TEMA 17. DOLOR ONCOLÓGICO AGUDO

Las urgencias en pacientes paliativos oncológicos son situaciones críticas que requieren intervención inmediata para aliviar sufrimiento y preservar la calidad de vida. Entre las más frecuentes se encuentra el dolor oncológico agudo, que afecta hasta el 70–80 % de pacientes con cáncer avanzado. Su manejo se basa en la escalera analgésica de la OMS, incluyendo opioides para dolor moderado a severo y coadyuvantes para dolor neuropático, presente en 20–40 % de casos.

Además del dolor, los pacientes en cuidados paliativos pueden presentar emergencias relacionadas con la fase terminal o síntomas refractarios, que demandan un abordaje urgente y ético:

• Agonía y signos de muerte inminente: Se observan en hasta el 10–15 % de los pacientes hospitalizados en fase terminal, caracterizados por insuficiencia respiratoria, alteración de conciencia y cambios hemodinámicos.
• Sedación paliativa urgente: Indicada para el manejo de síntomas intratables, con protocolos basados en evidencia que aseguran confort sin acelerar la muerte de manera intencionada.
• Manejo de síntomas refractarios: Incluye disnea, delirium, ansiedad o dolor severo que no responde a tratamiento convencional, afectando aproximadamente al 5–10 % de pacientes en cuidados paliativos.
• Aspectos éticos y legales: La toma de decisiones en estas situaciones requiere consentimiento informado, documentación clara y respeto a la autonomía del paciente y a las normativas locales sobre sedación y limitación de esfuerzos terapéuticos.

El reconocimiento temprano y manejo estructurado de estas urgencias, mediante protocolos actualizados y abordaje multidisciplinario, es esencial para minimizar sufrimiento, prevenir complicaciones y garantizar una atención paliativa integral.

El dolor oncológico agudo es una complicación frecuente en pacientes con cáncer avanzado o en tratamiento, que puede aparecer de forma súbita y comprometer el bienestar físico y emocional. Constituye una urgencia en cuidados paliativos cuando no se controla adecuadamente, ya que puede afectar la respiración, la movilidad y el estado hemodinámico del paciente.

17.1 CONCEPTO

El dolor oncológico agudo es un dolor de inicio reciente o exacerbación súbita del dolor crónico, derivado de:

• Progresión tumoral.
• Complicaciones del tratamiento oncológico.
• Procedimientos invasivos o infecciones secundarias.

Características:

• Puede ser somático, visceral o neuropático.
• Requiere intervención inmediata para preservar la calidad de vida.
• Su manejo debe ser individualizado y basado en escalas validadas.

17.2 ETIOLOGÍA

Principales causas del dolor oncológico agudo:

• Dolor tumoral directo: compresión de nervios, invasión ósea o visceral.
• Dolor postquirúrgico o post-procedimiento.
• Dolor relacionado con tratamiento: radioterapia, quimioterapia.
• Dolor neuropático: lesión de nervios periféricos o plexos.
• Dolor secundario a complicaciones: infecciones, trombosis, fracturas patológicas.

17.3 VALORACIÓN DEL DOLOR

La valoración del dolor es el primer paso esencial para un manejo eficaz. No se trata solo de identificar la intensidad, sino también la naturaleza, localización, duración y factores que lo modifican.

Aspectos clave de la valoración del dolor:

1. Intensidad

• Escalas subjetivas:

Escala Visual Analógica (EVA)

Imagen 12. Escala visual analógica.

Https://doctorcarlosmorales.com/blog/escala-del-dolor/

• Definición: Barra horizontal o vertical de 10 cm donde el paciente marca un punto que representa la intensidad de su dolor.
• Rango: 0 = sin dolor; 10 = dolor insoportable o peor dolor imaginable.
• Ventajas: Simple, rápida, fácil de interpretar y comparar con controles posteriores.
• Limitaciones: Pacientes con dificultad visual, cognitiva o infantil pueden tener problemas para usarla.

Escala Numérica Verbal (ENV o EN)

  Imagen 13. Escala numérica verbal.

https://doctorcarlosmorales.com/blog/escala-del-dolor/

• Definición: El paciente califica su dolor en una escala numérica del 0 al 10.
• Rango: 0 = sin dolor; 10 = dolor máximo imaginable.
• Ventajas: Rápida, útil en seguimiento y control del tratamiento.
• Limitaciones: Necesita que el paciente comprenda los números y el concepto de intensidad.

Escala de Caras de Wong-Baker

Imagen 14. Escala Wong-Baker.

https://www.researchgate.net/figure/Figura-5-Escala-de-Puntuacion-de-Dolor-con-Caras-de-Wong-Baker-O-Karcioglu-2018_fig3_362657165

•  Definición: Conjunto de seis caras que van desde sonrisa (sin dolor) hasta expresión de llanto (dolor intenso).
• Indicada para: Niños, ancianos o pacientes con dificultades cognitivas o de comunicación.
• Ventajas: Intuitiva, permite estimar dolor sin requerir explicación compleja.
• Limitaciones: Menos precisa para cuantificar cambios pequeños en dolor leve o moderado.

2. Tipo de dolor

• Somático: localizado, constante, punzante o sordo.
• Visceral: profundo, difuso, tipo cólico.
• Neuropático: ardor, descargas eléctricas, hormigueo, hipersensibilidad.

3. Duración y patrón

• Dolor agudo: aparece súbitamente, relacionado con procedimientos o crisis del dolor crónico.
• Dolor irruptivo: episodios cortos sobre un dolor basal controlado.

4. Factores desencadenantes y moduladores

• Actividad física, alimentación, estrés, procedimientos médicos.
• Factores que alivian: reposo, medicación, técnicas no farmacológicas.

5. Impacto en la vida del paciente

• Alteraciones del sueño, apetito, movilidad, estado de ánimo y actividades diarias.
• Cuestionarios recomendados:

Brief Pain Inventory (BPI)

Imagen 15. Brief Pain Inventory.

https://www.researchgate.net/figure/Brief-Pain-Inventory-BPI-Page-1_fig1_23314114

• Definición: Cuestionario multidimensional que evalúa intensidad del dolor, localización y repercusión funcional en la vida diaria (actividad, sueño, ánimo).
• Ventajas: Permite valorar dolor agudo y crónico y su impacto en calidad de vida.
• Limitaciones: Más largo, requiere tiempo y comprensión del paciente.

Escala McGill del Dolor

 Imagen 16. Escala McGill.

https://aesdrc.wordpress.com/2025/06/04/indice-de-dolor-de-mcgill-escala-de-dolor-para-el-sindrome-de-dolor-regional-complejo-sdrc/

• Definición: Evalúa componentes sensoriales, afectivos y evaluativos del dolor. Incluye palabras descriptivas que permiten caracterizarlo.
• Ventajas: Diferencia tipos de dolor (somático, visceral, neuropático), útil para planificación de tratamiento multimodal.
• Limitaciones: Requiere comprensión verbal y tiempo de aplicación; no siempre práctico en urgencias.

6. Valoración multidimensional

• Combinar escalas objetivas con entrevista clínica.
• Implica a paciente, familiares y equipo multidisciplinario.

17.4 ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS

La escalera analgésica de la OMS es una guía progresiva para el manejo del dolor oncológico según su intensidad. Ha sido revisada y adaptada para mejorar el control del dolor agudo y permitir flexibilidad según las necesidades del paciente.

Imagen 17. Escala analgésica de la OMS. Elaboración propia.

Escalones de la escalera analgésica:

1. Dolor leve (1-3/10)

• Analgésicos no opioides:
• Paracetamol (acetaminofén): seguro, puede combinarse con otros fármacos.
• AINEs: ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco. Útiles para dolor inflamatorio.
  • Adyuvantes: vitamina B, relajantes musculares, analgésicos tópicos.
  • Monitoreo: evaluar cada 24-48 horas la eficacia y posibles efectos gastrointestinales o renales.

2. Dolor moderado (4-6/10)
   • Opioides débiles: codeína, tramadol.
   • Combinación con analgésicos no opioides.
   • Ajuste según respuesta: aumentar dosis gradualmente y controlar efectos secundarios como náuseas, mareos o somnolencia.

3. Dolor intenso (7-10/10)
   • Opioides fuertes: morfina, fentanilo, oxicodona.
   • Dosis programadas + dosis de rescate para dolor irruptivo.
   • Complemento con coanalgésicos según tipo de dolor (neuropático, visceral, somático).

17.5 MANEJO DE OPIOIDES

Los opioides son el pilar del tratamiento del dolor oncológico moderado a severo. Su uso adecuado requiere planificación, seguimiento y ajuste individual.

Principios generales:

• Seleccionar opioide según intensidad, vía y función renal/hepática.
• Administrar dosis basales regulares y rescate para dolor irruptivo.
• Monitorizar efectos adversos: estreñimiento, náuseas, somnolencia, depresión respiratoria.

Opioides frecuentes:

1. Morfina

• Vía oral: 10-30 mg cada 4 horas en adultos, según intensidad de dolor.
• Vía subcutánea o intravenosa: 2,5-5 mg cada 4 horas, ajustable según respuesta.
• Indicaciones: Dolor intenso, estándar de referencia.

2. Fentanilo

• Vía parenteral (IV, SC): 25-50 mcg cada 1-2 horas según necesidad.
• Parche transdérmico: 12-100 mcg/h, liberación prolongada (cambio cada 72 h).
• Indicaciones: Pacientes con problemas digestivos o intolerancia a morfina oral.
• Precauciones: No administrar en dolor agudo sin titulación; ajustar en insuficiencia hepática.

3. Oxicodona

• Vía oral: 5-15 mg cada 4-6 horas según intensidad.
• Formas de liberación prolongada: 10-20 mg cada 12 horas.
• Indicaciones: Alternativa a morfina ante intolerancia o efectos adversos.
• Precauciones: Insuficiencia renal o hepática; monitorizar sedación y estreñimiento.

 4. Oximorfona

• Vía oral: 5-10 mg cada 4-6 horas; formas de liberación prolongada 10-20 mg cada 12 horas.
• Indicaciones: Alternativa a morfina y oxicodona; útil en dolor severo crónico.

5. Buprenorfina

• Vía transdérmica: 5-20 mcg/h, cambio cada 7 días.
• Vía sublingual: 0,2-0,4 mg según intensidad y respuesta.
• Indicaciones: Dolor crónico, especialmente si hay riesgo de depresión respiratoria.

Estrategias de optimización:

• Rotación de opioides: cambiar a otro opioide si hay intolerancia o respuesta insuficiente.
• Combinación con adyuvantes: laxantes para prevenir estreñimiento, antieméticos si hay náuseas.
• Monitoreo constante: reevaluar dolor, tolerancia y efectos secundarios.

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