TEMA 12. COAGULOPATÍAS ASOCIADAS AL CÁNCER

Las urgencias hematológicas constituyen complicaciones críticas frecuentes en pacientes oncológicos, y representan una causa significativa de ingreso hospitalario, deterioro clínico y mortalidad. Estas situaciones surgen por alteraciones en la hemostasia, proliferación celular excesiva o acumulación de proteínas plasmáticas que afectan la circulación y la función orgánica, pudiendo evolucionar rápidamente hacia complicaciones graves si no se interviene de manera oportuna.

Se estima que aproximadamente el 10–15 % de los pacientes con cáncer desarrollan alguna coagulopatía clínicamente significativa durante la evolución de la enfermedad. La coagulación intravascular diseminada ocurre en hasta el 1–5 % de los pacientes oncológicos hospitalizados, especialmente en aquellos con leucemias agudas, linfomas agresivos o tumores sólidos metastásicos. La trombosis asociada al cáncer afecta entre el 5–10 % de los pacientes oncológicos, siendo más frecuente en adenocarcinomas de páncreas, pulmón y mama.

Los pacientes con cáncer o enfermedades hematológicas presentan un riesgo elevado de desarrollar estas complicaciones debido a la interacción entre la enfermedad de base, la agresividad tumoral, la quimioterapia, la inmunoterapia, trasplantes hematopoyéticos y otros tratamientos farmacológicos, así como factores individuales como edad, comorbilidades y estado nutricional.

El reconocimiento precoz de estas urgencias requiere un alto índice de sospecha clínica, evaluación sistemática y monitoreo constante, ya que los signos iniciales pueden ser inespecíficos o sutiles. La intervención temprana mediante protocolos terapéuticos actualizados es fundamental para prevenir complicaciones graves, incluida la muerte, y para optimizar la recuperación funcional del paciente.

Entre las urgencias hematológicas más relevantes se incluyen:

• Coagulopatías asociadas al cáncer.
• Emergencias leucémicas.
• Síndromes de hiperviscosidad.

Las coagulopatías en pacientes oncológicos son alteraciones de la hemostasia que pueden manifestarse como trombosis o hemorragia. Estas complicaciones representan urgencias médicas frecuentes en oncohematología y pueden ser potencialmente mortales si no se detectan y manejan de forma precoz.

12.1 CONCEPTO

Se define como cualquier alteración del equilibrio hemostático en pacientes con cáncer, que puede predisponer a:

• Trombosis: formación de coágulos en venas o arterias.

Imagen 6. Trombosis venosa.

https://angiologiaenqueretaro.com.mx/services/trombosis-arterial-y-venosa/

• Hemorragia: sangrado espontáneo o asociado a procedimientos.

Imagen 7. Hemorragia.

https://www.tuasaude.com/es/primeros-auxilios-en-caso-de-hemorragia/

• Coagulación intravascular diseminada (CID): consumo masivo de factores de coagulación y plaquetas.

Imagen 8. Coagulopatía intravascular diseminada.

https://benergy-se3.adam.com/content.aspx?productid=118&pid=5&gid=000573

Es una urgencia médica porque puede comprometer órganos vitales y la supervivencia del paciente.

12.2 ETIOLOGÍA

Las coagulopatías en cáncer pueden deberse a múltiples mecanismos:

1. Alteraciones tumorales directas

• Tumores que producen factores procoagulantes (adenocarcinomas pancreáticos, pulmón, mama).
• Liberación de micropartículas y citocinas que activan la coagulación.

2. Tratamientos oncológicos

• Quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia.
• Inserción de catéteres centrales.

3. Complicaciones sistémicas

• Infecciones.
• Insuficiencia hepática o renal.
• Síndromes de consumo plaquetario.

4. Factores individuales

• Edad avanzada.
• Inmovilidad prolongada.
• Historia previa de trombosis o hemorragia.

12.3 FISIOPATOLOGÍA

Dependiendo del tipo de coagulopatía, los mecanismos varían:

1. Coagulación intravascular diseminada (CID)

• Activación sistémica de la cascada de coagulación.
• Consumo masivo de plaquetas y factores de coagulación.
• Producción de microtrombos en órganos vitales → insuficiencia multiorgánica.
• Riesgo de hemorragia masiva por déficit de factores.

2. Trombosis asociada a cáncer

• Estado de hipercoagulabilidad inducido por tumor.
• Alteración endotelial, aumento de factores procoagulantes, citocinas inflamatorias.
• Trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, trombosis arterial.

3. Trombocitopenia grave

• Disminución de plaquetas por:
  • Quimioterapia.
  • Infiltración medular por tumor.

• Riesgo elevado de hemorragia espontánea.

4 Hemorragia masiva

• Consecuencia de CID, trombocitopenia o disfunción plaquetaria.
• Afecta piel, mucosas, órganos internos.
• Puede comprometer la vida si es rápida o extensa.

12.4 EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física se centra en detectar signos de hemorragia, trombosis y compromiso orgánico:

1. Piel y mucosas

• Petequias, equimosis, hematomas.
• Sangrado gingival o epistaxis.

2. Extremidades

• Edema, dolor, calor, eritema → trombosis venosa profunda.

3. Signos sistémicos

• Hipotensión, taquicardia, signos de shock.
• Disnea, dolor torácico (embolia pulmonar).
• Confusión o disminución del nivel de conciencia (hemorragia cerebral).

4. Órganos

• Hepatoesplenomegalia (afectación medular o hepática).
• Hematuria, melena o hematemesis.

12.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

12.6 COMPLICACIONES

• Hemorragia masiva con riesgo vital.
• Embolia pulmonar o arterial.
• Insuficiencia multiorgánica por CID.
• Shock hemorrágico o séptico.
• Secuelas neurológicas por hemorragia intracraneal.
• Disfunción renal por microtrombosis.

12.7 TRATAMIENTO

El tratamiento depende del tipo de coagulopatía, su gravedad y la situación clínica del paciente.

12.7.1 Coagulación intravascular diseminada (CID)

1. Tratar la causa subyacente:

• Quimioterapia específica según el tipo de tumor.
• Cirugía o resección de tumor si está indicado.
• Control de infecciones o sepsis asociadas.

2. Soporte transfusional:

• Plaquetas: transfundir si recuento < 50 × 10⁹/L en presencia de sangrado, o < 10 × 10⁹/L sin sangrado.
• Plasma fresco congelado (PFC): 15–20 mL/kg si hay prolongación del TP o TTPa con sangrado activo.
• Crioprecipitado: 1 unidad por 10 kg de peso para fibrinógeno < 100 mg/dL.

3. Anticoagulación:

• Considerar en casos seleccionados si predomina trombosis sobre sangrado.
• Heparina no fraccionada (HNF) IV 5–10 U/kg/h o ajustada según TTPa.
• Monitorizar riesgo de sangrado.

12.7.2 Trombosis asociada al cáncer

1. Anticoagulación:

• Heparina de bajo peso molecular (HBPM):

                Enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 h o 1.5 mg/kg SC cada 24 h.

                Dalteparina 100 IU/kg SC cada 12 h o 200 IU/kg SC cada 24 h.

• Alternativa oral: anticoagulantes directos (DOAC) como rivaroxabán 15 mg cada 12 h durante 3 semanas, luego 20 mg/día, si no hay contraindicación por sangrado gastrointestinal o interacción medicamentosa.

2. Medidas físicas:
   • Reposo relativo y elevación de extremidades afectadas en trombosis venosa profunda (TVP).
   • Compresión elástica graduada si no hay contraindicación.

3. Tratamiento del tumor subyacente:
   • Mantener o iniciar quimioterapia según protocolo oncológico.

12.7.3 Trombocitopenia grave

1. Transfusión de plaquetas:
   • Si recuento < 10 × 10⁹/L (sin sangrado) o < 50 × 10⁹/L con sangrado o procedimiento invasivo.
   • Dosis habitual: 1 unidad de concentrado plaquetario por 10 kg de peso, repetir según respuesta.

2. Suspender fármacos trombopénicos:
   • Quimioterapia citotóxica o fármacos como linezolid, quinina, etc., si es posible.

3. Precauciones:
   • Evitar procedimientos invasivos no urgentes.
   • Monitorizar recuento de plaquetas diariamente en casos graves.

12.7.4 Hemorragia masiva

1. Control inmediato del sangrado:
   • Compresión, cirugía de emergencia o endoscopia según el sitio.

2. Soporte hemodinámico:
   • Fluidoterapia con cristaloides.
   • Transfusiones de glóbulos rojos para mantener Hb > 7–8 g/dL (o > 9 g/dL en pacientes críticos).

3. Corrección de coagulopatía:
   • Plasma fresco congelado: 15–20 mL/kg si TP o TTPa prolongado.
   • Crioprecipitado: para fibrinógeno < 100 mg/dL.
   • Plaquetas: transfundir si recuento < 50 × 10⁹/L o en sangrado activo.

4. Monitorización intensiva:
   • Unidad de cuidados intensivos.
   • Evaluación continua de coagulación, hemograma, función renal y hemodinámica.
   • Considerar antifibrinolíticos (ácido tranexámico 10–15 mg/kg IV cada 8 h) si sangrado por fibrinolisis activa, excepto en casos de trombosis activa.

12.8 INTERVENCIONES ENFERMERAS

Monitorización de signos vitales (6680)

• Controlar temperatura corporal de forma periódica.
• Valorar frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación de oxígeno.
• Detectar precozmente signos de inestabilidad hemodinámica o sepsis.

Terapia intravenosa (i.v.) (4200)

• Preparar y administrar fluidos y medicación por vía intravenosa siguiendo normas de asepsia.
• Observar sitio de punción para signos de extravasación, inflamación o infección.
• Mantener permeabilidad de la vía y documentar volumen y tipo de líquidos administrados.
• Vigilar balance hídrico, especialmente en pacientes con riesgo de edema o insuficiencia renal.

Manejo del riesgo hemorrágico (1400)

• Evitar procedimientos invasivos si hay trombocitopenia severa.
• Control de sangrado nasal, gingival o digestivo.
• Educación al paciente y familia sobre signos de alarma.

Administración de productos sanguíneos (4030)

• Anticoagulantes según indicación médica.
• Transfusiones de plaquetas, plasma o crioprecipitado.
• Monitorizar efectos adversos y signos de sobrecarga circulatoria.

BIBLIOGRAFÍA

• Escandell Rico FM, Pérez Fernández L. Conocimientos sobre el manejo seguro de medicamentos citostáticos entre las enfermeras: una revisión sistemática. Med Segur Trab. 2023;69(273):281‑291. doi:10.4321/s0465-546x2023000400005.
• Siegel RD, LeFebvre KB, Temin S, Evers A, Barbarotta L, Bowman RM, et al. Antineoplastic Therapy Administration Safety Standards for Adult and Pediatric Oncology: ASCO/ONS Standards. Oncol Nurs Forum. 2024;51(4):297320. doi:10.1188/24.ONF.297320.
• American Society of Clinical Oncology; Oncology Nursing Society. ASCO/ONS Antineoplastic Therapy Administration Safety Standards. Version 2024. Alexandria (VA): ASCO & ONS; 2024.
• Surges SM, Brunsch H, Jaspers B, Apostolidis K, Cardone A, Centeno C, et al. Revised European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework on palliative sedation: an international Delphi study. Palliat Med. 2024;38(2):213228. doi:10.1177/02692163231220225.
• Guía de Práctica Clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días. GuíaSalud [Internet]. Actualización feb 2025 [citado 2026 feb 24]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es" target="_blank">https://portal.guiasalud.es" target="_blank">https://portal.guiasalud.es
• ESMO Guidelines Working Group (Cherny NI). ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of refractory symptoms at the end of life and the use of palliative sedation. Ann Oncol. 2014;25 Suppl 3:iii143iii152. doi:10.1093/annonc/mdu238.
• Van Huizen P, Russo PL, Manias E, Kuhn L, Connell CJ. Knowledge and safe handling practices affecting the occupational exposure of nurses and midwives to hazardous drugs: a mixed methods systematic review. Int J Nurs Stud. 2024;104:104907. doi:10.1016/j.ijnurstu.2024.104907.
• Gorospe Sarasúa L, Arrieta P, Muñoz Molina GM, Almeida Aróstegui NA. Emergencias oncológicas torácicas del paciente con cáncer de pulmón. Rev Clin Esp (Barc). 2019;219(1):4450. doi:10.1016/j.rce.2018.06.011.
• Gould Rothberg BE, Quest TE, Yeung SCJ, Pelosof LC, Gerber DE, Seltzer JA, et al. Oncologic emergencies and urgencies: a comprehensive review. CA Cancer J Clin. 2022;72(6):570593. doi:10.3322/caac.21727.
• Howard SC, Avagyan A, Workeneh B, Pui CH. Tumour lysis syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):58. doi:10.1038/s41572-024-00542-w.
• Chibuzo INC, Healy R, Hatimy U, Tang VC. Hypercalcemia leukocytosis syndrome from non-schistosomiasis-associated squamous cell carcinoma of the urinary bladder: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2023;17(1):133. doi:10.1186/s13256-023-03860-x.
• Klemencic S, Perkins J. Diagnosis and management of oncologic emergencies. West J Emerg Med. 2019;20(2):316322. doi:10.5811/westjem.2018.12.37335.
• O’Dowd M, O’Dowd S, Austin G, Hernon O, Duggan C, Carr PJ. Methods of teaching nurses intravenous systemic anticancer therapy administration: a scoping review. Semin Oncol Nurs. 2025;41(5):151953. doi:10.1016/j.soncn.2025.151953.
• Paula VAA, Püschel VAA, Santos KB, Carbogim FC, Alvim ALS. Nursing practices and complications associated with peripheral catheterization for outpatient antineoplastic therapy: scoping review. Rev Bras Enferm. 2025;78(suppl 4):e20240528. doi:10.1590/0034-7167-2024-0528.
• Thomas T, Clark C, Backler C, et al. ONS/ASCO guideline on the management of antineoplastic extravasation. Clin J Oncol Nurs. 2025;29(5):384399. doi:10.1188/25.CJON.384399.
• Karius DL, Colvin CM. Managing chemotherapy extravasation across transitions of care: a clinical nurse specialist initiative. J Infus Nurs. 2021;44(1):1420. doi:10.1097/NAN.0000000000000411.
• Chen AY, Gottlieb M, Vilke GM, Coyne C. Can risk stratification tools be utilized to safely discharge low-risk febrile neutropenic patients from the emergency department? J Emerg Med. 2023;64(1):111118. doi:10.1016/j.jemermed.2022.10.010.
• Boşnak C, Akova M. Febrile neutropenia management in high-risk neutropenic patients: a narrative review on antibiotic prophylaxis and empirical treatment. Expert Rev Anti Infect Ther. 2025;23(6):327341. doi:10.1080/14787210.2025.2487149.
• Lindsay AB, Levy NJ, McAndrew ML. Tumor lysis syndrome. Emerg Med Clin North Am. 2025;43(3):453461. doi:10.1016/j.emc.2025.04.002.
• Byar K, Anderson A. An overview of the management of electrolyte emergencies and imbalances in cancer patients. J Adv Pract Oncol. 2025;16(7):115. doi:10.6004/jadpro.2025.16.7.9.
• Crouch A, Chaudhri A, Khan S, Ma M, Vu N, Towers W. Acute management of hypercalcemia of malignancy: a review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Curr Oncol Rep. 2025;27(7):871882. doi:10.1007/s11912-025-01685-z.
• Sung SC, Chen SY, Tan YH, Wong PK, et al. Australasian consensus guidelines for the management of febrile neutropenia in adult cancer patients: 2025 update. Intern Med J. 2025;55(7):10251040. doi:10.1111/imj.16478.
• Khorana AA, Carrier M, Garcia DA, Lee AY, et al. American Society of Hematology guideline on the management of venous thromboembolism in patients with cancer. Blood Adv. 2021;5(4):12171237. doi:10.1182/bloodadvances.2020003553.
• Barbui T, Falanga A. Disseminated intravascular coagulation in acute leukemia. Semin Thromb Hemost [Internet]. 2001;27(6):593604. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1055/s-2001-18865" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1055/s-2001-18865" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1055/s-2001-18865
• Wang T-F, Makar RS, Antic D, Levy JH, Douketis JD, Connors JM, et al. Management of hemostatic complications in acute leukemia: Guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost [Internet]. 2020;18(12):31743183. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1111/jth.15074." target="_blank">http://dx.doi.org/10.1111/jth.15074." target="_blank">http://dx.doi.org/10.1111/jth.15074.
• Ng S, Carrier M. Prevention and treatment of cancer-associated thrombosis: Cancer-Associated Thrombosis. Curr Oncol [Internet]. 2020;27(5):275278. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3747/co.27.6873" target="_blank">http://dx.doi.org/10.3747/co.27.6873" target="_blank">http://dx.doi.org/10.3747/co.27.6873
• Mazerand E, Gallet C, Pallud J, Menei P, Bernard F. Acute intracranial hypertension management in metastatic brain tumor: A French national survey. Neurochirurgie [Internet]. 2019;65(6):348356. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2019.07.003." target="_blank">http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2019.07.003." target="_blank">http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2019.07.003.
• Ryken TC, McDermott M, Robinson PD, Ammirati M, Andrews DW, Asher AL, et al. The role of steroids in the management of brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol. 2010;96(1):103114. doi:10.1007/s11060-009-0001-2.
• Vvedenskaya ES, Molkov AM. Steroid therapy in patients with intracranial hypertension from primary brain tumors and brain metastases. DOAJ [Internet]. 2025 [citado 2026 feb 24]. Disponible en: https://www.doaj.org/article/xxxx" target="_blank">https://www.doaj.org/article/xxxx" target="_blank">https://www.doaj.org/article/xxxx
• Freeman WD. Manejo de la presión intracraneal. Continuum (Minneap Minn). 2015;21(2):465481. doi:10.1212/01.CON.0000466765.40154.
• Cadena R, Shoykhet M, Ratcliff JJ, et al. Emergency Neurological Life Support: Intracranial Hypertension and Herniation. Neurocrit Care. 2017;27(1):3754. doi:10.1007/s12028-017-0383-6.
• Sociedad Española de Neurología; 2023 [citado 2026 Abr 30].