TEMA 4. MEDIDAS DE CONTENCIÓN

Las medidas de contención (verbal, farmacológica y mecánica) constituyen intervenciones terapéuticas de último recurso. Su aplicación suspende temporalmente derechos fundamentales del paciente, por lo que su ejecución se debe intentar que sea:

• Estrictamente proporcional al grado de violencia o riesgo autolítico o heteroagresivo que muestra el paciente.
• Solo se aplicará cuando se hayan agotado o sean inviables otras alternativas menos restrictivas.
• La intervención durará el menor tiempo posible, procediendo a su reversión o desescalada cuando la situación mejore.

4.1 CONTENCIÓN VERBAL

La primera línea de intervención es la aproximación relacional, orientada a disminuir la tensión sin recurrir a la fuerza:

• La actitud del entrevistador debe ser respetuosa, tranquila, segura y firme, transmitiendo el control de la situación. El contacto visual fijo y sostenido en plena crisis es interpretado como amenaza. Debe ser intermitente.
• En cuanto al volumen de la voz situarse deliberadamente un punto por debajo del volumen del paciente. Si el paciente grita, el profesional baja la voz, obligándolo a disminuir su propio tono para poder escuchar la instrucción.
• El ritmo del discurso del profesional debe ser pausado. Esto fuerza al paciente a ralentizar su propio procesamiento inconscientemente.
• Debemos explicar al paciente que se espera que mantenga el autocontrol y que el personal sanitario le puede ayudar.
• Nos debemos acercar hacia el paciente con precaución, sin movimientos bruscos y sin mostrar miedo. Nunca se debe dar la espalda al paciente ni realizar gestos que puedan interpretarse como una amenaza como los brazos cruzados, manos ocultas.
• Mantener una distancia física de seguridad con el paciente de entre 1,2 metros y 3,6 metros.
• La entrevista debe realizarse en un lugar tranquilo, libre de estímulos y del que se hayan alejado previamente todos los objetos potencialmente peligrosos como tijeras, bolígrafos o mobiliario móvil.
• El acceso a la puerta de salida debe quedar libre de obstáculos tanto para el paciente (evita la sensación de atrapamiento) como para el entrevistador (vía de salida rápida).
• Evitar por completo la confrontación, los desafíos o el debate sobre sus ideas delirantes. Utilizar un lenguaje claro, pausado y sencillo. Está prohibido engañar al paciente o realizar promesas de difícil cumplimiento, ya que complica la confianza.
• Si a pesar de la intervención verbal y la medicación el paciente persiste en un nivel de riesgo extremo de auto o heteroagresividad, se procederá al aislamiento o a la sujeción mecánica.
• Aunque el procedimiento movilice a un equipo completo con diferentes funciones, solamente un profesional debe asumir el papel de líder verbal. La presencia de varias personas hablando a la vez fragmenta la capacidad de atención de un paciente agitado, aumenta su suspicacia y acelera el camino hacia la violencia física. El resto del personal permanece en silencio.

4.1.1 Proyecto BETA

El proyecto BETA se diseñó en 2016 por la Asociación Americana de Psiquiatría de Emergencias. Este propone 10 dominios de técnicas de desescalada verbal para pacientes agitados orientados a conseguir la cooperación del paciente. Así, estima que las técnicas de desescalada de un episodio agresivo para tranquilizar a un paciente agitado deberían llevar aproximadamente 5-10 minutos.

1. Respetar el espacio personal del paciente. Mantener una distancia equivalente a dos brazos de extensión. No invadir el territorio del paciente a menos que se vaya a realizar una intervención física necesaria, ya que esto incrementaría la respuesta de lucha o huida.
2. Evitar actitudes provocadoras.
3. Establecer contacto verbal. El interlocutor debe presentarse por su nombre y cargo, y explicar claramente qué está sucediendo para disminuir la desorientación y el pánico del sujeto.
4. Ser conciso y utilizar un lenguaje sencillo. En momentos de agitación es difícil para la persona procesar frases complejas ni discursos largos. Se deben utilizar instrucciones cortas y directas.
5. Identificar deseos y sentimientos. No se trata de dar la razón al paciente respecto a sus delirios, sino de validar sus sentimientos.
6. Utilizar la escucha activa. Se debe dejar que el pacientes exprese sus pensamientos y sentimientos sin interrumpirle, aunque lo que diga sea irracional. El sentirse escuchado puede ayudar a disminuir su agitación.
7. Estar de acuerdo o estar en desacuerdo con el paciente. Se tiene que encontrar un punto común con lo que el paciente reclama para ayudar a mitigar la agitación.
8. Poner límites razonables y de forma respetuosa.
9. Ofrecer opciones y mantener el optimismo, devolviendo el control al paciente ofreciéndole otras alternativas razonables.
10. Hablar con el paciente una vez el episodio finalice sobre lo que ha pasado. Una vez resuelta la crisis, se debe analizar con el paciente qué pudo desencadenar el cuadro para evitar futuras recaídas.

                                                                                           Imagen 21. Escucha activa

4.1.2 Técnicas

• Validación emocional: Separar la emoción de la conducta violenta. Ejemplo: «Entiendo perfectamente que esté furioso por el retraso de su analítica, pero no voy a permitir que golpee el mobiliario».
• Ofrecimiento de opciones dicotómicas: Devolver el control al paciente disminuye el pánico. Ejemplo: «¿Prefiere que hablemos aquí de pie o prefiere que nos sentemos en el box de al lado?», «¿Prefiere tomar la medicación en gotas o en comprimido?».
• Banco de niebla: Dar la razón en la parte de verdad objetiva que contenga la queja del paciente para extinguir la discusión. Ejemplo: «Es verdad que el servicio de urgencias está colapsado hoy, pero estoy aquí para solucionar su caso».
• Disco rayado: Repetición serena, firme y con las mismas palabras de la instrucción clínica principal, manteniéndose inmune a los intentos de manipulación o insultos del paciente.

4.1.3 Contención farmacológica

La administración de tratamiento farmacológico está indicada en aquellos escenarios de agresividad donde el abordaje verbal previo ha resultado insuficiente.El objetivo es lograr el manejo rápido del paciente sin anular por completo su nivel de alerta, para evitar episodios de agresividad a él mismo o al entorno.

Para la elección del medicamento antipsicótico se debe tener en cuenta:

• Respuesta anterior.
• Efectos secundarios.
• Vía de administración.
• Disponibilidad.
• Costo.
• Comorbilidad.
• Potenciales interacciones con otros fármacos.
• Preferencia del paciente.

4.1.4 Contención mecánica

La contención mecánica son una serie de medidas destinadas a coartar la movilidad de una persona agitada o violenta para evitar autolesiones y lesiones a terceras personas, debiendo aplicarse durante el menor tiempo posible. En este sentido, se ha constatado en algunos estudios que es preferible la administración involuntaria de medicación antes que la sujeción mecánica o el aislamiento como medidas coercitivas.

Para realizar una contención mecánica (sujeción física) en una unidad de urgencias o psiquiatría de forma segura, legal y ética, se debe seguir un protocolo estricto y coordinado:

PASO 1: Decisión clínica y requisitos legales.

• Indicación médica: La contención debe estar prescrita por un facultativo (médico/psiquiatra).
• Registro legal: Debe quedar registrado el motivo, la hora de inicio y final.

PASO 2: Preparación del equipo y del entorno.

• Se requiere un mínimo de 5 personas entrenadas.
• Antes de entrar a la habitación, el líder del equipo asigna qué extremidad va a reducir cada persona y quién controlará la cabeza.
• Una segunda enfermera o auxiliar debe dejar la cama de contención lista: frenada, horizontal, con las correas magnéticas o mecánicas ya dispuestas en su sitio y los botones o llaves imantadas a mano.

PASO 3: Reducción física

• El equipo entra en la habitación a la vez bajo las órdenes del líder. El líder es el único que habla con el paciente para evitar saturarlo de estímulos. Distribución del equipo: Cuatro profesionales controlan las extremidades y un quinto que coordina la maniobra y sujeta la cabeza.
  • Distribución del equipo: Cuatro profesionales controlan las extremidades y un quinto que coordina la maniobra y sujeta la cabeza.
  • Técnica de pie: Dos personas sujetan por la axila con una mano empujando hacia arriba, y por la muñeca con la otra mano tirando hacia abajo. Una tercera persona estabiliza la cabeza.
  • Técnica en el suelo: Cuatro personas sujetan firmemente a nivel de hombros, muñecas, rodillas y tobillos. La quinta persona controla de forma continua la cabeza para evitar traumatismos contra el suelo, vigilando la permeabilidad de la vía aérea.
  • Principios de seguridad: Aplicar una fuerza proporcional, firme pero sin lesionar al paciente. No acercar las manos a la boca del paciente para evitar mordeduras..

• Sujeción de extremidades:
  • Cada miembro del equipo se dirige directamente a la extremidad asignada.
  • Se sujeta al paciente por las articulaciones grandes (cerca de hombros y caderas/rodillas) utilizando una fuerza firme pero proporcional para evitar fracturas o luxaciones.
  • La quinta persona asegura la cabeza del paciente de forma continua para evitar que se autolesione golpeándose contra el suelo o la cama, y controlando que la vía aérea permanezca libre.

Nota: Nunca se debe aproximar las manos a la boca del paciente para evitar mordeduras.

• Traslado a la cama: Se tumba al paciente en la cama en decúbito supino.

PASO 4: Aplicación de los dispositivos de sujeción

• El paciente debe quedar fijado respetando la alineación corporal normal para evitar lesiones. Una vez el paciente está reducido en la cama de contención, se aplican los dispositivos específicos (correas homologadas con botón magnético):
  • Fijación de extremidades: Aplicar sujetadores de tela acolchados en muñecas y tobillos. El cuerpo debe quedar fijado en posición anatómica estricta para evitar lesiones nerviosas o vasculares.
  • Valorar la sujeción torácica mediante accesorios homologados. El uso de una sábana doblada u otros accesorios no homologados e improvisados genera riesgo real de asfixia por deslizamiento y lesiones del plexo braquial. La contención torácica debe hacerse con un arnés específico conectado al cinturón abdominal.

• Orden de fijación de las correas:
  • Primero se asegura el cinturón abdominal/torácico para anclar el tronco a la cama.
  • A continuación, se fijan las extremidades cruzadas: por ejemplo, brazo derecho y pierna izquierda, y luego las dos restantes. Esto evita que el paciente vuelque la cama.

• Las sujeciones deben ser acolchadas. Al cerrarlas, debe quedar una holgura equivalente al paso de un dedo entre la correa y la piel del paciente para evitar el compromiso vascular o nervioso.

PASO 5: Liberación de la contención

La desconexión de las correas sigue un orden inverso al de su colocación y se realiza miembro a miembro, evaluando la respuesta del paciente tras liberar cada punto.

Para retirar la contención se requiere un mínimo de 2 o 3 profesionales en la habitación, ya que aunque el paciente parezca tranquilo, existe el riesgo de que haya fingido la calma para que lo liberen y reanude la agresión. El resto del equipo o el personal de seguridad debe estar advertido y disponible por si el proceso escala.

Se debe retirar tras el cese de la agitación, si el paciente muestra tranquilidad y desaparición de la conducta agresiva, si el paciente es capaz de mantener un diálogo coherente, acepta las órdenes verbales y asume el compromiso de no agredir o tras alcanzar el pico de acción de la medicación administrada.

Al igual que la colocación, la retirada debe ser autorizada y firmada por el médico en la historia clínica.

• El tronco es lo último que se libera. Esto asegura que si el paciente reacciona a mitad del proceso, permanezca atado a la cama y no pueda levantarse para golpear.
• Liberar las extremidades de forma alterna (en cruzado). Se retira primero una tobillera (por ejemplo: la derecha). Se observa al paciente y se comprueba si intenta dar patadas.
  • Si responde bien, se libera la muñequera del lado contrario (por ejemplo: la izquierda).
  • A continuación, se procede con la otra pierna y el otro brazo.

• Tras liberar cada miembro, se le pide al paciente que lo mueva despacio. Es el momento de verificar que no presenta parestesias, lesiones cutáneas o dolor debido a la inmovilización.
• Una vez que las cuatro extremidades están libres y el paciente mantiene una actitud pacífica y colaboradora, se procede a retirar el anclaje abdominal.

4.1.5 Posibles complicaciones y riesgos derivados de la contención

mecánica

• Asfixia Provocada por la compresión del tórax (especialmente si se usan sábanas u objetos no homologados o si el paciente queda accidentalmente en decúbito prono o con el cuello hiperflexionado). Es la primera causa de muerte evitable en contenciones mecánicas.
• Rabdomiólisis debido a la lucha del paciente contra las sujeciones genera destrucción de tejido muscular. Esto libera grandes cantidades de mioglobina, pudiendo desencadenar en casos graves insuficiencia renal aguda.
• Broncoaspiración. Si el paciente vomita en decúbito supino estricto con fijación de cuatro puntos y la cabeza totalmente horizontal, puede haber paso de contenido gástrico a la vía aérea.
• Isquemia periférica por sujeciones muy apretadas, interrumpiendo el flujo arterial o venoso de la extremidad.

                                                                 Imagen 21. Contención mecánica

4.1.6 Contención mecánica en situaciones especiales

                                       Tabla 9. Contención mecánica en situaciones especiales. De elaboración propia.

4.1.7 Cuidados de enfermería

El paciente con contención mecánica se considera de alto riesgo, lo que exige un plan de cuidados específico por parte de enfermería:

• Evaluación periódica del estado del paciente según protocolo del centro, registrando la necesidad de mantener o retirar la medida de contención.
• Si se espera que la inmovilización va a ser prolongada valorar profilaxis tromboembólica según protocolo médico y factores de riesgo individuales del paciente.
• Inspeccionar de forma seriada las zonas de fijación para detectar de forma precoz:
  • Cianosis distal o frialdad por posible compromiso vascular.
  • Aparición de edemas o hematomas.
  • Dolores musculares, articulares, esguinces o luxaciones secundarios a la resistencia del paciente contra las correas.

• Garantizar de forma protocolizada la hidratación, nutrición, eliminación urinaria o fecal y los cambios posturales mínimos permitidos por la estructura de sujeción.
• Se debe monitorizar:
  • Nivel de consciencia.
  • Frecuencia respiratoria.
  • Saturación de oxígeno.
  • Frecuencia cardíaca.
  • Presión arterial.
  • Temperatura corporal.
  • Integridad cutánea.

BIBLIOGRAFÍA

• Almanza-Muñoz JDJ. Depresión: prevención y manejo en el primer nivel de atención. Rev Sanid Milit. 2017;58(3):209-22.
• American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults. American Geriatrics Society clinical practice guideline for postoperative delirium in older adults. J Am Geriatr Soc. 2015;63(1):142-150.
• American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). 5.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014.
• Ayuso-Mateos JL, Baca-García E, Bobes J, Giner J, Giner L, Pérez V. Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en España. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012;5(1):8-23.
• Bermúdez-Ramos M, Otero-Antón E, Tomé S. Tratamiento del paciente alcohólico y del síndrome de abstinencia alcohólica. Medicine. 2016;12(10):583-590.
• Bobes J, Bulbena A, Luque A, Dal-Ré R, Ballesteros J, Ibarra N. Evaluación de la ansiedad y de los trastornos de ansiedad. En: Banco de instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica. Vol 2. 2002. p. 45-63.
• Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 7.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
• Crespo-Facorro B, Pelayo-Terán A. Primeros episodios psicóticos: guía de intervención clínica. Elsevier; 2022.
• Cruz Martín del Campo SL, Rivera-García MT. Las nuevas drogas: origen, mecanismos de acción y efectos. Rev Int Investig Adicciones. 2015;1(1):68-78.
• Espert R, Pérez J, Gadea M, Oltra-Cucarella J, Aliño M. Drogas legales emergentes: marihuana sintética, kratom, salvia divinorum, metoxetamina y derivados de la piperazina. Rev Esp Drogodependencias. 2015;40(1):46-61.
• Feliú MT. Los trastornos de ansiedad en el DSM-5. Cuad Med Psicosom Psiquiatr Enlace. 2014;110:62-69.
• Galicia M, Alonso J, Nogué S. Intoxicaciones por drogas de abuso: sustancias emergentes en el siglo XXI. Emergencias. 2014;26(6):472-480.
• García-Álvarez MJ, Bugarín-González R. Agitación psicomotriz. Cad Aten Primaria. 2012;18:73-77.
• Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol. 1959;32(1):50-55.
• Herdman TH, Kamitsuru S, eds. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
• Inouye SK, Van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. Ann Intern Med. 1990;113(12):941-948.
• Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. 5.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2015.
• López-Briza E, Ruiz-García V. Tratamiento de la intoxicación etílica aguda. SEMERGEN. 2006;32(3):146-148.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management (CG178). London: NICE; 2014.
• Rodríguez B, Pacheco DB, Cuevas SA, Murugarren SR. Protocolo diagnóstico y terapéutico del paciente psiquiátrico en urgencias. Medicine. 2015;11(85):5112-5117.
• Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría: ciencias de la conducta y psiquiatría clínica. 11.ª ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
• Salmerón-Castro JM. Valoración médica general de pacientes mentales. Rev Colomb Psiquiatr. 2005;34(2):267-275.
• Stahl SM. Psicofarmacología esencial de Stahl: bases neurocientíficas y aplicaciones prácticas. 5.ª ed. Madrid: Aula Médica; 2021.
• Stucchi-Portocarrero S, Cruzado L, Fernández-Ygreda R, Bernuy-Mayta M, Vargas-Murga H, Alvarado-Sánchez F. Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva. Rev Neuropsiquiatr. 2014;77(1):19-30.
• Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de psiquiatría. 2.ª ed. Barcelona: Ars Médica; 2015.
• Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, Holloman GH Jr, Zeller SL, Wilson MP, et al. Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):17-25.
• Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): Medición de resultados en salud. 6.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.