de la monitorización continua y la disponibilidad de desfibrilación.
3.8 CORRELACIÓN ECG – TERRITORIO MIOCÁRDICO – ARTERIA CORONARIA
El ECG permite localizar de forma aproximada el territorio miocárdico afectado en la cardiopatía isquémica. Esta correlación se basa en la relación entre las derivaciones electrocardiográficas y las distintas regiones del corazón, así como en la irrigación coronaria.
Es fundamental recordar que:
- la localización ECG orienta, pero no sustituye a la coronariografía.
- existe variabilidad anatómica (dominancia coronaria).
V3R → equivalente a V3 pero en lado derecho
V4R → 5º espacio intercostal, línea medio clavicular derecha
3.9 CUIDADOS DE ENFERMERÍA
En el manejo del síndrome coronario agudo, el papel del personal de enfermería no se limita a la ejecución de técnicas, sino que forma parte activa del proceso diagnóstico y terapéutico desde el primer contacto con el paciente.
La actuación comienza con la identificación precoz del cuadro clínico y la realización inmediata del electrocardiograma, que debe repetirse siempre que la clínica lo justifique. Esta capacidad de anticipación resulta clave, ya que permite detectar cambios evolutivos que pueden modificar el manejo del paciente en cuestión de minutos.
De forma paralela, la monitorización continua —o adaptada al nivel de riesgo— permite una vigilancia estrecha de la situación hemodinámica y la detección precoz de arritmias, especialmente en las primeras horas del evento isquémico, donde el riesgo de complicaciones es mayor.
La administración de tratamiento farmacológico constituye otro de los pilares fundamentales. Esto implica no solo la correcta preparación y administración de los fármacos, sino también la valoración de su eficacia y la detección de posibles efectos adversos, como la hipotensión tras nitratos o la depresión respiratoria asociada a mórficos.
El control del dolor y de la ansiedad adquiere una relevancia especial, ya que ambos factores incrementan la activación simpática y, por tanto, la demanda miocárdica de oxígeno. Una adecuada analgesia contribuye no solo al confort del paciente, sino también a su estabilidad clínica.
Finalmente, uno de los aspectos más importantes es la vigilancia continúa orientada a la detección de complicaciones. La aparición de arritmias, signos de insuficiencia cardiaca o deterioro hemodinámico requiere una respuesta inmediata. En este sentido, la capacidad de enfermería para reconocer cambios sutiles y actuar de forma precoz tiene un impacto directo en el pronóstico del paciente.
3.10 ERRORES FRECUENTES
En el síndrome coronario agudo, los errores más relevantes no suelen estar relacionados con la complejidad técnica, sino con fallos en el proceso de valoración y en la toma de decisiones iniciales.
Uno de los errores más frecuentes es el retraso en la realización del electrocardiograma. Dado que el ECG es la herramienta que permite clasificar el tipo de SCA y orientar el tratamiento, cualquier demora en su obtención retrasa todo el proceso asistencial.
De igual forma, es habitual no repetir el ECG cuando la clínica persiste o evoluciona. Este enfoque estático puede llevar a pasar por alto cambios dinámicos que son fundamentales para el diagnóstico.
La infravaloración de las presentaciones atípicas constituye otro punto crítico. La ausencia de dolor torácico típico no excluye un síndrome coronario agudo, especialmente en determinados grupos de pacientes, lo que puede conducir a retrasos diagnósticos significativos.
También es frecuente esperar a la confirmación analítica, como la elevación de troponinas, antes de iniciar el manejo. Sin embargo, el tratamiento debe basarse en la sospecha clínica y en los hallazgos iniciales, sin demorar intervenciones que pueden ser determinantes.
Por último, la falta de activación precoz de los circuitos asistenciales, como el código infarto, supone una pérdida de tiempo crítica en un proceso donde cada minuto cuenta.
3.11 RESUMEN DE CONCEPTOS CLAVE
El síndrome coronario agudo es una urgencia tiempo-dependiente donde la rapidez y la coordinación son fundamentales.
El ECG es clave, pero debe interpretarse de forma dinámica. La aparición de ondas Q indica evolución del infarto.
El manejo inicial combina monitorización, tratamiento farmacológico precoz y, en casos indicados, reperfusión urgente.
La enfermería es un elemento central en todo el proceso asistencial.
BIBLIOGRAFÍA
- European Society of Cardiology (ESC). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720–3826.
- European Society of Cardiology (ESC). 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J. 2025.
- European Society of Cardiology (ESC). 2023 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948–4042.
- European Society of Cardiology (ESC). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- European Society of Cardiology (ESC). 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726.
- European Society of Cardiology (ESC). 2023 Focused update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(4):362–372.
- European Society of Cardiology (ESC). 2024 ESC Guidelines for the management of aortic and peripheral arterial diseases. Eur Heart J. 2024.
- European Society of Cardiology (ESC). 2024 ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2024.
- European Society of Cardiology (ESC). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2024.
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41(5):655–720.
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997–4126.
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427–3520.
- Soar J, Smyth MA, Olasveengen TM, Monsieurs KG, Raffay V, Greif R, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Adult advanced life support. Resuscitation. 2025.
- Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, Barelli A, González-Salvado V, Hinkelbein J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2025.
- Sinha SS, van Diepen S, Katz JN, et al. Evaluation and management of cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol. 2025;85(16):1618–1641.
- García Asenjo M, Eiguren Goitiz K. Soporte vital extracorpóreo. Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Rev Esp Perfusión. 2017;62:5–26.
- Tintinalli JE, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski JS, Cline DM, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 10th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2020.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Centro de Información online de Medicamentos (CIMA) [Internet]. Madrid: AEMPS; [citado 17 abr 2026]. Disponible en: https://cima.aemps.es" target="_blank">https://cima.aemps.es