TEMA 13. EMERGENCIAS LEUCÉMICAS

Las emergencias leucémicas son complicaciones graves de la leucemia que requieren atención inmediata en urgencias oncohematológicas. Se producen por la alteración masiva de células leucémicas en sangre o médula, generando riesgo de disfunción orgánica múltiple y compromiso vital.

13.1 CONCEPTO

Se define como cualquier complicación aguda derivada de la proliferación masiva de células leucémicas, que puede comprometer la circulación, la función neurológica, respiratoria o metabólica del paciente.

13.2 ETIOLOGÍA

Estas emergencias ocurren principalmente en pacientes con leucemias agudas (linfoblásticas o mieloides), pero también pueden presentarse en leucemia crónica en crisis blástica. Las causas incluyen:

• Leucostasis: exceso de células leucémicas grandes o inmaduras que obstruyen la microcirculación.
• Síndrome de hiperleucocitosis: recuento leucocitario muy elevado (>100.000/mm³), más frecuente en leucemia mieloide aguda (LMA) y leucemia linfoblástica aguda (LLA).
• Crisis blástica: transformación de leucemia crónica en fase acelerada o blástica, con aumento de blastos y compromiso sistémico.

13.3 FISIOPATOLOGÍA

Las emergencias leucémicas se producen por alteraciones hemodinámicas, metabólicas y de microcirculación:

1.Leucostasis

• Acúmulo de blastos grandes y rígidos en microvasculatura.
• Disminuye el flujo sanguíneo en cerebro, pulmón y retina.
• Puede causar hipoxia tisular, edema cerebral y fallo respiratorio.

2. Síndrome de hiperleucocitosis

• Elevación extrema de leucocitos → viscosidad sanguínea aumentada.
• Riesgo de trombosis, hemorragia y disfunción orgánica múltiple.
• Predispone a leucostasis.

3.Crisis blástica

• Proliferación masiva de blastos → insuficiencia medular.
• Anemia, trombocitopenia y neutropenia grave.
• Riesgo de hemorragia, infecciones y compromiso sistémico.

13.4 EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración permite detectar signos de compromiso circulatorio, respiratorio y neurológico:

1. Signos neurológicos
   • Confusión, cefalea, mareo, alteración de conciencia.
   • Vision borrosa o diplopía.
   • Convulsiones en casos graves de leucostasis.

2. Signos respiratorios
   • Disnea, taquipnea, hipoxemia.
   • Crepitantes o sibilancias si hay edema pulmonar por leucostasis.

3. Signos cardiovasculares
   • Taquicardia, hipotensión o hipertensión.
   • Extremidades frías por mala perfusión periférica.

4. Signos hematológicos
   • Palidez, equimosis, petequias.
   • Sangrado mucoso por trombocitopenia.
   • Hepatoesplenomegalia por infiltración leucémica.

13.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Manifestaciones clínicas frecuentes en situaciones de emergencia leucémica:

13.6 COMPLICACIONES

• Accidente cerebrovascular o hemorragia intracerebral.
• Shock séptico o hemorrágico.
• Insuficiencia renal por hiperviscosidad.
• Hemorragia masiva por trombocitopenia.
• Muerte súbita si no se trata precozmente.

13.7 TRATAMIENTO

El manejo requiere soporte inmediato y tratamiento dirigido a la leucemia y sus complicaciones hematológicas, metabólicas e infecciosas

13.7.1 Leucostasis

1. Hidratación IV agresiva:
   • Soluciones isotónicas, 3 L/m²/día ajustadas según función renal y cardiovascular.
   • Objetivo: reducir viscosidad sanguínea y prevenir insuficiencia renal.

2. Leucaféresis urgente:
   • Indicada si recuento leucocitario > 100 × 10⁹/L o síntomas graves (disnea, alteración neurológica).
   • Procedimiento repetible según respuesta.

3. Soporte respiratorio:
   • Oxigenoterapia suplementaria.
   • Ventilación mecánica si insuficiencia respiratoria grave.

4. Quimioterapia citoreductora precoz:
   • Idarubicina 12 mg/m²/día IV en días 1–3 (para leucemia mieloide aguda, AML).
   • Citarabina 100–200 mg/m²/día IV continuo o 100 mg/m² cada 12 h (según protocolo).
   • Ajuste según tipo de leucemia y función orgánica.

13.7.2 Síndrome de hiperleucocitosis

1. Hidratación y alcalinización urinaria:
   • Soluciones IV isotónicas (3 L/m²/día).
   • Bicarbonato sódico 1 mEq/kg cada 6–8 h para mantener pH urinario > 7.0 y prevenir precipitación de ácido úrico.

2. Control metabólico:
   • Alopurinol 300 mg/día PO o rasburicasa 0,15–0,2 mg/kg IV para prevenir síndrome de lisis tumoral.
   • Monitorizar electrolitos: K⁺, Ca²⁺, fósforo, ácido úrico, creatinina.
   • Ajustar líquidos y diuréticos según balance hídrico y función renal.

3. Leucaféresis:
   • Según protocolo, especialmente si síntomas de hiperviscosidad persisten.

4. Tratamiento de la leucemia subyacente:
   • Iniciar quimioterapia citoreductora según tipo de leucemia (AML o ALL).

13.7.3 Crisis blástica

1. Hospitalización en unidad especializada:
   • Unidad de hematología o cuidados intensivos si compromiso hemodinámico o respiratorio.

2. Quimioterapia intensiva:
   • Según tipo de leucemia:

• AML: ciclo estándar con citarabina + antraciclinas (idarubicina o daunorrubicina).
• ALL: esquema con vincristina, prednisona, doxorrubicina, L-asparaginasa según protocolo de inducción.

3. Transfusiones según necesidad:
   • Plaquetas si < 10–20 × 10⁹/L o sangrado activo.
   • Hematíes para mantener Hb > 7–8 g/dL.

4. Profilaxis y tratamiento de infecciones oportunistas:
   • Antibióticos: piperacilina-tazobactam o cefepime en neutropenia febril.
   • Antifúngicos: fluconazol o voriconazol según riesgo.
   • Antivirales: aciclovir si riesgo de reactivación herpética.

5. Medidas generales de urgencias:
   • Monitorización continua de signos vitales.
   • Corrección de alteraciones metabólicas: hipercalemia, hipofosfatemia, acidosis.
   • Control de sangrado y soporte hemodinámico: fluidoterapia, transfusiones, vasopresores si necesario.

13.8 INTERVENCIONES ENFERMERAS

Monitorización de signos vitales (6680)

• Controlar temperatura corporal de forma periódica.
• Valorar frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación de oxígeno.
• Detectar precozmente signos de inestabilidad hemodinámica o sepsis.

Terapia intravenosa (i.v.) (4200)

• Preparar y administrar fluidos y medicación por vía intravenosa siguiendo normas de asepsia.
• Observar sitio de punción para signos de extravasación, inflamación o infección.
• Mantener permeabilidad de la vía y documentar volumen y tipo de líquidos administrados.
• Vigilar balance hídrico, especialmente en pacientes con riesgo de edema o insuficiencia renal.

Prevención de la hemorragia (4010)

• Vigilancia de extremidades, piel y mucosas.
• Reporte inmediato de sangrado activo o dolor en extremidades.
• Educación sobre signos de alarma.

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