TEMA 7. HIPERCALCEMIA TUMORAL

La hipercalcemia tumoral es una de las complicaciones metabólicas más frecuentes en pacientes oncológicos. Constituye una urgencia médica debido a su elevada morbimortalidad si no se diagnostica y trata de forma precoz. Se produce como consecuencia directa de la actividad tumoral sobre el metabolismo del calcio.

7.1 CONCEPTO

Se define hipercalcemia como la elevación del calcio sérico por encima de los valores normales:

• Calcio total > 10,5 mg/dL.
• Calcio ionizado > 5,6 mg/dL.

Clasificación según gravedad:

• Leve: 10,5 – 12 mg/dL.
• Moderada: 12 – 14 mg/dL.
• Grave: > 14 mg/dl.

La hipercalcemia tumoral puede desarrollarse de forma progresiva o aguda y se asocia a un peor pronóstico oncológico.

7.2 ETIOLOGÍA

Se produce por diferentes mecanismos relacionados con la actividad tumoral:

7.2.1 Producción de sustancias osteolíticas

Las células tumorales liberan mediadores que estimulan la resorción ósea:

• PTHrP (proteína relacionada con la hormona paratiroidea).
• Citocinas inflamatorias.
• Prostaglandinas.

Es el mecanismo más frecuente.

7.2.2 Metástasis óseas

El tumor invade directamente el hueso provocando destrucción ósea y liberación de calcio.

Frecuente en:

• Cáncer de mama.
• Cáncer de pulmón.
• Mieloma múltiple.

7.2.3 Producción ectópica de vitamina D

Algunos tumores producen metabolitos activos de vitamina D que aumentan absorción intestinal de calcio.

7.2.4 Disminución de eliminación renal de calcio

Puede aparecer por deshidratación o insuficiencia renal asociada.

7.3 FISIOPATOLOGÍA

La hipercalcemia tumoral puede desarrollarse mediante varios mecanismos relacionados con el tumor:

1. Producción de PTHrP (proteína relacionada con la hormona paratiroidea)
   • La mayoría de los tumores sólidos (como cáncer de pulmón, mama y riñón) producen PTHrP, que imita la acción de la PTH.
   • Esto aumenta la resorción ósea y la reabsorción renal de calcio, elevando los niveles séricos.

2. Osteólisis directa por metástasis óseas
   • Tumores metastásicos al hueso (mama, próstata, mieloma múltiple) inducen destrucción ósea local mediante activación de osteoclastos.
   • Esto libera calcio hacia la sangre.

3. Producción tumoral de vitamina D activa (calcitriol)
   • En linfomas y algunos otros tumores, se produce exceso de 1,25(OH)₂ vitamina D, aumentando la absorción intestinal de calcio.

4. Alteración renal del metabolismo del calcio
   • La hipercalcemia puede reducir la capacidad renal de excretar calcio, agravando la elevación sérica.

7.4 EXPLORACIÓN FÍSICA

Se evalúan signos clínicos, constantes vitales y posibles alteraciones en sistemas afectados.

• General: debilidad, fatiga, letargia, deshidratación.
• Constantes vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria.
• Neurológico: confusión, somnolencia, debilidad muscular.
• Cardiovascular: taquicardia, arritmias, hipotensión → evaluar EKG.
• Digestivo: náuseas, vómitos, estreñimiento.
• Renal: oliguria, edema periférico → control de diuresis y función renal.
• Osteomuscular: dolor óseo, debilidad.
• Estudios complementarios: electrolitos séricos (calcio, fósforo, potasio), creatinina, urea.

7.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones dependen del nivel de calcio y de la rapidez de instauración.

7.6 COMPLICACIONES

• Insuficiencia renal aguda.
• Arritmias cardíacas.
• Alteración del nivel de conciencia.
• Deshidratación grave.
• Coma y muerte.

7.7 TRATAMIENTO

El tratamiento depende del grado de hipercalcemia y del estado clínico del paciente.

7.7.1 Medidas generales

• Hidratación intravenosa con suero salino para aumentar eliminación renal de calcio.
• Corrección de deshidratación.

7.7.2 Tratamiento específico por cifras de calcio

El tratamiento se realizará en función de las cifras de calcio:

• Hipercalcemia leve: < 12 mg/dl, puede que no se necesite más que una correcta hidratación y complementos de sal si precisa. Se evitará la inmovilización y los fármacos que inhiben la excreción renal de calcio, como las tiazidas.
• Hipercalcemia moderada: entre 12-13,5 mg/dl, el tratamiento consistirá en suero fisiológico al 0,9%, entre 3 y 5 l c/24 horas. Se añadirá furosemida 20-40 mg c/6-12 horas, fundamentalmente para el control del exceso de volumen (tras la rehidratación) y además aumenta la eliminación renal de calcio, aunque actualmente no se recomienda en todos los casos porque puede producir una mayor eliminación de sodio que de calcio, lo que producirá un efecto paradójico, con diminución de la eliminación renal tanto de uno como de otro. No hay que olvidarse de monitorizar los niveles de K⁺ y Mg²⁺, y complementarlos si existiera déficit.
• Hipercalcemia grave: > 13,5 mg/dl, bifosfonatos como el ácido zoledrónico y el clodronato, se administran diluidos en 500 ml en un tiempo de 4 h, con el fin de evitar la nefrotoxicidad por precipitación del bifosfonato cálcico, el efecto máximo lo alcanza a los 2-4 días. Calcitonina 4-8 UI/Kg c/8-12 horas, durante un máximo de 8 días por vía subcutánea o intravenosa, tiene una acción rápida, iniciándose a las 2-6, horas, pero débil. Mitramicina (por vía central por ser vesicante) 25 mg/Kg c/4-6 horas es el segundo en cuanto a rapidez de inicio de la acción (entre las 12 y las 72 horas), produce importantes efectos secundarios: insuficiencia renal, trombopenia y daño hepático. Los glucocorticoides (200-300 mg de hidrocortisona al día durante 3-5 días), están indicados en tumores sólidos y en neoplasias malignas hematológicas como el linfoma y el mieloma múltiple.

7.8 INTERVENCIONES ENFERMERAS

Monitorización de signos vitales (6680)

• Controlar temperatura corporal de forma periódica.
• Valorar frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación de oxígeno.
• Detectar precozmente signos de inestabilidad hemodinámica o sepsis.

Administración de medicación (2300)

• Administrar antibioterapia prescrita dentro del tiempo recomendado.
• Vigilar posibles reacciones adversas a los fármacos.
• Comprobar compatibilidades y correcta preparación de la medicación intravenosa.
• Evaluar la respuesta clínica al tratamiento.

Manejo del acceso venoso central (2440)

• Inspeccionar el punto de inserción en busca de signos de infección o complicaciones.
• Mantener la permeabilidad del catéter siguiendo protocolos establecidos.
• Realizar curas con técnica estéril y asegurar administración continua de líquidos y medicación.

Manejo de líquidos y electrolitos (2080)

• Administrar líquidos intravenosos según prescripción médica para mantener diuresis adecuada y prevenir insuficiencia renal.
• Monitorizar estrictamente ingesta y salida de líquidos (balance hídrico) y peso diario.
• Vigilar niveles séricos de electrolitos críticos: potasio, calcio, fósforo y ácido úrico.
• Aplicar correcciones según indicación médica: sueros, diuréticos o medicación específica (alopurinol, rasburicasa, quelantes de fósforo).
• Detectar precozmente signos de desequilibrio electrolítico: arritmias, calambres, tetania, confusión u oliguria.

BIBLIOGRAFÍA

• Escandell Rico FM, Pérez Fernández L. Conocimientos sobre el manejo seguro de medicamentos citostáticos entre las enfermeras: una revisión sistemática. Med Segur Trab. 2023;69(273):281‑291. doi:10.4321/s0465-546x2023000400005.
• Siegel RD, LeFebvre KB, Temin S, Evers A, Barbarotta L, Bowman RM, et al. Antineoplastic Therapy Administration Safety Standards for Adult and Pediatric Oncology: ASCO/ONS Standards. Oncol Nurs Forum. 2024;51(4):297320. doi:10.1188/24.ONF.297320.
• American Society of Clinical Oncology; Oncology Nursing Society. ASCO/ONS Antineoplastic Therapy Administration Safety Standards. Version 2024. Alexandria (VA): ASCO & ONS; 2024.
• Surges SM, Brunsch H, Jaspers B, Apostolidis K, Cardone A, Centeno C, et al. Revised European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework on palliative sedation: an international Delphi study. Palliat Med. 2024;38(2):213228. doi:10.1177/02692163231220225.
• Guía de Práctica Clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días. GuíaSalud [Internet]. Actualización feb 2025 [citado 2026 feb 24]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es" target="_blank">https://portal.guiasalud.es" target="_blank">https://portal.guiasalud.es
• ESMO Guidelines Working Group (Cherny NI). ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of refractory symptoms at the end of life and the use of palliative sedation. Ann Oncol. 2014;25 Suppl 3:iii143iii152. doi:10.1093/annonc/mdu238.
• Van Huizen P, Russo PL, Manias E, Kuhn L, Connell CJ. Knowledge and safe handling practices affecting the occupational exposure of nurses and midwives to hazardous drugs: a mixed methods systematic review. Int J Nurs Stud. 2024;104:104907. doi:10.1016/j.ijnurstu.2024.104907.
• Gorospe Sarasúa L, Arrieta P, Muñoz Molina GM, Almeida Aróstegui NA. Emergencias oncológicas torácicas del paciente con cáncer de pulmón. Rev Clin Esp (Barc). 2019;219(1):4450. doi:10.1016/j.rce.2018.06.011.
• Gould Rothberg BE, Quest TE, Yeung SCJ, Pelosof LC, Gerber DE, Seltzer JA, et al. Oncologic emergencies and urgencies: a comprehensive review. CA Cancer J Clin. 2022;72(6):570593. doi:10.3322/caac.21727.
• Howard SC, Avagyan A, Workeneh B, Pui CH. Tumour lysis syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):58. doi:10.1038/s41572-024-00542-w.
• Chibuzo INC, Healy R, Hatimy U, Tang VC. Hypercalcemia leukocytosis syndrome from non-schistosomiasis-associated squamous cell carcinoma of the urinary bladder: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2023;17(1):133. doi:10.1186/s13256-023-03860-x.
• Klemencic S, Perkins J. Diagnosis and management of oncologic emergencies. West J Emerg Med. 2019;20(2):316322. doi:10.5811/westjem.2018.12.37335.
• O’Dowd M, O’Dowd S, Austin G, Hernon O, Duggan C, Carr PJ. Methods of teaching nurses intravenous systemic anticancer therapy administration: a scoping review. Semin Oncol Nurs. 2025;41(5):151953. doi:10.1016/j.soncn.2025.151953.
• Paula VAA, Püschel VAA, Santos KB, Carbogim FC, Alvim ALS. Nursing practices and complications associated with peripheral catheterization for outpatient antineoplastic therapy: scoping review. Rev Bras Enferm. 2025;78(suppl 4):e20240528. doi:10.1590/0034-7167-2024-0528.
• Thomas T, Clark C, Backler C, et al. ONS/ASCO guideline on the management of antineoplastic extravasation. Clin J Oncol Nurs. 2025;29(5):384399. doi:10.1188/25.CJON.384399.
• Karius DL, Colvin CM. Managing chemotherapy extravasation across transitions of care: a clinical nurse specialist initiative. J Infus Nurs. 2021;44(1):1420. doi:10.1097/NAN.0000000000000411.
• Chen AY, Gottlieb M, Vilke GM, Coyne C. Can risk stratification tools be utilized to safely discharge low-risk febrile neutropenic patients from the emergency department? J Emerg Med. 2023;64(1):111118. doi:10.1016/j.jemermed.2022.10.010.
• Boşnak C, Akova M. Febrile neutropenia management in high-risk neutropenic patients: a narrative review on antibiotic prophylaxis and empirical treatment. Expert Rev Anti Infect Ther. 2025;23(6):327341. doi:10.1080/14787210.2025.2487149.
• Lindsay AB, Levy NJ, McAndrew ML. Tumor lysis syndrome. Emerg Med Clin North Am. 2025;43(3):453461. doi:10.1016/j.emc.2025.04.002.
• Byar K, Anderson A. An overview of the management of electrolyte emergencies and imbalances in cancer patients. J Adv Pract Oncol. 2025;16(7):115. doi:10.6004/jadpro.2025.16.7.9.
• Crouch A, Chaudhri A, Khan S, Ma M, Vu N, Towers W. Acute management of hypercalcemia of malignancy: a review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Curr Oncol Rep. 2025;27(7):871882. doi:10.1007/s11912-025-01685-z.
• Sung SC, Chen SY, Tan YH, Wong PK, et al. Australasian consensus guidelines for the management of febrile neutropenia in adult cancer patients: 2025 update. Intern Med J. 2025;55(7):10251040. doi:10.1111/imj.16478.
• Khorana AA, Carrier M, Garcia DA, Lee AY, et al. American Society of Hematology guideline on the management of venous thromboembolism in patients with cancer. Blood Adv. 2021;5(4):12171237. doi:10.1182/bloodadvances.2020003553.
• Barbui T, Falanga A. Disseminated intravascular coagulation in acute leukemia. Semin Thromb Hemost [Internet]. 2001;27(6):593604. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1055/s-2001-18865" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1055/s-2001-18865" target="_blank">http://dx.doi.org/10.1055/s-2001-18865
• Wang T-F, Makar RS, Antic D, Levy JH, Douketis JD, Connors JM, et al. Management of hemostatic complications in acute leukemia: Guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost [Internet]. 2020;18(12):31743183. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1111/jth.15074." target="_blank">http://dx.doi.org/10.1111/jth.15074." target="_blank">http://dx.doi.org/10.1111/jth.15074.
• Ng S, Carrier M. Prevention and treatment of cancer-associated thrombosis: Cancer-Associated Thrombosis. Curr Oncol [Internet]. 2020;27(5):275278. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3747/co.27.6873" target="_blank">http://dx.doi.org/10.3747/co.27.6873" target="_blank">http://dx.doi.org/10.3747/co.27.6873
• Mazerand E, Gallet C, Pallud J, Menei P, Bernard F. Acute intracranial hypertension management in metastatic brain tumor: A French national survey. Neurochirurgie [Internet]. 2019;65(6):348356. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2019.07.003." target="_blank">http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2019.07.003." target="_blank">http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2019.07.003.
• Ryken TC, McDermott M, Robinson PD, Ammirati M, Andrews DW, Asher AL, et al. The role of steroids in the management of brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol. 2010;96(1):103114. doi:10.1007/s11060-009-0001-2.
• Vvedenskaya ES, Molkov AM. Steroid therapy in patients with intracranial hypertension from primary brain tumors and brain metastases. DOAJ [Internet]. 2025 [citado 2026 feb 24]. Disponible en: https://www.doaj.org/article/xxxx" target="_blank">https://www.doaj.org/article/xxxx" target="_blank">https://www.doaj.org/article/xxxx
• Freeman WD. Manejo de la presión intracraneal. Continuum (Minneap Minn). 2015;21(2):465481. doi:10.1212/01.CON.0000466765.40154.
• Cadena R, Shoykhet M, Ratcliff JJ, et al. Emergency Neurological Life Support: Intracranial Hypertension and Herniation. Neurocrit Care. 2017;27(1):3754. doi:10.1007/s12028-017-0383-6.
• Sociedad Española de Neurología; 2023 [citado 2026 Abr 30].