TEMA 1:URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

1.1 URGENCIA PSIQUIÁTRICA

Se define urgencia psiquiátrica como aquella situación provocada por un trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta donde el paciente, la familia o la sociedad precisan de una atención inmediata. Estas situaciones pueden ser provocadas por:

• Alteraciones psicológicas agudas. Tipo: ansiedad, pánico y depresión.
• Riesgo de daño personal o a terceras personas. Tipo: agresión, suicidio y homicidio.
• Comportamiento desorganizado. Tipo: esquizofrenia, psicosis y delirio.

Las urgencias psiquiátricas son cambios agudos de la conducta con repercusiones negativas sobre la vida del paciente, tras fallar los mecanismos de afrontamiento primarios.

                                                              Imagen 1. Urgencias psiquiátricas

1.1.1 Elementos de la urgencia psiquiátrica

• El paciente.
• Los recursos humanos.
• El ambiente físico.
• El profesional sanitario.

1.1.2 Cuidados y tipos de intervención

• Asegurar propia seguridad de los profesionales sanitarios.
• Valorar seguridad psiquiátrica: ideación suicida, ideación homicida o la incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo
• Comunicación. Debe ser directa, comprensiva, persuasiva y firme.
• Detección eficaz de causas orgánicas.
• Correcto apoyo psicológico y tratamiento médico.
• Administración de fármacos. Empleo adecuado y seguro de los mismos.
• Contención física. Para preservar la seguridad física del propio paciente y de terceras personas. Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado.
• Servicios específicos y especializados.

1.1.3 Manejo de urgencias psiquiátricas in situ

• Aproximación al lugar.
• Valoración del entorno:
• Seguridad del lugar.
• Valorar presencia de Cuerpos y Fuerzas del Estado.
• Evaluar estado actual del paciente.
• El equipo nunca debe rodear al paciente, sino situarse en forma de arco al rededor del paciente, de manera que permita al paciente ver siempre una salida, pero que facilite la intervención de seguridad si fuera necesario.
• Evite estímulos ambientales estresantes y retire a personas desestabilizantes.
• Vigile continuamente su seguridad, retirando cualquier objeto que pueda ser utilizado como arma.
• Valorar signos de violencia inminente. La tensión muscular en el masetero y los puños cerrados son los predictores físicos de una agresión inminente Además podemos predecirlo con:
• Vociferaciones.
• Tensión muscular.
• Signos no verbales en cara.
• Agresividad.
• Hiperactividad.
• Antecedentes de conducta agresiva.
• Evitar contacto visual de manera permanente y desafiante. Debe ser intermitente, suave y no amenazante, mirando al paciente para demostrar que lo escuchas y valorar sus reacciones, pero desviando la mirada de forma natural de vez en cuando para reducir la tensión.
• Realizar valoración psiquiátrica.
• Examen físico y neurológico.
• Evaluación psicopatológica.
• Determinar causa principal.
• Valorar parámetros generales: presentación, nivel de conciencia, conducta, atención, estado afectivo, lenguaje, sensopercepción, orientación y memoria, forma y contenido del pensamiento.
• Valorar tentativas de suicidio.
• Monitorizar constantes vitales.
• Valorar traslado psiquiátrico si:
• Estado de deterioro mental severo.
• Necesidad de valoración psiquiátrica.
• Peligrosidad para el paciente y/o terceros.
• Expectativas de mejoría a corto y largo plazo.
• Si el paciente no colabora:
  • Establecer un plan de acción con los cuerpos de seguridad y equipo.
  • Valorar el uso de técnicas de reducción-inmovilización.
  • Valorar la necesidad de sedación y mantenimiento en función del riesgo de autolesión, lesión al equipo y agitación, aún con inmovilización.
  • Vigilar la aparición de efectos secundarios, controlar las constantes, vigilar posibles lesiones por ataduras.

• Durante el traslado:
  • Reducir estímulos estresantes en la ambulancia.
  • Si hay contención, el paciente nunca debe ir boca abajo por el riesgo de asfixia. Debe ir en decúbito supino con el cabecero ligeramente elevado para evitar aspiraciones.
  • Solicitar ayuda a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado, si procede.
  • Solicitar preaviso hospitalario si procede.

1.1.4 Valoración enfermera en la urgencia psiquiátrica

La valoración enfermera es una etapa esencial y uno de los pilares básicos del proceso enfermero. En la urgencia psiquiátrica, esta fase no consiste solo en la recopilación de datos, sino que se convierte en la base sobre el que se construye la seguridad del paciente y la eficacia del tratamiento que se realizará después. De forma general, para valorar se precisa una mentalidad abierta y exenta de estereotipos y “juicios de valor”, ya que trabajar con ideas fijas sobre personas puede llegar a influir en la forma de dirigir las acciones de los profesionales. Por ejemplo, etiquetar prematuramente un comportamiento (ej: clasificar una demanda como "manipuladora" o "demandante") condiciona negativamente la dirección de las acciones de los profesionales y puede ocultar sintomatología grave. En el ámbito de la salud mental, esta aseveración cobra una mayor importancia y repercusión: la neutralidad y la aceptación son herramientas clínicas.

Un modelo de registro único facilita que todos los miembros del equipo multidisciplinar aporten información sobre el usuario y permite consensuar los objetivos a conseguir por parte del equipo:

• Continuidad asistencial. Facilita que todos los miembros del equipo aporten información relevante en tiempo real, evitando duplicidades o pérdida de datos críticos.
• Consenso de objetivos. Permite unificar los objetivos a corto plazo.
• Seguridad jurídica. Un registro es la mejor salvaguarda legal ante las intervenciones , sobre todo si involuntarias o el uso de medidas de contención.

En el caso de la valoración psiquiátrica, el lenguaje estandarizado empleado es del campo de la psicopatología, suponiendo el propio proceso de valoración en sí mismo como una finalidad terapéutica.

Este lenguaje permite transformar una observación subjetiva en un signo clínico objetivo. Por ejemplo, describir a un paciente como "extraño" no aporta valor clínico; describirlo con "incongruencia afectiva y disgregación del pensamiento" permite al equipo identificar un posible brote psicótico. El acto de preguntar, escuchar y observar con rigor científico comunica al paciente que su sufrimiento está siendo tomado en serio, lo que en muchos casos inicia la desescalada de la ansiedad y establece la primera alianza terapéutica en un momento de crisis.

1.1.5 Datos de la valoración

La obtención de datos en salud mental tiene dificultad, ya que el objeto de estudio es la vivencia subjetiva de la persona. A diferencia de otras áreas de la enfermería donde predominan los datos constantes y medibles (como tensión arterial o diuresis), en la urgencia psiquiátrica el dato es a menudo una interpretación de la realidad del paciente.

1.1.5.1 Tipo de datos

En el proceso de valoración, el profesional debe aprender a categorizar dos flujos de información fundamentales:

• Datos subjetivos (Síntomas): Son las sensaciones referidas por el paciente. Incluyen sentimientos, emociones, percepciones sensoriales y creencias. Dado que estos estados mentales no pueden ser medidos, su validez reside en lo expresado por el paciente.
• Datos objetivos (Signos): Son los hallazgos que el profesional puede observar y medir durante la entrevista. Incluyen por ejemplo la conducta motora, el llanto, la sudoración, el contacto visual, la coherencia del lenguaje y las constantes vitales…

1.1.5.2 El riesgo de los estereotipos en la interpretación de los datos

Como se ha mencionado, es necesario dejar apartados los estereotipos y juicios de valor. En psiquiatría, existe el peligro de la "contaminación del dato”, que es cuando el profesional proyecta sus propios prejuicios sobre la conducta del paciente.

Por ejemplo: Interpretar la falta de higiene de un paciente exclusivamente como "dejadez" (juicio de valor) en lugar de identificarlo como un signo de anhedonia o abandono personal propio de una depresión mayor. Equivocarnos en esta interpretación no es solo un fallo ético, sino que desvía la dirección de nuestras acciones clínicas, pudiendo omitir riesgos reales de autolisis o agresividad.

1.1.5.3 La técnica de las "Citas textuales"

Dada la dificultad para objetivar estados mentales, la herramienta más eficaz y rigurosa en el registro de enfermería es el uso de citas textuales. Aceptar cualquier expresión sin enjuiciar y plasmarla entre comillas en la historia clínica ofrece múltiples ventajas:

• Fidelidad diagnóstica: Permite al equipo multidisciplinar analizar el grado de desorganización del pensamiento (Por ejemplo: "Las voces del televisor me dicen que el mundo se acaba hoy").
• Neutralidad: Evita que enfermería utilice adjetivos calificativos (Por ejemplo: "El paciente está loco") y los sustituye por evidencias directas.
• Valor médico-legal: En caso de intervención judicial, las palabras exactas del paciente son la prueba más sólida para justificar medidas como el internamiento involuntario o la contención mecánica.

1.1.5.4 La escucha activa y la validación

La recogida de estos datos no debe ser un interrogatorio. La técnica adecuada es la escucha empática, donde el profesional no cuestiona la veracidad de la vivencia del paciente (aunque sea delirante), sino que valida el sentimiento que esa vivencia le produce. ”No juzgamos si lo que el paciente ve es real; valoramos el miedo que siente al verlo".

                                                                                  Imagen 2. Escucha activa

1.1.6 Recursos y habilidades para la valoración

Para poder recabar la información necesaria en una valoración, se necesita que la persona que realiza la valoración cuente con una serie de recursos y habilidades capaces de mantener una comunicación eficaz y una correcta alianza terapéutica, siendo cada interacción y cada conversación parte del proceso terapéutico. Aunque es evidente que tanto el profesional como el paciente y su familia contribuyen al desarrollo y mantenimiento de la alianza terapéutica, es responsabilidad del profesional facilitar y cuidar esta relación.

Tanto las estrategias utilizadas en la comunicación como la actitud de la enfermera durante la misma, son dos habilidades esenciales para el proceso de valoración. Una actitud que inspire confianza resulta esencial para establecer una relación terapéutica, lo cual exige en algunas ocasiones adoptar posturas no autoritarias, de comprensión, de no enjuiciamiento, y sobre todo, transmitir un mensaje de apertura a la ayuda, aceptación incondicional de la otra persona y autenticidad en las expresiones.

Es importante el lenguaje verbal como el no verbal, evitando en todo momento los “por qué”, ya que el paciente puede sentirlos como una presión para la que no tiene respuesta. En estos casos, se deben sustituir por preguntas abiertas que inviten a hablar: "¿Cómo se siente cuando eso sucede?" en lugar de "¿Por qué se siente así?".

Las técnicas de comunicación terapéutica más útiles en salud mental incluyen la escucha activa que permite comunicar aceptación y respeto, y permite ayudar a detectar temas ocultos en el discurso del paciente, minimizar malentendidos y clarificar mensajes de interés.

Respecto a la dinámica que debe guiar la interacción, es aconsejable iniciar la conversación con un tema neutro (tiempo, acontecimiento deportivo, etc.) y esperar a que el paciente haga sus comentarios, aprovechando la ocasión para evaluar el comportamiento no verbal o las barreras de comunicación. Una vez establecida la comunicación, se debe evitar un asalto verbal a base de preguntas si no queremos obtener respuestas monosilábicas o mutismo.

En la propia comunicación, la ausencia de la misma a modo de silencios puede aportar mucha información sobre el paciente:

• Cansancio.
• No querer decir nada.
• No saber qué decir.
• Pensar o estudiar lo que se le ha dicho antes.
• Estado de comodidad y no necesitar decir nada.

Del mismo modo existen una serie de recursos que pueden ayudar a la mejora de la relación enfermera-paciente psiquiátrico:

• Escucha activa.
• Cuidar lenguaje no verbal (gestos, postura, expresiones de la cara, etc.).
• Respetar intimidad del paciente.
• Cuidar imagen personal.
• Iniciar intervenciones con preguntas abiertas.
• No empleo de tecnicismos, sino terminología comprensible.
• Favorecer un clima emocional positivo.
• Pedir verificaciones sobre lo que se ha entendido.
• Informar de aspectos relevantes para el bienestar del paciente.
• Hacer uso del silencio como instrumento terapéutico cuando sea necesario.
• Sugerir alternativas para resolver problemas.

1.1.7 Tipos de valoración en el entorno asistencial

El tipo de valoración en enfermería no es un proceso estático, varía en función de los problemas presentes y pasados que pudieran concurrir en un paciente determinado y sus necesidades, por lo que su metodología y profundidad varían en función de la situación clínica del paciente, la gravedad del cuadro y el tiempo disponible.

A grandes rasgos, existen varios tipos de valoración:

• Valoración de urgencia o valoración inicial. Se realiza ante una crisis aguda. Su objetivo es la detección de riesgos vitales y la estabilización inmediata.
• Valoración amplia. Es una evaluación de todas las esferas de la vida del paciente (física, mental, social y espiritual). Se realiza habitualmente tras el ingreso hospitalario.
• Valoración centrada en problemas concretos. Se dirige específicamente a una necesidad identificada (por ejemplo: valoración del patrón de sueño en un paciente con episodio maníaco).
• Valoración continuada o revaloración. Evaluación sistemática para monitorizar la evolución tras una intervención (por ejemplo: valorar el nivel de sedación a los 30 minutos de administrar medicación).

1.1.8 Valoración de urgencia

El objetivo de la valoración de urgencia es determinar la naturaleza de la emergencia e intervenir de forma rápida y precoz.

Se evalúa si el paciente supone una amenaza para sí mismo, para los demás o si presenta una incapacidad severa para el autocuidado.

En este tipo de valoración no suelen utilizarse registros estandarizados para la recogida de datos, sino que éstos suelen reflejarse en documentos abiertos donde consta:

• La identificación del enfermo. Datos del paciente y fuente de la información.
• La queja principal o motivo de la consulta. Reflejada preferiblemente mediante citas textuales.
• El nivel de riesgo. Clasificación según el triaje.
• La intervención elegida. Justificación de la medida tomada (farmacológica, contención, ingreso).

Sobre la información sobre el paciente, se recoge a través de:

• Observación directa: Es la fuente más fiable de datos objetivos (psicomotricidad, contacto visual, signos de intoxicación).
• Información colateral: Datos aportados por familiares, amigos, testigos o servicios de emergencia extrahospitalaria. Estos informadores son cruciales para conocer la línea base del paciente (cómo era antes de la crisis) y la rapidez de instauración del cuadro clínico.
• Historia clínica previa: Si está disponible, permite verificar antecedentes, alergias y respuesta a tratamientos anteriores.

Una vez que el paciente alcanza la estabilidad clínica tras la intervención de urgencia, se procederá a realizar una valoración amplia o focalizada, permitiendo un plan de cuidados a largo plazo.

1.1.9 Parámetros a valorar

Para realizar una correcta valoración, se debe evaluar parámetros tanto generales como específicos para poder precisar con mayor acierto hacia el problema que se encuentra el equipo sanitario.

1.1.9.1 Parámetros generales de valoración en salud mental

Los datos generales incluyen aquella información relativa a la identidad de la persona y aquellos parámetros valorables que pudieran condicionar el diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

• Identificación personal.
  • Edad.
  • Sexo.
  • Nivel de estudios.
  • Profesión.

• Descripción general.
  • Características físicas.
  • Higiene.
  • Forma de hablar.
  • Actividad motriz.
  • Comportamientos.
  • Nivel de colaboración.

• Factores de riesgo que pudieran considerarse como amenaza para el paciente o terceros.
• Problemas físicos que pudieran ser considerados como amenazantes para el paciente.
• Evaluación sociocultural. Aspectos culturales, sociales y espirituales que pudieran interferir en la salud mental del paciente.

1.1.9.2 Parámetros específicos de valoración en salud mental

1.1.9.3 Lenguaje

En la valoración del lenguaje, se debe determinar su velocidad, volumen, ritmo y cantidad. En este sentido, puede ser:

• Bradilalia: alteración del lenguaje caracterizada por una velocidad anormalmente reducida al hablar.
• Taquilalia: alteración del lenguaje caracterizada por una velocidad anormalmente aumentada al hablar.
• Verborrea: alteración cuantitativa del flujo del lenguaje, que se caracteriza por la aceleración y prolijidad del discurso y la dificultad para ser interrumpido.
• Verbigeración: consiste en la repetición anárquica de palabras o frases.
• Neologismos: consiste en el empleo patológico de palabras nuevas con significados desconocidos para el entrevistador.
• Mutismo: falta de expresión verbal.

                                                                                Imagen 3. Mutismo

• Ecolalia: consiste en la repetición de palabras o frases que acaba de escuchar

                                                                                Imagen 4. Ecolalia

1.1.10 Percepción

La percepción está relacionada con la integración, reconocimiento e interpretación de los sentidos, donde desde un punto de vista psicopatológico, las alteraciones no se refieren a deficiencias sensoriales, sino a alteraciones cognitivas.

En psicopatología, las principales alteraciones perceptivas se clasifican en: ilusiones, alucinaciones, pseudoalucinaciones y alucinosis.

• Ilusiones. Son percepciones erróneas de un estímulo real donde el juicio de realidad está conservado (percepción con objeto).
  • "Vi una silueta humana al fondo del pasillo oscuro, pero al encender la luz me di cuenta de que era solo el perchero con los abrigos”.

• Alucinaciones. Son percepciones anormales sin que exista objeto externo que pueda identificarse y donde el paciente recibe como real lo que percibe como erróneo (percepción sin objeto y sin juicio de realidad).
  • "Escucho perfectamente cómo dos hombres hablan de mí en la habitación de al lado y se ríen. Estoy seguro de que están ahí escondidos conspirando contra mí”.

• Pseudoalucinaciones. El sujeto percibe algo que no existe dentro de su mente. A diferencia de la alucinación (donde la persona oye o ve algo en el espacio exterior), la pseudoalucinación ocurre dentro de su mente. Siente que un tercero (la CIA, espíritus…) está introduciendo esas voces o imágenes en su mente.
  • "No lo oigo con mis oídos, sino que es una voz que el diablo me mete directamente dentro de mi cabeza para decirme lo que tengo que hacer”.
  • Nota de actualización clínica: Aunque el término pseudoalucinación sigue siendo un concepto en la psicopatología clásica y descriptiva, manuales diagnósticos como el DSM-5-TR tienden a no utilizar esta nomenclatura para evitar confusiones en la práctica clínica. En su lugar, se prefiere codificarlas y describirlas de manera puramente conductual como alucinaciones auditivas complejas de características introspectivas (o "voces internas"), evaluando principalmente el grado de convicción y el impacto que generan en el paciente.

• Alucinosis. Son percepciones erróneas donde el sujeto reconoce que no es real (percepción sin objeto con juicio de realidad).
  • "Veo serpientes por el suelo de mi habitación, sé que no son reales y que es por la medicación, pero los sigo viendo”.

                                                Tabla 1. Diferencias en alteraciones de la percepción. De elaboración propia.

                                           Imagen 5. Diferencias en alteraciones de la percepción

Hay que recordar que la percepción, igual que la conciencia y la atención, está estrechamente relacionada con la memoria, por lo que una alteración de una de ellas repercute en la otra.

1.1.11 Psicomotricidad

1.1.11.1 Trastornos del movimiento:

• Inquietud: aumento de los movimientos no dirigidos a un fin determinado.
• Agitación psicomotriz: es la forma exagerada de la inquietud psicomotriz o hiperactividad, caracterizada por el aumento de los movimientos no dirigidos a un fin determinado.
• Retardo psicomotriz: el paciente se mueve muy despacio, camina lento, tarda mucho en responder a tus preguntas y su mímica facial está reducida (hipomimia).
• Estupor: falta absoluta de reactividad motora y conductual. El paciente permanece inmóvil, mudo y con la mirada fija, sin responder a estímulos externos.
• Acatisia: sentimiento de intranquilidad interna, con incapacidad para permanecer quieto. Se manifiesta sobre todo en los miembros inferiores. Efecto secundario ocasional de neurolépticos.

1.1.11.2 Movimientos anormales, involuntarios y tics

• Tic: movimientos repetitivos, estereotipados, no rítmicos, rápidos, precedidos de una urgencia consciente de ejecutarlos.
• Temblor: movimiento alternante, rítmico e involuntario de una o varias partes del cuerpo, originado por contracciones sincrónicas de músculos antagonistas.
• Esterotipia: movimientos repetitivos, generalmente coordinados y rítmicos, que se realizan siempre de la misma manera.

1.1.11.3 Alteraciones de la expresividad y formas complejas

Manierismos: gesticulación exagerada y extravagante.

1.1.12 Insight

Es la capacidad del paciente para reconocer de forma introspectiva que padece una alteración o trastorno mental, identificando sus manifestaciones como síntomas patológicos y asumiendo la necesidad de recibir tratamiento terapéutico. Es la conciencia de enfermedad.

• La pregunta que responde: ¿Este paciente sabe que está enfermo y que necesita ayuda?
• Ejemplo de insight ausente:

Un paciente ingresa en psiquiatría insistiendo en que la policía lo persigue mediante chips espías. Tiene un juicio desviado. Pero cuando la enfermera le pregunta: ¿Por qué cree que está ingresado en el hospital?, el paciente responde: «Porque los médicos están compinchados con la policía para encerrarme, yo no tengo ninguna enfermedad».

Se diferencia del juicio de realidad, el cual evalúa la capacidad del sujeto para adaptar su conducta a las normas sociales y predecir las consecuencias lógicas de sus actos ante situaciones reales o hipotéticas.

• La pregunta que responde: ¿Este paciente razona con sentido común ante lo que pasa en el mundo?
• Ejemplo de juicio alterado: Un paciente ve que la cocina se está incendiando y, en lugar de apagarla o salir, se pone a cantar porque dice que el fuego purifica su alma.
• Un paciente que lleva tres semanas sin dormir, gastándose todos su dinero en comprar billetes de lotería porque "siente la energía de que va a ganar”.
• Si le preguntas qué pasará si se queda sin dinero y te responde que "el universo proveerá y que no necesita comer": Tiene el juicio alterado (no mide las consecuencias reales de su comportamiento).
• Si le preguntas si cree que este comportamiento se debe a su trastorno bipolar y te responde que "los psiquiatras inventaron ese diagnóstico para frenar su genialidad": Tiene ausencia de insight (no reconoce su enfermedad).

1.1.13 Pensamiento

El pensamiento es la función que permite enlazar representaciones, percepciones y afectos para integrarlos y elaborar ideas.

En la exploración del estado mental, la valoración se centra en:

El contenido del pensamiento.

Los problemas en el contenido tienen que ver con el “qué” piensa la persona. Aunque su máxima expresión patológica es el delirio, comprende también preocupaciones, obsesiones, intenciones, ideas recurrentes, etc.

El delirio es una idea falsa, incorregible y con gran resistencia a la argumentación lógica. Hay numerosos tipos, los más frecuentes:

• De referencia. El individuo tiene la creencia de que ciertos gestos, comentarios, señales del medio ambiente, etc., se dirigen a uno.
• Nihilista. Convicción de que sucederá una gran catástrofe.
• Delirios somático. Se centra en preocupaciones referentes a la salud y al funcionamiento de los órganos.
• De grandeza. El tema central del delirio es la convicción de tener cierto talento o conocimientos, o de haber hecho algún descubrimiento importante.
• Persecutorio. El tema central del delirio implica la creencia del individuo de que están conspirando en su contra o de que lo engañan, lo espían, lo siguen, lo envenenan, lo difaman, lo acosan o impiden que consiga objetivos a largo plazo.
• De Cotard. Los pacientes muestran una tendencia a negar todo hasta el punto de que pueden llegar a negar la existencia de él mismo y del mundo.
• De posesión. Delirio en el que existe convicción de posesión demoniaca.
• Celotípico. El tema fundamental es la infidelidad de la pareja. El sujeto suele intervenir coartando la libertad de la pareja, siguiéndola en secreto…
• Erotomaniaco. El tema central del delirio es que otra persona está enamorada del paciente. La persona acerca de la cual se mantiene esta convicción suele tener un estatus más alto.
• Robo de pensamiento. Esto incluye la creencia de que los propios pensamientos han sido "robados" por una fuerza externa.
• Inserción del pensamiento. Creencia se le han insertado pensamientos ajenos en la propia mente.
• Delirios de control. Existe una fuerza externa que está manipulando o influyendo en el propio cuerpo o la propia mente.

El curso o proceso del pensamiento.

Los problemas relacionados con el curso del pensamiento hacen referencia al “cómo” se piensa. Se refieren a las alteraciones manifestadas en la continuidad de las ideas o en la espontaneidad del flujo verbal, y no en su elaboración.

Trastornos del ritmo:

• Taquipsiquia: Aumento significativo en la velocidad del desarrollo del pensamiento. El paciente encadena ideas con rapidez, lo que a menudo se traduce en un discurso verbal acelerado.
• Fuga de ideas: Forma extrema de la taquipsiquia donde el pensamiento va a tal velocidad que se pierde el objetivo inicial del discurso. Las ideas se suceden saltando de un tema a otro por asociaciones casuales, rimas o estímulos externos.
• Bradipsiquia: Disminución notable en la velocidad del pensamiento. El ritmo es pausado, los tiempos de reacción ante preguntas son prolongados y al paciente le cuesta un gran esfuerzo mental verbalizar sus ideas. Es característico de las depresiones.
• Bloqueo del pensamiento: Interrupción súbita e involuntaria del curso del pensamiento. El paciente se queda "en blanco" en mitad de una frase y pierde por completo el hilo de lo que estaba diciendo. Al recuperarse, no recuerda el tema o inicia uno completamente distinto.

Trastornos de la forma:

• Pensamiento circunstancial o prolijo: El discurso del paciente está sobrecargado de detalles innecesarios, minucias, paréntesis y anécdotas irrelevantes. El pensamiento da rodeos masivos pero, a diferencia de otros trastornos, el paciente finalmente logra regresar al tema principal y responder a lo que se le preguntaba.
• Pensamiento tangencial: El paciente responde a las preguntas de forma oblicua o rozando el tema, pero nunca llega a alcanzar el objetivo de la conversación ni a contestar lo que se le pide. Da respuestas que tienen relación con la pregunta, pero que no la aclaran.
• Pensamiento divagatorio: Deslizamiento gradual o repentino de los pensamientos fuera de la pista central. Las frases individuales son correctas y gramaticales, pero la conexión entre ellas se va perdiendo progresivamente, alejando por completo el discurso del tema inicial.
• Incoherencia (o ensalada de palabras): Grado máximo de la desorganización formal. El pensamiento pierde toda su estructura sintáctica y lógica, las palabras y las frases se unen al azar sin ningún nexo real, haciendo que el discurso sea totalmente incomprensible para el oyente.
• Perseveración: Repetición persistente y patológica de una misma idea que ya ha dejado de ser apropiada en el contexto de la conversación. Al paciente le resulta imposible cambiar de tema o avanzar en su razonamiento.

1.1.14 Estado de ánimo

Es importante que la enfermera valore tanto el aspecto subjetivo como el objetivo del humor, especialmente en pacientes poco comunicativos, primero a través de la observación y, posteriormente mediante la entrevista.

Dentro del estado emocional se puede diferenciar entre humor y afecto.

• Humor. Supone la percepción subjetiva del paciente sobre sus propios sentimientos, (el "clima" emocional interno).
• Afecto. Hace referencia a la muestra emocional que hace la persona de su estado de ánimo, (el "tiempo meteorológico" cambiante).

Alteraciones del estado de ánimo

Se evalúa la polaridad y la estabilidad del tono basal del paciente:

• Eutimia: Estado de ánimo normal, equilibrado y dentro de los límites de la funcionalidad, donde el sujeto experimenta variaciones emocionales lógicas sin extremos.
• Hipotimia: Ánimo patológicamente bajo, caracterizado por tristeza profunda, anhedonia (incapacidad para sentir placer), desesperanza y apatía.
• Disforia: Estado de ánimo desagradable, inconfortable y malhumorado, donde predomina la irritabilidad, la hostilidad, la ansiedad y la tendencia a la reactividad agresiva.
• Hipertimia: Elevación patológica del estado de ánimo que oscila desde la euforia y la alegría desbordante e injustificada, hasta una expansividad grandiosa y carente de control.
• Anhedonia: Incapacidad severa para experimentar placer, interés o satisfacción en actividades que anteriormente resultaban gratificantes para el individuo.
• Abulia: Falta de voluntad e iniciativa para realizar acciones.
• Apatía: Estado de indiferencia afectiva extrema donde el paciente manifiesta una falta de emoción, interés o preocupación por los acontecimientos de su entorno o por su propia situación personal.

Alteraciones del afecto

Se analiza cuantitativa y cualitativamente cómo el paciente muestra sus emociones hacia el exterior:

• Embotamiento afectivo: Ausencia o reducción de cualquier signo de expresión emocional. La cara permanece inexpresiva, la voz es monótona y hay un desapego total hacia el entorno.
• Alexitimia: Incapacidad o dificultad cognitiva para identificar, definir, diferenciar y expresar verbalmente las propias emociones o estados afectivos, confundiéndolos a menudo con síntomas puramente somáticos o físicos.
• Hipoafectividad: Reducción clara en la intensidad y variedad de la expresión emocional, aunque menos extrema que el aplanamiento.
• Labilidad afectiva: Cambios bruscos, repentinos y desproporcionados en la expresión emocional, que carecen de un estímulo desencadenante suficiente (por ejemplo, pasar del llanto desconsolado a la risa en cuestión de minutos).
• Incontinencia afectiva: Incapacidad manifiesta del sujeto para contener o regular la intensidad de sus reacciones afectivas; las emociones se desencadenan de forma masiva y automática.
• Incongruencia afectiva: Falta de relación o contradicción entre el contenido del discurso del paciente y la expresión emocional que muestra (por ejemplo, reír a carcajadas mientras cuenta el fallecimiento reciente de un ser querido).
• Paratimia: Afecto inapropiado o incongruente.
• Ambivalencia afectiva: Coexistencia de dos sentimientos completamente opuestos hacia un mismo objeto, situación o persona (ej. amor y odio intensos al mismo tiempo).

1.1.15 Conciencia

Capacidad de reaccionar apropiada y de forma psicológicamente comprensible a los estímulos internos y externos. Principales alteraciones:

• Hipervigilia: Estado de exaltación de los sistemas de alerta. Se caracteriza por una vivencia de claridad mental acompañada hiperprosexia, inquietud y una respuesta exagerada a los estímulos ambientales. Es frecuente en fases maníacas, estados de ansiedad graves o bajo el efecto de sustancias estimulantes.
• Letargia: Disminución leve del nivel de vigilia. El paciente se muestra apático, enlentecido y con una marcada tendencia a quedarse dormido si no se le estimula. Conserva la capacidad de despertar ante estímulos sencillos y puede mantener una conversación sencilla.
• Obnubilación: Grado moderado de disminución del nivel de alerta. Existe un enlentecimiento psicomotor generalizado y una pérdida de la finura de la percepción. Para captar la atención del paciente se requieren estímulos repetidos o intensos. El sujeto se encuentra desorientado en tiempo y espacio, y su pensamiento es confuso y fragmentado.
• Estupor: Disminución profunda del nivel de conciencia. El paciente permanece inmóvil, mudo y en un estado de sueño profundo del que solo es posible despertarle temporalmente mediante estímulos dolorosos intensos o repetidos. Al cesar el estímulo, el sujeto recae inmediatamente en la inactividad. Conserva las funciones vegetativas básicas y algunos reflejos defensivos.
• Coma: Grado máximo de inhibición de la conciencia. Existe una ausencia total de reactividad ante cualquier tipo de estímulo, por intenso que sea (incluido el dolor profundo). Los reflejos pueden estar abolidos y las funciones vegetativas suelen requerir soporte.

                                                     Imagen 6. Grados de conciencia

1.1.16 Memoria

La memoria es la capacidad del sistema nervioso central para fijar, conservar y recuperar la información y las vivencias. Es una función crítica para el aprendizaje y la continuidad de la identidad personal. Su exploración clínica requiere evaluar tanto las distintas fases del proceso como su dimensión temporal.

El proceso de la memoria

1. Fijación: Capacidad para registrar y captar la información externa o interna en el sensorio. Depende estrechamente de la atención y del nivel de conciencia.
2. Almacenamiento: Proceso mediante el cual la información registrada se consolida y se guarda en las estructuras cerebrales.
3. Evocación: Capacidad de la mente para traer al plano de la conciencia consciente un recuerdo previamente almacenado.

Clasificación Cronológica

• Memoria sensorial: Registra la información de manera instantánea (segundos).
• Memoria a corto plazo: Retiene la información durante un periodo breve (varios segundos o minutos) mientras el cerebro realiza una tarea activa. Es la que usas, por ejemplo, para retener un número de teléfono antes de apuntarlo.
• Memoria a largo plazo: Almacenamiento permanente o semipermanente de los recuerdos. Se subdivide en:
  • Memoria implícita: Son las habilidades aprendidas, por ejemplo escribir, montar en bicicleta…
  • Memoria explícita: Son los recuerdos conscientes, como por ejemplo vivencias.

                                                                                          Imagen 7. Etapas de la memoria

Principales alteraciones de la memoria

Las anomalías de la memoria se dividen de forma clásica en trastornos cuantitativos (por defecto o por exceso de recuerdos) y cualitativos (distorsiones de la realidad).

• Alteraciones cuantitativas
  • Amnesia: Pérdida total o parcial de la capacidad de memorizar o evocar información.

• Amnesia de fijación (Anterógrada): Incapacidad para formar nuevos recuerdos. El paciente olvida lo que acaba de suceder.
• Amnesia de evocación (Retrógrada): Incapacidad para recordar el pasado.
• Amnesia lacunar: Pérdida de memoria que se limita a un periodo de tiempo concreto (por ejemplo, los minutos previos y posteriores a un traumatismo craneoencefálico o un episodio de obnubilación).
  • Hipermnesia: Aumento anómalo de la capacidad de evocar recuerdos de manera masiva y detallada. Se observa en estados maníacos o bajo el efecto de ciertos alucinógenos.

• Alteraciones cualitativas o paramnesias
  • Confabulación: El paciente rellena de forma inconsciente los huecos producidos por amnesia con historias inventadas o fantasiosas, que él mismo cree firmemente que son reales. No hay intención de mentir.
  • Pseudología fantástica: Historias inventadas muy ricas en detalles donde el sujeto es el protagonista. A diferencia de la confabulación, aquí el paciente sí busca un fin (llamar la atención o prestigio) y puede llegar a reconocer la fantasía.
  • Falsos reconocimientos:

• Déjà vu (Ya visto): Sensación intensa de que una vivencia nueva ya se ha experimentado en el pasado.
• Jamais vu (Nunca visto): Sensación de que una situación o entorno conocido y resulta absolutamente extraño o nuevo.

1.1.17 Orientación

Capacidad del individuo para reconocerse a sí mismo y situarse en el espacio y en el tiempo de manera adecuada. Es el resultado de la integración armónica de las funciones de la conciencia, la atención y la memoria. Se divide en dos dimensiones:

• Orientación alopsíquica (El entorno):

Hace referencia a la capacidad del sujeto para ubicarse correctamente en las coordenadas externas de la realidad:

• Orientación temporal: Capacidad de saber la fecha actual (día de la semana, número, mes y año), la estación del año y el momento del día (mañana, tarde, noche). Es la primera que se altera ante cualquier disfunción cognitiva o cuadro confusional.
• Orientación espacial: Capacidad de saber el lugar exacto en el que se encuentra el sujeto (por ejemplo: "estoy en la habitación de un hospital") y la ubicación geográfica general (ciudad, provincia o país).

• Orientación autopsíquica (La propia persona):

Hace referencia al conocimiento de la propia identidad y de la historia personal.

• Orientación autopsíquica: Capacidad del sujeto para saber quién es él mismo, cuál es su nombre, su edad, su fecha de nacimiento, su profesión o su estado civil. Es una de las funciones más estables del cerebro.

1.1.18 Atención

Función psicológica que permite seleccionar un estímulo específico o actividad concreta de entre el conjunto de la experiencia, manteniéndolo en el foco de la conciencia. Es un requisito indispensable para funciones como la memoria, la orientación y el aprendizaje.

Las anomalías de la atención se clasifican cuantitativamente según el aumento, la disminución o la dirección del foco mental:

• Aprosexia: Ausencia total de la capacidad de prestar atención.3
• Hipoprosexia: Disminución marcada de la capacidad de atención. El paciente presenta serias dificultades para fijar el foco y se distrae con extrema facilidad.
• Hiperprosexia: Exaltación o focalización excesiva y rígida de la atención sobre un estímulo o idea fija. Aunque parezca un "aumento", clínicamente es una alteración porque el sujeto pierde la flexibilidad para cambiar de foco.
• Distraibilidad: Fluctuación constante y rápida del foco de atención, que salta de un objeto a otro sin detenerse en ninguno.

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