TEMA 3. NEUTROPENIA FEBRIL

Las infecciones constituyen una de las principales complicaciones en los pacientes con enfermedades oncohematológicas y representan una causa significativa de ingreso hospitalario, deterioro clínico y mortalidad. La inmunosupresión asociada tanto a la enfermedad de base como a los tratamientos quimioterápicos, inmunoterápicos o trasplantes hematopoyéticos favorece la aparición de infecciones graves que pueden evolucionar rápidamente si no se reconocen y tratan de forma precoz.

Epidemiológicamente, la incidencia de infecciones en pacientes oncohematológicos es elevada. Se estima que entre el 20 % y el 50 % de los pacientes sometidos a quimioterapia intensiva presentan episodios de neutropenia febril, y que la sepsis asociada a inmunosupresión es responsable de una parte significativa de la mortalidad en este grupo. Las infecciones oportunistas, aunque menos frecuentes, se asocian con morbimortalidad muy alta, especialmente en pacientes trasplantados o con inmunodeficiencia profunda. Además, se observa un incremento de infecciones por microorganismos multirresistentes y de etiología fúngica o viral, lo que complica el diagnóstico y el manejo terapéutico.

El manejo de estas situaciones en el ámbito de urgencias requiere una elevada sospecha clínica, una valoración inicial sistemática y la instauración temprana de medidas terapéuticas empíricas. Estos pacientes presentan con frecuencia manifestaciones clínicas atípicas, menor respuesta inflamatoria y mayor riesgo de infección por patógenos poco habituales, lo que dificulta la identificación temprana y condiciona la elección del tratamiento. Por ello, la estratificación del riesgo, la identificación precoz de signos de gravedad y la aplicación de protocolos asistenciales actualizados son elementos fundamentales para optimizar los resultados clínicos.

Dentro de este grupo destacan tres entidades principales:

• La neutropenia febril.
• La sepsis.
• Las infecciones oportunistas.

La neutropenia febril constituye la urgencia infecciosa más frecuente y potencialmente grave en pacientes oncohematológicos. Representa una complicación directa de la inmunosupresión secundaria a tratamientos antineoplásicos o a la propia enfermedad hematológica.

3.1 CONCEPTO

Se considera neutropenia cuando el recuento absoluto de neutrófilos es inferior a:

• neutropenia leve.
• neutropenia moderada.
• neutropenia grave.

También se incluye en la definición la previsión de descenso del recuento por debajo de 500 neutrófilos en las siguientes 48 horas.

Imagen 2. Neutropenia.

https://www.familiaysalud.es/sintomas-y-enfermedades/corazon-y-sangre/la-sangre/que-es-una-neutropenia

Definición de fiebre en paciente neutropénico

Se considera fiebre:

• Temperatura axilar u oral ≥ 38,3 °C en una única determinación.
• Temperatura ≥ 38 °C mantenida durante más de una hora.

La neutropenia febril se considera una emergencia médica debido a un elevado riesgo de sepsis y una evolución rápida hacia shock séptico.

3.2 ETIOLOGÍA

La infección en el paciente neutropénico puede originarse por microorganismos oportunistas o por flora habitual que adquiere carácter invasivo debido a la inmunosupresión.

3.2.1 Etiología bacteriana

Es la causa más frecuente en fases iniciales.

Bacterias grampositivas

• Staphylococcus aureus.
• Staphylococcus coagulasa negativo.
• Streptococcus spp.
• Enterococcus spp.

Frecuentemente relacionadas con catéteres intravasculares.

Bacterias gramnegativas

• Escherichia coli
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas aeruginosa

Se asocian a mayor gravedad y mortalidad.

3.2.2 Etiología fúngica

Suele aparecer en neutropenias prolongadas o tras fracaso de antibioterapia.

Hongos más frecuentes

• Candida spp.
• Aspergillus spp.

Las infecciones fúngicas invasivas presentan alta mortalidad.

3.2.3 Etiología viral

Puede producir cuadros respiratorios o sistémicos graves.

Principales virus implicados:

• Virus herpes simple.
• Citomegalovirus.
• Virus respiratorios.

3.3 EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física en pacientes con neutropenia febril se centra en la identificación temprana de signos de infección, los cuales pueden ser sutiles debido a la inmunosupresión:

Signos vitales

• Fiebre ≥ 38 °C (axilar u oral).
• Taquicardia y taquipnea frecuentes en sepsis.
• Hipotensión en casos graves (shock séptico).

Piel y mucosas

• Eritema, pústulas o abscesos (pueden estar ausentes).
• Úlceras orales o perianales.
• Petequias o equimosis si hay trombocitopenia concomitante.

Sistema respiratorio

• Taquipnea, crepitantes o disminución de murmullo vesicular si hay neumonía.
• A veces signos mínimos, incluso con infección pulmonar grave.

Abdomen

• Dolor o distensión en caso de enterocolitis neutropénica.
• Sensibilidad hepática o esplénica rara, pero posible.

Sistema urinario

• Dolor al orinar o hematuria, aunque la infección urinaria puede ser asintomática.

Otros

• Dolor o inflamación en catéteres o accesos venosos.
• Alteración del estado general: letargia, malestar, confusión (sobre todo en sepsis).

3.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de la neutropenia febril pueden ser escasas o atípicas debido a la disminución de la respuesta inflamatoria. En muchos casos, la fiebre puede ser el único signo inicial de infección, lo que obliga a realizar una valoración clínica exhaustiva.

Tabla 3. Neutropenia febril

3.5 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

La estratificación del riesgo permite identificar pacientes con bajo riesgo de complicaciones que pueden beneficiarse de manejo ambulatorio.

Una de las acciones más importantes que deben realizarse en el servicio de urgencias es establecer el nivel de riesgo del paciente neutropénico, ya que esto será lo que determine su ubicación, el tratamiento y la vía de administración de este. En la actualidad, los sistemas más empleados para estratificación del riesgo son dos: el Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) y el National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

- Multinational Association for Supportive Care in Cancer: este sistema de puntuación es muy fácil de aplicar desde el área de urgencias, y clasifica a los pacientes como de escaso riesgo cuando la suma es ≥ a 21: bajo riesgo de complicación (< 5%) y mortalidad (< 1%).

- National Comprehensive Cancer Network (NCCN): en este sistema se definen los criterios de alto y bajo riesgo para el paciente neutropénico. Los pacientes englobados en el grupo de alto riesgo deben ser ingresados y tratados con antibioterapia por vía intravenosa. En los restantes pacientes se podrá plantear el tratamiento domiciliario por vía oral, siempre que se cumplan los siguientes requisitos: instalaciones domiciliarias adecuadas, ausencia de valores críticos en la analítica, disponibilidad de cuidadores las 24 horas y acceso telefónico en el domicilio.

 Tabla 4. Criterios de alto y bajo riesgo según el NCCN. Elaboración propia

Se debe ser muy riguroso con el cálculo de riesgo, y antes de tratar a un paciente de forma ambulatoria, habrá que asegurarse de que se cumplen todos los requisitos para garantizar la seguridad del enfermo.

3.6 MODELOS PREDICTIVOS ACTUALES

En la actualidad, se emplean herramientas predictivas complementarias que integran diversos factores clínicos y analíticos con el objetivo de mejorar la estratificación del riesgo. Estos modelos suelen incorporar:

• Biomarcadores inflamatorios.
• Duración estimada de la neutropenia.
• Comorbilidades.
• Situación funcional.

Entre los biomarcadores más utilizados destacan:

• Procalcitonina.
• Proteína C reactiva.
• Lactato.

3.6.1 Complicaciones

• Sepsis y shock séptico.
• Fallo multiorgánico.
• Infecciones fúngicas invasivas.
• Mortalidad elevada en retraso terapéutico.

3.7 TRATAMIENTO

Ante un presunto cuadro infeccioso en un paciente neutropénico, asociado o no a la presencia de fiebre, debe iniciarse un tratamiento antibiótico empírico de forma precoz.

La demora en la instauración de éste se ha asociado en algunos estudios con un aumento de la mortalidad de hasta el 70%.

3.8 PACIENTES DE BAJO RIESGO

En los pacientes de bajo riesgo se puede usar de forma segura el tratamiento con ciprofloxacino y amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral: amoxicilina-clavulánico 875 mg/125/8 horas más ciprofloxacino 750 mg/12 horas. Si es alérgico a penicilina utilizar clindamicina 300 mg/6 horas más ciprofloxacino.

Si una vez transcurridas 48 horas el paciente permanece febril, deberá acudir de nuevo al hospital y ser ingresado para continuar el tratamiento, en este caso se le tratará como un paciente de alto riesgo.

3.9 PACIENTES DE ALTO RIESGO

Estos pacientes deben ser ingresados y tratados de forma precoz con antibioticoterapia intravenosa. Es importante administrar una cobertura amplia, que no necesariamente tiene que ir asociada al empleo de múltiples fármacos.

La monoterapia se considera el tratamiento de primera elección. Los antibióticos más utilizados son: ceftacidima, cefepime, imipenem o meropenem. Cuando hay un alto riesgo de inestabilidad clínica se puede asociar un betalactámico con actividad antipseudomona (piperaciclina/tazobactan) junto con aminoglucósido (amikacina, gentamicina). Otros antibióticos usados son levofloxacino, teicoplanina, vancomicina, linezolid, metronidazol. A estos fármacos antibacterianos se asocian en ocasiones antifúngicos como fluconazol, itraconazol, anfotericina B liposomal y antivíricos como aciclovir, famciclovir, etc.

3.10 INTERVENCIONES ENFERMERAS

Control de infecciones (6540)

• Aplicar estrictamente las medidas de higiene de manos.
• Mantener técnicas asépticas durante la manipulación de catéteres y accesos venosos.
• Vigilar signos y síntomas de infección.
• Limitar la exposición del paciente a posibles fuentes de infección.
• Garantizar el cumplimiento de las medidas de aislamiento cuando estén indicadas.

Protección contra infecciones (6550)

• Evaluar factores de riesgo individuales del paciente.
• Controlar el recuento de neutrófilos y otros parámetros analíticos relevantes.
• Fomentar medidas de autocuidado e higiene personal.
• Educar al paciente y familia sobre signos de alarma y prevención de infecciones.

Monitorización de signos vitales (6680)

• Controlar temperatura corporal de forma periódica.
• Valorar frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación de oxígeno.
• Detectar precozmente signos de inestabilidad hemodinámica o sepsis.

Administración de medicación (2300)

• Administrar antibioterapia prescrita dentro del tiempo recomendado.
• Vigilar posibles reacciones adversas a los fármacos.
• Comprobar compatibilidades y correcta preparación de la medicación intravenosa.
• Evaluar la respuesta clínica al tratamiento.

Manejo del acceso venoso central (2440)

• Inspeccionar el punto de inserción en busca de signos de infección o complicaciones.
• Mantener la permeabilidad del catéter siguiendo protocolos establecidos.
• Realizar curas con técnica estéril.

BIBLIOGRAFÍA

• Escandell Rico FM, Pérez Fernández L. Conocimientos sobre el manejo seguro de medicamentos citostáticos entre las enfermeras: una revisión sistemática. Med Segur Trab. 2023;69(273):281‑291. doi:10.4321/s0465-546x2023000400005.
• Siegel RD, LeFebvre KB, Temin S, Evers A, Barbarotta L, Bowman RM, et al. Antineoplastic Therapy Administration Safety Standards for Adult and Pediatric Oncology: ASCO/ONS Standards. Oncol Nurs Forum. 2024;51(4):297320. doi:10.1188/24.ONF.297320.
• American Society of Clinical Oncology; Oncology Nursing Society. ASCO/ONS Antineoplastic Therapy Administration Safety Standards. Version 2024. Alexandria (VA): ASCO & ONS; 2024.
• Surges SM, Brunsch H, Jaspers B, Apostolidis K, Cardone A, Centeno C, et al. Revised European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework on palliative sedation: an international Delphi study. Palliat Med. 2024;38(2):213228. doi:10.1177/02692163231220225.
• Guía de Práctica Clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días. GuíaSalud [Internet]. Actualización feb 2025 [citado 2026 feb 24]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es" target="_blank">https://portal.guiasalud.es" target="_blank">https://portal.guiasalud.es
• ESMO Guidelines Working Group (Cherny NI). ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of refractory symptoms at the end of life and the use of palliative sedation. Ann Oncol. 2014;25 Suppl 3:iii143iii152. doi:10.1093/annonc/mdu238.
• Van Huizen P, Russo PL, Manias E, Kuhn L, Connell CJ. Knowledge and safe handling practices affecting the occupational exposure of nurses and midwives to hazardous drugs: a mixed methods systematic review. Int J Nurs Stud. 2024;104:104907. doi:10.1016/j.ijnurstu.2024.104907.
• Gorospe Sarasúa L, Arrieta P, Muñoz Molina GM, Almeida Aróstegui NA. Emergencias oncológicas torácicas del paciente con cáncer de pulmón. Rev Clin Esp (Barc). 2019;219(1):4450. doi:10.1016/j.rce.2018.06.011.
• Gould Rothberg BE, Quest TE, Yeung SCJ, Pelosof LC, Gerber DE, Seltzer JA, et al. Oncologic emergencies and urgencies: a comprehensive review. CA Cancer J Clin. 2022;72(6):570593. doi:10.3322/caac.21727.
• Howard SC, Avagyan A, Workeneh B, Pui CH. Tumour lysis syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):58. doi:10.1038/s41572-024-00542-w.
• Chibuzo INC, Healy R, Hatimy U, Tang VC. Hypercalcemia leukocytosis syndrome from non-schistosomiasis-associated squamous cell carcinoma of the urinary bladder: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2023;17(1):133. doi:10.1186/s13256-023-03860-x.
• Klemencic S, Perkins J. Diagnosis and management of oncologic emergencies. West J Emerg Med. 2019;20(2):316322. doi:10.5811/westjem.2018.12.37335.
• O’Dowd M, O’Dowd S, Austin G, Hernon O, Duggan C, Carr PJ. Methods of teaching nurses intravenous systemic anticancer therapy administration: a scoping review. Semin Oncol Nurs. 2025;41(5):151953. doi:10.1016/j.soncn.2025.151953.
• Paula VAA, Püschel VAA, Santos KB, Carbogim FC, Alvim ALS. Nursing practices and complications associated with peripheral catheterization for outpatient antineoplastic therapy: scoping review. Rev Bras Enferm. 2025;78(suppl 4):e20240528. doi:10.1590/0034-7167-2024-0528.
• Thomas T, Clark C, Backler C, et al. ONS/ASCO guideline on the management of antineoplastic extravasation. Clin J Oncol Nurs. 2025;29(5):384399. doi:10.1188/25.CJON.384399.
• Karius DL, Colvin CM. Managing chemotherapy extravasation across transitions of care: a clinical nurse specialist initiative. J Infus Nurs. 2021;44(1):1420. doi:10.1097/NAN.0000000000000411.
• Chen AY, Gottlieb M, Vilke GM, Coyne C. Can risk stratification tools be utilized to safely discharge low-risk febrile neutropenic patients from the emergency department? J Emerg Med. 2023;64(1):111118. doi:10.1016/j.jemermed.2022.10.010.
• Boşnak C, Akova M. Febrile neutropenia management in high-risk neutropenic patients: a narrative review on antibiotic prophylaxis and empirical treatment. Expert Rev Anti Infect Ther. 2025;23(6):327341. doi:10.1080/14787210.2025.2487149.
• Lindsay AB, Levy NJ, McAndrew ML. Tumor lysis syndrome. Emerg Med Clin North Am. 2025;43(3):453461. doi:10.1016/j.emc.2025.04.002.
• Byar K, Anderson A. An overview of the management of electrolyte emergencies and imbalances in cancer patients. J Adv Pract Oncol. 2025;16(7):115. doi:10.6004/jadpro.2025.16.7.9.
• Crouch A, Chaudhri A, Khan S, Ma M, Vu N, Towers W. Acute management of hypercalcemia of malignancy: a review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Curr Oncol Rep. 2025;27(7):871882. doi:10.1007/s11912-025-01685-z.
• Sung SC, Chen SY, Tan YH, Wong PK, et al. Australasian consensus guidelines for the management of febrile neutropenia in adult cancer patients: 2025 update. Intern Med J. 2025;55(7):10251040. doi:10.1111/imj.16478.
• Khorana AA, Carrier M, Garcia DA, Lee AY, et al. American Society of Hematology guideline on the management of venous thromboembolism in patients with cancer. Blood Adv. 2021;5(4):12171237. doi:10.1182/bloodadvances.2020003553.
• Barbui T, Falanga A. Disseminated intravascular coagulation in acute leukemia. Semin Thromb Hemost [Internet]. 2001;27(6):593604. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1055/s-2001-18865" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1055/s-2001-18865" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1055/s-2001-18865
• Wang T-F, Makar RS, Antic D, Levy JH, Douketis JD, Connors JM, et al. Management of hemostatic complications in acute leukemia: Guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost [Internet]. 2020;18(12):31743183. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1111/jth.15074." target="_blank">http://dx.doi.org/10.1111/jth.15074." target="_blank">http://dx.doi.org/10.1111/jth.15074.
• Ng S, Carrier M. Prevention and treatment of cancer-associated thrombosis: Cancer-Associated Thrombosis. Curr Oncol [Internet]. 2020;27(5):275278. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3747/co.27.6873" target="_blank">http://dx.doi.org/10.3747/co.27.6873" target="_blank">http://dx.doi.org/10.3747/co.27.6873
• Mazerand E, Gallet C, Pallud J, Menei P, Bernard F. Acute intracranial hypertension management in metastatic brain tumor: A French national survey. Neurochirurgie [Internet]. 2019;65(6):348356. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2019.07.003." target="_blank">http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2019.07.003." target="_blank">http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2019.07.003.
• Ryken TC, McDermott M, Robinson PD, Ammirati M, Andrews DW, Asher AL, et al. The role of steroids in the management of brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol. 2010;96(1):103114. doi:10.1007/s11060-009-0001-2.
• Vvedenskaya ES, Molkov AM. Steroid therapy in patients with intracranial hypertension from primary brain tumors and brain metastases. DOAJ [Internet]. 2025 [citado 2026 feb 24]. Disponible en: https://www.doaj.org/article/xxxx" target="_blank">https://www.doaj.org/article/xxxx" target="_blank">https://www.doaj.org/article/xxxx
• Freeman WD. Manejo de la presión intracraneal. Continuum (Minneap Minn). 2015;21(2):465481. doi:10.1212/01.CON.0000466765.40154.
• Cadena R, Shoykhet M, Ratcliff JJ, et al. Emergency Neurological Life Support: Intracranial Hypertension and Herniation. Neurocrit Care. 2017;27(1):3754. doi:10.1007/s12028-017-0383-6.
• Sociedad Española de Neurología; 2023 [citado 2026 Abr 30].