TEMA 12. ALGORÍTMOS Y CASOS CLÍNICOS EN LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS URGENTES INFANTILES

12.1 BRONQUIOLITIS

12.2 SÍNDROME FEBRIL

Algoritmo para Manejo del Síndrome Febril en Pediatría

12.3 MENINGITIS

Tabla de Medicación para Manejo de Enfermería en Meningitis Pediátrica

Notas para el manejo de enfermería

• Administración puntual: Respetar horarios estrictos para mantener niveles terapéuticos.
• Vigilancia de efectos adversos: Reacciones alérgicas, toxicidad renal (gentamicina, vancomicina), alteraciones neurológicas.
• Monitorización de parámetros: Función renal, signos vitales, nivel de conciencia, control de convulsiones.
• Educación familiar: Explicar importancia de medicación y signos de alarma.
• Registro exhaustivo: Hora, dosis, vía y respuesta al tratamiento.

12.4 INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO

Notas para el manejo de enfermería

• TMP-SMX: trimetoprima-sulfametoxazol.
• La elección del antibiótico debe ajustarse según sensibilidad bacteriana local y perfil del paciente.
• En menores de 3 meses o con sospecha de Enterococcus se añade ampicilina.
• La duración del tratamiento puede extenderse en casos complicados o con mala respuesta clínica.
• La fluidoterapia y soporte hemodinámico son esenciales en sepsis urinaria.

12.5 ESCROTO AGUDO

Tabla resumen del rol de enfermería

Tabla de Medicación para Escroto Agudo en Pediatría

Notas para el manejo de enfermería

• Analgesia precoz: Fundamental para el confort del paciente, especialmente en torsión testicular mientras se prepara para cirugía.
• Antibióticos: Solo indicados si hay evidencia clínica o microbiológica de infección.
• Monitorización: Vigilar signos vitales, dolor, reacciones adversas y cumplimiento de la medicación.
• Educación: Informar a la familia sobre la importancia de la adherencia y posibles efectos secundarios.

12.6 ICTERICIA NEONATAL

12.7 ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO

Notas para el manejo de enfermería

• La corrección hidroelectrolítica es fundamental antes de la cirugía para evitar complicaciones.
• La administración de potasio debe realizarse solo después de confirmar función renal y niveles séricos adecuados.
• Monitorizar signos vitales, balance hídrico y electrolitos durante todo el proceso.
• Informar a la familia sobre la importancia de la adherencia a la terapia y signos de alarma.

12.8 ONFALITIS NEONATAL

Notas para manejo de enfermería

• La duración del tratamiento varía según la gravedad: 5-7 días en formas leves y 7-14 días en moderadas o graves.
• La elección del esquema antibiótico debe basarse en la sospecha clínica, cultivos y sensibilidad cuando estén disponibles.
• Monitorizar efectos adversos, función renal y hepática durante el tratamiento.
• En casos de sepsis neonatal, el tratamiento debe ser urgente y con vigilancia estrecha.

12.9 INTOXICACIONES

Desarrollado en el apartado del tema.

12.10 URGENCIAS CARDIOVASCULARES

Algoritmo de Urgencias Cardiovasculares Pediátricas (ERC 2026)

Detalles y recomendaciones generales

• Dilución habitual: Para bolos, diluir medicamentos en solución glucosada al 5% o solución fisiológica según disponibilidad y estabilidad.
• Vía de administración preferida: Intravenosa (IV) o intraósea (IO) si IV no accesible.
• Monitorización: ECG continuo, saturación de oxígeno, presión arterial, perfusión periférica y estado neurológico.
• RCP pediátrica: Relación compresiones/ventilaciones 15:2 si hay dos rescatadores; 30:2 si es uno solo.
• Cardioversión sincronizada: Iniciar con 0.5-1 J/kg, aumentar a 2 J/kg si no se resuelve.
• Medicamentos vasoactivos: Ajustar dosis según respuesta clínica y efectos adversos.

12.11 URGENCIAS GASTROINTESTINALES

Algoritmo Práctico de Enfermería en Gastroenteritis Aguda Pediátrica

Recomendaciones específicas para enfermería

• Valoración continua: Realizar evaluaciones periódicas con enfoque ABCDE para detectar deterioro temprano.
• Administración de líquidos: Preparar y administrar soluciones según indicaciones, controlar velocidad y tolerancia.
• Registro exhaustivo: Documentar peso, signos vitales, ingesta, eliminaciones y respuesta al tratamiento.
• Comunicación efectiva: Mantener comunicación clara con familia y equipo multidisciplinar.
• Prevención de complicaciones: Vigilar signos de hipoglucemia, alteraciones electrolíticas y acidosis.

Notas importantes

• La administración de líquidos debe ser fraccionada en pequeñas cantidades para mejorar tolerancia.
• Ondansetrón se reserva para vómitos persistentes que impiden la rehidratación oral.
• Antibióticos solo bajo indicación médica específica, no para todas las gastroenteritis.
• El balance hídrico y la monitorización continua son esenciales para ajustar dosis y tratamiento.

12.12 APENDICITIS AGUDA

Algoritmo Práctico de Enfermería: Apendicitis Aguda Pediátrica

Evaluación inicial

• Identificar edad:
• Más frecuente 6-12 años.
• Riesgo mayor de perforación: 1-4 años.
• Reconocer síntomas:
• Dolor abdominal: periumbilical → fosa iliaca derecha.
• Náuseas, vómitos, anorexia.
• Fiebre.
• Signos de peritonismo: defensa, rigidez, Blumberg, Psoas.

Diagnóstico clínico

• Confirmar con historia y exploración física.
• Considerar dificultad en niños pequeños.

Estabilización y preparación

• Vía aérea: asegurar permeabilidad.
• Respiración: valorar frecuencia y saturación.
• Circulación: controlar pulso, tensión arterial.
• Iniciar fluidoterapia IV si hay signos de shock o deshidratación.

Manejo del dolor y ansiedad

• Administrar analgesia prescrita.
• Mantener comunicación calmada y clara para reducir ansiedad.

Tratamiento específico

• Preparar para cirugía (apendicectomía).
• Administrar antibióticos IV si hay perforación o sospecha.

Monitorización continua

• Controlar signos vitales cada 15-30 minutos según gravedad.
• Vigilar estado de conciencia y dolor.
• Registrar administración de líquidos y medicamentos.

Cuidados postoperatorios inmediatos

• Mantener vía aérea permeable.
• Monitorizar signos vitales y dolor.
• Control de líquidos y electrolitos.
• Apoyo emocional y educación a familiares.

Notas para enfermería sobre manejo y preparación

• Cálculo de dosis: Siempre calcular dosis exacta según peso actual del paciente (kg).
• Dilución: Utilizar soluciones compatibles indicadas (agua para inyección, solución salina o glucosada).
• Velocidad de administración: Respetar tiempos de infusión para evitar reacciones adversas (ej. ceftriaxona y gentamicina).
• Monitorización: Vigilar signos vitales, alergias, y efectos secundarios durante y después de la administración.
• Almacenamiento: Mantener medicamentos en condiciones adecuadas (temperatura, luz) y preparar justo antes de administrar.
• Comunicación: Informar al paciente y familia sobre el propósito y posibles efectos de la medicación.

12.13 RECHAZO DE LAS TOMAS

Algoritmo para Manejo de Rechazo del Alimento en Lactantes

Medicación Relacionada con el Rechazo de las Tomas en Lactantes

Consideraciones para Enfermería

• Confirmar siempre prescripción médica antes de administrar cualquier medicamento.
• Verificar dosis exacta y peso del lactante para evitar errores.
• Administrar vía oral con jeringa dosificadora para asegurar precisión en la dosis.
• Observar y registrar posibles efectos adversos (vómitos, diarrea, irritabilidad).
• Educar a la familia sobre la importancia de no interrumpir el tratamiento y reportar cambios en la conducta alimentaria o síntomas.
• Mantener hidratación y apoyo emocional durante el tratamiento.

12.14 URGENCIAS DIABÉTICAS

12.14.1 Cetoacidosis diabética

Pautas generales para enfermería en la administración de medicación en CAD pediátrica:

• Verificar peso exacto para cálculo de dosis.
• Confirmar vía venosa permeable y adecuada para infusión continua.
• Controlar glucemia capilar y electrolitos según protocolo (cada 1-2 horas glucemia, cada 2-4 horas potasio).
• Vigilar signos vitales y estado neurológico frecuentemente (cada 15-30 minutos inicialmente).
• No administrar insulina en bolo para evitar descenso brusco de glucemia.
• Ajustar velocidad de infusión de líquidos y potasio según balance hídrico y electrolítico.
• Reportar cualquier signo de complicación (edema cerebral, hipoglucemia, arritmias).
• Documentar todas las administraciones y observaciones en la historia clínica.

12.14.2 Hipoglucemia

Notas para el manejo de enfermería

• Glucosa oral: Usar solo en pacientes conscientes y sin riesgo de aspiración.
• Glucagón: Preparar justo antes de la administración mezclando el polvo con el diluyente. Mantener en posición lateral al paciente para evitar broncoaspiración.
• Suero glucosado 10% IV: Administrar con bomba de infusión o goteo controlado para evitar sobrecarga y fluctuaciones bruscas de glucosa.
• Monitorización: Controlar glucemia capilar cada 15-30 minutos tras la administración hasta estabilización.
• Vía venosa: Mantener permeable para administración rápida de medicamentos y líquidos.
• Documentación: Registrar dosis, hora, vía y respuesta clínica.

12.15 PACIENTE PEDIATRICO POLITRAUMATIZADO

Medicamento -- Dosis Pediátrica --Vía de Administración --Dilución y Consideraciones

Consideraciones para enfermería

• Confirmar peso exacto para cálculo de dosis.
• Verificar vías de administración disponibles (IV preferible; IO si IV no accesible).
• Preparar diluciones con técnica aséptica.
• Monitorizar signos vitales y respuesta tras administración.
• Documentar dosis, hora, vía y efectos observados.
• Mantener equipo de reanimación y medicamentos de rescate listos.

12.16 CASOS CLINICOS Y ERRORES FRECUENTES EN URGENCIAS INFANTILES

12.16.1 Bronquiolitis

CASO CLÍNICO 1. Bronquiolitis aguda leve: valoración inicial y manejo ambulatorio

Presentación del caso

Acude al Servicio de Urgencias Pediátricas un lactante de 4 meses, varón, acompañado por sus padres por dificultad respiratoria de 24 horas de evolución.

Refieren rinorrea y tos desde hace tres días. En las últimas horas observan aumento del trabajo respiratorio y disminución de la ingesta habitual.

No presenta vómitos ni diarrea.

Diuresis conservada.

No episodios de apnea.

No coloración azulada.

Vacunación correcta para la edad.

Sin antecedentes personales de interés.

Nacimiento a término (39 semanas).

Peso actual: 6,4 kg.

Valoración inicial

La primera actuación debe realizarse mediante el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), herramienta fundamental para identificar rápidamente pacientes potencialmente graves.

Apariencia

• Lactante despierto.
• Consolable.
• Llanto vigoroso.
• Buen contacto visual.
• Tono muscular conservado.

Interpretación: apariencia normal.

Trabajo respiratorio

Se objetiva:

• Taquipnea.
• Tiraje subcostal leve.
• Aleteo nasal ausente.
• No balanceo toracoabdominal.
• No quejido espiratorio.

Interpretación: aumento leve del trabajo respiratorio.

Circulación cutánea

• Piel rosada.
• Sin cianosis.
• Relleno capilar
• Extremidades calientes.

Interpretación: perfusión adecuada.

Exploración física

Constantes vitales:

• Temperatura: 37,8 °C.
• Frecuencia cardiaca: 145 lpm.
• Frecuencia respiratoria: 48 rpm.
• Saturación de oxígeno: 96 % en aire ambiente.
• Presión arterial: normal para la edad.

Auscultación pulmonar:

• Sibilancias espiratorias bilaterales.
• Crepitantes finos difusos.
• Buena entrada de aire.
• Sin focalidad.

Exploración general:

• Fontanela normotensa.
• Mucosas ligeramente secas.
• Abdomen normal.
• Pulsos periféricos palpables.

Pregunta para el alumno

¿Cuál sería el siguiente paso?

• A) Solicitar una radiografía de tórax.
• B) Solicitar analítica completa.
• C) Iniciar antibioterapia intravenosa.
• D) Realizar tratamiento de soporte y continuar la observación clínica.

Respuesta correcta: D.

Discusión clínica

Este paciente presenta una bronquiolitis aguda leve, sin criterios de insuficiencia respiratoria ni datos sugestivos de infección bacteriana.

En este contexto, las principales guías internacionales coinciden en que no deben solicitarse pruebas complementarias de forma rutinaria, ya que rara vez modifican el tratamiento y aumentan el riesgo de intervenciones innecesarias.

La radiografía de tórax solo estaría indicada ante sospecha de neumonía, mala evolución clínica, enfermedad cardiopulmonar previa o diagnósticos alternativos.

Del mismo modo, la realización de hemograma, bioquímica o proteína C reactiva no está indicada en lactantes con bronquiolitis no complicada.

Perla clínica

En bronquiolitis, cuanto más normal sea la exploración general del lactante, menos pruebas complementarias necesitará. El diagnóstico es fundamentalmente clínico.

Error frecuente

Uno de los errores más habituales en urgencias es solicitar una radiografía de tórax “por protocolo”. Esta práctica aumenta el número de falsos diagnósticos de neumonía y favorece la prescripción innecesaria de antibióticos.

12.16.2 Síndrome febril

CASO CLÍNICO 2. Síndrome febril sin foco en un lactante de 2 meses: identificación del paciente de alto riesgo

Presentación del caso

Acude al Servicio de Urgencias un lactante varón de 58 días de vida, previamente sano, remitido desde Atención Primaria por fiebre.

Los padres refieren temperatura máxima de 38,6 °C, registrada en domicilio mediante termómetro rectal hace aproximadamente dos horas.

Desde esa mañana observan irritabilidad y disminución de la ingesta. No presenta tos, rinorrea, vómitos, diarrea ni otra sintomatología acompañante.

No existen antecedentes de contacto con personas enfermas.

Gestación controlada, parto vaginal a término (39+2 semanas), sin complicaciones neonatales.

Vacunación correcta para la edad.

Valoración inicial mediante el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)

Apariencia

• Lactante despierto.
• Llanto vigoroso.
• Consolable.
• Hipotonía ausente.

Trabajo respiratorio

• Sin dificultad respiratoria.
• Frecuencia respiratoria adecuada para la edad.
• No tiraje.
• No aleteo nasal.

Circulación

• Coloración rosada.
• Pulsos palpables.
• Relleno capilar de 2 segundos.
• Extremidades calientes.

Interpretación: paciente estable desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio.

Constantes vitales

• Temperatura: 38,5 °C.
• Frecuencia cardíaca: 168 lpm.
• Frecuencia respiratoria: 38 rpm.
• Saturación de oxígeno: 99 % en aire ambiente.
• Peso: 5,2 kg.

Exploración física

La exploración física es rigurosamente normal:

• Buen estado general.
• Fontanela normotensa.
• Otoscopia normal.
• Orofaringe sin hallazgos.
• Auscultación cardiopulmonar normal.
• Abdomen blando y depresible.
• Sin lesiones cutáneas.
• No signos meníngeos.
• Exploración neurológica acorde con la edad.

Pregunta para el alumno

¿Cuál es la actitud más adecuada?

• A. Administrar antitérmico y alta domiciliaria.
• B. Solicitar únicamente una tira reactiva de orina.
• C. Completar estudio de síndrome febril sin foco con analítica sanguínea, marcadores inflamatorios, análisis de orina y urocultivo, hemocultivo y valorar punción lumbar según la estratificación del riesgo.
• D. Iniciar tratamiento antibiótico sin realizar estudios microbiológicos.

Respuesta correcta: C.

Discusión clínica

La fiebre en menores de 60-90 días continúa representando uno de los escenarios de mayor complejidad diagnóstica en Urgencias Pediátricas. Aunque la mayoría de los pacientes presentan infecciones virales autolimitadas, un pequeño porcentaje puede desarrollar una infección bacteriana grave, incluyendo bacteriemia, meningitis o infección urinaria.

La ausencia de focalidad clínica no excluye una infección bacteriana invasiva. Por este motivo, la valoración debe apoyarse en protocolos de estratificación del riesgo (PECARN, Step-by-Step o Rochester, según el protocolo del centro), integrando la edad, el aspecto general, los biomarcadores y el estudio microbiológico.

En este caso, el lactante presenta un buen estado general, pero su edad (

Perlas clínicas

• La infección urinaria constituye la causa bacteriana más frecuente de síndrome febril sin foco en lactantes.
• Una exploración física completamente normal no excluye una infección bacteriana invasiva.
• En menores de dos meses, una temperatura rectal ≥38 °C debe considerarse potencialmente relevante hasta demostrar lo contrario.
• El buen aspecto clínico disminuye el riesgo, pero no lo elimina.

Errores frecuentes

• Error 1. Dar de alta a un lactante menor de 60 días solo porque la fiebre ha cedido tras un antitérmico.
• Error 2. Omitir el estudio de orina en un lactante febril sin foco.
• Error 3. Administrar antibioterapia antes de obtener hemocultivos y urocultivo, salvo situaciones de inestabilidad clínica.

12.16.3 Meningitis

CASO CLÍNICO 3. Meningitis bacteriana: reconocimiento precoz y manejo inicial en Urgencias Pediátricas

Presentación del caso

Niña de 5 años, previamente sana, que acude al Servicio de Urgencias acompañada por sus padres por fiebre elevada y deterioro progresivo del estado general.

Refieren fiebre de hasta 39,8 °C desde hace 12 horas, acompañada de cefalea intensa, dos episodios de vómitos y somnolencia creciente. En la última hora rechaza la ingesta y presenta dificultad para mantenerse despierta.

No antecedentes de traumatismo craneoencefálico ni viajes recientes. Calendario vacunal completo.

Valoración inicial (TEP)

Apariencia

• Somnolienta.
• Responde lentamente a estímulos verbales.
• Irritable cuando se explora.
• Disminución de la interacción con el entorno.

Interpretación: alteración del estado neurológico.

Trabajo respiratorio

• Frecuencia respiratoria: 30 rpm.
• Sin tiraje.
• Saturación de oxígeno: 97 % en aire ambiente.

Circulación

• Frecuencia cardíaca: 150 lpm.
• Relleno capilar: 4 segundos.
• Extremidades frías.
• Palidez cutánea.

Interpretación: signos iniciales de hipoperfusión.

Exploración física

• Temperatura: 39,7 °C.
• Rigidez de nuca evidente.
• Signos de Kernig y Brudzinski positivos.
• Glasgow pediátrico: 13 (O4, V4, M5).
• Sin focalidad neurológica.
• Aparición de lesiones petequiales en extremidades inferiores durante la observación.

Pregunta para el alumno

¿Cuál debe ser la prioridad asistencial?

• A. Esperar el resultado de la tomografía craneal antes de iniciar tratamiento.
• B. Administrar un antitérmico y reevaluar en una hora.
• C. Obtener hemocultivos, iniciar antibioterapia intravenosa empírica de forma inmediata y valorar la realización de punción lumbar según la estabilidad clínica.
• D. Realizar la punción lumbar antes de cualquier otra actuación.

Respuesta correcta: C.

Discusión clínica

La meningitis bacteriana constituye una emergencia médica tiempo-dependiente. Cada retraso en el inicio de la antibioterapia se asocia con un peor pronóstico y un mayor riesgo de secuelas neurológicas.

En este caso, la paciente presenta fiebre, alteración del nivel de conciencia, signos meníngeos y datos iniciales de hipoperfusión, hallazgos altamente sugestivos de una infección bacteriana invasiva.

Aunque la punción lumbar es la prueba diagnóstica de referencia, no debe retrasar el inicio del tratamiento cuando el paciente presenta inestabilidad clínica o existe riesgo de deterioro.

Manejo inicial en Urgencias

1. Estabilización (ABCDE)

• Asegurar la vía aérea y administrar oxígeno si precisa.
• Monitorización continua.
• Canalización de dos vías venosas periféricas.
• Fluidoterapia con cristaloides si existen signos de hipoperfusión, reevaluando tras cada bolo.

2. Estudios microbiológicos

• Hemocultivos antes del antibiótico, siempre que no supongan un retraso significativo.
• Analítica completa con hemograma, bioquímica, coagulación, proteína C reactiva y procalcitonina.

3. Antibiótico empírico

• Iniciar antibioterapia intravenosa de amplio espectro adaptada a la edad y a la epidemiología local lo antes posible, sin esperar a la punción lumbar si esta debe demorarse.

4.Punción lumbar

Realizar únicamente cuando:

• El paciente esté hemodinámicamente estable.
• No existan signos de hipertensión intracraneal.
• No haya focalidad neurológica ni alteración profunda del nivel de conciencia que contraindiquen el procedimiento.

Perlas clínicas

• La antibioterapia nunca debe retrasarse por esperar una prueba complementaria.
• La aparición de petequias en un niño febril obliga a descartar enfermedad meningocócica.
• La alteración del nivel de conciencia es uno de los principales indicadores de gravedad.
• La reevaluación clínica continua es esencial durante las primeras horas de atención.

Errores frecuentes

• Retrasar el antibiótico hasta disponer del resultado de la punción lumbar.
• Considerar la ausencia de rigidez de nuca como criterio para descartar meningitis, especialmente en lactantes.
• Administrar bolos repetidos de fluidos sin reevaluar la perfusión y el estado respiratorio.
• No monitorizar estrechamente la evolución neurológica.

Puntos clave

• La meningitis bacteriana es una urgencia vital en la que el diagnóstico y el tratamiento deben desarrollarse de forma paralela.
• La estabilización del paciente siempre tiene prioridad sobre las pruebas diagnósticas.
• La punción lumbar es fundamental, pero debe realizarse únicamente cuando sea segura.
• El tratamiento antibiótico precoz es el principal determinante modificable del pronóstico.

12.16.4 Infeccion tracto urinario

CASO CLÍNICO 4. Infección del tracto urinario febril en un lactante: diagnóstico y manejo inicial

Presentación del caso

Acude al Servicio de Urgencias un lactante de 8 meses, sexo femenino, previamente sana, por fiebre de 24 horas de evolución.

Los padres refieren temperatura máxima de 39,2 °C, sin mejoría completa tras la administración de paracetamol. Asocian irritabilidad, disminución del apetito y dos episodios de vómitos alimentarios.

Niegan tos, rinorrea, diarrea o exantema. La diuresis parece ligeramente disminuida.

No antecedentes personales de interés. Embarazo y parto sin incidencias. Desarrollo psicomotor normal. Calendario vacunal actualizado.

Valoración inicial mediante el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)

Apariencia

• Consciente.
• Irritable durante la exploración.
• Consolable en brazos de la madre.
• Tono muscular conservado.

Trabajo respiratorio

• Sin dificultad respiratoria.
• Saturación de oxígeno: 99 % en aire ambiente.

Circulación

• Frecuencia cardíaca: 165 lpm.
• Relleno capilar: 2 segundos.
• Buena perfusión periférica.

Interpretación: paciente estable, sin signos de compromiso respiratorio o circulatorio.

Exploración física

Constantes vitales:

• Temperatura: 39,1 °C.
• Frecuencia cardíaca: 162 lpm.
• Frecuencia respiratoria: 34 rpm.
• Peso: 8,5 kg.

Exploración por aparatos:

• Otoscopia normal.
• Orofaringe sin hallazgos.
• Auscultación cardiopulmonar normal.
• Abdomen blando, sin masas palpables.
• Sin puñopercusión lumbar valorable.
• Genitales externos sin alteraciones.
• Exploración neurológica normal.

La exploración física no identifica un foco evidente de infección.

Pregunta para el alumno

¿Cuál es la actuación más adecuada?

• A. Alta con tratamiento antitérmico y observación domiciliaria.
• B. Solicitar radiografía de tórax.
• C. Obtener una muestra de orina mediante técnica estéril para uroanálisis y urocultivo antes de iniciar tratamiento.
• D. Iniciar antibioterapia sin recoger muestra de orina.

Respuesta correcta: C.

Discusión clínica

La infección urinaria constituye la infección bacteriana más frecuente en lactantes con fiebre sin foco.

En menores de 2 años, la clínica suele ser inespecífica y puede manifestarse únicamente con fiebre elevada, irritabilidad, rechazo de la alimentación o vómitos.

La obtención de una muestra de orina antes de iniciar el tratamiento antibiótico es fundamental para confirmar el diagnóstico mediante urocultivo y dirigir posteriormente el tratamiento.

En lactantes no continentes, la muestra debe obtenerse mediante cateterismo vesical o punción suprapúbica cuando se requiere un diagnóstico microbiológico fiable. Las bolsas colectoras pueden utilizarse para un cribado inicial con tira reactiva, pero un cultivo positivo obtenido por este método tiene una elevada tasa de contaminación y no confirma el diagnóstico.

Resultados de las pruebas complementarias

Tira reactiva de orina

• Leucocitos: +++
• Nitritos: positivos
• Sangre: +
• Proteínas: +

Sedimento urinario

• 100 leucocitos/campo.
• Abundantes bacterias.

Analítica sanguínea

• Leucocitos: 17.800/µL.
• Neutrófilos: 78 %.
• PCR: 68 mg/L.
• Procalcitonina: 1,4 ng/mL.

Se extrae urocultivo antes del inicio del tratamiento.

Manejo en Urgencias

• Monitorización clínica.
• Antitérmicos si precisa.
• Valoración del estado de hidratación.
• Canalización venosa si existe intolerancia oral.
• Inicio de antibioterapia empírica según la epidemiología local y la gravedad clínica.
• Revaloración clínica tras las primeras horas de tratamiento.

Dado que la paciente mantiene buen estado general, tolerancia oral parcial y estabilidad hemodinámica, puede plantearse tratamiento ambulatorio con seguimiento estrecho si la evolución es favorable y se garantiza el control clínico.

Perlas clínicas

• Toda fiebre sin foco en un lactante obliga a descartar una infección urinaria.
• La ausencia de síntomas urinarios no excluye una pielonefritis.
• El urocultivo siempre debe obtenerse antes del antibiótico cuando sea posible.
• Los nitritos positivos tienen una alta especificidad, aunque su ausencia no descarta una ITU.

Errores frecuentes

• Recoger una muestra mediante bolsa colectora y utilizar un cultivo positivo como único criterio diagnóstico.
• Iniciar antibiótico antes de obtener la muestra de orina, salvo en situaciones de inestabilidad.
• No revisar el resultado del urocultivo para ajustar o suspender el tratamiento.
• No planificar el seguimiento tras una primera ITU febril.

Puntos clave

• La ITU es la principal causa de infección bacteriana oculta en lactantes febriles.
• El diagnóstico combina la clínica, el uroanálisis y el urocultivo.
• La calidad de la muestra de orina es determinante para evitar falsos diagnósticos.
• El tratamiento precoz reduce el riesgo de afectación renal y complicaciones.

12.16.5 Escroto agudo

CASO CLÍNICO 5. Escroto agudo: sospecha de torsión testicular

Presentación del caso

Acude al Servicio de Urgencias un adolescente de 14 años, previamente sano, acompañado por su madre por dolor intenso en el hemiescroto izquierdo.

El dolor comenzó de forma brusca hace aproximadamente 2 horas, mientras descansaba viendo la televisión. Lo describe como continuo, de gran intensidad (9/10 en la escala visual analógica), irradiado hacia la región inguinal izquierda.

Asocia náuseas y un episodio de vómito.

Niega traumatismo previo, fiebre, síntomas urinarios o secreción uretral.

No antecedentes urológicos de interés.

Valoración inicial (TEP)

Apariencia

• Consciente y orientado.
• Muy dolorido.
• Ansioso.
• Sudoración fría.

Trabajo respiratorio

• Sin dificultad respiratoria.

Circulación

• Buena perfusión periférica.
• Relleno capilar

Interpretación: paciente estable, con dolor agudo intenso.

Constantes vitales

• Temperatura: 36,8 °C.
• Frecuencia cardíaca: 118 lpm.
• Frecuencia respiratoria: 22 rpm.
• Saturación de oxígeno: 99 %.
• Presión arterial: 118/72 mmHg.

Exploración física

Inspección:

• Hemiescroto izquierdo discretamente aumentado de tamaño.
• Eritema leve.

Palpación:

• Testículo izquierdo elevado (signo de Gouverneur).
• Gran dolor a la palpación.
• Consistencia aumentada.
• Epidídimo difícil de diferenciar.

Exploración neurológica:

• Reflejo cremastérico izquierdo ausente.

Maniobras:

• Signo de Prehn negativo (la elevación del testículo no alivia el dolor).

Abdomen:

• Blando.
• Sin signos de irritación peritoneal.

Pregunta para el alumno

¿Cuál debe ser la actitud inicial?

• A. Administrar analgesia y observar evolución.
• B. Solicitar sistemáticamente ecografía Doppler antes de avisar al urólogo.
• C. Avisar de forma inmediata al urólogo infantil y preparar exploración quirúrgica urgente, utilizando la ecografía Doppler únicamente si no retrasa el tratamiento.
• D. Iniciar antibioterapia intravenosa.

Respuesta correcta: C.

Discusión clínica

La torsión testicular representa una urgencia urológica absoluta. La torsión del cordón espermático produce una interrupción del flujo sanguíneo que puede ocasionar isquemia irreversible en pocas horas.

La viabilidad testicular disminuye rápidamente con el tiempo:

• 6-12 horas: disminución progresiva de la viabilidad.
• >12 horas: aumento significativo del riesgo de necrosis.
• >24 horas: la posibilidad de conservar el testículo es excepcional.

Por ello, el diagnóstico es fundamentalmente clínico y, cuando la sospecha es alta, la intervención quirúrgica no debe retrasarse por la realización de pruebas complementarias.

Manejo en Urgencias

• Valoración ABCDE.
• Analgesia precoz.
• Ayuno.
• Canalización venosa.
• Aviso inmediato a Cirugía/Urología Pediátrica.
• Preparación para intervención quirúrgica urgente.
• Ecografía Doppler únicamente si está disponible de forma inmediata y no retrasa la cirugía.

Evolución

• El paciente es valorado por Urología Pediátrica a los 20 minutos de su llegada.
• Se realiza exploración quirúrgica urgente, objetivándose una torsión intravaginal de 540° del cordón espermático izquierdo.
• Tras la detorsión, el testículo recupera progresivamente la coloración y la perfusión, realizándose orquidopexia bilateral.
• La evolución postoperatoria es favorable y el paciente recibe el alta a las 48 horas.

Perlas clínicas

• Todo escroto agudo debe considerarse una torsión testicular hasta demostrar lo contrario.
• La ausencia del reflejo cremastérico es uno de los signos clínicos más orientadores.
• El dolor de inicio brusco asociado a náuseas o vómitos aumenta significativamente la probabilidad diagnóstica.
• El tiempo es el principal factor pronóstico para la conservación del testículo.

Errores frecuentes

• Retrasar el aviso al urólogo mientras se espera una ecografía.
• Descartar la torsión porque el dolor mejora parcialmente tras analgesia.
• Confundir una epididimitis con una torsión en un adolescente sin síntomas urinarios.
• No explorar el testículo contralateral durante la cirugía.

Puntos clave

• La torsión testicular es una emergencia quirúrgica tiempo-dependiente.
• El diagnóstico es principalmente clínico.
• La ecografía Doppler es una herramienta complementaria, no un requisito previo cuando la sospecha clínica es alta.
• La exploración quirúrgica precoz ofrece la mayor probabilidad de preservar la función testicular.

12.16.6 Ictericia neonatal

CASO CLÍNICO 6. Ictericia neonatal: identificación de hiperbilirrubinemia patológica y manejo inicial

Presentación del caso

Acude al Servicio de Urgencias un recién nacido varón de 72 horas de vida, remitido desde Atención Primaria por ictericia progresiva.

Es el primer hijo de una madre de 28 años, grupo sanguíneo O Rh negativo. Gestación controlada y parto vaginal eutócico a las 39 semanas de gestación. Peso al nacimiento: 3.280 g.

Los padres refieren que desde el segundo día de vida observan coloración amarillenta de la piel, que ha aumentado progresivamente y actualmente afecta a la cara, el tronco y las extremidades inferiores.

La lactancia materna es exclusiva, con dificultades en el agarre durante las primeras 48 horas. Refieren disminución del número de deposiciones y una pérdida ponderal aproximada del 9 % respecto al peso al nacimiento.

No presenta fiebre, vómitos ni rechazo completo de las tomas.

Valoración inicial (TEP)

Apariencia

• Recién nacido despierto.
• Reactivo.
• Llanto vigoroso.
• Buen tono muscular.

Trabajo respiratorio

• Sin dificultad respiratoria.
• Saturación de oxígeno: 98 % en aire ambiente.

Circulación

• Buena perfusión.
• Relleno capilar menor de 2 segundos.
• Pulsos palpables.

Interpretación: paciente estable, sin compromiso respiratorio ni hemodinámico.

Constantes vitales

• Temperatura: 36,8 °C.
• Frecuencia cardíaca: 142 lpm.
• Frecuencia respiratoria: 42 rpm.
• Peso actual: 2.980 g.

Exploración física

• Ictericia intensa hasta palmas y plantas (zona V de Kramer).
• Fontanela normotensa.
• Mucosas normocoloreadas.
• Abdomen blando.
• Hígado palpable 1 cm por debajo del reborde costal.
• Bazo no palpable.
• Exploración neurológica sin alteraciones.

Pruebas complementarias

Se solicita:

• Bilirrubina total sérica: 19,2 mg/dL.
• Bilirrubina directa: 0,6 mg/dL.
• Grupo sanguíneo materno y neonatal.
• Test de Coombs directo.
• Hemograma.
• Reticulocitos.
• Glucosa y bioquímica básica.

Resultados:

• Madre: O Rh negativo.
• Recién nacido: A Rh positivo.
• Coombs directo positivo.
• Hemoglobina: 15,4 g/dL.
• Reticulocitos elevados.

Pregunta para el alumno

¿Cuál es la actitud inicial más adecuada?

• A. Alta domiciliaria con control en 48 horas.
• B. Iniciar fototerapia intensiva, optimizar la alimentación y monitorizar estrechamente la evolución de la bilirrubina.
• C. Administrar únicamente suplementos de fórmula.
• D. Esperar un nuevo control analítico al día siguiente antes de iniciar tratamiento.

Respuesta correcta: B.

Discusión clínica

La ictericia fisiológica suele aparecer después de las primeras 24 horas de vida, alcanza su máximo entre el tercer y quinto día y desaparece progresivamente durante la primera semana en recién nacidos a término.

En este caso existen varios factores de riesgo de hiperbilirrubinemia grave:

• Incompatibilidad ABO.
• Coombs directo positivo.
• Lactancia materna con ingesta insuficiente.
• Pérdida ponderal cercana al 10 %.
• Bilirrubina elevada para la edad posnatal.

Estos hallazgos obligan a iniciar tratamiento inmediato para evitar la progresión hacia encefalopatía bilirrubínica.

Manejo en Urgencias

• Monitorización clínica.
• Confirmación de la edad exacta en horas de vida.
• Inicio inmediato de fototerapia intensiva.
• Optimización de la alimentación y valoración por lactancia materna.
• Control seriado de bilirrubina según evolución.
• Valoración de inmunoglobulina intravenosa si existe hemólisis inmunológica significativa y ascenso mantenido de la bilirrubina pese a fototerapia intensiva.
• Preparación para exanguinotransfusión si aparecen criterios clínicos o analíticos.

Perlas clínicas

• Toda ictericia que aparece en las primeras 24 horas de vida debe considerarse patológica hasta demostrar lo contrario.
• La bilirrubina siempre debe interpretarse según la edad posnatal en horas y los factores de riesgo del recién nacido.
• La incompatibilidad ABO puede producir hemólisis significativa incluso en el primer embarazo.
• Una adecuada valoración de la lactancia es parte esencial del tratamiento.

Errores frecuentes

• Valorar únicamente el color de la piel sin cuantificar la bilirrubina.
• No investigar una ictericia precoz (
• Retrasar el inicio de la fototerapia mientras se esperan resultados analíticos complementarios.
• No reevaluar la pérdida ponderal y la eficacia de la alimentación.

Puntos clave

• La mayoría de las ictericias neonatales son fisiológicas, pero es esencial identificar precozmente los casos de riesgo.
• La decisión terapéutica depende de la edad en horas, la cifra de bilirrubina y los factores de riesgo asociados.
• La fototerapia precoz y una adecuada hidratación/alimentación reducen el riesgo de encefalopatía bilirrubínica.
• La vigilancia estrecha durante las primeras 72-96 horas de vida es fundamental para prevenir complicaciones.

12.16.7 Estenosis hipertrófica de píloro

CASO CLÍNICO 7. Estenosis hipertrófica del píloro: diagnóstico y estabilización preoperatoria

Presentación del caso

Acude al Servicio de Urgencias un lactante varón de 5 semanas de vida, remitido por su pediatra por vómitos repetidos y pérdida de peso.

Los padres refieren que desde hace una semana presenta vómitos tras prácticamente todas las tomas. Inicialmente eran escasos, pero en los últimos tres días son proyectivos, abundantes y aparecen pocos minutos después de la alimentación.

El lactante vuelve a mostrar hambre inmediatamente después del vómito (”vomitador hambriento”).

Niegan fiebre, diarrea o contacto con personas enfermas.

Nacimiento a término (39 semanas), peso al nacimiento de 3.400 g. Lactancia mixta.

Valoración inicial (TEP)

Apariencia

• Lactante despierto.
• Reactivo.
• Llanto vigoroso.
• Irritable por hambre.

Trabajo respiratorio

• Sin dificultad respiratoria.
• Saturación de oxígeno: 99 % en aire ambiente.

Circulación

• Mucosas discretamente secas.
• Relleno capilar de 3 segundos.
• Pulsos periféricos conservados.

Interpretación: paciente estable, con signos de deshidratación leve-moderada.

Constantes vitales

• Temperatura: 36,7 °C.
• Frecuencia cardíaca: 162 lpm.
• Frecuencia respiratoria: 38 rpm.
• Peso actual: 3.120 g (pérdida de 280 g respecto al nacimiento).

Exploración física

• Abdomen blando y depresible.
• Distensión abdominal ausente.
• Ondas peristálticas visibles en epigastrio tras la alimentación.
• A la palpación profunda del cuadrante superior derecho se identifica una pequeña masa firme, móvil, compatible con la clásica “oliva pilórica”.
• No visceromegalias.
• Exploración neurológica normal.

Pregunta para el alumno

¿Cuál es la prueba diagnóstica de elección?

• A. Radiografía simple de abdomen.
• B. Ecografía abdominal.
• C. Tomografía computarizada.
• D. Tránsito esófago-gastro-duodenal como primera prueba.

Respuesta correcta: B.

Pruebas complementarias

Analítica

• Sodio: 133 mmol/L.
• Potasio: 3,1 mmol/L.
• Cloro: 89 mmol/L.
• pH: 7,52.
• Bicarbonato: 34 mmol/L.

Compatible con alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica secundaria a las pérdidas gástricas.

Ecografía abdominal

• Grosor del músculo pilórico: 4,8 mm.
• Longitud del canal pilórico: 20 mm.
• Ausencia de paso de contenido gástrico hacia el duodeno.

Hallazgos compatibles con estenosis hipertrófica del píloro.

Discusión clínica

La estenosis hipertrófica del píloro suele aparecer entre la tercera y la sexta semana de vida, con mayor frecuencia en varones primogénitos.

La hipertrofia progresiva del músculo pilórico produce una obstrucción de la salida gástrica, originando vómitos no biliosos, proyectivos y repetidos. La pérdida mantenida de ácido clorhídrico conduce a la alteración hidroelectrolítica característica: alcalosis metabólica hipoclorémica con hipopotasemia.

Aunque el tratamiento definitivo es quirúrgico, la cirugía nunca debe realizarse hasta corregir previamente la deshidratación y las alteraciones electrolíticas.

Manejo en Urgencias

• Suspender la alimentación oral.
• Colocar sonda nasogástrica si existe importante distensión o vómitos persistentes.
• Canalización de vía venosa.
• Fluidoterapia intravenosa con reposición de déficit y mantenimiento.
• Corrección de las alteraciones electrolíticas.
• Monitorización clínica y de diuresis.
• Valoración por Cirugía Pediátrica para programar piloromiotomía de Ramstedt una vez estabilizado el paciente.

Perlas clínicas

• El vómito proyectivo no bilioso en un lactante de 3-6 semanas debe hacer sospechar una estenosis hipertrófica del píloro hasta demostrar lo contrario.
• El lactante suele mantener el apetito tras el vómito.
• La ecografía abdominal es la prueba diagnóstica de elección por su elevada sensibilidad y especificidad.
• La corrección hidroelectrolítica precede siempre al tratamiento quirúrgico.

Errores frecuentes

• Confundir el cuadro con un reflujo gastroesofágico fisiológico.
• Solicitar pruebas radiológicas innecesarias antes de la ecografía.
• Programar la cirugía sin corregir previamente la alcalosis metabólica.
• Infravalorar la pérdida de peso y el grado de deshidratación.

Puntos clave

• La estenosis hipertrófica del píloro es la causa más frecuente de obstrucción gástrica en el lactante pequeño.
• El diagnóstico se basa en la clínica y se confirma mediante ecografía.
• La alcalosis metabólica hipoclorémica constituye un hallazgo analítico característico.
• La estabilización hidroelectrolítica es prioritaria antes de la piloromiotomía.

12.16.8 Onfalitis neonatal

CASO CLÍNICO 8. Onfalitis neonatal: diagnóstico precoz y manejo en Urgencias

Presentación del caso

Acude al Servicio de Urgencias un recién nacido de 9 días de vida, acompañado por sus padres por enrojecimiento alrededor del cordón umbilical.

Refieren que desde hace 24 horas han observado aumento progresivo del eritema periumbilical, acompañado de secreción amarillenta maloliente.

En las últimas seis horas el recién nacido se muestra más irritable y ha disminuido ligeramente la succión.

No presentan episodios de apnea ni cianosis.

Embarazo controlado. Parto vaginal a las 39 semanas de gestación. Peso al nacimiento: 3.250 g. Alta hospitalaria a las 48 horas de vida.

No antecedentes de interés.

Valoración inicial (TEP)

Apariencia

• Recién nacido despierto.
• Irritable durante la exploración.
• Consolable.
• Tono muscular conservado.

Trabajo respiratorio

• Sin dificultad respiratoria.
• Saturación de oxígeno: 98 % en aire ambiente.

Circulación

• Frecuencia cardíaca: 168 lpm.
• Relleno capilar: 2-3 segundos.
• Extremidades calientes.

Interpretación: paciente hemodinámicamente estable, con sospecha de infección localizada y riesgo de progresión sistémica.

Constantes vitales

• Temperatura: 38,1 °C.
• Frecuencia cardíaca: 166 lpm.
• Frecuencia respiratoria: 46 rpm.
• Saturación de oxígeno: 98 %.

Exploración física

• Eritema periumbilical de aproximadamente 3 cm de diámetro.
• Edema de la base del cordón.
• Secreción purulenta de olor fétido.
• Dolor a la palpación.
• Cordón húmedo con retraso en la separación.
• Abdomen blando, sin signos de irritación peritoneal.
• Resto de la exploración sin hallazgos relevantes.

Pregunta para el alumno

¿Cuál es la actitud inicial más adecuada?

• A. Alta domiciliaria con tratamiento tópico.
• B. Limpieza local y revisión en Atención Primaria.
• C. Ingreso hospitalario, estudio de infección neonatal e inicio inmediato de antibioterapia intravenosa de amplio espectro.
• D. Esperar el resultado del cultivo antes de iniciar tratamiento.
• Respuesta correcta: C.

Pruebas complementarias

Se solicitan:

• Hemograma.
• Proteína C reactiva y procalcitonina.
• Bioquímica.
• Hemocultivos.
• Cultivo del exudado umbilical.
• Valoración de punción lumbar si aparecen signos compatibles con sepsis neonatal.

Resultados iniciales

• Leucocitos: 22.400/µL.
• Neutrófilos: 82 %.
• PCR: 78 mg/L.
• Procalcitonina: 5,2 ng/mL.

Hemocultivos y cultivo del exudado pendientes.

Discusión clínica

La onfalitis es una infección bacteriana del muñón umbilical y los tejidos periumbilicales. Aunque su incidencia es baja en países desarrollados, continúa siendo una infección potencialmente grave por su rápida progresión hacia celulitis, fascitis necrosante, trombosis de la vena porta, abscesos hepáticos o sepsis neonatal.

Los microorganismos implicados con mayor frecuencia son:

• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pyogenes
• Escherichia coli
• Otras enterobacterias y anaerobios en infecciones graves o necrosantes.

El tratamiento debe iniciarse inmediatamente tras la obtención de cultivos, sin esperar a sus resultados.

Manejo en Urgencias

• Valoración ABCDE.
• Monitorización continua.
• Canalización de vía venosa.
• Obtención de hemocultivos y cultivo del exudado.
• Inicio de antibioterapia intravenosa empírica con cobertura frente a cocos grampositivos y bacilos gramnegativos, adaptada a los protocolos locales.
• Valoración por Neonatología y Cirugía Pediátrica si existe sospecha de extensión profunda o fascitis necrosante.
• Reevaluación clínica frecuente.

Perlas clínicas

• La presencia de eritema que se extiende más allá de la base del cordón umbilical debe hacer sospechar una onfalitis.
• La fiebre puede estar ausente en fases iniciales; la disminución de la succión y la irritabilidad pueden ser los primeros signos de infección sistémica.
• Todo recién nacido con sospecha de onfalitis requiere valoración hospitalaria.

Errores frecuentes

• Confundir una onfalitis con un granuloma umbilical.
• Prescribir únicamente antibióticos tópicos.
• Retrasar el ingreso hospitalario por el aparente buen estado general del recién nacido.
• No vigilar la progresión del eritema ni la aparición de signos de sepsis.

Evolución

Tras el ingreso se inicia antibioterapia intravenosa y cuidados locales del muñón umbilical.

El cultivo del exudado identifica Staphylococcus aureus sensible a meticilina, ajustándose el tratamiento según el antibiograma.

La evolución clínica es favorable, con desaparición progresiva del eritema y normalización de los marcadores inflamatorios. Recibe el alta tras completar el tratamiento intravenoso y continuar con seguimiento ambulatorio.

Puntos clave

• La onfalitis es una urgencia infecciosa neonatal con riesgo de rápida diseminación sistémica.
• El diagnóstico es clínico y no debe retrasar el inicio del tratamiento.
• La antibioterapia intravenosa precoz reduce el riesgo de complicaciones graves.
• La reevaluación clínica estrecha durante las primeras 24-48 horas es fundamental.

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