TEMA 6. SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

Las urgencias metabólicas constituyen complicaciones frecuentes en pacientes oncológicos, y representan una causa significativa de ingreso hospitalario, deterioro clínico y mortalidad. Estas alteraciones incluyen trastornos de la glucosa, electrolitos y función renal o hepática, así como complicaciones específicas de la enfermedad oncológica, como síndrome de lisis tumoral, hipercalcemia tumoral y síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH).

Los pacientes con cáncer presentan un riesgo elevado de crisis metabólicas graves debido a la interacción entre la enfermedad de base, la agresividad tumoral, la quimioterapia, la inmunoterapia, los trasplantes hematopoyéticos y otros tratamientos farmacológicos, así como factores relacionados con la nutrición y procesos inflamatorios. Las alteraciones metabólicas pueden evolucionar rápidamente, y su identificación y manejo precoz son fundamentales para prevenir complicaciones graves, incluida la muerte.

El reconocimiento de estas urgencias requiere sospecha clínica elevada, valoración sistemática y medidas terapéuticas inmediatas, ya que los pacientes oncológicos pueden presentar síntomas inespecíficos o atípicos y progresión rápida de la gravedad.

La estratificación del riesgo, la monitorización continua de parámetros críticos y la aplicación de protocolos asistenciales actualizados son esenciales para optimizar los resultados clínicos.

Entre las urgencias metabólicas más relevantes en pacientes oncológicos se incluyen:

• Síndrome de litiasis tumoral.
• Trastornos electrolíticos graves: Hipercalcemia tumoral.
• Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH).

El síndrome de lisis tumoral (SLT) es una emergencia metabólica oncológica que se produce por la destrucción masiva y rápida de células malignas. Esta destrucción libera grandes cantidades de contenidos intracelulares al torrente sanguíneo, provocando alteraciones electrolíticas graves que pueden derivar en insuficiencia renal aguda, arritmias cardiacas y muerte súbita.

6.1 CONCEPTO

El SLT se define según dos criterios principales:

a) Laboratorio

• Hiperuricemia: incremento de ácido úrico en sangre.
• Hiperpotasemia: aumento de potasio sérico, que puede provocar arritmias.
• Hiperfosfatemia: exceso de fósforo, que puede conducir a depósitos de cristales y daño renal.
• Hipocalcemia: disminución de calcio sérico secundaria a la hiperfosfatemia, causando tetania, convulsiones o arritmias.

b) Clínica

• Aparición de complicaciones graves como:
  • Insuficiencia renal aguda.
  • Arritmias potencialmente letales.
  • Convulsiones.
  • Muerte súbita.

6.2 ETIOLOGÍA

El SLT se produce por la lisis rápida de células tumorales, que libera masivamente al torrente sanguíneo contenido intracelular. Puede ser:

1. Espontánea
   • Ocurre antes de iniciar tratamiento, generalmente en tumores de alta proliferación (p. ej., linfoma de Burkitt, leucemia aguda).

2. Inducida por tratamiento
   • Tras quimioterapia, radioterapia o agentes citotóxicos.
   • Más frecuente en tumores hematológicos con alta carga tumoral.

Principales sustancias liberadas: potasio, fósforo, ácido úrico y ácidos nucleicos, que desencadenan las complicaciones metabólicas y renales.

6.3 FISIOPATOLOGÍA

La hiperuricemia es el principal elemento que contribuye a la fisiopatología del síndrome de lisis tumoral, y está causada por la liberación de ácidos nucleicos (purinas), que son catabolizados a ácido úrico. La concentración plasmática elevada de ácido úrico puede sobrepasar la capacidad excretora de los túbulos renales, particularmente cuando existe un pH urinario ácido y oliguria. Esto puede ocasionar la obstrucción de los túbulos renales por cristales, una nefropatía por ácido úrico, insuficiencia renal y uremia.

Al mismo tiempo, se produce la liberación de otros iones intracelulares, como el potasio y el fósforo. El fósforo intracelular, que puede producirse en exceso en las células malignas, se libera y es excretado por el riñón, pudiendo precipitar en forma de fosfato cálcico en los túbulos renales. Esto conlleva la aparición de hipocalcemia, nefrocalcinosis, nefrolitiasis y uropatía obstructiva y ácidos nucleicos, que desencadenan las complicaciones metabólicas y renales.

6.4 CLASIFICACIÓN CAIRO-BISHOP

El Cairo-Bishop es el sistema de referencia para definir y clasificar el SLT, diferenciando entre laboratorio y clínico:

6.4.1 SLT de laboratorio

Presencia de dos o más de los siguientes hallazgos dentro de 3 días antes o 7 días después del tratamiento:

  Tabla 6. LT de laboratorio

6.4.2 SLT clínico

SLT de laboratorio con al menos una complicación clínica:

• Insuficiencia renal aguda (creatinina > 1,5 veces el límite normal).
• Arritmias o muerte súbita cardíaca.
• Convulsiones.

6.5 EXPLORACIÓN FÍSICA

Se realiza una evaluación clínica centrada en el dolor, la función renal y posibles complicaciones sistémicas.

• General: malestar, fatiga, fiebre si hay infección asociada.
• Constantes vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria.
• Neurológico: generalmente sin alteraciones salvo afectación sistémica por infección o sepsis.
• Cardiovascular: taquicardia secundaria al dolor o a la fiebre.
• Digestivo: náuseas y vómitos por dolor renal intenso.
• Renal/Genitourinario: dolor lumbar o abdominal, cólico renal, hematuria, edema periférico si hay insuficiencia renal.
• Osteomuscular: generalmente no afectada.

• Estudios complementarios: función renal (creatinina, urea), electrolitos, análisis de orina, ecografía o TAC renal para localizar litiasis, EKG si hay alteraciones electrolíticas asociadas.

6.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas pueden ser inespecíficos y aparecen rápidamente tras el inicio de la terapia citotóxica.

Tabla 7. Síntomas del síndrome de lisis tumoral

6.7 COMPLICACIONES

• Renal: insuficiencia renal aguda.
• Cardíaca: arritmias, hipotensión.
• Neurológica: convulsiones, tetania.
• Metabólica: desequilibrio electrolítico, acidosis.
• Mortalidad: riesgo elevado si no se trata a tiempo.

6.8 TRATAMIENTO

El manejo del SLT se basa en prevención, corrección de alteraciones metabólicas y soporte vital:

6.8.1 Prevención

• Hidratación agresiva: 2-3 L/m²/día vía intravenosa antes y durante la quimioterapia.
• Alcalinización urinaria (solo en ciertos casos) para prevenir precipitación de uratos.
• Uso profiláctico de agentes uricolíticos:
  • Alopurinol: es un análogo de la xantina que actúa como inhibidor competitivo de la xantina oxidasa, reduciendo la producción de ácido úrico (no reduce el ácido úrico ya presente). La dosis habitual de alopurinol es de 10 mg/kg/día por vía oral, repartido en 2-3 dosis.
  • Rasburicasa: es un urato recombinante que convierte el ácido úrico en alantoína, que es un compuesto más soluble y que se excreta por vía renal. La dosis que debe utilizarse es de 0,2 mg/kg/día en infusión de 30 minutos durante 1-7 días.

• Monitorización estricta de electrolitos y función renal antes y durante el tratamiento.

6.8.2 Tratamiento del SLT establecido

• Hiperfosfatemia: se debe instaurar una hidratación enérgica. Debe evitarse la alcalinización de la orina o interrumpirla, ya que los cristales de fosfato cálcico son menos solubles con un pH > 6. Se administrará hidróxido de aluminio, 50 mg/kg/día por vía oral (entre las comidas) cada 6 horas. Aumenta la excreción de fosfatos en las heces. Se recurrirá a la diálisis cuando los niveles de fósforo sean > 10 mg/dl.

• Hiperpotasemia (K+ superior a 5,5 mEq/l.): variará según la gravedad:
  • Leve (5, 5-6 mEq/l): Resincalcioã, 20 g en 200 ml de agua/8 h vo o enema rectal 40 g en 250 SG5% con 125 ml de lactulosa (DuphalacÓ). Restricción dietética de K+.
  • Moderada (6,1-7 mEq/l): tratamiento de hiperpotasemia leve + 500 cc de SG10% con 12 UI de insulina rápida iv a pasar en 30 minutos. Furosemida 40-60 mg iv en bolo si no hay insuficiencia renal. Bicarbonato 1 M iv, sólo si hay acidosis metabólica: 50-100 mEq de en 30 minutos. Control de pH cada 4h. Salbutamol (Ventolin.), 10-20 mg (2-4 cc) nebulizado.
  • Grave (> 7 mEq/l): tratamiento de hiperpotasemia moderada + Gluconato cálcico 10%, 10 ml en infusión lenta iv; se puede repetir a los 5 minutos si persisten las alteraciones en el ECG.

• Hipocalcemia: Solamente se corrige si es sintomática ya que hay riesgo de precipitación de cristales de fosfato cálcico. Inicial: Gluconato cálcico 10% (10 ml = 90 mg Ca2+): 1-2 ampollas en 100 ml glucosado 5% a pasar en 15 - 20 minutos. Duración: 2 - 3 h. Mantenimiento: si persisten los síntomas. Infusión: 6 ampollas de gluconato cálcico 10% (540 mg Ca) en 500 cc SSF o SG5% a 50 ml/h. Control analítico/4-6 h, tratando de que el Ca corregido = 8-9 mg/dl. Continuar vo con calcio 500 mg/6 h y vitamina D (calcitriol), cápsula de 0’50 mcg/24 h.

6.9 INTERVENCIONES ENFERMERAS

Monitorización de signos vitales (6680)

• Controlar temperatura corporal de forma periódica.
• Valorar frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación de oxígeno.
• Detectar precozmente signos de inestabilidad hemodinámica o sepsis.

Administración de medicación (2300)

• Administrar antibioterapia prescrita dentro del tiempo recomendado.
• Vigilar posibles reacciones adversas a los fármacos.
• Comprobar compatibilidades y correcta preparación de la medicación intravenosa.
• Evaluar la respuesta clínica al tratamiento.

Manejo del acceso venoso central (2440)

• Inspeccionar el punto de inserción en busca de signos de infección o complicaciones.
• Mantener la permeabilidad del catéter siguiendo protocolos establecidos.
• Realizar curas con técnica estéril y asegurar administración continua de líquidos y medicación.

Manejo de líquidos y electrolitos (2080)

• Administrar líquidos intravenosos según prescripción médica para mantener diuresis adecuada y prevenir insuficiencia renal.
• Monitorizar estrictamente ingesta y salida de líquidos (balance hídrico) y peso diario.
• Vigilar niveles séricos de electrolitos críticos: potasio, calcio, fósforo y ácido úrico.
• Aplicar correcciones según indicación médica: sueros, diuréticos o medicación específica (alopurinol, rasburicasa, quelantes de fósforo).
• Detectar precozmente signos de desequilibrio electrolítico: arritmias, calambres, tetania, confusión u oliguria.

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