TEMA 2. MANEJO DE CUADROS CLÍNICOS AGUDOS

2.1 PACIENTE AGITADO Y AGRESIVO

La agitación psicomotriz se define como un estado de hiperactividad motora, física y mental descontrolada e improductiva, que se encuentra asociada a una intensa tensión interna. Está considerada una urgencia médica de primer orden, siendo la urgencia psiquiátrica más frecuente en la práctica asistencial.

Presenta una intensidad variable y evoluciona a lo largo de un continuo clínico: abarca desde una mínima alteración (acatisia, deambulación errática, gesticulación marcada) hasta movimientos completamente descoordinados, caóticos y sin finalidad productiva alguna, momento en el cual el paciente es considerado peligroso para sí mismo y el entorno.

Hay que tener entender que la agitación psicomotriz no es una enfermedad por sí sola, sino la punta del iceberg de un problema de fondo. Puede ser la consecuencia de múltiples trastornos subyacentes, divididos clásicamente en tres grandes bloques etiológicos:

• Causas orgánico-psiquiátricas: Brotes esquizofrénicos, fases maníacas de un trastorno bipolar o episodios de psicosis reactivas breves acompañados de ideas delirantes y alucinaciones.
• Causas médico-quirúrgicas: Delirium o síndrome confusional agudo secundario a infecciones (muy frecuente la de origen urinario o respiratorio en ancianos), hipoxia, alteraciones metabólicas (hipoglucemias), traumatismos craneoencefálicos (TCE) o patología cerebrovascular.
• Consumo y abstinencia de sustancias: Intoxicaciones agudas por estimulantes (cocaína, anfetaminas, derivados de síntesis), alcohol o cannabis, así como síndromes de abstinencia graves (como el Delirium Tremens alcohólico).

2.1.1 Etiología

Entre las causas desencadenantes de la agitación psicomotriz se contemplan una gran variedad de factores, siendo necesario determinar si el origen del cuadro de agitación es de tipo orgánica o psicológica.

Agitación de causa orgánica

• Perfil del paciente:
  • Paciente de edad avanzada sin enfermedad psiquiátrica conocida ni alteraciones previas del comportamiento.
  • Fluctuación del nivel de conciencia durante el día (desorientado, estuporoso, letárgico…).
  • Alteración en la exploración física y en las constantes vitales (fiebre, hipertensión, diaforesis, taquicardia, taquipnea, temblor, ataxia, focalidad neurológica…)
  • Presencia de alucinaciones de predominio visual a diferencia de los cuadros psiquiátricos puros donde predominan las alucinaciones auditivas.

                                                      Tabla 2. Causas de la agitación psicomotriz. De elaboración propia.

Agitación de causa psiquiátrica

A diferencia de la orgánica, en la agitación psiquiátrica el nivel de conciencia se mantiene preservado, el paciente está orientado (salvo desorganización extrema) y suele contar con un historial psicopatológico previo conocido. Se clasifica clínicamente en dos variantes:

• Agitación psicótica: Se produce una pérdida del juicio de realidad y una desconexión profunda del sujeto con su entorno, guiada por una intensa actividad delirante o sensoperceptiva. Habitualmente se asocia a antecedentes psiquiátricos previos y a la presencia clínica de patologías del espectro psicótico o afectivo mayor.
  • Ejemplos típicos: Brote de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, episodio maníaco agudo o un episodio depresivo mayor en fase de agitación.

• Agitación no psicótica: No existe una pérdida grave del contacto con la realidad ni presencia de delirios o alucinaciones sistematizadas. La agitación está estimulada por un desbordamiento de los mecanismos de afrontamiento ante una angustia intolerable, conflictos interpersonales o rasgos desadaptativos de la personalidad.
  • Ejemplos típicos: Crisis de angustia o ataques de pánico severos, reacciones agudas al estrés o crisis de agitación reactivas en trastornos de la personalidad (como el trastorno límite o antisocial).

2.1.2 Factores de riesgo asociados

• Sexo masculino.
• Edad joven.
• Antecedentes de agresividad.
• Violencia en la familia de origen.
• Elevado número de hospitalizaciones previas.
• Desempleo reciente.
• Personalidad disocial.
• Alucinaciones auditivas que imparten órdenes.
• Consumo de sustancias adictivas.

2.1.3 Manifestaciones clínicas

Sintomatología prodrómica

Los pródromos son modificaciones sutiles en la conducta, la comunicación y el lenguaje corporal que indican un aumento progresivo de la tensión interna del paciente:

• Esfera conductual:
  • Intranquilidad motora.
  • Labilidad emocional.
  • Cambio súbito de conducta.

• Comunicación y discurso:
  • Discurso hostil.

• Lenguaje no verbal:
  • Facies de tensión.
  • Postura defensiva/ofensiva.
  • Mirada: Contacto visual fijo, penetrante o desafiante.

• Manifestaciones fisiológicas:
  • Hiperventilación.
  • Alteraciones vasomotoras cutáneas evidentes, como palidez o rubicundez facial súbita.

Manifestaciones clínicas de la agitación

Cuando el cuadro de agitación psicomotora está completamente instaurado, los síntomas se intensifican y se distribuyen en tres vertientes psicopatológicas:

• Manifestaciones psicopatológicas y emocionales:
  • Hiperexcitabilidad: Respuesta desproporcionada, exagerada e hipersensible ante cualquier estímulo ambiental, acompañada de una marcada irritabilidad.
  • Sensación subjetiva de pérdida de control: El paciente verbaliza o vivencia una incapacidad absoluta para contener sus impulsos y gobernar sus actos.
  • Afectividad alterada: El cuadro puede cursar con intensas manifestaciones de ansiedad, cólera, pánico o euforia desmedida.

• Esfera cognitiva:
  • Desinhibición verbal: Coprolalia (insultos), verborrea o gritos descontrolados.
  • Falta de conexión ideativa: Discurso disgregado, fuga de ideas o pérdida del hilo conductor lógico secundario taquipsiquia.

• Manifestaciones fisiológicas:
  • Taquipnea y taquicardia.
  • Diaforesis.
  • Xerostomía.

• Esfera conductual:
  • Conductas heteroagresivas o autoagresivas: Violencia física inminente o activa dirigida contra terceras personas (personal sanitario, familiares, otros pacientes), contra el mobiliario del entorno o contra sí mismo.

2.1.4 Tratamiento

Evaluación inicial

Ante la llegada de un paciente agitado, se debe iniciar de forma simultánea la protección ambiental y una evaluación clínica rápida:

• Anamnesis. Recogida breve de datos (a través del paciente o acompañantes) para evaluar antecedentes, consumo de sustancias y orientación.
• Examen físico y de laboratorio. Imprescindible para descartar origen orgánico, tóxico o farmacológico. Se debe valorar la realización de:
  • Pruebas complementarias estándar: Hemograma, electrolitos, urea, creatinina, pruebas de función hepática, gasometría arterial, electrocardiograma (ECG) y radiografía de tórax.
  • Screening de tóxicos: Analítica de orina detallada.
  • Pruebas avanzadas: Tomografía computarizada (TC) o Resonancia cerebral ante sospecha de patología estructural, y punción lumbar si se intuye una infección del Sistema Nervioso Central.

Nota de enfermería: Si la situación inicial desborda la capacidad de contención del centro o se prevé violencia armada, se debe avisar de inmediato a las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado.

Abordaje

El abordaje del paciente agitado y agresivo debe seguir la aplicación siempre de la medida menos restrictiva posible que garantice la seguridad del paciente, del personal y del entorno, a la más restrictiva.

Este abordaje en el servicio de urgencias se rige por la medida menos restrictiva posible hacia la más restrictiva si no hay mejoría. La progresión del equipo de enfermería ante una crisis de agitación debe seguir un orden estricto, avanzando al siguiente nivel únicamente si el anterior fracasa o si el riesgo vital inminente lo exige:

• 
  Contención verbal. Es la primera línea de elección ante los pródromos de agitación o en agitaciones leves. Su objetivo es la regulación emocional mediante técnicas paraverbales y de negociación.
• Contención farmacológica. Se activa cuando la contención verbal es insuficiente o inviable. Busca la tranquilización rápida del paciente sin anular por completo su nivel de conciencia. Se priorizará siempre la vía oral antes de recurrir a la vía parenteral.

Las opciones se dividen según la vía de administración:

• Vía oral:
  • Antipsicóticos atípicos (Segunda generación): Risperidona (2-4 mg), olanzapina (5-10 mg) o quetiapina (100-200 mg).
  • Benzodiacepinas: Clonazepam (0,5-1 mg) o lorazepam (1-2 mg).
  • Pacientes geriátricos: Haloperidol en solución de gotas, ajustando la dosis según edad, fragilidad y protocolo del centro.

• Vía parenteral:
  • Vía intramuscular: Haloperidol (5 mg).
  • Benzodiacepinas intravenosas según protocolo.

Nota de enfermería: Ante el uso de benzodiacepinas por vía parenteral, es recomendación para enfermería tener siempre disponible y cargado su antídoto específico: el flumazenil, para revertir de inmediato una posible depresión respiratoria secundaria a benzodiacepinas, según protocolo.

• Contención mecánica: Es una medida excepcional de último recurso. Se aplica ante el fracaso de las medidas anteriores o cuando existe un riesgo real e inminente de autoagresión, heteroagresión o hacia el entorno que comprometa la seguridad. Requiere obligatoriamente prescripción médica y un equipo coordinado, formado preferentemente de 5 profesionales.

2.1.5 Intervenciones enfermeras

Seguridad

• Manejo ambiental: prevención de la violencia (Código NIC: 6487)

Acciones destinadas a controlar el entorno físico del paciente para reducir la probabilidad de conductas agresivas dirigidas hacia el personal, otros usuarios o la unidad.

• Retirar cualquier objeto del entorno que pueda ser utilizado como arma arrojadiza o lesiva.
• Garantizar la presencia de personal sanitario entrenado en la zona, evitando acorralar al paciente y manteniéndose siempre en una formación en arco con vías de escape libres.
• Identificar y apartar de la unidad a estímulos o personas del entorno (familiares o acompañantes) que actúen como agentes desestabilizadores o detonantes de la cólera.

• Manejo ambiental: seguridad (Código NIC: 6486)

Modificación del espacio físico para minimizar los factores de riesgo de lesiones accidentales o autoinfligidas.

• Colocar al paciente en un área de la unidad que permita una supervisión visual directa.
• Asegurar que el mobiliario del espacio esté debidamente anclado y que las ventanas o accesos cuenten con sistemas de bloqueo estructural.

• Potenciación de la seguridad (Código NIC: 5380)

Intensificación de los recursos relacionales y terapéuticos para promover la sensación de control en el paciente.

• Explicar al paciente de manera clara, pausada y sin tecnicismos todos los procedimientos que se van a llevar a cabo, reduciendo la paranoia o la sensación de amenaza.
• Mantener una actitud firme pero libre de hostilidad, ofreciendo respuestas predictibles que ayuden a estructurar la realidad del paciente.

Conducta

• Manejo de la conducta (Código NIC: 4350)

Establecimiento de límites y pautas de interacción para reconducir comportamientos desadaptativos.

• Fijar de forma explícita y verbal los límites de la conducta aceptable en la unidad, advirtiendo las consecuencias clínicas (como la necesidad de aislamiento o sujeción) de manera neutral y no punitiva.
• Reforzar positivamente cualquier intento o logro del paciente por autorregularse.

• Entrenamiento para controlar los impulsos (Código NIC: 4370)

Ayudar al paciente a mediar entre la tensión interna y la ejecución de la respuesta motora.

• Instruir al paciente, una vez que disminuya el pico agudo de la agitación, a identificar las señales físicas corporales que preceden a su pérdida de control.
• Sugerir alternativas conductuales inmediatas para canalizar la energía o la frustración sin recurrir a la agresión (técnicas de respiración profunda..).

• Manejo de las ideas delirantes (Código NIC: 6450) y Manejo de las alucinaciones (Código NIC: 6510)

Intervenciones dirigidas a mitigar el impacto conductual derivado de la pérdida del juicio de realidad en la agitación psicótica.

• No confrontar ni discutir la veracidad del contenido delirante o de las alucinaciones del paciente, ya que la discusión aumenta la desconfianza, la hostilidad y el riesgo de agresión.
• Validar la emoción subyacente que le produce el síntoma sin validar la realidad del mismo («Sé que le asusta mucho escuchar esas voces, pero aquí está seguro y no permitiremos que nada le pase»).
• Enfocar la atención del paciente en actividades o estímulos reales del aquí y el ahora para disminuir el secuestro cognitivo de la psicosis.

• Manejo del Síndrome confusional (Código NIC: 6440)

Proporcionar un entorno estructurado y seguro al paciente con agitación de causa orgánica.

• Orientar al paciente de forma repetida y sutil en tiempo, espacio y persona, utilizando claves ambientales (relojes, calendarios, luz natural) y presentándose de forma explícita en cada aproximación.
• Evitar el uso de contenciones físicas prolongadas en el paciente confuso siempre que sea posible, ya que la sujeción tiende a incrementar el grado de agitación y desorientación en los cuadros orgánicos.

• Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas (Código NIC: 4510)

Manejo de la agitación causada por intoxicaciones agudas o síndromes de abstinencia de tóxicos.

• Vigilar la aparición de signos específicos de abstinencia grave (como temblores, cambios pupilares o alucinaciones táctiles) que orienten a la instauración de un Delirium Tremens.
• Garantizar un entorno con baja estimulación sensorial (luz atenuada, mínimo ruido) para pacientes bajo los efectos de sustancias estimulantes o alucinógenas.

Soporte físico y emocional

• Manejo de la medicación (Código NIC: 2380)

Garantizar la administración segura, efectiva y oportuna.

• Administrar de forma prioritaria las fórmulas vía oral si el paciente muestra niveles mínimos de colaboración, o preparar la vía parenteralcon el equipo de reducción listo si el paciente rechaza la toma y persiste el riesgo.
• Verificar la deglución estricta de los fármacos orales para evitar el almacenamiento clandestino de dosis por parte del usuario.
• Evaluar de forma seriada la aparición de efectos adversos críticos.

• Monitorización de los signos vitales (Código NIC: 6680)

Recogida y análisis continuo de los parámetros fisiológicos para descartar compromiso orgánico o toxicidad farmacológica.

• Controlar las constantes vitales con especial atención en pacientes con agitación de sospecha orgánica o tras la administración de sedación parenteral rápida.
• Mantener una vigilancia estrecha del patrón respiratorio ante el uso de benzodiacepinas intravenosas o intramusculares combinadas, debido al riesgo inherente de depresión respiratoria central.

• Apoyo emocional (Código NIC: 5270)

Proporcionar consuelo, aceptación y seguridad moral durante la desescalada o el post-brote.

• Acompañar al paciente una vez cedido el episodio agudo de agitación, ayudándole a procesar los sentimientos de culpa, vergüenza o indefensión que suelen aparecer tras la pérdida de control.
• Escuchar activamente sus quejas o demandas legítimas sobre el ingreso o la atención, validando su sufrimiento y reforzando la alianza terapéutica para futuras intervenciones.

2.1.6 Observaciones enfermeras

• Además de un aumento de la actividad motora se aprecia una inquietud psíquica marcada.
• El haloperidol continúa siendo uno de los fármacos más utilizados en urgencias para la agitación aguda, aunque la elección terapéutica debe individualizarse según la etiología del cuadro.
• Existe una amplia variedad de estrategias psicofarmacológicas validadas por la literatura científica y los diferentes consensos de expertos. La elección del tratamiento definitivo no es estática y dependerá estrictamente del perfil clínico del paciente, la comorbilidad somática presente, la etiología del cuadro y el nivel de colaboración del usuario.
• La agitación psicomotora debe ser considerada y tratada siempre como una urgencia médica de primer orden. Su relevancia en la formación de enfermería es crítica, al estar catalogada como la urgencia psiquiátrica más frecuente en el entorno domiciliario y extrahospitalario, lo que exige del profesional una alta capacitación en técnicas de desescalada verbal, soporte farmacológico y protocolos de seguridad física.

                                         Imagen 8. Manejo de paciente agitado

2.2 CONDUCTA SUICIDA E IDEACIÓN AUTOLÍTICA

La conducta suicida supone un acto voluntario e intencionado por parte de una persona para intentar acabar con su propia vida. Edwin Schneidman lo definió como "el acto consciente de aniquilación autoinducida, que se entiende mejor como un sufrimiento multidimensional en una persona vulnerable que percibe este acto como una mejor solución a sus problemas". Aunque sea un acto individual, supone un problema de salud pública puesto que además de poder marcar un efecto llamada, en algunos casos, la conducta suicida se origina en la vía pública poniendo en compromiso la vida de terceras personas.

En EEUU, hay unos 50.000 suicidios al año con cifras de tentativas de suicidio próximas al millón cada año. En este país, el suicidio sigue siendo una de las principales causa de muerte para la población general y la tercera causa de muerte para adolescentes.

En España se calcula que existe una tasa de suicidio de 8,5/100.000 suicidios al año, lo que equivale a 4000 muertes anuales, donde la cantidad de suicidios consumados es mayor entre los hombres, aunque es mayor el número de tentativas de suicidios entre las mujeres.

El 92% de los intentos de suicidio se produce por ingestión de fármacos, especialmente ansiolíticos, hipnóticos y analgésicos. Clínicamente, el impacto de la patología afectiva es crítico: al menos la mitad de las personas que consuman el suicidio presentaba un cuadro de depresión mayor en fase activa o una etapa depresiva grave no filiada.

Existen varios tipos de conducta suicida:

• Ideación autolítica: Pensamiento autolítico sin ejecución.
• Tentativa autolítica: Intento autolítico interrumpido de manera voluntaria por el individuo. Evidencia de que no quiere morir. Puede producirse lesiones o la muerte de manera no intencionada.
• Gesto parasuicida: El sujeto no perseguía la finalidad autolítica, sino la llamada de atención.

2.2.1 Factores influyentes

• Antecedentes personales de tentativas previas. Es el predictor individual más potente de suicidio consumado. Haber realizado un intento previo multiplica exponencialmente el riesgo de futuros intentos.
• Antecedentes familiares. Existe un mayor riesgo en pacientes con antecedentes familiares de suicidio consumado. Esta variable combina un componente biológico-genético y un componente de aprendizaje conductual dentro del núcleo familiar.
• Sexo. Existe una gran diferencia entre ambos géneros. Los hombres se suicidan entre tres y cuatro veces más que las mujeres mediante métodos más violentos (armas de fuego). Las mujeres lo intentan más que los hombres y suelen inclinarse mayoritariamente por intentos autolíticos menos letales y agresivos, relacionados con el consumo de fármacos.
• Edad. El riesgo presenta una distribución con picos de máxima vulnerabilidad bien definidos. El primer pico se concentra en la población adolescente y juvenil (donde influyen factores como impulsividad, sentimientos de incompresión…); el segundo se manifiesta de forma muy notable a partir de los 45-50 años, incrementándose el riesgo de manera exponencial en la población anciana (especialmente en varones de edad avanzada que viven solos).
• Religión. Las tasas de suicidio varían según el grado de cohesión e integración de las comunidades religiosas. Las estadísticas muestran, de mayor a menor tasa de incidencia, el siguiente orden: entornos protestantes, seguidos de comunidades judías y, finalmente, entornos católicos.
• Estado civil. El matrimonio y la convivencia familiar actúan como potentes factores protectores. En la escala epidemiológica, el orden de mayor a menor tasa de suicidio se estructura en: personas divorciadas, viudas, solteras y, por último, personas casadas, evidenciando que el aislamiento social o la pérdida de la red de apoyo incrementan drásticamente la vulnerabilidad.
• Profesión. El empleo actúa como un factor de protección psicosocial, por lo que el desempleo o la jubilación elevan el riesgo. Los profesionales sanitarios registran una de las tasas de suicidio profesional más elevadas debido al síndrome de burnout y la facilidad de acceso a medios letales (fármacos).
• Clima. Se observa un incremento significativo de las tentativas y suicidios consumados durante las estaciones de transición climática, concretamente en la primavera y el otoño.
• Salud mental. El 90% de las personas que se suicidan tienen un trastorno mental diagnosticado, encabezado por trastornos depresivos (80%) y la esquizofrenia (10%).
• Consumo de drogas.
• Historia de maltrato o abuso sexual.
• Alteraciones de la salud.
• Acontecimientos vitales estresantes: Actúan frecuentemente como el factor detonante de la crisis. Destacan las pérdidas afectivas recientes (rupturas de pareja, fallecimiento de un ser querido…), diagnósticos de enfermedades graves, terminales o incapacitantes, problemas legales graves o situaciones de acoso (bullying o cyberbullying en adolescentes).
• Rasgos de personalidad y variables psicológicas:
  • Impulsividad y agresividad: Disminuyen la capacidad de reflexionar sobre las consecuencias, facilitando el "paso al acto" durante una crisis emocional.
  • Desesperanza: Convicción cognitiva de que el futuro no va a mejorar bajo ninguna circunstancia. Es un predictor de suicidio más preciso incluso que la propia gravedad de la depresión.
  • Rigidez cognitiva: Dificultad para encontrar soluciones alternativas a los problemas, lo que lleva al paciente a percibir el suicidio como la "única salida disponible".

• Efecto contagio o imitación (Efecto Werther). La exposición a noticias sensacionalistas, detalladas o idealizadas sobre el suicidio de figuras conocidas o populares en los medios de comunicación y redes sociales puede actuar como un detonante para personas que ya se encuentran en una situación de extrema vulnerabilidad.

                                                                     Imagen 9. Signos de alerta de suicidio

2.2.2 Valoración de la conducta suicida

Valorar la conducta suicida constituye una de las tareas más complejas y de mayor responsabilidad dentro del desempeño de las funciones de los profesionales sanitarios en urgencias. Esta valoración se realiza mediante la entrevista clínica y el examen físico, configurándose el propio proceso de evaluación como la primera y más crucial medida de intervención terapéutica y desescalada emocional.

2.2.2.1 Entrevista clínica

La entrevista con un paciente con ideación o tentativa suicida debe realizarse en un espacio que garantice intimidad, con un ambiente distendido y contando idealmente con la sola presencia del profesional sanitario y el usuario, limitando los estímulos estresantes.

Se debe fomentar en todo momento una actitud empática, de escucha activa, aceptación y neutralidad afectiva, eludiendo los juicios de valor o la culpabilización. Esta aproximación disminuye la resistencia defensiva del paciente y facilita el establecimiento de una sólida alianza terapéutica.

El sujeto generalmente experimenta un profundo alivio al verbalizar su ideación de muerte. No obstante, el profesional debe evitar un asalto verbal a base de preguntas rígidas o directas que puedan ser percibidas como un interrogatorio policial. Asimismo, bajo ningún concepto se debe menospreciar, minimizar o banalizar un intento de suicidio, independientemente de la letalidad aparente del método empleado.

2.2.2.2 El manejo de la urgencia telefónica por tentativa autolítica

En ocasiones, los servicios de urgencias reciben llamadas telefónicas de pacientes que informan estar a punto de cometer el acto o que ya han ejecutado la tentativa. Ante esta situación, la enfermera debe aplicar un protocolo de priorización estricto:

• Obtención inmediata de la localización: Registrar de forma prioritaria la dirección exacta y el teléfono de contacto para asegurar el envío inmediato de ayuda.
• Recopilación de datos del tóxico: Indagar sobre el tipo de sustancia ingerida, la cantidad aproximada, la hora de la ingesta y el consumo concomitante de otras sustancias.
• Como norma general de seguridad, se debe prohibir la provocación del vómito en el entorno extrahospitalario. El riesgo de un deterioro súbito del nivel de conciencia secundario a la ingesta de ciertos fármacos anula los reflejos protectores de la vía aérea, lo que expone al paciente a una broncoaspiración del contenido gástrico, asfixia o neumonitis química. Se indicará mantener al paciente en posición lateral de seguridad si comienza a mostrar somnolencia.

2.2.2.3 Elementos clave a evaluar para determinar la gravedad del riesgo

Para objetivar la posibilidad de una repetición inminente del acto autolítico, la entrevista clínica debe explorar los siguientes elementos:

• Existencia de intentos autolíticos previos personales y antecedentes de suicidio consumado en el núcleo familiar.
• Presencia de síntomas psicóticos activos, tales como delirios de persecución o alucinaciones auditivas imperativas.
• Evaluar si el acto se realizó en un momento y lugar donde era imposible recibir ayuda (alta intencionalidad de muerte) o si, por el contrario, el paciente planificó el acto asegurando una vía de aviso o rescate.
• Determinar si se trata de un episodio largamente premeditado (con despedidas formales, testamento o arreglos financieros) o si ha sido fruto de un impulso ante un estresor agudo.
• Letalidad del método: Evaluar el potencial destructivo del mecanismo elegido.

2.2.2.4 Examen físico

Ante la sospecha o confirmación de una conducta autolítica, especialmente en casos de autoingestión medicamentosa o autolesión física, la enfermera debe realizar un examen físico exhaustivo y sistemático que comprende:

• Monitorización hemodinámica continua. Control estricto de las constantes vitales para la detección precoz de síndromes toxicológicos.
• Valoración neurológica. Evaluación seriada del nivel de alerta y conciencia cuantitativa mediante la Escala de Coma de Glasgow y el examen pupilar, vigilando la progresión hacia la letargia, el estupor o el coma.
• Inspección de seguridad corporal. Exploración minuciosa de la superficie cutánea en busca de lesiones autoinfligidas ocultas (cortes, quemaduras o accesos venosos periféricos anómalos). Asimismo, se realizará una inspección de la cavidad bucal para asegurar que el paciente no oculta comprimidos destinados a una ingesta posterior diferida.

2.2.2.5 Herramientas en la valoración

La valoración del riesgo debe objetivarse mediante herramientas validadas que permitan unificar criterios dentro del equipo multidisciplinar. La escala SAD PERSONS (acrónimo en inglés de los factores de riesgo clave) es el instrumento de triaje de referencia para evaluar el potencial autolítico y guiar la toma de decisiones clínicas e intervenciones de enfermería.

                                                                              Imagen 10. Escala de Glasgow

2.2.2.6 Ítems y Criterios de Puntuación

La escala consta de 10 ítems dicotómicos. Cada factor presente suma 1 punto, estableciendo un rango de puntuación total de 0 a 10 puntos:

• S - Sex (Sexo): +1 punto si el paciente es varón.
• A - Age (Edad): +1 punto si es menor de 19 años o mayor de 45 años.
• D - Depression (Depresión): +1 punto si existe diagnóstico o sintomatología de trastorno afectivo severo.
• P - Previous Attempt (Intentos previos): +1 punto si constan antecedentes de tentativas autolíticas.
• E - Ethanol abuse (Abuso de tóxicos): +1 punto si hay consumo problemático de alcohol o drogas.
• R - Rational thinking loss (Pérdida de pensamiento racional): +1 punto si presenta psicosis, delirios, alucinaciones imperativas o desorganización grave del pensamiento.
• S - Social supports lacking (Ausencia de apoyo social): +1 punto si carece de red familiar o afectiva continente.
• O - Organized plan (Plan organizado): +1 punto si existe ideación estructurada con un método definido y acceso a medios letales.
• N - No spouse (Sin pareja estable): +1 punto si está divorciado, viudo o soltero.
• S - Sickness (Enfermedad somática): +1 punto si padece una enfermedad crónica, terminal o asociada a dolor crónico severo.

                                                                               Tabla 3. Escala SAD PERSONS

Ante un paciente con una puntuación en la escala SAD PERSONS igual o superior a 5 puntos, el profesional de enfermería debe activar de forma inmediata las medidas de seguridad:

1. Retirada de cualquier pertenencia que suponga un riesgo (cinturones, cordones, objetos punzantes…).
2. Ubicación en una sala de observación con fácil visibilidad desde el control de enfermería.
3. Acompañamiento permanente (por personal sanitario o familiar tutorizado) incluyendo los traslados al baño, garantizando que el paciente nunca se quede solo hasta que se formalice el ingreso o el alta.

Aunque es una herramienta excelente para el triaje rápido, la enfermera de salud mental debe aplicar el juicio clínico más allá de la puntuación obtenida, debido a dos sesgos importantes:

• Sesgo de género y edad: Un varón de 50 años deprimido sumará automáticamente 3 puntos (sexo + edad + depresión) sin haber expresado jamás una idea de suicidio. Por el contrario, una mujer de 30 años, con un plan minuciosamente organizado y notas de despedida escritas, podría puntuar solo 3 puntos (depresión + plan organizado + sin pareja). Según la escala, ambos tendrían "riesgo bajo", pero la situación clínica de la mujer es de riesgo extremo inminente.
• No sustituye a la entrevista: La escala valora factores epidemiológicos estáticos, pero no mide la intensidad del sufrimiento actual. Por tanto, la puntuación nunca debe anteponerse a la alarma que despierte la entrevista clínica directa.

La recogida de datos para la escala SAD PERSONS no se realiza mediante un cuestionario rígido, sino a través de una entrevista semiestructurada. En enfermería de salud mental, preguntar directamente sobre el suicidio no genera un "efecto llamada" ni incita al acto (falso mito común); al contrario, reduce la ansiedad al permitir al paciente verbalizar su sufrimiento.

2.2.3 Tratamiento

El abordaje terapéutico de la conducta suicida en los servicios de urgencias se pautará de forma individualizada y escalonada, tomando como criterio fundamental el nivel de riesgo e intencionalidad autolítica objetivado en la fase de valoración.

Modalidades de intervención asistencial

• Tratamiento psiquiátrico ambulatorio con supervisión familiar. Indicado exclusivamente en pacientes con riesgo mínimo o bajo que cuentan con una red de apoyo social sólida. El objetivo prioritario es ofrecer un seguimiento clínico estrecho y coordinado para ayudar al sujeto a desarrollar estrategias de afrontamiento, reestructurar la desesperanza y revertir o aprender a manejar la situación o crisis estresante que originó el intento de suicidio.
• Ingreso en hospitalización de urgencias. Indicado para aquellos pacientes que requieren de forma inmediata una estabilización y recuperación física de las consecuencias médicas derivadas del acto autolítico (por ejemplo, el manejo de la toxicidad por ingesta medicamentosa o la cura de lesiones físicas). Durante esta estancia, se mantiene una valoración psicopatológica continuada por parte del equipo para reevaluar la persistencia de la idea de muerte.
• Ingreso en una unidad de hospitalización de psiquiatría. Reservado para pacientes con riesgo medio, alto o inminente o ante el fracaso o ausencia de la red de soporte familiar.

Psicofarmacología de elección en la urgencia autolítica

El tratamiento farmacológico en la urgencia no busca resolver el conflicto de base, sino disminuir la angustia psíquica, controlar la impulsividad, mitigar la agitación psicomotriz y neutralizar la sintomatología psicótica si existiera. Se debe individualizar según la patología subyacente. En la fase aguda puede ser necesario emplear ansiolíticos o antipsicóticos para controlar la angustia intensa, la agitación psicomotriz o la sintomatología psicótica asociada:

• Neurolépticos sedantes. En pacientes con agitación intensa o síntomas psicóticos pueden emplearse fármacos como la levomepromazina u otros antipsicóticos según criterio médico y protocolo.
• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS). Constituyen los antidepresivos de elección para el tratamiento de los trastornos depresivos asociados al riesgo suicida. Entre los más utilizados se encuentran la sertralina y el escitalopram, debido a su mejor perfil de seguridad y menor toxicidad en sobredosis respecto a los antidepresivos tricíclicos.

Nota: El inicio del tratamiento con ISRS requiere de 2 a 3 semanas para valorar su efecto terapéutico. Durante los primeros días puede aumentar la ansiedad e iniciativa motora antes de mejorar el estado de ánimo, lo que exige extremar la vigilancia ante el riesgo de que el paciente intente llevar a cabo la idea suicida.

Medidas de seguridad e intervenciones de enfermería tras el ingreso

Una vez que se decide el ingreso del paciente, se deben realizar las siguientes intervenciones protocolizadas:

• Custodia y recogida de objetos personales: Retirada e inventariado de todas las pertenencias con las que ingresa el paciente. Se confiscarán todos los objetos, incluidos la ropa de calle y los efectos personales para ser entregados a la familia o guardados bajo seguridad en el hospital.
• Eliminación de objetos peligrosos: Prohibición absoluta de introducir en la unidad elementos potencialmente lesivos que puedan ser utilizados para la autolisis o la heterolesividad, tales como objetos punzantes o cortantes (cuchillas, tijeras, bolígrafos metálicos), elementos que faciliten el ahorcamiento (cinturones, cordones de zapatos, cables, sábanas sobrantes) o medicamentos propios.
• Acondicionamiento seguro de la habitación: Ubicación del paciente en una habitación dotada de medidas de seguridad estructurales: ventanas con cristales blindados y bloqueo de apertura, ausencia de pestillos o cerrojos en los baños que permitan el atrincheramiento, mobiliario anclado al suelo y control estricto de los accesos y salidas de la unidad médica.
• Comprobación y registro periódico del entorno: Realización de inspecciones sistemáticas e imprevistas de la habitación del paciente (revisión de colchones, armarios y útiles permitidos) para asegurar que no se hayan introducido objetos peligrosos durante las visitas o salidas.
• Valoración y observación periódica dinámica: Establecimiento de turnos de supervisión visual por parte del personal de enfermería. Según la gravedad del cuadro, el nivel de observación fluctuará desde la vigilancia continua 1:1 (un profesional asignado exclusivamente al paciente de forma permanente) hasta observaciones pautadas a intervalos regulares (cada 15 o 30 minutos) durante las 24 horas del día, monitorizando especialmente los momentos de mayor riesgo: los cambios de turno del personal, las horas de la comida y las visitas familiares.

2.2.4 Intervenciones enfermeras

De acuerdo con la metodología enfermera y los lenguajes estandarizados, las actividades ante un paciente con conducta suicida o ideación autolítica se dividen en intervenciones específicas e intervenciones generales de soporte.

Intervenciones enfermeras específicas

• Prevención del suicidio (Código NIC: 6340)

Intervención prioritaria orientada a la disminución del riesgo de lesiones autoinfligidas intencionadas en pacientes en situación de crisis aguda.

• Determinar de forma sistemática la existencia, la progresión y el grado de riesgo de la conducta suicida mediante la entrevista clínica, el examen físico y la cumplimentación de escalas validadas (como la escala SAD PERSONS).
• Derivar y realizar interconsulta de forma prioritaria con el especialista de salud mental (psiquiatra, enfermera especialista, psicólogo clínico…) para asegurar una evaluación integral y el inicio del tratamiento médico-psicológico específico.
• Considerar, proponer y gestionar la hospitalización inmediata del paciente que presente un nivel de riesgo elevado o inminente.
• Tratar, monitorizar y controlar la sintomatología psiquiátrica aguda o los factores clínicos concomitantes que multiplican el riesgo de suicidio, prestando especial atención a las alteraciones del humor, delirios, alucinaciones imperativas, crisis de pánico, abuso de sustancias, trastornos de la personalidad o cuadros confusionales.
• Administrar la medicación psicofarmacológica prescrita (neurolépticos sedantes, ansiolíticos o moduladores del afecto) orientada a modular la ansiedad, frenar la agitación psicomotriz o neutralizar la clínica psicótica, realizando una monitorización estricta tanto de los efectos terapéuticos como de la aparición de efectos secundarios adversos.
• Implicar activamente al paciente en la planificación de su propio tratamiento y en la toma de decisiones clínicas, siempre que su estado cognitivo y nivel de insight lo permitan.
• Instruir al paciente en el aprendizaje y desarrollo de estrategias de afrontamiento eficaces ante situaciones de crisis, tales como el entrenamiento en asertividad, técnicas de control de impulsos y ejercicios de relajación muscular progresiva.
• Acordar y formalizar con el paciente un contrato de no autolesión, mediante el cual el sujeto se compromete a no dañarse y a solicitar ayuda al personal de forma inmediata si reaparece la ideación de muerte, reforzando y recordando periódicamente los términos de dicho pacto.
• Relacionarse de manera regular, estrecha y sistemática con el paciente, demostrando una actitud de franqueza, empatía, escucha activa y disponibilidad para facilitar la libre expresión de sus sentimientos y miedos internos.
• Emplear un lenguaje directo, claro, asertivo y completamente exento de juicios de valor al abordar de forma explícita el suicidio con el paciente.
• Evitar focalizar la conversación en los detalles o la reiteración de intentos de suicidio pasados, reorientando activamente las intervenciones hacia la resolución de los problemas del presente y la planificación de metas a corto , medio y largo plazo en el futuro.
• Discutir conjuntamente y estructurar un plan de acción específico para hacer frente a la reaparición de ideas suicidas en el futuro, identificando los factores precipitantes o disparadores personales, definiendo con qué profesionales o redes de apoyo contactar para buscar ayuda y enseñando técnicas de desescalada para aliviar los sentimientos autolíticos.
• Iniciar y aplicar de forma rigurosa los protocolos institucionales de precaución ante el suicidio (retirada de objetos peligrosos, control e inspección de la habitación, supervisión en el control de salidas de la unidad y monitorización visual continua o intermitente según indicación clínica).
• Ubicar al paciente en el entorno físico y terapéutico menos restrictivo posible que, de manera simultánea, garantice con absoluta seguridad el nivel de observación y vigilancia requerido por su situación psicopatológica.

Intervenciones enfermeras generales

Estas intervenciones garantizan un abordaje holístico del paciente, cubriendo las esferas emocional, física y espiritual que se ven alteradas durante una crisis autolítica.

• Control del humor (Código NIC: 5330).

Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento del estado de ánimo del paciente.

• Monitorizar el tono afectivo basal y evaluar el riesgo de viraje maníaco o profundización de la depresión.
• Ayudar al paciente a identificar los desencadenantes cognitivos o ambientales que alteran su humor.
• Fomentar la expresión gradual de sentimientos de manera adaptativa.

• Monitorización de los signos vitales (Código NIC: 6680)

Recogida y análisis de los datos cardiorrespiratorios y hemodinámicos para asegurar la estabilidad física del paciente.

• Controlar de forma seriada los parámetros fisiológicos esenciales (tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura y saturación de oxígeno).
• Vigilar la aparición de signos de toxicidad, depresión respiratoria o arritmias secundarias a la ingesta masiva de fármacos o al efecto adverso de los neurolépticos administrados en urgencias.

• Apoyo espiritual (Código NIC: 5420)

Ayudar al paciente a conseguir la interiorización de sentimientos de equilibrio, conexión y significado de la vida.

• Tratar al paciente con el máximo respeto y dignidad, mostrando apertura ante sus expresiones espirituales o religiosas.

2.2.5 Observaciones enfermeras

• El riesgo de suicidio no es estático y tiende a incrementarse significativamente con el avance de la edad (especialmente en población anciana), ante la aparición de cambios vitales importantes (pérdidas afectivas, jubilaciones no deseadas, desahucios, diagnósticos de cronicidad o dolor) y durante la cercanía de fechas señaladas de alto impacto emocional para el sujeto (aniversarios de fallecimientos, rupturas, o festividades familiares como la Navidad). La enfermera debe intensificar la vigilancia y el soporte en estos periodos críticos.
• Las intervenciones relacionales deben dirigirse a aumentar la autoestima del paciente mediante la validación y el destaque de sus áreas más favorables, fortalezas y recursos de afrontamiento previos.
• La medida más eficaz e inmediata para evitar la consumación autolítica dentro del entorno hospitalario es el control estricto e inflexible de cualquier objeto peligroso o potencialmente lesivo que pueda quedar al alcance del paciente. Ninguna alianza terapéutica ni aparente mejoría del estado de ánimo sustituye la obligatoriedad de mantener un entorno físico seguro, libre de vectores de autoagresión.
• La evidencia epidemiológica demuestra de forma contundente que aproximadamente el 90% de las personas que consuman el suicidio han expresado explícitamente su deseo o intención de realizarlo en algún momento previo a través de verbalizaciones, conductas de despedida o señales de alerta. Este dato clínico desmiente de forma rotunda el falso mito popular de que "el que se quiere suicidar no lo dice" o de que "preguntar por el suicidio induce a cometerlo". Toda comunicación o amenaza autolítica, por sutil que sea, debe ser tomada con la máxima gravedad clínica.

2.3 CRISIS DE ANGUSTIA Y ESTADOS DE ANSIEDAD AGUDA

La crisis de angustia se define como la aparición súbita de miedo o malestar intenso, de carácter neurovegetativo, que alcanza su pico máximo en minutos. A diferencia de la ansiedad generalizada (que es una anticipación de un daño futuro acompañada de síntomas somáticos), la crisis de pánico en urgencias se presenta como una urgencia vital donde el paciente experimenta de forma inminente el miedo a morir o el miedo a volverse loco o perder el control.

Ante todo paciente que ingresa con sintomatología compatible con una crisis de pánico, la primera intervención enfermera consiste en descartar causas orgánicas potencialmente graves. La ansiedad puede ser el síntoma de las siguientes patologías:

• Cardiovasculares: Infarto agudo de miocardio, angina de pecho, arritmias como taquicardia paroxística supraventicular o prolapso de la válvula mitral.
• Respiratorias: tromboembolismo pulmonar, crisis asmática grave o neumotórax.
• Metabólicas: Hipertiroidismo o hipoglucemia.
• Tóxicas: Intoxicación aguda por estimulantes (cocaína, anfetaminas, cafeína) o cuadros de síndrome de abstinencia (alcohol, benzodiacepinas).

2.3.1 Manifestaciones

• Síntomas cardiorrespiratorios: Palpitaciones, taquicardia, dolor o opresión precordial (que simula un ángor), disnea, sensación de ahogo e hiperventilación.
• Síntomas neurológicos y periféricos: Inestabilidad, mareo, temblores, parestesias (hormigueo en extremidades y zona peribucal debido a la alcalosis respiratoria por hiperventilación) y sudoración profusa.
• Síntomas cognitivos: Despersonalización y desrealización.

2.3.2 Clasificación según DSM-V

Aunque la urgencia se centra en el manejo de la crisis aguda, semiológicamente estos síntomas se enmarcan dentro de los trastornos de ansiedad, los cuales se clasifican en:

• Trastorno de ansiedad por separación.
• Mutismo selectivo.
• Fobias específicas (animales, alturas, tormentas, claustrofobia, aviones, etc.).
• Trastorno de ansiedad social.
• Agorafobia.
• Trastorno de pánico.
• Trastorno de ansiedad generalizada

2.3.3 Diagnóstico

El abordaje diagnóstico y terapéutico en el box de agudos sigue una secuencia estructurada y:

A. Descarte de origen orgánico y exploración física:

1. Exploración física y monitorización.
2. Electrocardiograma para descartar patología coronaria o arritmias.
3. Pruebas de Laboratorio: Analítica general y cribado de tóxicos en orina.
4. Gasometría.

B. Entrevista clínica:

1. Mostrar empatía, conocer el motivo de la consulta sin juzgar y validar el sufrimiento del paciente.
2. Preguntar sobre los síntomas: localización, intensidad, cronología, velocidad de instauración y evolución.
3. Investigar antecedentes de patología orgánica conocida, factores desencadenantes recientes (estrés agudo, cambios vitales, duelos), entorno sociofamiliar y antecedentes psiquiátricos personales.
4. Evaluar las creencias y expectativas del paciente sobre su estado actual, el contenido de su pensamiento (descarte de ideación autolítica) y rasgos subyacentes de la personalidad.

C. Cierre de la entrevista y pacto terapéutico

1. Síntesis: Enumeración clara del problema o problemas detectados.
2. Explicar al paciente de forma comprensible la naturaleza psicofisiológica de su problema.
3. Comprobar la comprensión de las explicaciones por parte del usuario.
4. Establecer acuerdos, negociaciones y pactos sobre el tratamiento a seguir.
5. Acuerdo final y despedida.

2.3.4 Tratamiento y manejo en urgencias

El abordaje terapéutico de la crisis de ansiedad aguda se divide en tres pilares: medidas generales de contención ambiental, técnicas de relajación y farmacología de acción rápida.

Medidas generales

• Confirmar la ausencia de compromiso vital de origen orgánico (descartar patología coronaria, embolismos, intoxicaciones agudas o síndromes de abstinencia).
• Informar verbalmente al paciente, de forma clara, pausada y firme de que no existe riesgo vital inminente y que los síntomas somáticos remitirán poco a poco.
• Garantizar entorno de seguridad. Proporcionar un ambiente tranquilo y confortable. Aislar al paciente de estímulos estresantes (ruidos, luces intensas, exceso de personal o familiares desestabilizantes) en un box de urgencias adecuado.
• Mantener una actitud calmada, asegurar un contacto visual asertivo y comunicar comprensión. Permitir la libre expresión de sentimientos sin exigir respuestas o toma de decisiones precipitadas.
• Valorar continuamente el nivel de ansiedad y la respuesta a las intervenciones, determinando la necesidad de derivación a salud mental si procede. Ayudar al paciente a tomar conciencia del carácter psicológico del problema.

Técnicas de relajación

Instruir al paciente para realizar inspiraciones profundas por la nariz (expandiendo el abdomen y reteniendo el aire 4 segundos) seguidas de espiraciones lentas y prolongadas por la boca.

Nota de enfermería: El uso tradicional de hacer respirar al paciente dentro de una bolsa de papel está desconsejado y en desuso en los protocolos de urgencias modernos. Reintroducir el aire espirado en pacientes con dolor torácico o disnea puede agravar críticamente cuadros de hipoxia o hipercapnia si la causa subyacente real es un Infarto, un neumotórax o un tromboembolismo pulmonar.

                                                                                  Imagen 11. Técnica de respiración

2.3.5 Escala de Hamilton

Es un instrumento de medida de 14 ítems utilizado en urgencias para cuantificar la gravedad de la ansiedad y medir la efectividad del tratamiento administrado.

Criterios de puntuación (Likert de 0 a 4)

• 0: Ausente.
• 1: Ligero.
• 2: Moderado.
• 3: Grave.
• 4: Invalidante.

Clasificación de los ítems

La escala evalúa dos dimensiones diferenciadas que orientan la estrategia terapéutica:

• Subescala de ansiedad psíquica (Ítems 1-6 y 14): Estado ansioso, tensión, miedos, insomnio, funciones intelectuales, ánimo depresivo y conducta durante la entrevista.
• Subescala de ansiedad somática (Ítems 7-13): Síntomas musculares, sensoriales, cardiovasculares (taquicardia), respiratorios (disnea), gastrointestinales (náuseas), genitourinarios y del sistema nervioso autónomo (boca seca/sudoración).

                                                   Tabla 4. Parámetros valorados en la escala de Hamilton. De elaboración propia.

Interpretación y puntos de corte

La puntuación total se obtiene mediante el sumatorio de todos los ítems (rango de 0 a 56 puntos):

                                                   Tabla 5. Puntuación escala de Hamilton. De elaboración propia.

2.3.6 Intervenciones enfermeras

Una vez valorado el paciente y cuantificado su nivel de ansiedad, la enfermera de urgencias debe registrar y realizar un plan de cuidados estandarizado.

• Disminución de la ansiedad (Código NIC: 5820)

Minimizar el temor o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

• Mantener la calma, seguridad y firmeza que actúe como un anclaje de realidad para el paciente.
• Explicar de forma clara todos los procedimientos, incluyendo las pruebas diagnósticas, para reducir el miedo a lo desconocido.
• Permanecer junto al paciente durante los picos de máxima intensidad de la crisis para garantizar su seguridad física y disminuir la sensación de desamparo.
• Animar al paciente a verbalizar sus síntomas, miedos y percepciones exactas sin emitir juicios de valor sobre los mismos.

• Técnica de relajación (Código NIC: 5880)

Disminución de la respuesta al estrés mediante la inducción de estados psicofísicos de calma.

• Reducir los estímulos ambientales en el box de urgencias (atenuar luces, disminuir el ruido de monitores y limitar el tránsito de profesionales).
• Guiar al paciente a través de instrucciones verbales pausadas, utilizando un tono de voz bajo y rítmico.
• Invitar al paciente a cerrar los ojos de forma voluntaria si esto le genera comodidad, o a fijar la mirada en un punto neutro de la estancia.

• Ayuda a la ventilación (Código NIC: 3390)

Favorecer un patrón respiratorio óptimo y corregir los efectos mecánicos de la hiperventilación.

• Colocar al paciente en una posición que facilite la respiratoción (posición de Fowler o semi-Fowler, manteniendo el cabecero de la camilla elevado a 45°).
• Iniciar el modelado respiratorio: respirar de forma diafragmática frente al paciente para que este sincronice su ritmo respiratorio con el del profesional.
• Monitorizar la presencia de signos mecánicos de fatiga muscular o tiraje intercostal para asegurar el diagnóstico diferencial somático.

• Modificación de la conducta (Código NIC: 4360)

Promover conductas adaptativas y sustituir las respuestas fisiológicas desorganizadas durante y después de la crisis.

• Identificar junto al paciente los desencadenantes cognitivos o ambientales inmediatos que precedieron al inicio del ataque de pánico.
• Reforzar positivamente los esfuerzos del paciente por retomar el control de su respiración y su foco de atención.
• Discutir estrategias de afrontamiento alternativas para futuras crisis antes de tramitar el alta del servicio.

• Facilitar la expresión de sentimientos de culpa (Código NIC: 5300)

Permitir el desahogo emocional y el análisis de la autocrítica destructiva si la crisis se asocia a estresores internos.

• Escuchar de forma activa las manifestaciones de autorreproche o fracaso que el paciente suela asociar a su incapacidad para controlar la crisis.
• Ayudar al paciente a normalizar la respuesta de pánico como un fallo temporal de los mecanismos primarios de afrontamiento, desvinculándolo de una debilidad personal.

• Aumentar los sistemas de apoyo (Código NIC: 5440)

Identificar, activar y coordinar la red familiar o social del paciente desde el área de urgencias.

• Identificar al cuidador principal o familiar de referencia que aporte seguridad al paciente y hacerle partícipe del proceso de calma (siempre que no sea un elemento desestabilizador).
• Instruir a la familia sobre cómo actuar ante futuras crisis en el domicilio, enfatizando la importancia de no alarmarse ni sobreproteger.

• Monitorización de los signos vitales (Código NIC: 6680)

Control hemodinámico continuo para asegurar la estabilidad orgánica y evaluar los efectos secundarios del tratamiento médico.

• Controlar de forma sistemática la tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria antes y después de la administración de benzodiacepinas.
• Vigilar estrechamente la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría, especialmente si se han pautado medicación por vía parenteral, vigilando la aparición de signos de depresión respiratoria.

2.3.7 Observaciones enfermeras

• Las mujeres presentan un riesgo significativamente mayor (hasta el doble de probabilidad) de padecer un trastorno de ansiedad a lo largo de su vida en comparación con los hombres.
• Esta diferencia no responde únicamente a variables biológicas u hormonales, sino que está estrechamente ligada a determinantes sociales de la salud, como la sobrecarga de roles, la brecha de cuidados y una mayor exposición a estresores psicosociales y situaciones de violencia de género.
• La enfermera debe ser consciente de esta prevalencia para evitar el sesgo de infravaloración, garantizando que el descarte somático se realice con el mismo rigor metodológico en ambos sexos, sin asumir que la clínica de una mujer es puramente psicosomática.
• El pico de máxima incidencia y demanda asistencial por crisis de angustia se concentra en la población de adultos jóvenes (comprendida entre los 18 y los 34 años). Esta etapa evolutiva coincide con transiciones vitales críticas (incorporación al mercado laboral, emancipación, demandas académicas superiores) que actúan como potentes estresores ambientales.
• Aunque menos frecuentes en el box de urgencias bajo la forma de crisis de pánico clásicas, la ansiedad en niños suele cursar con sintomatología somática vaga (dolor abdominal) o mutismo, mientras que en el anciano frecuentemente se enmascara detrás de quejas físicas o confusión, requiriendo un alto índice de sospecha clínica por parte del profesional.

2.4 TRASTORNO DEL PÁNICO

El trastorno de pánico es una entidad psicopatológica de curso clínico crónico, episódico y recurrente. Se caracteriza por la aparición inesperada y repetida de sensaciones repentinas de miedo sin que exista un peligro real o aparente.

Su impacto clínico a largo plazo se traduce en dos fenómenos patognomónicos:

• Ansiedad anticipatoria ("miedo al miedo”). Tras sufrir los primeros episodios, el paciente desarrolla un temor persistente, continuo y desproporcionado a que la crisis vuelva a repetirse en cualquier momento de forma incontrolable.
• Con frecuencia aparecen conductas de evitación que pueden evolucionar hacia una agorafobia asociada. Debido al miedo a que vuelva a tener una crisis de pánico, la persona tiende a evitar aquellos lugares o situaciones en los que sufrió la crisis previa o donde percibe que sería difícil escapar o recibir ayuda (transportes públicos, aglomeraciones, espacios abiertos).

2.4.1 Manifestaciones

El paciente realiza una interpretación catastrófica de sus síntomas físicos y psíquicos. Los signos objetivos a valorar en la historia clínica son:

• Cardiorrespiratorios: Taquicardia, palpitaciones, dolor o opresión en el pecho, disnea…
• Neurológicos y periféricos: Sudoración profusa, debilidad, mareos, náuseas, sensación de calor o escalofríos, temblor, hormigueo o parestesias en manos.
• Conductuales y cognitivos: Agitación psicomotriz, sensación crítica de estar fuera de control y vivencia de muerte inminente. Es frecuente creer que se está sufriendo un ataque cardíaco, un accidente cerebral o que se está perdiendo la razón.

2.4.2 Etiología

La causa del trastorno responde a un modelo multifactorial donde interviene una vulnerabilidad biológica de base junto a estresores ambientales:

• Componente hereditario: Diversas investigaciones clínicas coinciden en el alto componente genético y hereditario como base predisponente del trastorno.
• Sobreactivación límbica: Se objetiva una disfunción por sobreactivación de las estructuras del sistema límbico encargadas del procesamiento de las emociones y la amenaza.
• Alteración de neurotransmisores como la noradrenalina, la serotonina, el GABA y el CRH.

2.4.3 Tratamiento

Abordaje farmacológico:

• Tratamiento agudo en urgencias: Empleo de benzodiacepinas de acción rápida y buena tolerancia, como alprazolam (1-2 mg) o diazepam (5-10 mg).

Nota de enfermería: El uso de benzodiacepinas debe restringirse estrictamente al control de la crisis aguda en el box; no debe prolongarse su uso en el tiempo de forma continuada debido al elevado riesgo de tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia.

• Tratamiento de mantenimiento: Una vez derivado a consultas externas, se pautan inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de Serotonina y norepinefrina (IRSN) como tratamiento de elección para estabilizar los neurotransmisores a largo plazo. Los betabloqueantes se reservan para el control puntual de los síntomas somáticos periféricos (palpitaciones).

                                                              Imagen 12. Terapia cognitiva-conductual

• Tratamiento psicoterapéutico de elección:
  • Terapia cognitivo-conductual: Es la intervención psicológica con mayor evidencia científica para este trastorno. Consiste en una serie de estrategias estructuradas encaminadas a afianzar nuevas formas de pensar, comportarse y reaccionar ante las señales corporales de ansiedad para reducir el miedo, desmontar las interpretaciones catastróficas y extinguir la preocupación anticipatoria.

2.4.4 Intervenciones enfermeras

• Monitorización de los signos vitales (Código NIC: 6680)

Control hemodinámico continuo para asegurar la estabilidad orgánica y evaluar los efectos secundarios del tratamiento médico.

• Controlar la tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria antes y después de la administración de benzodiacepinas.
• Vigilar estrechamente la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría, especialmente si se han pautado medicación por vía parenteral, vigilando la aparición de signos de depresión respiratoria.

• Aumentar la seguridad y apoyo emocional (Código NIC: 5380 y 5270):
  • Implementar acciones terapéuticas orientadas a minimizar la vulnerabilidad percibida por el paciente en el entorno hospitalario.
  • Validar de forma activa el sufrimiento, el miedo y la experiencia traumática de la crisis, evitando la invalidación o la minimización del cuadro por su origen psicógeno.

• Control de la conducta y control de la conducta de autolesión (Código NIC: 4350 y 4354):
  • Estabilizar la inquietud motora y la agitación psicomotriz mediante técnicas de contención verbal y ambiental.
  • Evaluar y monitorizar estrechamente el riesgo de ideación o conductas autolíticas si la desesperación, el agotamiento o el desgaste psicológico ante la cronicidad de las crisis comprometen la integridad física del paciente.

Aumentar el afrontamiento y reestructuración cognitiva (Código NIC: 5230 y 4700):

• Ayudar al paciente a identificar los estresores ambientales y los primeros síntomas corporales que actúan como desencadenantes de la cascada de pánico.
• Intervenir activamente sobre el pensamiento para modificar la creencia irracional y el sesgo catastrófico de muerte o locura inminente, reconduciendo la atención hacia la naturaleza autolimitada del cuadro.

• Terapia de relajación simple, disminución de la ansiedad, técnica de relajación y ayuda a la Ventilación (Código NIC: 6040, 5820, 5880 y 3390):
  • Instruir y guiar al paciente en técnicas de control corporal, relajación muscular progresiva y reeducación ventilatoria diafragmática.
  • Aplicar el modelado respiratorio para corregir la taquipnea e impedir el desarrollo de alcalosis respiratoria.

• Aumentar los sistemas de apoyo (Código NIC: 5440)
  • Identificar al cuidador principal o familiar de referencia que aporte seguridad al paciente y hacerle partícipe del proceso de calma (siempre que no sea un elemento desestabilizador).
  • Instruir a la familia sobre cómo actuar ante futuras crisis en el domicilio, enfatizando la importancia de no alarmarse ni sobreproteger.
  • Identificar, activar y coordinar la red familiar o social del paciente desde el área de urgencias.

2.4.5 Observaciones enfermeras

• Aunque en urgencias puede registrarse una única crisis de pánico aislada en la vida de un paciente sin mayor repercusión, la cronicidad de este cuadro genera un alto deterioro funcional.
• El trastorno presenta un claro predominio en el sexo femenino y se manifiesta con mayor incidencia en la etapa joven.
• Una proporción importante de las personas a las que se les diagnostica un trastorno de pánico también sufren de agorafobia y depresión secundaria debido al aislamiento que produce el miedo a padecer nuevas crisis.

2.4.6 Psicosis aguda y descompensaciones

La psicosis aguda es un síndrome clínico de instauración rápida caracterizado por una ruptura con la realidad. El paciente pierde la capacidad de procesar la información de su entorno de manera objetiva, presentando una alteración grave del pensamiento, la percepción, la afectividad y la conducta.

En el entorno de urgencias, este cuadro se manifiesta principalmente a través de dos perfiles:

1. Primer episodio psicótico. El paciente no tiene antecedentes psiquiátricos previos, por lo que debuta con clínica psicótica severa. Exige un abordaje diagnóstico exhaustivo. Todo primer episodio psicótico requiere descartar causas orgánicas, neurológicas, tóxicas y farmacológicas.

                                                          Tabla 6. Etiología de la psicosis a descartar. De elaboración propia.

Signos de alerta de una psicosis orgánica:

• Instauración brusca en pocas horas sin antecedentes.
• Alteración del nivel de conciencia. En la psicosis psiquiátrica pura, el paciente suele estar orientado y vigil.
• Alucinaciones de tipo visual, táctil u olfativo. (Las alucinaciones de la esquizofrenia son predominantemente auditivas).
• Signos neurológicos focales o alteraciones en las pupilas.

2. Episiodio psicótico aguda. Paciente ya diagnosticado de patología como esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar… que sufre un brote o reagudización de sus síntomas, habitualmente secundario al abandono del tratamiento antipsicótico o al consumo de tóxicos.

2.4.7 Manifestaciones

                                                                              Imagen 13. Síntomas de psicosis

Síntomas positivos

Son las manifestaciones más llamativas y floridas en el box de urgencias, y las responsables directas de la consulta debido a la repercusión conductual que generan.

• Alteraciones del contenido del pensamiento: Creencias falsas, firmes, fijas e irreductibles a la lógica o a la argumentación racional. En la urgencia aguda los más frecuentes son:

• Delirio de persecución.
• Delirio de perjuicio.
• Delirio de autorreferencialidad.
• Delirio de control.

• Alteraciones de la percepción: Percepciones sensoriales que ocurren sin que exista un estímulo externo real.
  • Alucinaciones auditivas: Son las patognomónicas de la psicosis psiquiátrica. El paciente refiere escuchar voces que le insultan, hablan de él en tercera persona o, críticamente en urgencias, voces de comando e imperativas que le ordenan agredir, autolesionarse o huir.
  • Alucinaciones visuales, táctiles u olfativas: Aunque pueden aparecer en cuadros psiquiátricos, obligan siempre a sospechar de forma prioritaria una causa orgánica.

Síntomas negativos

Habitualmente reflejan la cronicidad del trastorno subyacente (como la esquizofrenia), pero en una descompensación en urgencias ayudan a filiar el cuadro frente a un primer episodio.

• Aplanamiento afectivo: Restricción marcada de la expresión emocional. El paciente muestra un rostro inexpresivo, tono de voz monótono y ausencia de contacto ocular.
• Alogia: Empobrecimiento del pensamiento y del lenguaje. Disminución de la producción espontánea del lenguaje, respuestas breves y empobrecimiento del discurso.
• Apatía y abulia.
• Aislamiento social: Pérdida del interés por la interacción con su entorno sociofamiliar.

Desorganización del pensamiento y de la conducta

• Desorganización formal del pensamiento: El curso del pensamiento pierde su hilo conductor lógico. Se evalúa a través del lenguaje del paciente:
  • El discurso salta de una idea a otra sin conexión lógica aparente.
  • Incoherencia.
  • Tangencialidad.

• Conducta manifiestamente desorganizada o catatónica:
  • Agitación psicomotriz.
  • Síndrome catatónico: En el extremo opuesto a la agitación, el paciente puede presentar estupor catatónico (ausencia total de respuesta motora o verbal permaneciendo consciente), mutismo, negativismo extremo o flexibilidad cérea (mantenimiento de posturas forzadas impuestas por el examinador).

2.4.8 Etiología

La fisiopatología de la psicosis aguda responde a alteraciones estructurales y neuroquímicas complejas como alteración dopaminérgica o de otros neurotransmisores como serotonina o glutamato.

Además su origen puede estar relacionado con factores biológicos y genéticos, así como con factores precipitantes como estrés o consumo de tóxicos.

2.4.9 Tratamiento

Abordaje verbal:

Antes de iniciar cualquier abordaje invasivo o farmacológico, se deben aplicar técnicas de desescalada para reducir el nivel de hostilidad o del paciente:

• Mantener una distancia física de seguridad (al menos dos pasos). El box debe estar despejado de objetos potencialmente peligrosos y la puerta debe quedar accesible tanto para el paciente como para el profesional (evitar que el paciente se sienta acorralado).
• Hablar con un tono de voz bajo, pausado y firme. Nunca se debe discutir el delirio ni intentar convencer al paciente de que sus alucinaciones no son reales (para él suponen una realidad absoluta y confrontarlo aumentará su agresividad o desconfianza). Se debe validar la emoción, no el contenido del delirio: "Entiendo que tiene miedo y se siente amenazado, pero aquí está en un lugar seguro y vamos a ayudarle".
• Aislar al paciente de ruidos, luces intensas y exceso de personal sanitario o familiares que puedan aumentar su suspicacia.

Abordaje farmacológico:

La estrategia farmacológica busca la tranquilización rápida (sedación consciente donde el paciente baje su nivel de angustia sin llegar al coma farmacológico). Se basa en la combinación de antipsicóticos y benzodiacepinas:

• Antipsicóticos atípicos (de segunda generación) vía oral: risperidona (2-4 mg) u olanzapina (5-10 mg).

Nota de enfermería: Si se administra olanzapina IM, se debe espaciar al menos 2 horas de la administración de cualquier benzodiacepina parenteral (especialmente midazolam o Lorazepam) por riesgo de hipotensión grave, bradicardia y depresión cardiorrespiratoria mortal.

• Antipsicóticos clásicos (de primera generación) como el haloperidol, que es el fármaco de referencia ante agitaciones psicomotrices graves. Dosis siguiendo la pauta médica y los protocolos del centro.

Nota de enfermería: Monitorizar el intervalo QT en el electrocardiograma, ya que el haloperidol puede prolongarlo y desencadenar arritmias graves (Torsades de Pointes). Su uso puede provocar reacciones extrapiramidales agudas, las cuales se pueden revertir con anticolinérgicos como el biperideno.

Tratamiento psicoterapéutico de elección:

Una vez tratado el brote agudo en urgencias y con el paciente receptivo se inicia el abordaje psicoterapéutico:

• Validación y racionalización: Estrategias orientadas a que el paciente aprenda a convivir con la persistencia de algunos síntomas sin reaccionar de forma desorganizada ante ellos.
• Conciencia de enfermedad: Intervenciones encaminadas a que el paciente comprenda la cronicidad de su patología y la necesidad absoluta de mantener la adherencia farmacológica para evitar las recaídas.

Las medidas de contracción física se reservan estrictamente como último recurso terapéutico cuando las medidas verbales, ambientales y farmacológicas han fracasado y persiste un riesgo real e inminente de agresión. Debe aplicarse bajo prescripción médica obligatoria, siguiendo un protocolo estricto coordinado por un mínimo de 4 o 5 profesionales, garantizando en todo momento la dignidad del paciente, así como su seguridad.

2.4.10 Intervenciones enfermeras

• Apoyo emocional (Código NIC: 5270)

Proporcionar consuelo, aceptación y seguridad moral durante la desescalada o el post-brote.

• Acompañar al paciente una vez cedido el episodio agudo de agitación, ayudándole a procesar los sentimientos de culpa, vergüenza o indefensión que suelen aparecer tras la pérdida de control.
• Escuchar activamente sus quejas o demandas legítimas sobre el ingreso o la atención, validando su sufrimiento y reforzando la alianza terapéutica para futuras intervenciones.

• Manejo ambiental: seguridad (Código NIC: 6486)

Modificación del espacio físico para minimizar los factores de riesgo de lesiones accidentales o autoinfligidas.

• Colocar al paciente en un área de la unidad que permita una supervisión visual directa.
• Asegurar que el mobiliario del espacio esté debidamente anclado y que las ventanas o accesos cuenten con sistemas de bloqueo estructural.

• Manejo de la conducta (Código NIC: 4350)

Establecimiento de límites y pautas de interacción para reconducir comportamientos desadaptativos.

• Fijar de forma explícita y verbal los límites de la conducta aceptable en la unidad, advirtiendo las consecuencias clínicas (como la necesidad de aislamiento o sujeción) de manera neutral y no punitiva.
• Reforzar positivamente cualquier intento o logro del paciente por autorregularse.

• Manejo de la medicación (Código NIC: 2380)

Garantizar la administración segura, efectiva y oportuna..

• Administrar de forma prioritaria las fórmulas vía oral si el paciente muestra niveles mínimos de colaboración, o preparar la vía parenteral con el equipo de reducción listo si el paciente rechaza la toma y persiste el riesgo.
• Verificar la deglución estricta de los fármacos orales para evitar el almacenamiento clandestino de dosis por parte del usuario.
• Evaluar de forma seriada la aparición de efectos adversos críticos.

• Monitorización de los signos vitales (Código NIC: 6680)

Recogida y análisis continuo de los parámetros fisiológicos para descartar compromiso orgánico o toxicidad farmacológica.

• Controlar las constantes vitales con especial atención en pacientes con agitación de sospecha orgánica o tras la administración de sedación parenteral rápida.
• Mantener una vigilancia estrecha del patrón respiratorio ante el uso de benzodiacepinas intravenosas o intramusculares combinadas, debido al riesgo inherente de depresión respiratoria central.

2.4.11 Observaciones enfermeras

• Un episodio de psicosis aguda puede ser un evento único y autolimitado en la vida del individuo (como en la psicosis reactiva breve por estrés agudo o la psicosis inducida por tóxicos) o constituir el debut clínico de un trastorno psiquiátrico crónico como la esquizofrenia.
• La causa principal de reingreso urgente y descompensación en pacientes previamente diagnosticados es el abandono voluntario del tratamiento antipsicótico. Esto se debe frecuentemente a la falta de conciencia de enfermedad y a los efectos secundarios de la medicación (ganancia de peso, sedación, disfunción sexual…).
• Existe una estrecha relación entre las descompensaciones psicóticas y el abuso de sustancias. El cannabis, la cocaína y las anfetaminas actúan como desencadenantes de brotes en sujetos con vulnerabilidad biológica previa, empeorando el pronóstico y dificultando la respuesta al tratamiento farmacológico estándar.

2.5 DELIRIUM

El delírium no es una enfermedad primaria, sino una manifestación clínica de una disfunción secundaria a una causa orgánica subyacente. Se define como un trastorno de instauración brusca (horas o días), de curso fluctuante a lo largo del día (con frecuente empeoramiento nocturno) y potencialmente reversible si se corrige la causa médica detonante.

A diferencia de la psicosis psiquiátrica o la demencia crónica, sus características nucleares son:

• Alteración de la atención. Incapacidad marcada para focalizar, mantener o dirigir la atención de forma selectiva.
• Alteración del nivel de conciencia. Fluctuación que oscila desde la hiperalerta hasta la somnolencia severa o el estupor.
• Desorientación. Pérdida de las coordenadas temporales, espaciales y, en casos graves, autopsíquicas.

Dependiendo de la actividad psicomotora que presente el paciente, el delírium se clasifica en tres subtipos:

1. Hiperactivo: El paciente presenta agitación psicomotriz, hiperalerta, conductas desorganizadas, labilidad emocional y síntomas psicóticos floridos (alucinaciones visuales y delirios ocupacionales). Es el más fácil de diagnosticar, pero no el más frecuente.
2. Hipoactivo: El paciente se muestra apático, letárgico, con enlentecimiento motor y del lenguaje, y tendencia a la somnolencia. Es el subtipo más frecuente en ancianos, el más infradiagnosticado y el que asocia peor pronóstico y mayor mortalidad, ya que suele confundirse con depresión o demencia.
3. Mixto: El paciente fluctúa de manera impredecible entre periodos de agitación hiperactiva y estados de letargia.

2.5.1 Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas del delírium o son marcadamente floridas, pero su principal característica es el curso fluctuante: el paciente puede pasar de un estado de agitación a la calma absoluta, o a la somnolencia, en cuestión de minutos u horas.

La afectación cerebral global se manifiesta en las siguientes áreas clínicas:

Alteraciones de la conciencia y de la atención

Es el pilar fundamental para el diagnóstico diferencial. El cerebro pierde la capacidad de filtrar los estímulos del entorno:

• Inatención: El paciente es incapaz de mantener una conversación, se distrae con cualquier estímulo ambiental mínimo (el ruido de una camilla, una luz…) y no puede seguir instrucciones sencillas.
• Fluctuación del nivel de alerta que oscila de forma impredecible a lo largo del día. Puede presentar hiperalerta (vigilancia extrema y desconfianza) o hipoalerta (letargia, obnubilación y somnolencia profunda). El empeoramiento es típicamente nocturno.

Alteraciones cognitivas

• Desorientación espacio-tiempo: El paciente pierde en primer lugar la noción del tiempo (hora, día de la semana, año), seguido de la orientación espacial (no sabe dónde está, confunde el box de urgencias con su casa). La orientación autopsíquica solo se pierde en casos de gravedad.
• Amnesia de fijación inmediata y reciente. El paciente olvida lo que se le acaba de decir o el motivo por el cual se encuentra en el hospital.
• El discurso se vuelve divagante, fragmentado, tangencial y con una pérdida clara de la ilación lógica.

Alteraciones perceptivas

A diferencia de la esquizofrenia, las alteraciones perceptivas aquí tienen un fuerte componente sensorial y visual:

• Alucinaciones visuales y zoopsias: El paciente ve objetos, personas, hilos, o de forma muy característica, animales e insectos pequeños corriendo por la pared o por su propio cuerpo.
• Ilusiones Erróneas: Malinterpretación de estímulos reales. Por ejemplo, confundir la sombra de una cortina con un agresor o las vías del gotero con serpientes.
• Ideas delirantes fragmentadas, mal estructuradas y cambiantes. Es habitual el delirio ocupacional, donde el paciente cree que está en su antiguo puesto de trabajo (intentando ordeñar, teclear o conducir desde la camilla).

Alteraciones psicomotoras

• Perfil hiperactivo: Agitación psicomotriz (tirones constantes de vías venosas, sondas vesicales o catéteres), deambulación errática, hostilidad y resistencia activa a los cuidados de enfermería.
• Perfil hipoactivo: Enlentecimiento motor, estupor, habla susurrante o mutismo, e inmovilidad. El paciente simula estar "tranquilo" o dormido, pasando desapercibido a pesar de sufrir la misma desconexión cerebral.

Alteraciones del ciclo sueño-vigilia y esfera afectiva

• Inversión del ciclo: El paciente permanece somnoliento e inactivo durante el día, encadenando episodios de agitación, insomnio y terror durante toda la noche.
• Labilidad emocional: Cambios drásticos en el estado de ánimo sin desencadenante aparente. El paciente puede manifestar miedo extremo, ira, ansiedad, depresión o euforia en periodos muy cortos de tiempo.

2.5.2 Etiología

El desarrollo del delírium responde a un modelo multifactorial en el que interactúan factores predisponentes (la vulnerabilidad previa del paciente) y factores precipitantes (el insulto médico agudo).

• Factores predisponentes: Edad avanzada, deterioro cognitivo previo o demencia establecida, pluripatología, déficit sensorial e historial de abuso de alcohol.
• Factores precipitantes:
  • Infecciones, como infección del tracto urinario y neumonía (las dos causas más comunes en el anciano).
  • Fármacos. Toxicidad por fármacos con actividad anticolinérgica, benzodiacepinas, opioides o corticoides.
  • Trastornos metabólicos como hipoglucemia, hiponatremia, deshidratación severa, insuficiencia hepática o renal e hipoxia.
  • Síndrome de abstinencia alcohólica (Delirium Tremens) o cese brusco de benzodiacepinas.
  • Otros como retención aguda de orina, impactación fecal, dolor agudo no controlado o cirugías mayores.

2.5.3 Diagnóstico

El diagnóstico del delírium es clínico. La herramienta de elección validada para enfermería es el Confusion Assessment Method (CAM). Para confirmar la presencia de delírium, se requiere cumplir obligatoriamente los criterios 1 y 2, y al menos uno del 3 o el 4:

1. Inicio agudo y curso fluctuante: Evidencia de un cambio brusco en el estado mental basal del paciente que varía en gravedad a lo largo de la jornada.
2. Inatención: Dificultad extrema para mantener una conversación o seguir instrucciones simples.
3. Pensamiento desorganizado: Discurso incoherente, divagante, tangencial o con ideas ilógicas.
4. Alteración del nivel de conciencia: Cualquier estado diferente a la alerta basal (hiperalerta, letargia, estupor).

2.5.4 Tratamiento

Solo está indicado tratamiento farmacológico si el paciente presenta agitación psicomotriz severa que pone en peligro su integridad física, interfiere con los cuidados médicos indispensables o genera riesgo de heteroagresión.

• Haloperidol: es el fármaco de referencia, dosis y vía según protocolo específico de cada centro.

Nota de enfermería: Las benzodiacepinas están estrictamente contraindicadas en el tratamiento del delírium, ya que producen un efecto paradójico que empeora y prolonga el cuadro confusional. Su uso queda reservado principalmente para el síndrome de abstinencia alcohólica (Delirium Tremens) o la abstinencia de benzodiacepinas.

El tratamiento va encaminado a tratar la enfermedad causante.

2.5.5 Delirium vs agitación psicomotriz

La diferencia fundamental es que la agitación psicomotriz es un trastorno de la conducta secundario a una enfermedad mental primaria (como un brote esquizofrénico o una fase maníaca), mientras que el delírium es un fracaso cerebral agudo provocado por una causa médica u orgánica (como una infección de orina o una intoxicación).

Origen

• El delírium es la expresión clínica de un fallo orgánico con traducción neurológica. Está desencadenado por infecciones (generalmente urinarias o respiratorias en el anciano), desequilibrios electrolíticos graves, retenciones agudas de orina, fecalomas, dolor agudo mal controlado o toxicidad por fármacos.
• La agitación psicomotriz es un trastorno de la conducta que es causa directa de una patología mental previamente establecida o de un debut psiquiátrico. Los cuadros subyacentes típicos incluyen brotes esquizofrénicos, fases maníacas, crisis de pánico descompensadas o trastornos graves de la personalidad. No existe ninguna alteración estructural ni metabólica objetivable en la analítica que explique el cuadro.

Nivel de alerta y capacidad de atención

El examen del nivel de conciencia y la atención es el pilar fundamental que debe guiar la valoración de enfermería:

• En el delírium el nivel de conciencia está alterado y es fluctuante. El paciente no es capaz de mantener un estado de alerta estable, y puede pasar de la hipervigilancia a la obnubilación en cuestión de minutos. El paciente es incapaz de fijar la mirada, de seguir una instrucción sencilla (como "apriete mi mano") o de mantener el hilo de una frase corta. Además, la desorientación témporo-espacial es completa y precoz.
• En la agitación piscomotriz el nivel de conciencia basal está estrictamente preservado. El paciente está completamente despierto, alerta y reactivo a su entorno. A menos que exista un delirio paranoide sobre su propia identidad, mantiene la orientación autopsíquica y sabe perfectamente dónde está aunque malinterprete la realidad. Su capacidad de atención está conservada o, habitualmente, hiperfocalizada en sus propias ideas delirantes o en el estímulo que percibe como una amenaza.

Alucinaciones

• Las alteraciones perceptivas en el delirium son predominantemente visuales y táctiles. Son patognomónicas las zoopsias y las alucinaciones de hilos o cables. Los delirios son fragmentados, absurdos, mal estructurados y cambiantes (el paciente olvida el delirio anterior a los pocos minutos).
• En la agitación psicomotriz las alucinaciones son fundamentalmente auditivas. El paciente escucha voces estructuradas (en tercera persona, insultantes, persecutorias o imperativas que le ordenan autolesionarse o agredir). Los delirios están altamente estructurados, sistematizados y son fijos: el paciente sostiene una narrativa lógica y compleja de persecución, perjuicio o grandeza que no cambia a lo largo de las horas ni se disuelve con la distracción.

Edad y constantes vitales

• En el delirium su instauración es aguda, desarrollándose en un lapso de horas o pocos días. Muestra un curso fluctuante con un empeoramiento al atardecer o durante la noche. El perfil típico es un paciente de edad avanzada, frágil, ingresado en una unidad hospitalaria con pluripatología. Las constantes vitales suelen estar alteradas desde el inicio debido a la enfermedad médica que actúa como detonante.
• El inicio suele ser más insidioso o reactivo en la agitación psicomotriz a estresores ambientales específicos y mantiene una intensidad continua a lo largo del día, sin variaciones horarias predecibles. El perfil habitual es un adulto joven o de mediana edad, con un historial conocido de salud mental o consumo de sustancias. Las constantes vitales se mantienen en rangos de normalidad o se elevan de forma estrictamente proporcional al esfuerzo físico derivado de la propia agitación(taquicardia por esfuerzo), normalizándose en cuanto cesa la actividad física.

Manejo farmacológico

La administración de psicofármacos sin un diagnóstico etiológico previo conlleva riesgos graves:

• Riesgo en el delírium: Las benzodiacepinas están estrictamente contraindicadas. Si se administra Lorazepam o Diazepam a un anciano con delírium, se desencadena un efecto paradójico, el fármaco deprime aún más la corteza cerebral, aumentando la confusión, exacerbando la agitación y prolongando la duración del cuadro. Solo se autoriza su uso si el delírium está provocado por un síndrome de abstinencia alcohólica (Delirium Tremens). El fármaco de elección para la agitación orgánica es el haloperidol a dosis bajas.
• Indicación en la agitación psicomotriz: Las benzodiacepinas son, junto con los antipsicóticos, el tratamiento de primera línea de elección. Su efecto sedante, ansiolítico y miorrelajante es altamente efectivo para yugular la crisis de forma rápida, disminuir el riesgo de heteroagresividad y reducir la angustia del paciente sin inducir efectos paradójicos.

                                                                   Tabla 7. Delirium VS Agitación psicomotriz. De elaboración propia.

2.5.6 Intervenciones enfermeras

• Manejo ambiental: seguridad (Código NIC: 6486)

Modificación del espacio físico para minimizar los factores de riesgo de lesiones accidentales o autoinfligidas.

• Colocar al paciente en un área de la unidad que permita una supervisión visual directa.
• Asegurar que el mobiliario del espacio esté debidamente anclado y que las ventanas o accesos cuenten con sistemas de bloqueo estructural.

• Manejo de la medicación (Código NIC: 2380)

Garantizar la administración segura, efectiva y oportuna.

• Administrar de forma prioritaria las fórmulas vía oral si el paciente muestra niveles mínimos de colaboración, o preparar la vía parenteral con el equipo de reducción listo si el paciente rechaza la toma y persiste el riesgo.
• Verificar la deglución estricta de los fármacos orales para evitar el almacenamiento clandestino de dosis por parte del usuario.
• Evaluar de forma seriada la aparición de efectos adversos críticos.

• Monitorización de los signos vitales (Código NIC: 6680)

Recogida y análisis continuo de los parámetros fisiológicos para descartar compromiso orgánico o toxicidad farmacológica.

• Controlar las constantes vitales con especial atención en pacientes con agitación de sospecha orgánica o tras la administración de sedación parenteral rápida.
• Mantener una vigilancia estrecha del patrón respiratorio ante el uso de benzodiacepinas intravenosas o intramusculares combinadas, debido al riesgo inherente de depresión respiratoria central.

• Control de la conducta y control de la conducta de autolesión (Código NIC: 4350 y 4354):
  • Estabilizar la inquietud motora y la agitación psicomotriz mediante técnicas de contención verbal y ambiental.
  • Evaluar y monitorizar estrechamente el riesgo de ideación o conductas autolíticas si la desesperación, el agotamiento o el desgaste psicológico ante la cronicidad de las crisis comprometen la integridad física del paciente.

2.5.7 Observaciones enfermeras

• El delírium es un indicador de fragilidad. Su aparición en urgencias triplica el riesgo de mortalidad intrahospitalaria y prolonga significativamente los días de estancia en observación o ingreso.
• Aunque técnicamente es un proceso reversible, en pacientes con demencia previa o reserva cognitiva disminuida, un episodio de delírium puede acelerar el deterioro cognitivo de forma permanente, no recuperando el paciente su nivel funcional basal previo al ingreso.

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