TEMA 11. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL POR METÁSTASIS

La hipertensión intracraneal (HIC) secundaria a metástasis cerebrales es una urgencia oncológica que se produce por la ocupación del espacio intracraneal por lesiones expansivas, edema peritumoral o hemorragia tumoral, generando aumento de la presión dentro del cráneo. Su evolución rápida puede comprometer la conciencia y la vida si no se actúa de manera inmediata.

11.1 CONCEPTO

Se define como el aumento de la presión dentro del cráneo debido a la presencia de metástasis cerebrales, edema circundante o hidrocefalia secundaria. La HIC es una urgencia neurológica y oncológica que requiere intervención inmediata para prevenir daño neurológico irreversible y muerte.

11.2 EtTIOLOGÍA

Las metástasis cerebrales son la causa más frecuente de HIC por tumor en adultos. Entre los tumores primarios que más frecuentemente generan HIC por metástasis se incluyen:

• Cáncer de pulmón (50%).
• Cáncer de mama.
• Melanoma maligno.
• Tumores renales y gastrointestinales.
• Linfomas y leucemias con compromiso intracraneal.

Otras causas menos frecuentes incluyen:

• Hemorragia intratumoral.
• Hidrocefalia obstructiva por obstrucción ventricular.
• Edema masivo peritumoral.

11.3 FISIOPATOLOGÍA

El aumento de la presión intracraneal se produce por varios mecanismos:

1. Masa ocupante. La metástasis ocupa espacio en el cráneo rígido, aumentando la presión sobre el parénquima cerebral.
2. Edema vasogénico. El tumor induce filtración de líquido desde los vasos sanguíneos al parénquima circundante, aumentando el volumen cerebral.
3. Hidrocefalia obstructiva. Metástasis que comprimen el sistema ventricular impiden el drenaje normal del LCR, aumentando la presión.
4. Hemorragia intratumoral. Sangrado dentro de la lesión aumenta rápidamente el volumen intracraneal y la presión.
5. Compensación limitada. Inicialmente, la circulación colateral y desplazamiento de LCR compensan, pero al agotarse estos mecanismos, la presión intracraneal se eleva rápidamente.

 Imagen 5. Glioblastoma.

https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/glioblastoma/symptoms-causes/syc-20569077

11.4 EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física permite identificar signos neurológicos de alarma y localizar el daño:

1. Signos neurológicos generales
   • Cefalea intensa, progresiva o matutina.
   • Náuseas y vómitos en proyectil.
   • Somnolencia o alteración del estado de conciencia.

2. Signos oftalmológicos
   • Papiledema.
   • Diplopía o paresias de nervios craneales (III, VI).
   • Alteración pupilar.

3. Signos motores y sensitivos
   • Hemiparesia o hemiplejia.
   • Alteraciones de sensibilidad.
   • Signos de herniación (descerebración o decorticación) en casos graves.

4. Signos sistémicos
   • Bradicardia e hipertensión arterial (signo de Cushing).
   • Respiración irregular.
   • Cambios en la presión intracraneal pueden desencadenar crisis convulsivas.

11.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El inicio puede ser insidioso o rápido, y la gravedad depende del grado de obstrucción y la presencia de colaterales.

11.6 COMPLICACIONES

· Herniación cerebral (uncal, tonsilar o central).

· Coma irreversible.

· Convulsiones resistentes.

· Deterioro neurológico permanente.

· Muerte si no se maneja oportunamente.

11.7 TRATAMIENTO

El objetivo es reducir la presión intracraneal y tratar la causa primaria (tumor):

1. Medidas generales y urgentes
   • Elevar cabecera 30° para favorecer el drenaje venoso.
   • Oxigenoterapia y control de ventilación si hay compromiso respiratorio.
   • Evitar hipotensión y deshidratación.

2. Tratamiento esteroideo
   • Dexametasona IV: 10–20 mg inicial, seguido de 4–8 mg cada 6–8h.
   • Reduce edema peritumoral y alivia síntomas rápidamente.

3. Tratamiento específico del tumor
   • Radioterapia: eficaz en metástasis múltiples y linfomas radiosensibles.
   • Cirugía: indicada en metástasis única accesible con efecto de masa significativo.
   • Quimioterapia: tumores quimiosensibles, principalmente linfomas y algunos metastásicos.

4. Manejo de complicaciones
   • Diuréticos osmóticos (manitol) para control agudo de edema cerebral.Dosis: 0,25–1 g/kg IV cada 4–6 h según necesidad
   • Anticonvulsivantes: Indicados si hay crisis o riesgo elevado por lesión cortical. Fármacos: Levetiracetam, valproato, carbamazepina según tolerancia y comorbilidades.
   • Monitorización en unidad de cuidados intensivos en casos graves.

11.8 INTERVENCIONES ENFERMERAS

Monitorización de signos vitales (6680)

• Controlar temperatura corporal de forma periódica.
• Valorar frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación de oxígeno.
• Detectar precozmente signos de inestabilidad hemodinámica o sepsis.

Manejo del dolor (1400)

• Evaluar intensidad, localización, tipo y patrón del dolor utilizando escalas validadas (EVA, FLACC, etc.).
• Aplicar medidas no farmacológicas: cambios de posición, apoyo con cojines, calor local según tolerancia.
• Educar al paciente y familia sobre la importancia de reportar dolor temprano para prevenir complicaciones.
• Documentar respuesta a intervenciones y ajustar plan de cuidados según evolución.

Terapia intravenosa (i.v.) (4200)

• Preparar y administrar fluidos y medicación por vía intravenosa siguiendo normas de asepsia.
• Observar sitio de punción para signos de extravasación, inflamación o infección.
• Mantener permeabilidad de la vía y documentar volumen y tipo de líquidos administrados.
• Vigilar balance hídrico, especialmente en pacientes con riesgo de edema o insuficiencia renal.

Manejo del edema y confort (1400)

• Elevar cabecera de la cama 30–45°.
• Evitar decúbito supino prolongado.
• Aplicar compresas frías localizadas si hay congestión dolorosa.

Manejo respiratorio y prevención de complicaciones (2670)

• Vigilar signos de disnea, estridor o cianosis.
• Educar al paciente sobre posición de alivio y signos de alerta.
• Preparar para intervención inmediata en caso de compromiso respiratorio grave.

Manejo de la quimioterapia (2240)

• Administrar fármacos citotóxicos respetando protocolo y medidas de seguridad.
• Observar signos de toxicidad aguda: náuseas, vómitos, mucositis, alteraciones hematológicas.
• Educar al paciente sobre efectos secundarios y medidas preventivas.
• Documentar administración y respuesta al tratamiento.

Manejo de la radioterapia (6600)

• Coordinar sesiones según plan oncológico.
• Observar piel y tejidos irradiados por eritema, edema o dolor localizado.
• Educar al paciente sobre cuidados de la piel y manejo de efectos adversos.
• Registrar tolerancia y eventos adversos durante el tratamiento.

Prevención de complicaciones neurológicas (2660)

• Vigilar nivel de conciencia y pupilas.
• Control de convulsiones y signos de herniación.
• Educar al paciente y familia sobre signos de alarma (somnolencia, vómitos, cambios de conducta).

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