9.1 INTRODUCCIÓN CLÍNICA
La parada cardiorrespiratoria (PCR) representa la situación más extrema en urgencias cardiovasculares y requiere una actuación inmediata, protocolizada y coordinada. Sin embargo, en la práctica clínica, muchas paradas no son eventos súbitos aislados, sino la evolución final de un paciente previamente inestable.
Por ello, es fundamental entender no solo los ritmos de parada, sino también los estados de periparada, donde una intervención precoz puede evitar la progresión a PCR.
El manejo se basa en algoritmos estandarizados, como los propuestos por el Consejo Europeo de Resucitación (ERC), que permiten tomar decisiones rápidas y eficaces.
9.2 IDENTIFICACIÓN DE LA PARADA Y RITMOS
En el manejo de la parada cardiorrespiratoria, especialmente en el entorno hospitalario, el tiempo es un factor absolutamente determinante. Esto es particularmente crítico en los ritmos desfibrilables, donde la intervención clave no es solo iniciar reanimación, sino desfibrilar de forma precoz.
Las guías ERC insisten en que los sistemas hospitalarios deben estar organizados para permitir una desfibrilación rápida, idealmente en los primeros minutos tras el reconocimiento de la parada, con un objetivo práctico de actuación en menos de 3–5 minutos. Cada minuto de retraso en la desfibrilación reduce de forma significativa la probabilidad de recuperación de circulación espontánea, lo que convierte esta intervención en el elemento más determinante del pronóstico en estos casos.
Esto implica que la actuación no puede demorarse: ante un paciente en parada, es imprescindible no solo iniciar RCP de calidad, sino también identificar rápidamente el ritmo y aplicar la descarga sin retrasos cuando esté indicada. En este contexto, todo el personal sanitario debe estar capacitado para reconocer una parada cardiaca, activar el sistema de respuesta, iniciar maniobras de reanimación y utilizar un desfibrilador de forma inmediata.
Sin embargo, tan importante como actuar correctamente ante la parada es entender que, en muchos casos, esta no es un evento súbito e imprevisible. La mayoría de las paradas cardiacas intrahospitalarias están precedidas por un periodo de deterioro clínico progresivo, que puede pasar desapercibido si no se realiza una vigilancia adecuada.
En la práctica, estos pacientes suelen presentar horas antes signos de alarma como hipotensión, alteraciones del ritmo cardiaco, empeoramiento respiratorio, disminución del nivel de conciencia u oliguria. En ocasiones, síntomas como disnea, dolor torácico, síncope o palpitaciones constituyen manifestaciones precoces que deben interpretarse como señales de riesgo y no como hallazgos aislados.
Por ello, el enfoque actual en urgencias y en el entorno hospitalario no se limita al tratamiento de la parada cardiaca, sino que pone un énfasis creciente en su prevención. La identificación precoz del paciente inestable, mediante la monitorización adecuada, el uso de sistemas de alerta temprana y la activación de equipos de respuesta rápida, permite intervenir antes de que se produzca el colapso.
Abordaje inicial
Ante un paciente inconsciente y sin respiración normal, debe asumirse una parada cardiorrespiratoria e iniciarse de inmediato la actuación.
Desde el punto de vista práctico, todos los ritmos de parada se agrupan en dos grandes categorías que determinan el manejo:
- Ritmos desfibrilables.
- Ritmos no desfibrilables.
Esta clasificación es clave, ya que condiciona la intervención inmediata.
Ritmos desfibrilables
Incluyen:
- Fibrilación ventricular (FV).
- Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).
Son ritmos caóticos o muy rápidos que impiden una contracción efectiva del corazón.
En estos casos, la desfibrilación precoz es la intervención más importante.
Ritmos no desfibrilables
Incluyen:
- Asistolia.
- Actividad eléctrica sin pulso (AESP).
Aquí no existe actividad mecánica efectiva, y la desfibrilación no está indicada.
El tratamiento se basa en RCP de calidad y búsqueda de causas reversibles.
Imagen 32
9.3 ANEJO EN PARADA CARDIORRESPIRATORIA: ALGORITMO INTEGRADO DE SVA
El manejo de la parada cardiorrespiratoria se basa en un proceso estructurado y dinámico en el que varias intervenciones deben realizarse de forma simultánea y coordinada. Más que una secuencia rígida, se trata de un ciclo continuo de RCP de calidad, análisis del ritmo, intervención específica y reevaluación periódica.
Desde el primer momento, tras confirmar la parada, deben iniciarse compresiones torácicas de alta calidad y colocarse los parches del desfibrilador lo antes posible. En paralelo, es fundamental conseguir un acceso vascular precoz, preferiblemente intravenoso, o intraóseo si no se logra de forma rápida.
9.3.1 RCP de alta calidad: la base del algoritmo
La calidad de las compresiones es el principal determinante de la perfusión durante la parada.
Las compresiones deben realizarse:
- A una frecuencia de 100–120 por minuto.
- Con una profundidad de 5–6 cm.
- Permitiendo la reexpansión completa del tórax.
- Minimizando las interrupciones.
Para evitar la fatiga y mantener la calidad, se recomienda el cambio de reanimador cada 2 minutos, coincidiendo con los momentos de reevaluación del ritmo.
9.3.2 Desfibrilación: energía y aplicación
En presencia de un ritmo desfibrilable (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso), la desfibrilación debe realizarse de forma inmediata.
Según las recomendaciones de las guías más recientes de las ERC:
- Con desfibriladores bifásicos, se recomienda una energía inicial de 150–200 J.
- En descargas sucesivas, se puede mantener o aumentar la energía (hasta el máximo disponible).
La descarga es siempre no sincronizada.
Tras cada desfibrilación se reanudan inmediatamente las compresiones y NO se comprueba pulso.
9.3.3 Reevaluación periódica: ritmo y pulso
El algoritmo se organiza en ciclos de aproximadamente 2 minutos de RCP, tras los cuales se realiza:
- Análisis del ritmo.
- Comprobación de pulso solo si aparece un ritmo organizado.
No se recomienda comprobar el pulso de forma sistemática si el ritmo sigue siendo claramente no perfusor, ya que esto genera interrupciones innecesarias.
9.3.4 Ritmos desfibrilables (FV / TV sin pulso)
Si el ritmo es desfibrilable, se administra una descarga eléctrica no sincronizada lo antes posible y se reanudan inmediatamente las compresiones.
Tras cada ciclo de 2 minutos, se reevalúa el ritmo y, si persiste, se repite la descarga.
A medida que el ritmo se mantiene refractario, se introducen los fármacos:
- Adrenalina: tras el tercer choque, y posteriormente cada 3–5 minutos.
- Amiodarona: 300 mg tras el tercer choque, con una segunda dosis de 150 mg si persiste.
Como alternativa, puede utilizarse lidocaína si no se dispone de amiodarona.
9.3.5 Ritmos no desfibrilables (AESP / asistolia)
En estos ritmos, el manejo se basa en RCP continua y administración precoz de adrenalina.
- La adrenalina debe administrarse lo antes posible tras obtener acceso vascular.
- Se repite cada 3–5 minutos.
El foco principal es la búsqueda y corrección de causas reversibles.
9.3.6 Manejo de la vía aérea
Durante las fases iniciales, puede utilizarse ventilación con bolsa-mascarilla, pero debe valorarse de forma progresiva la necesidad de una vía aérea avanzada (dispositivo supraglótico o intubación orotraqueal).
Una vez asegurada la vía aérea avanzada:
- Las compresiones pasan a ser continuas (sin pausas para ventilación).
- Se administran ventilaciones a una frecuencia aproximada de 10 por minuto.
La capnografía es una herramienta fundamental en este contexto:
- Permite confirmar la correcta colocación del tubo.
- Monitoriza la calidad de la rcp.
- Valores bajos pueden indicar mala perfusión.
- Un aumento brusco puede sugerir recuperación de circulación espontánea.
9.3.7 Desfibrilación: puntos clave
La desfibrilación debe realizarse:
- De forma precoz en ritmos desfibrilables.
- Con parches correctamente colocados.
- Asegurando que nadie esté en contacto con el paciente.
Tras cada descarga: se reanudan inmediatamente las compresiones
no se comprueba pulso de forma rutinaria.
9.3.8 Causas reversibles: 4H y 4T
Durante toda la reanimación debe mantenerse una búsqueda activa de causas tratables.
4H:
- Hipoxia.
- Hipovolemia.
- Alteraciones metabólicas (potasio).
- Hipotermia.
4T:
- Trombosis coronaria.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Taponamiento cardíaco.
- Neumotórax a tensión.
La corrección de estas causas puede ser el elemento decisivo para revertir la parada.
9.3.9 Recuperación de la circulación espontánea
Tras la recuperación de circulación espontánea, el paciente no debe considerarse estabilizado, sino en una fase crítica que requiere vigilancia estrecha. En este momento, las prioridades en urgencias son asegurar la estabilidad hemodinámica y respiratoria, mantener una monitorización continua e iniciar la identificación de la causa que ha desencadenado la parada.
No obstante, el manejo completo del paciente post-parada excede el ámbito de la atención urgente inicial y requiere habitualmente cuidados especializados en unidades de críticos. Por ello, una vez conseguida la estabilización inicial, es fundamental garantizar una adecuada continuidad asistencial y el traslado precoz a un entorno donde puedan completarse las medidas de soporte avanzado y el manejo etiológico definitivo.
Tabla 4. Resumen de objetivos iniciales postROSC
Tabla 5. Resumen orientación etiológica tras RCE
9.4 SITUACIONES PERIPARADA
En la práctica clínica, la parada cardiorrespiratoria rara vez es un evento completamente súbito. En la mayoría de los casos, especialmente en el ámbito hospitalario, está precedida por un periodo de deterioro progresivo que, si se identifica a tiempo, permite intervenir y evitar la parada.
Este estado intermedio es lo que se conoce como situación de periparada, y constituye una ventana crítica de actuación.
Se trata de pacientes que aún mantienen pulso, pero presentan signos claros de inestabilidad, como:
- Hipotensión mantenida.
- Taquicardia o bradicardia significativa.
- Disnea o insuficiencia respiratoria.
- Alteración del nivel de conciencia.
- Dolor torácico o signos de isquemia.
- Oliguria.
En este contexto, el enfoque debe ser activo y dirigido: no se trata de “vigilar”, sino de actuar precozmente para evitar la PCR.
Esto implica:
- Monitorización continua.
- Acceso vascular precoz.
- Oxigenoterapia si precisa.
- Identificación de la causa.
- Tratamiento específico inmediato.
Dentro de estas situaciones, las arritmias inestables son una de las causas más frecuentes de deterioro y requieren una intervención rápida.
9.4.1 Arritmias en periparada: actuación práctica
En el paciente en situación de periparada, la presencia de una arritmia debe valorarse siempre en función de su repercusión clínica. Sin embargo, no todas las arritmias inestables se tratan igual. Cuando se trata de una taquiarritmia con pulso que se acompaña de hipotensión, dolor torácico isquémico, insuficiencia cardiaca o alteración del nivel de conciencia, la indicación es la cardioversión eléctrica sincronizada urgente, como hemos comentado previamente , ya que permite revertir rápidamente el ritmo y mejorar la situación hemodinámica.
Por el contrario, en las bradiarritmias sintomáticas o inestables, la cardioversión no está indicada. En este contexto, el problema no es un ritmo rápido que desorganiza el gasto cardiaco, sino una frecuencia demasiado baja o un trastorno de conducción que reduce de forma crítica la perfusión. El tratamiento debe comenzar con atropina, y si la respuesta es insuficiente o existe un bloqueo auriculoventricular de alto grado, debe considerarse estimulación eléctrica, inicialmente transcutánea y posteriormente transvenosa si fuera necesario.
Se consideran criterios de inestabilidad:
- Hipotensión.
- Síncope o alteración de conciencia.
- Insuficiencia cardiaca.
- Dolor torácico isquémico.
Por tanto:
- Taquiarritmia inestable con pulso = cardioversión sincronizada
- Bradiarritmia inestable = atropina y/o estimulación
9.4.1.1 Cardioversión eléctrica: concepto y realización
La cardioversión eléctrica consiste en la administración de una descarga sincronizada con la onda R, con el objetivo de restaurar un ritmo sinusal.
A diferencia de la desfibrilación (PCR), aquí el paciente tiene pulso, por lo que la descarga debe ser sincronizada para evitar inducir fibrilación ventricular.
9.5 ¿CÓMO SE REALIZA EN LA PRÁCTICA?
- Monitorización completa del paciente
- Colocación de parches de desfibrilador
- Activar modo sincronizado (SYNC)
- Sedación/sedonanalgesia si el estado del paciente lo permite (idealmente)
- Seleccionar energía adecuada
- Administrar descarga.
Siempre comprobando que el sincronismo está activo antes de disparar.
9.5.1 Energía de cardioversión según arritmia (guías ERC 2025)
En la cardioversión eléctrica sincronizada, la energía debe adaptarse al tipo de arritmia, utilizando preferentemente desfibriladores bifásicos.
9.5.1.1 Estimulación transcutánea
El marcapasos transcutáneo es una medida puente en el paciente con bradicardia inestable que no responde al tratamiento farmacológico, mientras se prepara el marcapasos transvenoso.
- Confirmar la indicación.
Debe plantearse en un paciente con bradicardia e inestabilidad clínica, por ejemplo hipotensión, alteración del nivel de conciencia, dolor torácico isquémico, signos de insuficiencia cardiaca o mala perfusión, cuando no ha respondido a las medidas iniciales.
- Monitorizar y preparar el entorno.
Colocar al paciente en monitor ECG continuo, pulsioximetría y control de tensión arterial. Asegurar al menos una vía venosa permeable y tener preparado material de soporte avanzado.
- Explicar el procedimiento si el paciente está consciente.
Hay que avisarle de que puede notar golpes o contracciones torácicas molestas. Si la situación hemodinámica lo permite, valorar analgesia o sedación según prescripción y protocolo del centro.
- Colocar los parches del marcapasos.
Usar los parches adhesivos del desfibrilador con función de estimulación. La colocación más habitual es:
- Anterolateral: uno en región infraclavicular derecha y otro en ápex izquierdo.
- Anteroposterior: uno en tórax anterior y otro en espalda.
La piel debe estar seca y los parches bien adheridos.
- Activar el modo marcapasos del monitor. Seleccionar la función de estimulación transcutánea y programar una frecuencia inicial, habitualmente alrededor de 60–80 lpm, ajustándola después según respuesta.
- Aumentar progresivamente la intensidad. Subir los mA de forma gradual hasta conseguir captura eléctrica. La captura eléctrica se reconoce porque cada espiga del marcapasos va seguida de un QRS ancho.
- Confirmar que la captura es eficaz. No basta con ver espigas y QRS. Hay que comprobar que existe respuesta mecánica:
- Pulso palpable correspondiente.
- Mejoría de la presión arterial.
- Mejoría clínica del paciente.
Si no hay pulso ni mejoría hemodinámica, no se considera captura eficaz.
- Ajustar a la menor energía eficaz. Una vez conseguida la captura, dejar la intensidad con un pequeño margen de seguridad, pero evitando usar más energía de la necesaria, porque aumenta el dolor y las contracciones musculares.
- Reevaluar de forma continua. Durante todo el procedimiento hay que vigilar:
- Calidad de la captura.
- Pulso y tensión arterial.
- Nivel de conciencia.
- Dolor y tolerancia.
- Correcta adhesión de los parches.
- Mantenerlo como medida temporal. El marcapasos transcutáneo no es el tratamiento definitivo. Debe mantenerse solo como puente mientras se prepara el marcapasos transvenoso y se trata la causa de la bradicardia.
9.6 PUNTOS CLAVE
- Confirmar siempre captura eléctrica y mecánica.
- No fiarse solo de las espigas en el monitor.
- Vigilar dolor, tolerancia y perfusión.
- Tener preparado el material para el siguiente paso terapéutico.
9.7 ERRORES FRECUENTES
En el manejo de la parada cardiorrespiratoria, los errores más habituales están relacionados con retrasos o interrupciones innecesarias en las intervenciones clave.
Uno de los más relevantes es retrasar la desfibrilación en ritmos desfibrilables, ya que esta es la intervención con mayor impacto en la supervivencia. Iniciar RCP es fundamental, pero no debe sustituir ni retrasar la descarga.
También es frecuente realizar interrupciones prolongadas de las compresiones, ya sea para comprobar pulso, analizar el ritmo o administrar tratamientos. Cada pausa reduce la perfusión coronaria y cerebral, empeorando el pronóstico.
Otro error habitual es no seguir una secuencia clara en la administración de fármacos, adelantando o retrasando su uso respecto al algoritmo recomendado, o administrándolos sin un acceso vascular adecuado.
En algunos casos, no se identifica correctamente el tipo de ritmo, lo que puede llevar a aplicar descargas cuando no están indicadas o, por el contrario, no realizarlas cuando son necesarias.
Finalmente, puede pasarse por alto la búsqueda de causas reversibles, especialmente en situaciones donde la reanimación se prolonga sin respuesta, lo que impide actuar sobre el origen del problema.
9.8 CUIDADOS DE ENFERMERÍA
El papel de enfermería en la parada cardiorrespiratoria es esencial y altamente técnico, ya que muchas de las intervenciones clave dependen de su correcta ejecución.
Desde el inicio, la enfermería participa en la puesta en marcha inmediata de la RCP, asegurando la calidad de las compresiones y facilitando la organización del equipo.
La preparación y manejo del desfibrilador es una de las intervenciones más críticas, incluyendo la correcta colocación de los parches, la selección de energía y la coordinación durante la descarga.
Asimismo, es fundamental la obtención de un acceso vascular precoz, así como la preparación y administración de fármacos conforme al algoritmo, asegurando su correcta dosificación y secuencia.
El manejo de la vía aérea, la monitorización continua y el control de tiempos (ciclos de RCP, administración de fármacos, desfibrilaciones) forman parte también del rol enfermero.
Durante todo el proceso, la enfermería contribuye a mantener la coordinación del equipo y a minimizar interrupciones, lo que impacta directamente en la calidad de la reanimación.
Tabla 5. Resumen fármacos RCP
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