TEMA 1. EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LAS URGENCIAS ONCOHEMATOLÓGICAS

Las urgencias oncohematológicas constituyen un grupo heterogéneo de situaciones clínicas potencialmente graves o mortales que aparecen como consecuencia directa de la enfermedad tumoral, de su progresión o de las complicaciones derivadas de los tratamientos antineoplásicos.

Durante las últimas décadas, el avance en los tratamientos oncológicos ha permitido aumentar significativamente la supervivencia de los pacientes con cáncer. Sin embargo, este aumento de supervivencia ha llevado también a un incremento en la frecuencia y complejidad de las urgencias relacionadas con estas patologías.

Actualmente, el manejo de estas situaciones requiere:

• Diagnóstico precoz.
• Actuación terapéutica urgente.
• Coordinación multidisciplinar.
• Conocimiento actualizado de terapias innovadoras.

Las urgencias oncohematológicas suponen un reto clínico debido a la coexistencia frecuente de:

• Inmunosupresión.
• Alteraciones hematológicas.
• Disfunción multiorgánica.
• Polifarmacia.
• Fragilidad clínica.

1.1 EPIDEMIOLOGÍA DE LAS URGENCIAS ONCOHEMATOLÓGICAS

El cáncer constituye una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial. El incremento de la esperanza de vida, junto con el desarrollo de nuevas terapias antitumorales, ha modificado el perfil clínico del paciente oncológico.

Se estima que entre el 20 y el 40 % de los pacientes oncológicos requerirán atención urgente durante la evolución de su enfermedad.

Las principales causas de consulta son:

• Complicaciones infecciosas.
• Complicaciones metabólicas.
• Dolor oncológico agudo.
• Complicaciones trombóticas o hemorrágicas.
• Efectos adversos del tratamiento.

La introducción de terapias innovadoras ha cambiado el espectro de las urgencias oncohematológicas.

Entre estas terapias destacan:

• Inmunoterapia.
• Terapias dirigidas moleculares.
• Terapias celulares.
• Anticuerpos monoclonales.

Estas estrategias terapéuticas han generado nuevos perfiles de toxicidad, que obligan a los profesionales sanitarios a mantener una formación continua.

Las urgencias pueden clasificarse según su mecanismo fisiopatológico.

1.1.1 Urgencias infecciosas

Son la causa más frecuente de ingreso urgente en pacientes oncohematológicos.

Se relacionan con:

• Neutropenia inducida por quimioterapia.
• Alteración de barreras mucosas.
• Presencia de dispositivos invasivos.
• Disfunción inmunológica.

Las principales entidades incluyen:

• Neutropenia febril.
• Sepsis.
• Infecciones oportunistas.

1.1.2 Urgencias metabólicas

Son consecuencia de alteraciones bioquímicas producidas por la actividad tumoral o su destrucción masiva. Se distinguen principalmente:

• Síndrome de lisis tumoral.
• Hipercalcemia tumoral.
• Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SHAD).

1.1.3 Urgencias compresivas

Son consecuencia del crecimiento tumoral o infiltración metastásica que produce compresión de estructuras anatómicas vitales.

Entre ellas se encuentran:

• Compresión medular.
• Síndrome de vena cava superior.
• Hipertensión intracraneal tumoral.

1.1.4 Urgencias hematológicas

Se caracterizan por alteraciones de la hemostasia o de la viscosidad sanguínea.

Las principales son:

• Coagulación intravascular diseminada.
• Emergencias leucémicas.
• Síndrome de hiperviscosidad.

1.1.5 Urgencias cardiopulmonares oncológicas

Las urgencias cardiopulmonares oncológicas son complicaciones graves del cáncer que requieren atención inmediata. Las más frecuentes son:

• Derrame pericárdico y taponamiento cardíaco maligno.
• Tromboembolismo pulmonar.

1.2 FISIOPATOLOGÍA GENERAL DE LAS URGENCIAS ONCOHEMATOLÓGICAS

Las urgencias oncológicas suelen originarse por tres mecanismos principales:

1.2.1 Efectos directos del tumor

Los efectos directos del tumor son aquellos que derivan del crecimiento y expansión física de la neoplasia, así como de la actividad biológica propia de las células tumorales. Entre ellos se incluyen:

• Invasión local

El crecimiento tumoral suele ser infiltrativo, lo que implica la destrucción progresiva de los tejidos circundantes. Este fenómeno puede alterar la arquitectura y la función del órgano afectado, provocando pérdida funcional, necrosis tisular y dolor. La invasión local también facilita la diseminación del tumor hacia estructuras vecinas.

• Compresión vascular o nerviosa

El aumento del volumen tumoral puede generar compresión sobre vasos sanguíneos y estructuras nerviosas. La compresión vascular puede producir isquemia, edema o congestión venosa, mientras que la compresión nerviosa puede ocasionar dolor, alteraciones sensitivas o déficits motores dependiendo de la localización del tumor.

• Producción de sustancias paraneoplásicas

Algunos tumores producen hormonas, péptidos o mediadores bioactivos que generan síndromes paraneoplásicos. Estas sustancias pueden provocar alteraciones endocrinas, neurológicas, hematológicas o metabólicas, incluso en ausencia de invasión directa del órgano afectado.

• Metástasis

Consiste en la diseminación de células tumorales hacia órganos distantes a través de vías linfáticas, hematógenas o por siembra en cavidades corporales. Las metástasis son responsables de gran parte de la morbimortalidad asociada al cáncer, ya que comprometen órganos vitales y dificultan el tratamiento curativo.

1.2.2 Efectos sistémicos del tumor

Además de los efectos locales, los tumores pueden provocar alteraciones generales en el organismo, afectando múltiples sistemas y modificando el equilibrio fisiológico.

• Alteraciones metabólicas

Las células tumorales presentan un metabolismo acelerado que consume grandes cantidades de energía y nutrientes. Esto puede provocar caquexia tumoral, caracterizada por pérdida de peso, debilidad muscular, anorexia y fatiga. También pueden observarse alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos.

• Liberación de citocinas

Los tumores y las células inmunitarias asociadas liberan citocinas proinflamatorias que contribuyen al estado inflamatorio crónico. Estas moléculas pueden generar fiebre, anorexia, pérdida de masa muscular y alteraciones hematológicas.

• Activación de la coagulación

Las neoplasias pueden inducir un estado de hipercoagulabilidad mediante la producción de factores procoagulantes. Esto aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y otros eventos tromboembólicos.

• Disfunción inmunitaria

El tumor puede alterar la respuesta inmunitaria mediante mecanismos de evasión inmunológica, inhibiendo la actividad de células defensivas. Esto favorece la progresión tumoral y aumenta la susceptibilidad a infecciones.

1.2.3 Efectos derivados del tratamiento

Los tratamientos antineoplásicos, aunque son esenciales para el control de la enfermedad, pueden producir efectos adversos derivados de su acción sobre células sanas.

• Supresión medular

Muchos tratamientos, especialmente la quimioterapia y la radioterapia, afectan la médula ósea, reduciendo la producción de células sanguíneas. Esto puede provocar anemia, leucopenia y trombocitopenia, aumentando el riesgo de infecciones, hemorragias y fatiga.

• Toxicidad orgánica

Los fármacos antineoplásicos pueden producir daño en órganos específicos como hígado, riñón, corazón, pulmón o sistema nervioso. La gravedad depende del tipo de tratamiento, dosis acumulada y características del paciente.

• Reacciones inflamatorias sistémicas

Algunos tratamientos pueden desencadenar respuestas inflamatorias generalizadas, produciendo fiebre, malestar general y alteraciones en diferentes sistemas corporales.

• Inmunotoxicidad

Las terapias antitumorales pueden afectar el sistema inmunitario, reduciendo la capacidad de respuesta frente a patógenos o, en algunos casos, desencadenando reacciones autoinmunes.

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