7.1 INTRODUCCIÓN CLÍNICA
La insuficiencia cardiaca aguda es una de las causas más frecuentes de consulta en urgencias y representa una situación potencialmente grave, caracterizada por la incapacidad del corazón para mantener un gasto cardiaco adecuado o por un aumento de las presiones de llenado que conduce a congestión.
En su forma más aguda, puede manifestarse como un edema agudo de pulmón (EAP), cuadro clínico de aparición rápida que compromete de forma directa la oxigenación del paciente y requiere actuación inmediata.
En urgencias, el objetivo no es solo confirmar el diagnóstico, sino reconocer precozmente la situación de congestión o hipoperfusión y actuar de forma rápida para estabilizar al paciente, evitando la progresión hacia insuficiencia respiratoria o shock.
7.2 DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN INICIAL
El diagnóstico de la insuficiencia cardiaca aguda es fundamentalmente clínico, apoyado en pruebas complementarias, pero basado en una buena anamnesis y exploración.
7.2.1 Anamnesis dirigida y preguntas clave
En el paciente con disnea, es fundamental orientar la anamnesis hacia la congestión.
Además de la disnea, deben explorarse de forma activa síntomas que muchas veces el paciente no refiere espontáneamente. Es especialmente importante preguntar por:
- Aumento de edemas en extremidades inferiores.
- Incremento rápido de peso en los últimos días.
- Disminución de la diuresis.
Estos datos orientan a retención de líquidos y empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.
En casos más avanzados, puede aparecer anasarca, que refleja una situación de congestión generalizada con edema difuso que afecta no solo a extremidades, sino también a pared abdominal y tejidos blandos. Su presencia indica una descompensación importante.
También deben valorarse síntomas típicos como ortopnea o disnea paroxística nocturna, que son altamente sugestivos de insuficiencia cardiaca.
7.2.2 Exploración física
La exploración permite confirmar la sospecha clínica.
Es frecuente encontrar:
- Crepitantes bilaterales en bases o difusos.
- Ingurgitación yugular.
- Edemas periféricos.
En el edema agudo de pulmón, el paciente suele presentar una clínica más llamativa, con disnea intensa, taquipnea, ansiedad y uso de musculatura accesoria.
En los casos más graves, pueden aparecer signos de hipoperfusión, como piel fría o sudoración.
7.2.3 Pruebas complementarias
Las pruebas ayudan a confirmar el diagnóstico y, sobre todo, a identificar la causa.
- ECG: imprescindible para descartar isquemia o arritmias
- Radiografía de tórax: muestra signos de congestión pulmonar
- Analítica:
- BNP o NT-proBNP elevados.
- troponina (descartar SCA como desencadenante).
Imagen 31. Rx tórax ;patrón alveolar bilateral con distribución central en “alas de mariposa”, característico de congestión pulmonar de origen cardiogénico.
7.3 MANEJO EN URGENCIAS
El manejo de la insuficiencia cardiaca aguda debe iniciarse de forma precoz y se basa en mejorar la oxigenación, reducir la congestión y tratar la causa desencadenante.
7.3.1 Soporte respiratorio
En pacientes con hipoxemia, debe iniciarse oxigenoterapia. En el edema agudo de pulmón, la ventilación no invasiva (CPAP o BiPAP) es una herramienta fundamental, ya que mejora rápidamente la oxigenación y reduce la precarga.
7.3.1.1 Soporte respiratorio: papel de la ventilación no invasiva (CPAP/BiPAP)
En el edema agudo de pulmón, la ventilación no invasiva constituye una de las intervenciones más eficaces y precoces. Su utilidad no se limita únicamente a mejorar la oxigenación, sino que actúa directamente sobre la fisiopatología del proceso.
La aplicación de presión positiva continua, como ocurre con la CPAP, aumenta la presión intratorácica, lo que reduce el retorno venoso al corazón (disminuyendo la precarga) y disminuye la presión transmural del ventrículo izquierdo (reduciendo la poscarga). Como consecuencia, mejora el rendimiento cardiaco y disminuye la congestión pulmonar. Además, favorece la redistribución del líquido alveolar y mejora el intercambio gaseoso, lo que se traduce en una rápida mejoría de la disnea.
La BiPAP, por su parte, añade un soporte inspiratorio adicional, lo que puede ser útil en pacientes con mayor fatiga respiratoria o hipercapnia asociada, aunque en el contexto del edema agudo de pulmón cardiogénico la CPAP suele ser suficiente en muchos casos.
Desde el punto de vista práctico, la ventilación no invasiva debe considerarse de forma precoz en pacientes con edema agudo de pulmón que presentan insuficiencia respiratoria aguda, especialmente cuando existe:
- Disnea moderada o grave con signos de dificultad respiratoria (taquipnea, uso de musculatura accesoria).
- Hipoxemia (sato₂ < 90–92%) pese a oxigenoterapia convencional.
- Aumento del trabajo respiratorio o fatiga incipiente.
Se recomienda su uso precoz en este contexto, ya que mejora la oxigenación, reduce la congestión pulmonar y disminuye la necesidad de intubación.
Debe iniciarse siempre en pacientes conscientes, colaboradores y hemodinámicamente relativamente estables, evitando su uso en casos de deterioro del nivel de conciencia, incapacidad para proteger la vía aérea o inestabilidad grave.
Su inicio precoz en urgencias se asocia a una mejoría rápida de la clínica, reducción de la necesidad de intubación y mejor evolución global.
No obstante, debe evitarse en pacientes con deterioro del nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica grave o incapacidad para proteger la vía aérea.
7.3.2 Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico se orienta principalmente a reducir la congestión y mejorar la hemodinámica.
7.3.3 Diuréticos: furosemida
La furosemida es el tratamiento de base en la congestión.
Se administra inicialmente por vía intravenosa, con dosis habituales de:
- 20–40 mg IV.
- Dosis mayores (40–80 mg o más) en pacientes ya tratados previamente.
La respuesta debe reevaluarse de forma continua, valorando diuresis y mejoría clínica.
En pacientes con mala respuesta, puede ser necesario repetir dosis o iniciar perfusión continua, habitualmente tras una dosis de carga inicial, ajustando la velocidad según la respuesta y la función renal.
El objetivo no es solo aumentar la diuresis, sino mejorar la congestión clínica.
7.3.4 Vasodilatadores: nitratos
Los nitratos son especialmente útiles en pacientes con perfil hipertensivo.
Actúan reduciendo la precarga y la poscarga, lo que disminuye la congestión pulmonar y mejora la disnea.
Pueden administrarse en perfusión intravenosa, con titulación progresiva según la presión arterial y la respuesta clínica.
7.3.5 Otros fármacos
- La morfina puede emplearse en casos seleccionados de ansiedad intensa, aunque su uso es cada vez más restrictivo.
- Los inotrópicos (como dobutamina) se reservan para pacientes con bajo gasto o signos de hipoperfusión.
7.4 COMPLICACIONES
La insuficiencia cardiaca aguda puede evolucionar rápidamente si no se reconoce y trata de forma precoz, por lo que es fundamental anticiparse a sus posibles complicaciones.
Una de las más frecuentes es la insuficiencia respiratoria, especialmente en el contexto del edema agudo de pulmón, donde el compromiso del intercambio gaseoso puede progresar en minutos y requerir soporte ventilatorio avanzado. En estos pacientes, la evolución puede ser muy dinámica, con periodos de aparente estabilidad seguidos de un rápido deterioro.
Por otro lado, cuando predomina la disfunción ventricular y el bajo gasto, puede desarrollarse un shock cardiogénico, caracterizado por hipoperfusión tisular, hipotensión y deterioro progresivo del estado general. Esta situación requiere una identificación precoz y un manejo intensivo.
Asimismo, no deben olvidarse las arritmias, tanto como causa desencadenante como complicación del propio cuadro, especialmente en pacientes con cardiopatía previa.
En conjunto, estas complicaciones refuerzan la necesidad de una vigilancia estrecha y una reevaluación continua del paciente en urgencias.
7.5 CUIDADOS DE ENFERMERÍA
El papel de enfermería en la insuficiencia cardiaca aguda es fundamental, ya que gran parte de la evolución del paciente depende de la monitorización, la rapidez en la intervención y la capacidad de detectar cambios clínicos de forma precoz.
Desde el ingreso, es clave asegurar una monitorización continua, con control de constantes y saturación de oxígeno, así como valorar de forma repetida la situación respiratoria del paciente. La observación directa —frecuencia respiratoria, uso de musculatura accesoria o nivel de ansiedad— aporta información muy relevante.
En pacientes con edema agudo de pulmón, especialmente en aquellos con mayor gravedad, es fundamental establecer de forma precoz accesos venosos adecuados, que permitan la administración rápida y segura de tratamiento intravenoso, así como la posibilidad de perfusiones continuas si fueran necesarias.
Asimismo, en pacientes críticos o con mala evolución, debe valorarse la colocación de sondaje vesical, ya que el control estricto de la diuresis es un elemento clave para monitorizar la respuesta al tratamiento diurético y la evolución de la congestión. En estos casos, la diuresis se convierte en un parámetro clínico fundamental, que debe registrarse y reevaluarse de forma continua.
La administración de tratamiento, especialmente diuréticos, nitratos o soporte con ventilación no invasiva, requiere precisión y vigilancia estrecha, tanto en la técnica como en la detección de efectos adversos.
A lo largo de todo el proceso, la reevaluación continua es clave, ya que estos pacientes pueden mejorar rápidamente o, por el contrario, deteriorarse en poco tiempo. La capacidad de anticiparse a estos cambios es uno de los elementos más importantes en el manejo.
7.6 ERRORES FRECUENTES
En urgencias, los errores más habituales en el manejo de la insuficiencia cardiaca aguda suelen estar relacionados con una valoración incompleta o con retrasos en la actuación.
Es frecuente no explorar de forma dirigida datos clave en la anamnesis, como la disminución de la diuresis o el aumento de edemas, lo que puede llevar a infravalorar el grado de congestión. Del mismo modo, algunos cuadros de edema agudo de pulmón pueden interpretarse inicialmente como patología respiratoria aislada, retrasando el tratamiento adecuado.
Otro error relevante es demorar el inicio del tratamiento, especialmente la ventilación no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria, cuando su uso precoz puede cambiar de forma significativa la evolución.
Asimismo, puede no realizarse una monitorización adecuada o no reevaluarse al paciente con la frecuencia necesaria, lo que dificulta la detección precoz de complicaciones.
7.7 RESUMEN DE CONCEPTOS CLAVE
La insuficiencia cardiaca aguda es una urgencia frecuente cuyo diagnóstico es fundamentalmente clínico y requiere una valoración rápida y dirigida.
La anamnesis orientada a la congestión, incluyendo la valoración de edemas y diuresis, es clave para el diagnóstico.
El tratamiento se basa en soporte respiratorio, diuréticos y vasodilatadores, iniciados de forma precoz.
La monitorización y la reevaluación continua son esenciales para detectar complicaciones y ajustar el tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
- European Society of Cardiology (ESC). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720–3826.
- European Society of Cardiology (ESC). 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J. 2025.
- European Society of Cardiology (ESC). 2023 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948–4042.
- European Society of Cardiology (ESC). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- European Society of Cardiology (ESC). 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726.
- European Society of Cardiology (ESC). 2023 Focused update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(4):362–372.
- European Society of Cardiology (ESC). 2024 ESC Guidelines for the management of aortic and peripheral arterial diseases. Eur Heart J. 2024.
- European Society of Cardiology (ESC). 2024 ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2024.
- European Society of Cardiology (ESC). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2024.
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41(5):655–720.
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997–4126.
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427–3520.
- Soar J, Smyth MA, Olasveengen TM, Monsieurs KG, Raffay V, Greif R, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Adult advanced life support. Resuscitation. 2025.
- Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, Barelli A, González-Salvado V, Hinkelbein J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2025.
- Sinha SS, van Diepen S, Katz JN, et al. Evaluation and management of cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol. 2025;85(16):1618–1641.
- García Asenjo M, Eiguren Goitiz K. Soporte vital extracorpóreo. Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Rev Esp Perfusión. 2017;62:5–26.
- Tintinalli JE, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski JS, Cline DM, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 10th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2020.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Centro de Información online de Medicamentos (CIMA) [Internet]. Madrid: AEMPS; [citado 17 abr 2026]. Disponible en: https://cima.aemps.es" target="_blank">https://cima.aemps.es