TEMA 16. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN CÁNCER

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una complicación frecuente y potencialmente mortal en pacientes oncológicos. Se produce por la obstrucción de la arteria pulmonar o sus ramas por un trombo, generalmente originado en el sistema venoso profundo. En el paciente con cáncer constituye una urgencia médica debido al alto riesgo de inestabilidad hemodinámica y mortalidad.

16.1 CONCEPTO

El tromboembolismo pulmonar es la obstrucción parcial o total del árbol arterial pulmonar por un trombo procedente habitualmente de una trombosis venosa profunda (TVP).

Imagen 11. Tromboembolismo pulmonar. https://servei.org/informacion-para-pacientes/tromboembolismo-pulmonar

16.2 ETIOLOGÍA

El cáncer genera un estado de hipercoagulabilidad (triada de Virchow):

1. Hipercoagulabilidad
   • Producción tumoral de factores procoagulantes.
   • Liberación de citocinas inflamatorias.

2. Lesión endotelial
   • Catéteres venosos centrales.
   • Quimioterapia.
   • Cirugía oncológica.

3. Estasis venosa
   • Inmovilidad.
   • Hospitalización prolongada.
   • Compresión tumoral vascular.

16.3 FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología del tromboembolismo pulmonar describe el proceso mediante el cual un trombo venoso obstruye la circulación pulmonar y altera la función cardíaca.

1. Formación del trombo venoso profundo
   Generalmente en miembros inferiores o pelvis.
2. Migración al sistema pulmonar
   El trombo viaja por la circulación venosa hasta la arteria pulmonar.
3. Obstrucción vascular pulmonar
   Disminuye la perfusión pulmonar y aumenta la resistencia vascular.
4. Sobrecarga del ventrículo derecho
   Aumento de presión pulmonar → dilatación ventricular derecha.
5. Disminución del gasto cardíaco
   Puede evolucionar a shock obstructivo si es masivo.

16.4 EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración puede ser variable según gravedad:

1. Signos respiratorios

• Disnea súbita.
• Taquipnea.
• Hipoxemia.
• Cianosis en casos graves.

2. Signos cardiovasculares

• Taquicardia.
• Hipotensión (TEP masivo).
• Ingurgitación yugular.
• Signos de shock.

3. Signos de TVP asociada

• Edema unilateral de extremidad.
• Dolor en pantorrilla.
• Eritema o calor local.

4. Signos graves

• Síncope.
• Alteración del nivel de conciencia.
• Paro cardiorrespiratorio.

16.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Manifestaciones clínicas frecuentes en TEP:

16.6 COMPLICACIONES

· Shock obstructivo.

· Insuficiencia respiratoria aguda.

· Paro cardíaco.

· Hipertensión pulmonar crónica.

· Recurrencia tromboembólica.

· Muerte súbita.

16.7 TRATAMIENTO

El manejo requiere soporte inmediato y tratamiento dirigido a la leucemia y sus complicaciones hematológicas, metabólicas e infecciosas

16.7.1 Medidas iniciales

Monitorización continua: ECG, presión arterial no invasiva/invasiva, saturación de oxígeno, diuresis.

Oxigenoterapia: mantener SpO₂ > 94%.

Canalización de vía venosa periférica gruesa (2 vías).

Evaluación de estabilidad hemodinámica:

• Presión arterial sistólica < 90 mmHg o caída > 40 mmHg → shock.
• Taquicardia, disnea grave, alteración de conciencia.

Fluidoterapia: bolos de cristaloides (250–500 mL) solo si hipotensión grave, con cuidado de no empeorar sobrecarga derecha.

16.7.2 Anticoagulación

1. Heparina de bajo peso molecular (HBPM) – primera elección en cáncer:
   • Enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 h, o 1,5 mg/kg SC cada 24 h.
   • Dalteparina 100 IU/kg SC cada 12 h o 200 IU/kg SC cada 24 h.
   • Ajustar dosis según función renal (CrCl < 30 mL/min → reducción o usar HNF).

2. Heparina no fraccionada (HNF) IV:
   • 80 U/kg bolo seguido de 18 U/kg/h perfusión continua ajustada según TTPa.
   • Indicación: riesgo alto de sangrado o necesidad de procedimientos invasivos.

3. Anticoagulantes orales directos (ACODs) – casos seleccionados:
   • Rivaroxabán 15 mg cada 12 h durante 21 días, luego 20 mg/día.
   • Apixabán 10 mg cada 12 h durante 7 días, luego 5 mg cada 12 h.
   • Considerar riesgo de sangrado gastrointestinal o interacción con quimioterapia.

4. Duración:
   • Mínimo 3–6 meses.
   • Prolongar mientras persista enfermedad activa o tratamiento oncológico.

16.7.3 Trombólisis

Indicada solo en:

• TEP masivo con inestabilidad hemodinámica (shock, hipotensión persistente).

Fármacos y dosis:

• Alteplasa: 100 mg IV en 2 h.
• Reteplasa o Tenecteplasa: según protocolos locales.

Riesgo elevado de sangrado:

• Evaluar cuidadosamente en pacientes con cáncer activo, metástasis cerebrales o recuento plaquetario < 50 × 10⁹/L.

16.8 INTERVENCIONES ENFERMERAS

Monitorización de signos vitales (6680)

• Controlar temperatura corporal de forma periódica.
• Valorar frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación de oxígeno.
• Detectar precozmente signos de inestabilidad hemodinámica o sepsis.

Terapia intravenosa (i.v.) (4200)

• Preparar y administrar fluidos y medicación por vía intravenosa siguiendo normas de asepsia.
• Observar sitio de punción para signos de extravasación, inflamación o infección.
• Mantener permeabilidad de la vía y documentar volumen y tipo de líquidos administrados.
• Vigilar balance hídrico, especialmente en pacientes con riesgo de edema o insuficiencia renal.

Prevención de la hemorragia (4010)

• Vigilancia de extremidades, piel y mucosas.
• Reporte inmediato de sangrado activo o dolor en extremidades.
• Educación sobre signos de alarma.

Administración de anticoagulantes (4020)

• Verificar dosis y vía.
• Vigilar signos de sangrado.
• Verificar INR/TTPa, vigilar sangrados, ajustar dosis según analítica.

BIBLIOGRAFÍA

• Escandell Rico FM, Pérez Fernández L. Conocimientos sobre el manejo seguro de medicamentos citostáticos entre las enfermeras: una revisión sistemática. Med Segur Trab. 2023;69(273):281‑291. doi:10.4321/s0465-546x2023000400005.
• Siegel RD, LeFebvre KB, Temin S, Evers A, Barbarotta L, Bowman RM, et al. Antineoplastic Therapy Administration Safety Standards for Adult and Pediatric Oncology: ASCO/ONS Standards. Oncol Nurs Forum. 2024;51(4):297320. doi:10.1188/24.ONF.297320.
• American Society of Clinical Oncology; Oncology Nursing Society. ASCO/ONS Antineoplastic Therapy Administration Safety Standards. Version 2024. Alexandria (VA): ASCO & ONS; 2024.
• Surges SM, Brunsch H, Jaspers B, Apostolidis K, Cardone A, Centeno C, et al. Revised European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework on palliative sedation: an international Delphi study. Palliat Med. 2024;38(2):213228. doi:10.1177/02692163231220225.
• Guía de Práctica Clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días. GuíaSalud [Internet]. Actualización feb 2025 [citado 2026 feb 24]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es" target="_blank">https://portal.guiasalud.es" target="_blank">https://portal.guiasalud.es
• ESMO Guidelines Working Group (Cherny NI). ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of refractory symptoms at the end of life and the use of palliative sedation. Ann Oncol. 2014;25 Suppl 3:iii143iii152. doi:10.1093/annonc/mdu238.
• Van Huizen P, Russo PL, Manias E, Kuhn L, Connell CJ. Knowledge and safe handling practices affecting the occupational exposure of nurses and midwives to hazardous drugs: a mixed methods systematic review. Int J Nurs Stud. 2024;104:104907. doi:10.1016/j.ijnurstu.2024.104907.
• Gorospe Sarasúa L, Arrieta P, Muñoz Molina GM, Almeida Aróstegui NA. Emergencias oncológicas torácicas del paciente con cáncer de pulmón. Rev Clin Esp (Barc). 2019;219(1):4450. doi:10.1016/j.rce.2018.06.011.
• Gould Rothberg BE, Quest TE, Yeung SCJ, Pelosof LC, Gerber DE, Seltzer JA, et al. Oncologic emergencies and urgencies: a comprehensive review. CA Cancer J Clin. 2022;72(6):570593. doi:10.3322/caac.21727.
• Howard SC, Avagyan A, Workeneh B, Pui CH. Tumour lysis syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):58. doi:10.1038/s41572-024-00542-w.
• Chibuzo INC, Healy R, Hatimy U, Tang VC. Hypercalcemia leukocytosis syndrome from non-schistosomiasis-associated squamous cell carcinoma of the urinary bladder: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2023;17(1):133. doi:10.1186/s13256-023-03860-x.
• Klemencic S, Perkins J. Diagnosis and management of oncologic emergencies. West J Emerg Med. 2019;20(2):316322. doi:10.5811/westjem.2018.12.37335.
• O’Dowd M, O’Dowd S, Austin G, Hernon O, Duggan C, Carr PJ. Methods of teaching nurses intravenous systemic anticancer therapy administration: a scoping review. Semin Oncol Nurs. 2025;41(5):151953. doi:10.1016/j.soncn.2025.151953.
• Paula VAA, Püschel VAA, Santos KB, Carbogim FC, Alvim ALS. Nursing practices and complications associated with peripheral catheterization for outpatient antineoplastic therapy: scoping review. Rev Bras Enferm. 2025;78(suppl 4):e20240528. doi:10.1590/0034-7167-2024-0528.
• Thomas T, Clark C, Backler C, et al. ONS/ASCO guideline on the management of antineoplastic extravasation. Clin J Oncol Nurs. 2025;29(5):384399. doi:10.1188/25.CJON.384399.
• Karius DL, Colvin CM. Managing chemotherapy extravasation across transitions of care: a clinical nurse specialist initiative. J Infus Nurs. 2021;44(1):1420. doi:10.1097/NAN.0000000000000411.
• Chen AY, Gottlieb M, Vilke GM, Coyne C. Can risk stratification tools be utilized to safely discharge low-risk febrile neutropenic patients from the emergency department? J Emerg Med. 2023;64(1):111118. doi:10.1016/j.jemermed.2022.10.010.
• Boşnak C, Akova M. Febrile neutropenia management in high-risk neutropenic patients: a narrative review on antibiotic prophylaxis and empirical treatment. Expert Rev Anti Infect Ther. 2025;23(6):327341. doi:10.1080/14787210.2025.2487149.
• Lindsay AB, Levy NJ, McAndrew ML. Tumor lysis syndrome. Emerg Med Clin North Am. 2025;43(3):453461. doi:10.1016/j.emc.2025.04.002.
• Byar K, Anderson A. An overview of the management of electrolyte emergencies and imbalances in cancer patients. J Adv Pract Oncol. 2025;16(7):115. doi:10.6004/jadpro.2025.16.7.9.
• Crouch A, Chaudhri A, Khan S, Ma M, Vu N, Towers W. Acute management of hypercalcemia of malignancy: a review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Curr Oncol Rep. 2025;27(7):871882. doi:10.1007/s11912-025-01685-z.
• Sung SC, Chen SY, Tan YH, Wong PK, et al. Australasian consensus guidelines for the management of febrile neutropenia in adult cancer patients: 2025 update. Intern Med J. 2025;55(7):10251040. doi:10.1111/imj.16478.
• Khorana AA, Carrier M, Garcia DA, Lee AY, et al. American Society of Hematology guideline on the management of venous thromboembolism in patients with cancer. Blood Adv. 2021;5(4):12171237. doi:10.1182/bloodadvances.2020003553.
• Barbui T, Falanga A. Disseminated intravascular coagulation in acute leukemia. Semin Thromb Hemost [Internet]. 2001;27(6):593604. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1055/s-2001-18865" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1055/s-2001-18865" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1055/s-2001-18865
• Wang T-F, Makar RS, Antic D, Levy JH, Douketis JD, Connors JM, et al. Management of hemostatic complications in acute leukemia: Guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost [Internet]. 2020;18(12):31743183. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1111/jth.15074." target="_blank">http://dx.doi.org/10.1111/jth.15074." target="_blank">http://dx.doi.org/10.1111/jth.15074.
• Ng S, Carrier M. Prevention and treatment of cancer-associated thrombosis: Cancer-Associated Thrombosis. Curr Oncol [Internet]. 2020;27(5):275278. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3747/co.27.6873" target="_blank">http://dx.doi.org/10.3747/co.27.6873" target="_blank">http://dx.doi.org/10.3747/co.27.6873
• Mazerand E, Gallet C, Pallud J, Menei P, Bernard F. Acute intracranial hypertension management in metastatic brain tumor: A French national survey. Neurochirurgie [Internet]. 2019;65(6):348356. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2019.07.003." target="_blank">http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2019.07.003." target="_blank">http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2019.07.003.
• Ryken TC, McDermott M, Robinson PD, Ammirati M, Andrews DW, Asher AL, et al. The role of steroids in the management of brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol. 2010;96(1):103114. doi:10.1007/s11060-009-0001-2.
• Vvedenskaya ES, Molkov AM. Steroid therapy in patients with intracranial hypertension from primary brain tumors and brain metastases. DOAJ [Internet]. 2025 [citado 2026 feb 24]. Disponible en: https://www.doaj.org/article/xxxx" target="_blank">https://www.doaj.org/article/xxxx" target="_blank">https://www.doaj.org/article/xxxx
• Freeman WD. Manejo de la presión intracraneal. Continuum (Minneap Minn). 2015;21(2):465481. doi:10.1212/01.CON.0000466765.40154.
• Cadena R, Shoykhet M, Ratcliff JJ, et al. Emergency Neurological Life Support: Intracranial Hypertension and Herniation. Neurocrit Care. 2017;27(1):3754. doi:10.1007/s12028-017-0383-6.
• Sociedad Española de Neurología; 2023 [citado 2026 Abr 30].