TEMA 9. COMPRESIÓN MEDULAR

Las urgencias compresivas oncohematológicas constituyen complicaciones graves derivadas del crecimiento tumoral o de la infiltración maligna de estructuras anatómicas críticas, y representan una causa importante de morbimortalidad en pacientes con cáncer. Estas situaciones se producen cuando una masa tumoral, adenopatías voluminosas, infiltración medular o derrames malignos ejercen presión sobre órganos vitales, vasos sanguíneos o estructuras neurológicas, comprometiendo de forma aguda su función.

Desde el punto de vista epidemiológico, se estima que hasta un 5–10 % de los pacientes oncológicos desarrollarán alguna urgencia compresiva a lo largo de la evolución de su enfermedad. El síndrome de compresión medular ocurre en aproximadamente el 3–5 % de todos los pacientes con cáncer, siendo más frecuente en tumores sólidos como mama, pulmón y próstata, así como en mieloma múltiple y linfomas. El síndrome de la vena cava superior representa alrededor del 2–4 % de las complicaciones oncológica.

En el contexto de neoplasias sólidas y enfermedades hematológicas malignas —como linfomas agresivos, leucemias agudas o mieloma múltiple— el crecimiento rápido de la enfermedad puede generar cuadros compresivos potencialmente letales. La compresión puede afectar el sistema nervioso central, la médula espinal, la vía aérea, grandes vasos o vísceras abdominales, produciendo deterioro clínico rápido que requiere intervención urgente. Además, algunos tratamientos oncológicos pueden modificar transitoriamente el volumen tumoral o favorecer fenómenos inflamatorios que agraven el efecto compresivo.

El abordaje de las urgencias compresivas requiere coordinación multidisciplinaria, protocolos asistenciales específicos y una adecuada estratificación del riesgo, ya que el retraso diagnóstico puede condicionar secuelas irreversibles, especialmente neurológicas.

Entre las urgencias compresivas oncohematológicas más relevantes se incluyen:

• Síndrome de compresión medular.
• Síndrome de la vena cava superior.
• Hipertensión intracraneal por metástasis.

La compresión medular es una urgencia oncológica producida por la presión ejercida sobre la médula espinal o sus raíces nerviosas, generalmente secundaria a metástasis vertebrales. Puede provocar déficit neurológico irreversible si no se diagnostica y trata de forma precoz.

9.1 CONCEPTO

Se define como la compresión de la médula espinal o del saco dural por una lesión expansiva, habitualmente tumoral, que compromete la función neurológica. Aparece en el 5% de los pacientes con cáncer.

• Es una emergencia médica.
• Puede causar paraplejia irreversible.
• Requiere diagnóstico y tratamiento urgente.

9.2 ETIOLOGÍA

El 80% de las metástasis espinales se deben, por orden de frecuencia a: cáncer de pulmón, cáncer de mama (entre ambos suponen más del 50%), tubo digestivo, próstata, linfoma y melanoma. Además, un 80% de las compresiones medulares ocurren en pacientes con un cáncer conocido, mientras que un 20% de los casos es la forma de debut de la neoplasia.

Existen otras causas mucho menos frecuentes de compresión medular, desde causas infecciosas (absceso epidural, osteomielitis vertebral) al hematoma epidural, con o sin tumor subyacente.

9.3 FISIOPATOLOGÍA

En la fisiopatología de la compresión medular influyen diferentes mecanismos:

• Invasión tumoral del cuerpo vertebral. El tumor infiltra y destruye el hueso de la vértebra.
• Colapso estructural óseo. La vértebra se debilita y puede fracturarse o aplastarse, reduciendo el espacio del canal medular.
• Compresión del saco dural o médula espinal. El tumor o fragmentos óseos presionan directamente las estructuras nerviosas.
• Disminución del flujo sanguíneo → isquemia. La compresión afecta los vasos sanguíneos, disminuyendo el aporte de oxígeno a la médula.
• Edema e inflamación. Aumentan la presión dentro del canal, empeorando la compresión.

Imagen 3. Comprensión medular.

https://www.acco.org/tumores-de-la-medula-espinal/

9.4 EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física en la compresión medular permite evaluar el grado de afectación neurológica y localizar el nivel de la lesión, identificando signos motores, sensitivos, reflejos y esfinterianos que requieren atención urgente.

Motor:

• Debilidad progresiva (paraparesia o cuadriparesia).
• Espasticidad y aumento de reflejos en lesiones crónicas.
• Babinski positivo.

Sensitivo:

• Pérdida de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión.
• Alteraciones de tacto, dolor, temperatura o vibración.
• Parestesias.

Reflejos:

• Hiperreflexia, clonus.
• Inicialmente puede haber hiporreflexia (shock medular).

Esfínteres:

• Retención o incontinencia urinaria/fecal.

Dolor:

• Local o radicular, puede empeorar con movimientos o presión.

9.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones de la compresión medular son muy variadas y pueden evolucionar rápidamente. Entre ellas destacan:

9.6 COMPLICACIONES

• Paraplejia irreversible.
• Pérdida permanente de control esfinteriano.
• Dolor crónico.
• Úlceras por presión.
• Trombosis venosa profunda.

9.7 TRATAMIENTO

La compresión medular es una urgencia médica que precisa un tratamiento eficaz a corto plazo, ya que de ello dependen los resultados funcionales. En la mayoría de los casos se utiliza radioterapia como tratamiento fundamental, aunque la cirugía tiene unas indicaciones muy precisas en las que constituye la primera elección.

El tratamiento coadyuvante con esteroides es importante para el control del edema medular, además de los analgésicos para paliar el dolor.

1. Tratamiento esteroideo: cuando hay déficit neurológico es indispensable iniciar corticoides, primera medida terapéutica por su acción oncolítica, antiedema y antinflamatoria. La droga de elección es la dexametasona, un bolo inicial de 20 mg intravenoso seguido de 4-6 mg cada 6h durante al menos 48 horas, descendiendo progresivamente la dosis si se observa mejoría.
2. Tratamiento quirúrgico: la cirugía (descompresión quirúrgica) está indicada en casos de: columna inestable, compresión por fragmento óseo, contraindicaciones a radioterapia (radiorresistencia, radioterapia previa, etc.), falta de diagnóstico etiológico o progresión clínica durante la radioterapia. Un estudio aleatorizado ha mostrado superioridad de la cirugía seguida de radioterapia comparada con radioterapia sola. Se consiguió una mayor tasa de deambulación y una mayor duración de ésta en los pacientes quirúrgicos.
3. Tratamiento radioterápico: pilar básico del tratamiento en la mayoría de los casos. Se realizará precozmente cuando no sea posible el tratamiento quirúrgico, y tras cirugía si no hay contraindicación. Tiene una eficacia probada y conocida, pero también limitada; es muy elevada en pacientes sin alteraciones para la deambulación al iniciar el tratamiento, pero decrece de forma muy importante cuando no es así y es casi nula en pacientes pléjicos. La tasa de complicaciones es muy baja. Produce excelentes resultados en linfomas y mielomas, buenos en tumores de próstata y mama y malos en los de pulmón. La asociación de radioterapia y corticoides se ha mostrado más eficaz que el tratamiento con radioterapia sola.
4. Quimioterapia: indicada en tumores quimiosensibles (sarcoma de Ewing, tumores germinales, etc.), y en los casos que no sean subsidiarios de un tratamiento con radioterapia y/o cirugía.

9.8 INTERVENCIONES ENFERMERAS

Monitorización de signos vitales (6680)

• Controlar temperatura corporal de forma periódica.
• Valorar frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación de oxígeno.
• Detectar precozmente signos de inestabilidad hemodinámica o sepsis.

Manejo del dolor (1400)

• Evaluar intensidad, localización, tipo y patrón del dolor utilizando escalas validadas (EVA, FLACC, etc.).
• Aplicar medidas no farmacológicas: cambios de posición, apoyo con cojines, calor local según tolerancia.
• Educar al paciente y familia sobre la importancia de reportar dolor temprano para prevenir complicaciones.
• Documentar respuesta a intervenciones y ajustar plan de cuidados según evolución.

Administración de analgésicos (2210)

• Administrar analgésicos según indicación médica y vía prescrita.
• Observar y registrar eficacia y efectos adversos de los medicamentos.
• Vigilar signos de sobredosis o interacción con otros tratamientos oncológicos.
• Ajustar la dosis y frecuencia según protocolos y respuesta del paciente.

Terapia intravenosa (i.v.) (4200)

• Preparar y administrar fluidos y medicación por vía intravenosa siguiendo normas de asepsia.
• Observar sitio de punción para signos de extravasación, inflamación o infección.
• Mantener permeabilidad de la vía y documentar volumen y tipo de líquidos administrados.
• Vigilar balance hídrico, especialmente en pacientes con riesgo de edema o insuficiencia renal.

Manejo de la quimioterapia (2240)

• Administrar fármacos citotóxicos respetando protocolo y medidas de seguridad.
• Observar signos de toxicidad aguda: náuseas, vómitos, mucositis, alteraciones hematológicas.
• Educar al paciente sobre efectos secundarios y medidas preventivas.
• Documentar administración y respuesta al tratamiento.

Manejo de la radioterapia (6600)

• Coordinar sesiones según plan oncológico.
• Observar piel y tejidos irradiados por eritema, edema o dolor localizado.
• Educar al paciente sobre cuidados de la piel y manejo de efectos adversos.
• Registrar tolerancia y eventos adversos durante el tratamiento.

Manejo de la sensibilidad periférica alterada (2660)

• Observar y registrar parestesias: entumecimiento, hormigueo, hiperestesia, hipoestesia.
• Evaluar nivel de dolor y su relación con cambios sensitivos.
• Fomentar la movilización segura y prevención de lesiones por disminución de sensibilidad.
• Educar al paciente sobre precauciones para evitar caídas, quemaduras o traumatismos.

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