TEMA 18. EMERGENCIAS EN PACIENTE PALIATIVO

Las emergencias en pacientes en cuidados paliativos representan situaciones críticas donde el control del sufrimiento y la dignidad del paciente son prioritarios. A diferencia de urgencias convencionales, el objetivo no siempre es prolongar la vida, sino garantizar confort, alivio del dolor y manejo de síntomas intratables.

Se clasifican en:

1. Agonía.
2. Sedación paliativa urgente.
3. Manejo de síntomas refractarios.
4. Aspectos éticos y legales.

18.1 AGONÍA

La agonía es la fase final del proceso de muerte, marcada por el colapso progresivo de funciones vitales. Puede durar horas o días, y requiere vigilancia cercana para garantizar confort y evitar sufrimiento innecesario.

Signos clínicos:

• Respiración irregular: Cheyne-Stokes, jadeo, estertores.
• Bradicardia, hipotensión progresiva y pulso débil.
• Disminución de conciencia: somnolencia, confusión, coma.
• Pérdida de apetito y de la función deglutoria.
• Piel fría, cianosis distal y extremidades frías.
• Reducción de reflejos y disminución de la diuresis.

Intervenciones clínicas:

• Confort físico: colchón adecuado, posición semisentada, hidratación mínima si tolerada.
• Control de síntomas:
• Dolor: opioides (morfina 2,5-5 mg SC/IV cada 4 h).
• Disnea: opioides de acción rápida (morfina o fentanilo).
• Secreciones: anticolinérgicos (escopolamina 0,3-0,6 mg SC cada 6-8 h).
• Ansiedad/agitación: benzodiacepinas (midazolam 0,5-2 mg SC/IV cada 30-60 min).

• Soporte emocional y comunicación familiar: explicar signos de agonía y acompañar a la familia.

18.2 SEDACIÓN PALIATIVA URGENTE

La sedación paliativa urgente es la inducción controlada de un estado de disminución de conciencia en pacientes con síntomas refractarios graves. Su propósito es aliviar sufrimiento intratable, no acelerar la muerte.

Indicaciones principales:

• Dolor refractario a opioides y coadyuvantes.
• Disnea intensa intratable.
• Agitación, delirium, ansiedad intensa.
• Hemorragia masiva, secreciones respiratorias incontrolables.

Fármacos y dosis orientativas:

1. Midazolam (benzodiacepina de elección)
   • SC/IV: 0,5-2 mg cada 30-60 min hasta efecto.
   • Infusión continua: 0,5-5 mg/h titulado según confort.

2. Levomepromazina
   • SC: 6,25-12,5 mg cada 4-6 h.
   • Infusión continua: 12,5-25 mg/24 h.
   • Indicado en delirium y náuseas refractarias.

3. Opciones combinadas: Midazolam + Levomepromazina para casos severos.

18.3 MANEJO DE SÍNTOMAS REFRACTARIOS

Síntomas refractarios son aquellos que no responden a tratamiento convencional, y que afectan significativamente el confort del paciente.

Síntomas más frecuentes en urgencias paliativas:

• Dolor severo.
• Disnea intensa.
• Náuseas y vómitos persistentes.
• Agitación, delirium, ansiedad.
• Secreciones respiratorias incapacitantes.
• Hemorragia o sangrado masivo.

Estrategias de manejo:

1. Optimización farmacológica:
   • Escalar dosis de opioides (morfina, fentanilo, oxicodona) según intensidad.
   • Rotación de opioides ante refractariedad o efectos adversos.
   • Añadir coadyuvantes según tipo de síntoma (benzodiacepinas para agitación, anticolinérgicos para secreciones).

2. Tratamientos específicos por síntoma:
   • Dolor: opioides + coadyuvantes (gabapentina, pregabalina, corticosteroides según indicación).
   • Disnea: opioides, oxigenoterapia paliativa si hipoxemia sintomática, ventilación no invasiva en casos seleccionados.
   • Secreciones: escopolamina, glicopirrolato, posicionamiento lateral.
   • Agitación/delirium: midazolam, levomepromazina; minimizar estímulos ambientales.
   • Náuseas/vómitos: metoclopramida, ondansetrón, levomepromazina.

3. Intervenciones físicas y de confort:
   • Aspiración de secreciones, humidificación ambiental.
   • Ajuste de colchón, almohadas, posiciones semisentadas.
   • Higiene oral y cuidado de piel.

4. Atención multidisciplinaria:
   • Médicos, enfermería, psicología, trabajo social, asistencia espiritual.
   • Apoyo familiar y educación sobre signos de emergencia y fin de vida.

18.4 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

El manejo de emergencias en pacientes paliativos involucra decisiones éticas y legales complejas, ya que la meta no es prolongar la vida a toda costa, sino garantizar calidad de vida y confort.

Principios éticos:

 Imagen 18. Principios éticos. Elaboración propia

• Autonomía: respetar los deseos del paciente sobre tratamientos y sedación.
• Beneficencia: actuar en beneficio del paciente para aliviar sufrimiento.
• No maleficencia: evitar intervenciones que solo prolonguen sufrimiento sin beneficio.
• Proporcionalidad: seleccionar tratamientos que sean proporcionales al sufrimiento y situación clínica.

Aspectos legales:

• La sedación paliativa y manejo de síntomas refractarios es legal si se aplica con fines de confort y proporcionalidad.
• Toda decisión debe estar documentada en la historia clínica: indicación, dosis, consentimiento y evolución.
• Coordinar con equipo multidisciplinario y familiares, respetando normativa local de cuidados paliativos.

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