TEMA 2. PARTICULARIDADES Y VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE ONCOHEMATOLÓGICO EN URGENCIAS

2.1 PARTICULARIDADES DEL PACIENTE ONCOHEMATOLÓGICO EN URGENCIAS

El paciente oncohematológico presenta características clínicas específicas que condicionan su evaluación, diagnóstico y tratamiento en el ámbito de urgencias. La complejidad de su enfermedad, junto con los efectos derivados de los tratamientos, exige una valoración rápida, sistemática y multidisciplinar, ya que estos pacientes presentan un mayor riesgo de complicaciones graves y evolución clínica desfavorable.

La inmunosupresión constituye una de las características más relevantes del paciente oncohematológico y representa un factor determinante en la aparición de complicaciones infecciosas potencialmente graves.

Es una característica fundamental de estos pacientes y puede estar causada por:

• La propia enfermedad tumoral.

• Quimioterapia.

• Corticoides prolongados.

• Terapias inmunológicas.

Las alteraciones hematológicas son muy frecuentes en pacientes oncohematológicos y pueden derivar tanto de la enfermedad como de los tratamientos administrados. Estas alteraciones condicionan la toma de decisiones terapéuticas urgentes.

Entre las más frecuentes destacan:

• Anemia.
• Trombocitopenia.
• Neutropenia.
• Coagulopatías.

Estas alteraciones condicionan el manejo terapéutico urgente.

Muchos pacientes oncohematológicos presentan un estado de fragilidad que incrementa su vulnerabilidad frente a situaciones agudas. Esta fragilidad puede estar relacionada con múltiples factores:

• Edad avanzada.
• Desnutrición.
• Enfermedades crónicas asociadas.
• Deterioro funcional.

Esto condiciona mayor riesgo de complicaciones.

Los pacientes oncohematológicos suelen recibir múltiples tratamientos simultáneamente, incluyendo quimioterapia, terapias dirigidas, inmunoterapia, corticoides, antibióticos profilácticos y tratamientos de soporte. Esta polifarmacia incrementa la complejidad del manejo clínico.

Entre los principales riesgos asociados se encuentran:

• Interacciones farmacológicas.
• Toxicidad acumulativa.
• Reacciones adversas.

2.2 VALORACIÓN DEL PACIENTE ONCOHEMATOLÓGICO EN URGENCIAS

La valoración inicial del paciente oncohematológico en urgencias constituye un paso crítico para la identificación precoz de situaciones potencialmente graves y la instauración de medidas terapéuticas inmediatas.

El paciente con cáncer presenta características clínicas particulares que pueden modificar la presentación habitual de las enfermedades agudas, dificultando el diagnóstico temprano. Entre estas características destacan la inmunosupresión, la fragilidad clínica, la toxicidad de tratamientos previos y la coexistencia de comorbilidades.

El objetivo fundamental de la valoración inicial es:

• Detectar situaciones vitales de forma precoz.
• Establecer prioridades asistenciales.
• Iniciar tratamiento urgente.
• Determinar la necesidad de ingreso hospitalario.
• Coordinar la asistencia multidisciplinar.

2.2.1 Triaje oncológico en urgencias

El triaje permite clasificar a los pacientes según la gravedad clínica y priorizar su atención. En pacientes oncohematológicos, la valoración debe ser especialmente rigurosa debido al riesgo elevado de deterioro rápido.

Se consideran pacientes de alto riesgo aquellos que presentan:

• Neutropenia febril.
• Sospecha de sepsis.
• Compresión medular.
• Hipercalcemia sintomática.
• Hemorragia activa.
• Insuficiencia respiratoria.
• Alteración del nivel de conciencia.

Factores que aumentan el riesgo clínico

Durante la valoración inicial en el triaje del paciente oncohematológico es fundamental identificar factores que se asocian a peor pronóstico clínico. La detección precoz de estos elementos permite priorizar la atención, optimizar los recursos asistenciales y disminuir la morbimortalidad asociada a complicaciones agudas.

Entre los principales factores de riesgo destaca

• Neutropenia grave.
• Tratamientos inmunosupresores recientes.
• Trasplante hematopoyético.
• Edad avanzada.
• Deterioro funcional.
• Comorbilidades relevantes.

Escalas pronósticas iniciales

El empleo de escalas clínicas en el paciente oncohematológico permite objetivar la gravedad del cuadro clínico, estandarizar la valoración y facilitar la toma de decisiones terapéuticas en el ámbito de urgencias. Estas herramientas ayudan a identificar pacientes con mayor riesgo de complicaciones, optimizar la priorización asistencial y orientar el manejo clínico. Entre las más utilizadas destacan:

• Escala MASCC para neutropenia febril

La escala MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) se emplea para estratificar el riesgo en pacientes con neutropenia febril. Su objetivo principal es identificar a aquellos pacientes con bajo riesgo de complicaciones infecciosas graves que podrían beneficiarse de un manejo menos agresivo o incluso ambulatorio.

Esta escala valora distintos parámetros clínicos como la estabilidad hemodinámica, la ausencia de síntomas graves, la presencia de enfermedades concomitantes, el estado funcional del paciente, la edad y el contexto clínico en el momento de aparición de la fiebre. Una puntuación elevada indica menor riesgo de complicaciones, mientras que una puntuación baja identifica pacientes que requieren vigilancia estrecha y tratamiento hospitalario.

 Tabla 1. Escala MASCC. Elaboración propia.

• Escala ECOG para estado funcional

La escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) permite evaluar el estado funcional del paciente oncológico, valorando su capacidad para realizar actividades de la vida diaria. Es una herramienta sencilla y ampliamente utilizada para estimar el pronóstico, planificar tratamientos y evaluar la tolerancia terapéutica.

La escala clasifica a los pacientes desde grado 0, que corresponde a una actividad física normal sin limitaciones, hasta grado 5, que corresponde al fallecimiento. Los pacientes con mayor deterioro funcional presentan mayor riesgo de complicaciones, peor tolerancia a los tratamientos y mayor probabilidad de hospitalización.

 Tabla 2. Escala ECOG. Elaboración propia

• qSOFA para detección precoz de sepsis

El qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) es una herramienta de cribado rápido utilizada para identificar pacientes con sospecha de infección y alto riesgo de evolución desfavorable. Es especialmente útil en el ámbito de urgencias por su rapidez y facilidad de aplicación.

Esta escala evalúa tres parámetros clínicos: alteración del nivel de conciencia, frecuencia respiratoria elevada e hipotensión arterial. La presencia de dos o más criterios sugiere un mayor riesgo de sepsis y obliga a iniciar una valoración clínica urgente, monitorización estrecha y tratamiento precoz.

Imagen 1. qSOFA. Elaboración propia

2.2.2 Anamnesis dirigida

La historia clínica debe ser exhaustiva y orientada a identificar complicaciones relacionadas con la enfermedad tumoral o su tratamiento.

Datos oncológicos esenciales

Recoger información detallada sobre la enfermedad tumoral es crucial para comprender el contexto clínico del paciente y anticipar posibles complicaciones:

• Tipo de neoplasia primaria.
• Estadio tumoral.
• Presencia de metástasis.
• Tratamientos recibidos.
• Fecha del último ciclo terapéutico.
• Complicaciones previas.

Tratamientos oncológicos recibidos

El conocimiento de los tratamientos administrados permite anticipar efectos adversos agudos y crónicos, así como complicaciones específicas de cada terapia:

• Quimioterapia: Puede producir mielosupresión, mucositis y toxicidad orgánica.
• Radioterapia: Puede provocar fibrosis tisular, daño mucoso y complicaciones inflamatorias.
• Inmunoterapia: Puede desencadenar reacciones autoinmunes sistémicas.
• Terapias celulares: Pueden producir síndrome inflamatorio grave.

Síntomas actuales

El interrogatorio debe centrarse en la identificación de signos y síntomas que indiquen complicaciones agudas o progresión de la enfermedad como:

• Fiebre.
• Dolor.
• Disnea.
• Alteraciones neurológicas.
• Sangrado.
• Síntomas digestivos.
• Disminución del estado general.

Antecedentes personales relevantes

La historia clínica previa condiciona la evolución del paciente y la estrategia de intervención:

• Enfermedades crónicas.
• Tratamientos farmacológicos actuales.
• Alergias medicamentosas.
• Estado funcional previo.

2.2.3 Valoración ABCDE en paciente oncohematológico

La sistemática ABCDE constituye el método estándar para la evaluación inicial.

A: Vía aérea

Debe evaluarse la permeabilidad de la vía aérea y la presencia de signos de obstrucción.

Situaciones frecuentes

• Tumores de cabeza y cuello.
• Edema laríngeo.
• Compresión mediastínica.
• Alteración del nivel de conciencia.

Signos de alarma

• Estridor.
• Disfonía progresiva.
• Disnea inspiratoria.
• Dificultad para deglutir.

La obstrucción de la vía aérea constituye una emergencia vital que puede requerir intubación urgente.

B: Respiración

Debe valorarse la función respiratoria mediante:

• Frecuencia respiratoria.
• Saturación de oxígeno.
• Auscultación pulmonar.
• Uso de musculatura accesoria.

Principales causas respiratorias en oncología

• Tromboembolismo pulmonar.
• Derrame pleural maligno.
• Neumonitis inducida por tratamientos.
• Infecciones respiratorias.
• Linfangitis carcinomatosa.

C: Circulación

La evaluación circulatoria incluye:

• Presión arterial.
• Frecuencia cardíaca.
• Perfusión periférica.
• Relleno capilar.
• Presencia de hemorragias.

Complicaciones frecuentes

• Shock séptico.
• Hemorragia tumoral.
• Coagulopatías.
• Trombosis asociada a cáncer.

D: Estado neurológico

Debe evaluarse mediante:

• Escala de Glasgow.
• Exploración neurológica focal.
• Valoración pupilar.

Situaciones neurológicas graves

• Metástasis cerebrales.
• Compresión medular.
• Toxicidad neurológica por tratamiento.
• Alteraciones metabólicas.

E: Exposición y exploración general

Entre los aspectos más importantes a evaluar se incluyen:

• Lesiones cutáneas infecciosas.
• Signos de extravasación de citostáticos.
• Edemas tumorales.
• Signos de deshidratación.

2.2.4 Pruebas complementarias iniciales

Las pruebas deben solicitarse según sospecha clínica, pero existen estudios básicos recomendados en la mayoría de los pacientes.

Analítica sanguínea

Debe incluir:

• Hemograma completo.
• Bioquímica general.
• Función renal.
• Electrolitos.
• Función hepática.
• Coagulación.
• Lactato.

Estudios microbiológicos

Indicados especialmente en pacientes febriles:

• Hemocultivos.
• Urocultivo.
• Cultivo de secreciones respiratorias.
• Cultivo de catéteres.

Pruebas de imagen

Radiografía de tórax: Permite detectar infecciones, derrames pleurales o infiltrados tumorales.

Tomografía computarizada

Indicada ante sospecha de:

• Compresión medular.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Complicaciones abdominales.
• Evaluación tumoral urgente.

Resonancia magnética: Es la técnica de elección para el diagnóstico de compresión medular y afectación neurológica.

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