TEMA 1. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS RESPIRATORIOS

1.1 APERTURA DE LA VÍA AÉREA

La apertura de la vía aérea tiene como objetivo permitir la entrada de aire a los pulmones. En la persona inconsciente, la causa más frecuente de obstrucción es la pérdida del tono muscular, con caída posterior de la lengua; también pueden contribuir secreciones, vómito, sangre o cuerpos extraños.

En el contexto del soporte vital básico (SVB) y el soporte vital avanzado (SVA), la vía aérea se puede abrir con dos maniobras principales, seleccionadas según la sospecha de lesión cervical y el nivel de entrenamiento del reanimador:

• Maniobra frente-mentón (head tilt–chin lift).
• Tracción mandibular o elevación mandibular (jaw thrust) si se sospecha una lesión cervical. La aspiración y la retirada de cuerpos extraños visibles, cuando proceda, son medidas complementarias.

1.1.1 Maniobra frente-mentón (frente-mentón)

Indicaciones

• Víctima inconsciente sin sospecha de lesión cervical.
• Técnica recomendada para personal lego y también en el ámbito sanitario cuando no hay trauma.

Procedimiento

1. Coloque a la víctima en decúbito supino.
2. Coloque una mano en la frente e incline suavemente la cabeza hacia atrás (extensión).
3. Con los dedos de la otra mano, coloque la yema bajo la parte ósea del mentón y eleve el mentón para abrir la vía aérea.
4. Mantenga la apertura mientras valora la respiración o realiza ventilaciones.

Precauciones

• Evitar comprimir los tejidos blandos bajo el mentón, ya que puede obstruir más la vía aérea.
• En niños y lactantes, la hiperextensión puede ser contraproducente: se debe utilizar una posición neutra o una ligera extensión.

1.1.2 Tracción mandibular (jaw thrust) — técnica de elección si hay sospecha de trauma

Indicaciones

• Sospecha de lesión cervical/trauma (caída, accidente de tráfico, golpe, etc.).
• Víctima inconsciente en la que se quiere abrir la vía aérea minimizando el movimiento cervical.

Procedimiento (técnica estándar)

1. Colóquese a la cabecera de la víctima.
2. Sitúe los dedos índice y medio de ambas manos en el ángulo de la mandíbula (o rama mandibular).
3. Desplace la mandíbula hacia delante y arriba (anterior), para adelantarla respecto al maxilar.
4. Si se requiere, los pulgares pueden ayudar a entreabrir la boca ligeramente (sin introducirlos profundamente).

Precauciones

• Es una técnica más difícil: si no se consigue permeabilizar la vía aérea o no hay personal entrenado, utilizar frente-mentón (aun con precaución en trauma, si la ventilación es prioritaria).
• Evitar “meter el pulgar en la boca” como regla general: aumenta riesgo de mordedura y no es la forma más segura/estándar de enseñar la maniobra.

1.1.3 Retirada de cuerpos extraños visibles y secreciones

• Si hay cuerpo extraño visible, retirarlo solo si se ve claramente (no hacer barrido a ciegas).
• Si hay secreciones/vómito/sangre que comprometen la vía aérea, priorizar aspiración (si se dispone) y posicionamiento adecuado.

1.2 OXIGENOTERAPIA

La oxigenoterapia es la administración de oxígeno a una concentración mayor que la del aire ambiente (FiO₂ 21 %), con el objetivo de prevenir o tratar la hipoxemia y reducir el riesgo de hipoxia tisular.

1.2.1 Conceptos básicos

FiO₂ (fracción inspirada de oxígeno): proporción de oxígeno en el gas inspirado. Se expresa como fracción (0,21) o porcentaje (21 %). En el aire ambiente es del 21 %.

Hipoxia. Disminución del aporte de oxígeno a los tejidos (concepto tisular). Puede ocurrir con hipoxemia o sin ella (p. ej., shock).

Hipoxemia. Disminución del oxígeno en sangre arterial (p. ej., baja SpO₂ o PaO₂).

1.2.2 Fuentes de oxígeno

Red central (toma mural): Suministro hospitalario a presión estable a través de tomas en pared.

Cilindros/bombonas de O₂: Fuente portátil de oxígeno comprimido. Útiles en transporte, emergencias y como respaldo.

• Requieren manorreductor y caudalímetro.
• Riesgos: caída/impacto, incendio, agotamiento del suministro.

1.2.3 Partes del sistema de una bombona

• Manómetro. Indica la presión del cilindro (aproxima el contenido disponible).
• Manorreductor (regulador). Reduce la presión del cilindro a una presión de salida segura y constante.
• Caudalímetro. Permite ajustar el flujo en L/min que se administrará al paciente.
• Humidificador. Añade humedad al gas. Se considera cuando hay flujos moderados-altos o administración prolongada (reduce sequedad e irritación). Se utiliza con agua estéril/destilada según protocolo del centro.
• Estimación de la autonomía del cilindro (fórmula orientativa). Autonomía (min) ≈ [(presión en bar − presión de reserva*) × volumen del cilindro (L)]/flujo (L/min). *Se suele reservar un margen de seguridad (p. ej., 10–20 bar), según el protocolo.

1.2.4 Dispositivos de administración de oxígeno

Conviene clasificar en bajo flujo (FiO₂ variable) y alto flujo / FiO₂ más controlada.

1.2.4.1 Sistemas de bajo flujo (FiO₂ variable)

Aportan un flujo que puede ser inferior al flujo inspiratorio del paciente; por ello la FiO₂ final depende de su patrón ventilatorio (volumen corriente y frecuencia respiratoria).

a) Cánula nasal (gafas nasales)

FiO₂ aproximada: 24–44 % (variable). Flujo habitual: 1–6 L/min (según la tolerancia y el protocolo).

Regla orientativa: por cada 1 L/min adicional (a partir de 1 L/min), la FiO₂ puede aumentar aproximadamente un 3–4 %.

Ventajas

• Cómoda, permite hablar, comer y expectorar.
• Útil en hipoxemia leve o como soporte.

Técnica

1. Higiene de manos.
2. Explicar el procedimiento.
3. Conectar a fuente de O₂ y ajustar el flujo prescrito.
4. Colocar las puntas en fosas nasales y fijar sobre orejas; ajustar el pasador bajo la barbilla.

Cuidados/observaciones enfermeras

• Vigilar irritación en fosas nasales y pabellones auriculares.
• Humidificar/lubricar si precisa con productos hidrosolubles.
• No usar vaselina (base oleosa; riesgo de inflamabilidad/irritación).

b) Mascarilla simple

FiO₂ aproximada: 35–60 % (variable). Flujo recomendado: ≥5–6 L/min, para evitar la reinhalación de CO₂.

Técnica

1. Higiene de manos y explicación.
2. Conectar a O₂, ajustar flujo prescrito.
3. Colocar cubriendo nariz-boca-mentón; ajustar goma y moldear la tira nasal.

Precauciones

• No usar flujos bajos (
• Vigilar fugas hacia ojos (irritación).

1.2.4.2 Sistemas de alto flujo / FiO₂ más controlada

a) Mascarilla Venturi (FiO₂ controlada)

Aporta una FiO₂ fija (habitualmente 24–50 % según adaptador), basada en el efecto Venturi (arrastre de aire ambiente de forma controlada).

Indicaciones típicas

• Necesidad de FiO₂ precisa (p. ej., pacientes con riesgo de retención de CO₂, según valoración clínica y protocolo).

Técnica

1. Colocar el adaptador Venturi con la FiO₂ indicada.
2. Ajustar en el caudalímetro el flujo mínimo recomendado por el fabricante para esa FiO₂.
3. Colocar mascarilla y ajustar sellado.

Precauciones clave

• No “bajar” el flujo por debajo del mínimo del adaptador: pierde FiO₂ objetivo.
• Evitar obstruir las ventanas de entrada de aire (p. ej., con sábanas).

b) Mascarilla con reservorio (no reinhalación)

FiO₂: hasta aproximadamente el 90–95 % (depende del ajuste y del flujo; en la práctica se utiliza para aportar una concentración elevada). Flujo: 10–15 L/min o el necesario para mantener la bolsa inflada.

Indicaciones

• Hipoxemia moderada-grave.
• Situaciones de urgencias con necesidad de alta FiO₂ mientras se evalúa/actúa.

Técnica y precauciones

• Preinflar el reservorio antes de colocarla.
• Mantener flujo alto para evitar colapso de la bolsa.
• Vigilar tolerancia, riesgo de aspiración si vómitos y nivel de consciencia bajo.

Recomendaciones de seguridad

• El oxígeno favorece la combustión: prohibido fumar, precaución con chispas/electro bisturí.
• Asegurar cilindros en soporte; no dejarlos sueltos.
• Monitorizar respuesta: SpO₂, frecuencia respiratoria, trabajo respiratorio, nivel de consciencia.

Dispositivos de oxígeno: flujos y FiO₂ orientativa

• Cánula nasal: 1–6 L/min → 24–44 %
• Mascarilla simple: 5–10 L/min → 35–60 %
• Venturi: según adaptador → 24–50 % (FiO₂ fija)
• Reservorio: 10–15 L/min → hasta 90–95 %

1.2.4.3 Oxigenoterapia de alto flujo nasal (HFNC)

La oxigenoterapia de alto flujo nasal (HFNC) administra oxígeno calentado y humidificado a altos flujos, permitiendo aportar una FiO₂ elevada y más estable que con sistemas convencionales, con mejor tolerancia.

Características

• Flujos habituales: 30–60 L/min (según equipo y paciente).
• FiO₂ ajustable: 21–100 %.
• Gas calentado (≈34–37 °C) y humidificado.

Indicaciones frecuentes en urgencias

• Insuficiencia respiratoria hipoxémica (disnea, aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia pese a oxígeno convencional).
• Pacientes que no toleran mascarilla o requieren altos flujos.
• Soporte mientras se decide escalada (VMNI o intubación) o como puente.

Contraindicaciones/precauciones

• Deterioro neurológico grave con riesgo de aspiración (valorar).
• Inestabilidad hemodinámica grave o parada respiratoria: requiere ventilación asistida (bolsa-mascarilla/intubación), no HFNC.
• Vigilar fracaso: si no mejora en minutos–1 h según gravedad, valorar escalada.

Técnica

1. Higiene de manos y explicación.
2. Seleccionar tamaño de cánula (sin ocluir totalmente las fosas).
3. Ajustar FiO₂ inicial y flujo (p. ej., empezar 40–50 L/min si disnea intensa; individualizar).
4. Monitorizar: SpO₂, FR, uso de musculatura accesoria, confort, estado mental.

1.2.4.4 Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): CPAP y BiPAP

La VMNI es soporte ventilatorio mediante mascarilla (oronasal/facial) sin vía aérea invasiva. En urgencias, bien indicada reduce trabajo respiratorio y puede evitar intubación en casos seleccionados.

a) CPAP

Aporta una presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio. Indicaciones típicas

• Edema agudo de pulmón cardiogénico.
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica con colapso alveolar (según valoración).

Parámetros iniciales orientativos

• CPAP: 5–10 cmH₂O
• FiO₂: ajustar para objetivo de SpO₂.

b) BiPAP (o presión de soporte con PEEP)

Aporta dos niveles de presión: IPAP (inspiratoria) y EPAP/PEEP (espiratoria). Indicaciones típicas

• Exacerbación de EPOC con hipercapnia y acidosis respiratoria (según protocolos).
• Fatiga respiratoria con necesidad de soporte ventilatorio (seleccionando bien al paciente).

Parámetros iniciales orientativos

• IPAP 10–15 cmH₂O
• EPAP 4–6 cmH₂O
• Ajustar según clínica, gases y tolerancia.

Contraindicaciones/criterios de mala indicación

• Parada respiratoria o incapacidad para proteger la vía aérea.
• Vómitos activos/alto riesgo de aspiración.
• Inestabilidad hemodinámica grave o arritmias inestables.
• Traumatismo facial/quemaduras, imposibilidad de sellado, agitación no controlable.

Cuidados y seguridad

• Comprobar sellado, confort, integridad cutánea (puente nasal).
• Monitorizar respuesta clínica en los primeros 15–30 min.
• Tener plan de escalada: si fracaso, preparar vía aérea avanzada.

Objetivos de oxigenación

• Objetivo general en urgencias: SpO₂ ~94–98 %.
• En pacientes con riesgo de hipercapnia (p. ej., EPOC con retención): objetivo habitual 88–92 % (según protocolo y valoración clínica).

Oxigenoterapia en el SVA y tras una parada cardiorrespiratoria: evitar la hipoxemia y la hiperoxia prolongada

Principio general durante el SVA y tras el retorno de la circulación espontánea (RCE):

Administrar oxígeno para corregir la hipoxemia de forma inmediata, pero evitar la hiperoxia mantenida ajustando la FiO₂ tan pronto como se disponga de una monitorización fiable.

Durante la RCP (SVA)

• Priorizar la oxigenación y ventilación efectivas.
• Si hay vía aérea avanzada (tubo endotraqueal o dispositivo supraglótico) o ventilación con bolsa-mascarilla con aporte de O₂, usar oxígeno a alta concentración inicialmente para maximizar el contenido arterial de oxígeno durante la reanimación.
• Confirmar y monitorizar la ventilación cuando sea posible (p. ej., capnografía si hay vía aérea avanzada).

Principio clave: durante la parada cardiorrespiratoria, el riesgo inmediato es la hipoxemia y se utiliza inicialmente una concentración elevada de oxígeno. Tras el retorno de la circulación espontánea, cobra especial importancia evitar la hiperoxia y ajustar la FiO₂ a la medición fiable de la SpO₂.

Tras el retorno de la circulación espontánea (RCE)

Objetivo: evitar tanto hipoxemia como hiperoxia prolongada.

1. Iniciar oxígeno para mantener una saturación adecuada, y titular la FiO₂ tan pronto como sea posible usando pulsioximetría fiable.
2. Objetivo de SpO₂: mantener una SpO₂ en rango normal (evitar valores bajos) y, al mismo tiempo, evitar saturaciones máximas mantenidas por exceso de FiO₂.
3. Cuando se disponga de gasometría arterial, ajustar además según PaO₂, evitando valores excesivamente altos de forma sostenida.
4. En pacientes ventilados, ajustar parámetros para normoventilación y evitar extremos (especialmente hipocapnia), usando capnografía y gasometría según disponibilidad.

Tras el retorno de la circulación espontánea, el oxígeno debe titularse para evitar hipoxemia y evitar hiperoxia prolongada. Se recomienda ajustar la FiO₂ guiándose por pulsioximetría y, cuando esté disponible, por gasometría arterial.

Recomendaciones operativas para enfermería de urgencias:

• Mantener monitorización continua de SpO₂ y reevaluar tras cualquier cambio (dispositivo, flujo, aspiración, movilización, sedación).
• Si SpO₂ no es fiable (mala perfusión, vasoconstricción, movimiento), priorizar evaluación clínica y considerar gasometría/monitorización avanzada.
• Una vez el paciente esté estable, reducir FiO₂ progresivamente para mantener el objetivo, evitando dejar oxígeno al 100 % por rutina.

1.3 VENTILACIÓN CON BOLSA‑MASCARILLA

La ventilación con bolsa‑mascarilla (bolsa-mascarilla) es una técnica manual para proporcionar ventilaciones de rescate/ventilación asistida mediante una bolsa autoinflable con válvula unidireccional y una mascarilla facial. Debe realizarla personal entrenado, ya que una técnica deficiente aumenta el riesgo de fuga, insuflación gástrica, broncoaspiración e hiperventilación.

Funcionamiento:

Al comprimir la bolsa, el gas (aire u oxígeno) pasa a través de la válvula hacia la mascarilla y el paciente. Al liberar la presión, la bolsa se reexpande y se llena de nuevo, idealmente desde una fuente de oxígeno y un reservorio.

Oxígeno y FiO₂

• Para administrar altas concentraciones de oxígeno, se recomienda usar oxígeno suplementario y reservorio.
• La FiO₂ real depende del flujo de O₂, la calidad del sellado, la presencia de reservorio y el patrón ventilatorio (frecuencia y tiempo inspiratorio). No deben afirmarse cifras fijas si no se especifican las condiciones; en la práctica clínica, con reservorio y flujos altos, puede aproximarse a una FiO₂ muy elevada, pero varía según las fugas y la ventilación minuto.

Tamaños orientativos

• Adulto: bolsa de ~1600–2000 ml.
• Pediatría: bolsas más pequeñas (aprox. 450–500 ml) y lactante (aprox. 250 ml). Lo importante es administrar el volumen necesario para elevación torácica visible, no «llenar la bolsa».

Técnica

• Posición del paciente:

           Decúbito supino. Reanimador a la cabecera (o lateral si es necesario).

• Apertura de la vía aérea:

           Si no hay sospecha de lesión cervical: frente‑mentón (head tilt–chin lift).

           Si hay sospecha de lesión cervical: tracción mandibular (jaw thrust) y minimizar movimientos cervicales.

• Dispositivos de vía aérea básica

           Considerar cánula orofaríngea (Guedel) en paciente inconsciente sin reflejo nauseoso.

           Considerar cánula nasofaríngea si la orofaríngea no es posible o hay trismus (según contexto y contraindicación).

• Sellado de la mascarilla

           Seleccionar tamaño adecuado y colocarla cubriendo puente nasal y mentón.

           Técnica «C‑E»: pulgar e índice forman la «C» sobre la mascarilla; los otros dedos realizan la «E» traccionando la mandíbula (evitar presionar tejidos blandos submandibulares, que puede obstruir la vía aérea).

• Ventilación

          Cada ventilación en ~1 segundo, con el volumen mínimo que logre elevación torácica visible.

          Si hay dos reanimadores, se recomienda que uno mantenga el sellado y la vía aérea con ambas manos, mientras el otro comprime la bolsa. Esta técnica mejora la eficacia y reduce la insuflación gástrica.

• Frecuencia según situación

           Parada cardiaca sin vía aérea avanzada: ventilar siguiendo el esquema de RCP (habitualmente 30:2 en adulto; según protocolo del ámbito).

           Con vía aérea avanzada (TET/DSG) durante RCP: ventilación 10/min (≈1 cada 6 s) sin interrumpir compresiones.

           Paciente con pulso pero ventilación ineficaz (respiración agónica/hipoventilación): ventilar aproximadamente 10–12/min en adulto, ajustando a clínica y capnografía si disponible.

1.3.1 Observaciones / Cuidados de enfermería

Cómo saber si ventilo bien

• Elevación torácica visible con cada ventilación (objetivo primario).
• Ausencia de fugas relevantes (escuchar/observar).
• Si está disponible: capnografía (especialmente en RCP y tras colocación de dispositivo avanzado) para valorar ventilación y perfusión, y para confirmar colocación de la vía aérea avanzada.

Evitar la hiperventilación (énfasis ERC 2025)

La hiperventilación es frecuente y perjudicial:

• ↑ presión intratorácica → ↓ retorno venoso → ↓ gasto cardiaco.
• ↓ perfusión coronaria y cerebral durante RCP.
• ↑ riesgo de insuflación gástrica → regurgitación/aspiración.

Prevención práctica:

• Ventilar lento (≈1 s) y con volumen mínimo para elevación torácica.
• Respetar frecuencias objetivo (10/min con vía aérea avanzada en RCP; no «ventilar a demanda»).
• Si hay dificultad de ventilación: recolocar (vía aérea, mascarilla), usar OPA/NPA, pasar a 2 reanimadores, y considerar dispositivo supraglótico si procede.

Complicaciones a vigilar

• Distensión gástrica / regurgitación: revisar volumen y presión, mejorar sellado, considerar DSG/TET según entorno.
• Fugas/atrapamiento de aire: reajustar mascarilla, técnica a dos manos, tamaño correcto.
• Ventilación ineficaz: reevaluar apertura de vía aérea, obstrucción, secreciones (aspirar si es necesario), y escalado de vía aérea.

1.4 INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

La intubación orotraqueal (IOT) es una técnica invasiva que permite asegurar y proteger la vía aérea y proporcionar una ventilación y una oxigenación controladas. En el contexto de la reanimación y del paciente crítico, las recomendaciones vigentes indican que la IOT debe realizarse solo cuando exista competencia técnica y una alta probabilidad de éxito, con una interrupción mínima de las compresiones torácicas durante la RCP. Si la IOT puede causar retrasos o múltiples intentos, se debe priorizar una ventilación eficaz con bolsa-mascarilla o un dispositivo supraglótico (DSG).

1.4.1 Indicaciones

En urgencias y emergencias, la indicación se basa en fallo de oxigenación/ventilación, incapacidad para proteger la vía aérea o necesidad de manejo avanzado:

• Parada cardiorrespiratoria (PCR): considerar vía aérea avanzada (DSG o IOT) si hay equipo entrenado y se puede colocar con mínima interrupción de compresiones.
• Protección de la vía aérea: disminución del nivel de conciencia, pérdida de reflejos protectores, vómitos/alto riesgo de aspiración.
• Fracaso o previsión de fracaso de oxigenación/ventilación con medidas básicas (O₂, bolsa-mascarilla bien realizada, cánulas, CPAP/VNI cuando procede).
• Insuficiencia respiratoria aguda o reagudizada con deterioro clínico pese a tratamiento inicial.

Respecto a la regla «Glasgow < 8 = intubar», se mantiene un enfoque clínico y contextual: una puntuación baja en la escala de coma de Glasgow (GCS) puede indicar la necesidad de una vía aérea avanzada, pero no constituye por sí sola una regla absoluta. La decisión depende de la capacidad para proteger la vía aérea, la ventilación y la oxigenación, el curso esperado y la reversibilidad de la causa (p. ej., opioides, hipoglucemia, convulsiones o intoxicaciones, en las que se debe priorizar el tratamiento específico y la reevaluación).

Frecuencia respiratoria (30): es un marcador de gravedad, pero la indicación de intubación se basa en trabajo respiratorio, fatiga, gasometría/ETCO₂, SpO₂, estado mental y evolución, no solo en un umbral de FR.

1.4.2 Ventajas

• Asegura la vía aérea y facilita la ventilación/oxigenación controladas.
• Permite la ventilación durante la RCP con compresiones continuas (una vez colocada, a 10 ventilaciones/min).
• Facilita aspiración de secreciones y ciertas intervenciones (ventilación mecánica, PEEP, etc.).

Importante: el tubo NO elimina por completo el riesgo de aspiración si no hay técnica correcta y presión adecuada del neumotaponamiento.

1.4.3 Desventajas y riesgos

• Interrupciones de compresiones y deterioro de la perfusión si se prolonga el intento.
• Intubación esofágica o colocación incorrecta.

          1º. Hipoxia/hipotensión peri‑intubación (especialmente en paciente crítico).

• Trauma de vía aérea/dental.
• Infección asociada a ventilación mecánica (contexto hospitalario).

1.4.4 Recursos materiales

Básico y monitorización.

• EPI según riesgo (incluida protección ocular/respiratoria cuando proceda).
• Fuente de O₂.

           2º. Bolsa‑mascarilla con reservorio + cánulas OPA/NPA.

• Aspiración eficaz: Yankauer + sondas.
• Monitorización: ECG, TA, SpO₂.

Imprescindible en vía aérea avanzada

• Capnografía con curva de ETCO₂: método de referencia para confirmar y vigilar la colocación del tubo, y útil durante la RCP.
• Dispositivo de fijación del tubo.
• Material para rescate: dispositivo supraglótico (talla adecuada) y plan de «fallo de intubación».
• Considerar videolaringoscopio si disponible y entrenado (mejora visualización y tasa de éxito en muchos entornos).

Tubo / balón

• Tubos endotraqueales de tamaños adecuados (preferible con neumotaponamiento en adultos).
• Jeringa y, si se dispone, manómetro para ajustar presión del balón.

Otros

• Filtro antibacteriano/antivírico (según sistema/entorno).
• Lubricante hidrosoluble.
• Pinza de Magill (especialmente si hay maniobras con cuerpos extraños o intubación nasal, aunque aquí es orotraqueal).
• Fiador/bougie según preferencia y entrenamiento.

1.4.5 Preparación del material y del equipo

• Asignación de roles (operador de vía aérea, ventilación, fármacos, monitorización, compresiones, registro).
• Plan A/B/C verbalizado (p. ej., IOT → DSG → bolsa-mascarilla optimizada; y plan de vía aérea difícil).
• Preparar equipo y fármacos sin retrasar intervenciones críticas.
• Material accesible a la cabecera.

1.4.6 Lista de comprobación de intubación

Paciente

• Acceso vascular (si el escenario lo requiere).
• Posición óptima: «olfateo» si no hay trauma; «rampa» en obesidad; elevar cabecera si ayuda a oxigenación.
• Evaluación rápida de vía aérea y riesgo de dificultad.
• Aspiración lista y funcionando.

Oxigenación

• Preoxigenación con O₂ alto flujo; en hipoxemia puede considerarse CPAP/VNI si está indicado y disponible.
• Oxigenación apneica con cánula nasal de alto flujo/flujo adecuado durante el intento, si se usa en el servicio.

Equipo

• Monitorización completa + capnografía con forma de onda preparada antes de ventilar por el tubo.
• Plan de rescate: DSG disponible y probado.

Equipo humano

• Definir con claridad los roles y los límites de cada intento (p. ej., «si no se consigue en X segundos, se reoxigena y se cambia de plan»).

1.4.7 Técnica

A) Durante RCP (PCR)

• Prioridad: compresiones de alta calidad y desfibrilación cuando proceda.
• Vía aérea avanzada solo si:
  • Operador formado.
  • Alta probabilidad de éxito.
  • Interrupción mínima de compresiones.

• Tras colocar vía aérea avanzada:
  • Compresiones continuas.
  • Ventilar 10 veces/min (una ventilación cada 6 s).
  • Evitar hiperventilación.

B) Confirmación de la colocación

• La colocación y la vigilancia del tubo deben confirmarse mediante capnografía con curva (ETCO₂). La auscultación y la observación torácica pueden ayudar, pero no sustituyen a la capnografía para confirmar la colocación.
• En paciente con RCE/ventilación mecánica, confirmar profundidad y posición según protocolos (y radiografía en entorno hospitalario).

C) Neumotaponamiento

• No se recomienda inflar el balón con un volumen fijo de «8–10 ml».
• ERC 2025 (en línea con práctica segura) recomienda inflar el balón con la técnica de mínimo volumen oclusivo y, si es posible, ajustar con manómetro a presión segura (evita lesión traqueal y fugas).

D) Fijación y registro

• Fijar el tubo con sistema comercial o método seguro.
• Registrar: tamaño del tubo, marca en incisivos/labios, método de confirmación (ETCO₂), número de intentos, complicaciones, parámetros ventilatorios.

1.4.8 Observaciones de enfermería

• Preparar y comprobar: aspiración, bolsa-mascarilla, O₂, DSG de rescate, capnografía.
• Durante intento: monitorizar SpO₂/TA/ECG, anticipar hipotensión/hipoxia, colaborar en reoxigenación entre intentos.
• Tras intubación: conexión inmediata a capnografía, asegurar fijación, controlar presión del balón si manómetro disponible, vigilancia de ventilación (evitar hiperventilación), sedación/analgesia según indicación clínica.
• En RCP: asegurar que no se incrementa la frecuencia ventilatoria por encima de lo recomendado y que no se interrumpen compresiones.

1.5 MASCARILLA LARÍNGEA (DISPOSITIVO SUPRAGLÓTICO, DSG)

La mascarilla laríngea es un dispositivo supraglótico (DSG) que se inserta habitualmente a ciegas y permite ventilar sin necesidad de laringoscopia. En RCP y en urgencias, ERC 2025 la considera una alternativa eficaz cuando la intubación orotraqueal no es posible, no es rápida o no hay personal con experiencia suficiente. En muchos entornos (especialmente extrahospitalarios), un DSG puede ser el dispositivo avanzado de elección por su rapidez y menor interrupción de compresiones.

No es «un tubo orotraqueal con mascarilla distal», aunque existen modelos intubadores, como la ILMA/Fastrach, que facilitan el paso de un tubo. Es un dispositivo de vía aérea supraglótica.

1.5.1 Indicaciones

• Parada cardiorrespiratoria: como vía aérea avanzada para permitir compresiones continuas y ventilación a 10/min tras su colocación, con mínima interrupción.

3º. Fallo de ventilación con bolsa‑mascarilla o dificultad para mantener sellado eficaz.

• Rescate tras intentos fallidos o cuando no se recomienda la intubación. También está indicado en situaciones en las que se pretende minimizar la movilización cervical, siempre que sea posible, aunque la inserción puede requerir maniobras de apertura de la vía aérea.

1.5.2 Ventajas

• Inserción más rápida y con menos interrupciones de compresiones que la intubación endotraqueal (en manos no expertas en IOT).
• Menor dependencia de visión directa de cuerdas vocales.
• Útil como dispositivo de rescate.
• Algunos modelos permiten intubación a través del dispositivo (p. ej., mascarilla laríngea intubadora), pero no todos.

Sobre aspiración/regurgitación: en general, puede reducir la insuflación gástrica comparado con bolsa-mascarilla mal realizada, pero no elimina regurgitación ni aspiración. Los DSG «de segunda generación» con canal gástrico pueden mejorar el manejo del contenido gástrico, pero el riesgo no desaparece.

1.5.3 Desventajas / limitaciones

• No aísla completamente la vía aérea: no protege como un tubo endotraqueal correctamente colocado.
• Riesgo de fugas a presiones altas, ventilación insuficiente o distensión gástrica si se ventila con presión excesiva.
• Posible malposición y ventilación ineficaz si no se selecciona talla o técnica adecuada.
• Puede dificultarse en obstrucción supraglótica importante, trismus o anatomía desfavorable.

1.5.4 Técnica

Preparación del paciente

1. Colocar al paciente en decúbito supino.

          4º. Realizar apertura de vía aérea (frente‑mentón o tracción mandibular según sospecha de lesión cervical).

2. Preoxigenar si la situación lo permite (o ventilar con bolsa-mascarilla mientras se prepara el dispositivo).

Preparación del equipo

1. Seleccionar talla adecuada del DSG (según peso/recomendación del fabricante).
2. Comprobar integridad del dispositivo. Si tiene balón: comprobarlo inflando y desinflando.
3. Lubricar la cara posterior (dorsal) del manguito/mascarilla evitando lubricar la rejilla/abertura de ventilación.

Inserción y ventilación

1. Introducir el dispositivo siguiendo la curvatura palatina/faríngea, sin forzar, hasta notar resistencia.
2. Inflar el balón según recomendación del fabricante, evitando el sobreinflado.

• Si se dispone: ajustar con manómetro a una presión segura (mejor práctica para disminuir fugas/lesión).

3. Ventilar y comprobar eficacia:

• Elevación torácica, auscultación si procede.
• Preferentemente, capnografía con forma de onda (ETCO₂) si está disponible (especialmente durante RCP o si hay duda de ventilación efectiva).

4. Fijar el dispositivo y reevaluar continuamente.

En RCP con vía aérea avanzada (DSG)

• Mantener compresiones continuas.
• Ventilar a 10 ventilaciones/min (1 cada 6 s).
• Evitar hiperventilación.

1.5.5 Observaciones de enfermería

• No forzar la inserción: si hay resistencia anómala o no ventila, retirar y reintentar con técnica/talla adecuada o cambiar de plan.
• Evitar el sobreinflado del balón; utilizar un manómetro siempre que esté disponible.
• Vigilar signos de malposición: fuga audible importante, mala expansión torácica, ventilación difícil, hipoxemia.
• Si hay fuga, realizar maniobras de corrección: reposicionar, reajustar profundidad, reconsiderar talla, optimizar apertura de vía aérea, ventilar con presiones menores.
• Sobre presión cricoidea: ERC 2025 no la recomienda de rutina durante RCP; y durante la inserción de DSG puede dificultar la colocación. Si se está aplicando y dificulta inserción/ventilación, debe liberarse.
• Confirmación con capnografía cuando sea posible (mejor práctica y especialmente relevante en RCP).
• Tras inserción, minimizar manipulaciones innecesarias y asegurar fijación.

Tallas (adulto)

En lugar de aplicar «talla 5 para el varón/talla 4 para la mujer» como regla fija, se recomienda seguir las tablas del fabricante por peso, debido a la variabilidad. Orientación frecuente:

• Talla 3: adulto pequeño
• Talla 4: adulto medio
• Talla 5: adulto grande. Se debe aplicar siempre el criterio por peso y valorar la respuesta ventilatoria.

1.6 PUNCIÓN CRICOTIROIDEA – CRICOTIROIDOTOMÍA (VÍA AÉREA DE EMERGENCIA)

La cricotirotomía de emergencia (también denominada «vía aérea quirúrgica de rescate») consiste en crear de forma urgente un acceso a través de la membrana cricotiroidea para restablecer la oxigenación cuando han fallado las técnicas habituales de manejo de vía aérea.

1.6.1 Indicaciones

Se emplea en una situación inminentemente letal de oxigenación fallida cuando, pese a medidas escalonadas, no se consigue oxigenar al paciente:

5º. Fracaso de ventilación con bolsa‑mascarilla optimizada (apertura de vía aérea, cánulas, técnica a dos manos, etc.).

• Fracaso/ imposibilidad de oxigenación con dispositivo supraglótico (DSG).
• Intubación endotraqueal no posible o fallida, y SpO₂ en descenso/hipoxia grave.

Situaciones típicas:

• Obstrucción de vía aérea superior (angioedema, quemaduras/inhalación, cuerpo extraño, tumor/masa, espasmo laríngeo refractario).
• Trauma facial masivo sangrado en vía aérea que impide visualización y ventilación efectiva.
• Anatomía muy difícil con imposibilidad de ventilación/oxigenación por vías no quirúrgicas.

1.6.2 Tipos

• Cricotirotomía quirúrgica (bisturí‑bougie‑tubo): técnica de rescate recomendada ampliamente como opción rápida y fiable en adultos.
• Cricotirotomía percutánea mediante kits (Seldinger/dilatación): alternativa según disponibilidad y entrenamiento.
• Cricotirotomía con aguja (punción): hoy se considera una opción menos fiable para ventilación sostenida; puede servir para oxigenación temporal si no hay otra opción, pero tiene alta tasa de fracaso/complicaciones si se intenta ventilar de forma inadecuada.

En emergencia vital, la cricotirotomía suele preferirse frente a traqueostomía por ser más rápida y con menos disección. La traqueostomía no es el procedimiento de elección en el CICO agudo.

1.6.3 Material necesario

Generales

• Fuente de O₂.

          6º. Bolsa‑mascarilla con reservorio.

• Aspiración eficaz (Yankauer + sondas).
• Monitorización básica (SpO₂, TA si disponible).
• Material estéril: antiséptico, guantes, paños, gasas.

Para cricotirotomía quirúrgica (recomendación práctica)

• Bisturí (hoja n.º 10 u 11).
• Bougie (introductor) o fiador/guía adecuada.
• Tubo con balón (habitualmente 6,0 mm DI en adulto; según material disponible y anatomía).
• Jeringa para inflado.
• Sistema de fijación.

Capnografía

• Si se dispone: capnografía con forma de onda (ETCO₂) para confirmar ventilación efectiva tras el acceso (misma filosofía que en vía aérea avanzada).

Respecto a la posibilidad de modificar un tubo endotraqueal n.º 4 recortándolo:

• No es una recomendación estándar actual. Recortar tubos aumenta variabilidad y riesgo de problemas de conexión/fijación.

1.6.4 Técnica

A) Cricotirotomía quirúrgica con bisturí, guía tipo bougie y tubo

• Posición: decúbito supino. Mantener estabilización cervical si procede (sin retrasar el acceso).
• Identificación: palpar cartílago tiroides y cricoides, localizar la membrana cricotiroidea.
• Incisión cutánea vertical (en línea media) para exponer mejor si anatomía difícil o urgencia.
• Incisión transversal de la membrana cricotiroidea.
• Introducir bougie hacia tráquea.
• Avanzar un tubo con balón sobre el bougie hacia la tráquea, retirar bougie.
• Inflar balón con técnica segura y ventilar.
• Confirmar la ventilación mediante la expansión torácica y, si es posible, la auscultación; si está disponible, utilizar capnografía con curva de ETCO₂.
• Fijar el tubo y continuar manejo definitivo.

B) Punción/cricotirotomía con aguja

• Punción en línea media, con angulación caudal, confirmar aire aspirado.
• Su utilidad principal es proporcionar una oxigenación temporal; para conseguir una ventilación eficaz suele requerirse un equipo específico de ventilación a chorro (jet). La ventilación con una bolsa autoinflable a través de un catéter fino suele ser ineficaz y puede causar complicaciones.

1.6.5 Observaciones enfermeras

• Reconocer precozmente CICO y activar ayuda/protocolo de vía aérea difícil.
• Preparar rápidamente material (bisturí, bougie, tubo, jeringa, fijación, aspiración, oxígeno).
• No retrasar el procedimiento por búsqueda de «condiciones ideales»: el objetivo es oxigenación inmediata.
• Tras el acceso:
  • Confirmar y monitorizar la ventilación, preferiblemente mediante ETCO₂ si está disponible.
  • Vigilar fugas, desplazamiento, enfisema subcutáneo, sangrado.
  • Asegurar fijación y registrar hora, técnica y tamaño del tubo.

Pediatría

• La edad inferior a 12 años no constituye por sí sola una contraindicación absoluta. En niños pequeños, la cricotirotomía quirúrgica es más compleja y la estrategia de rescate debe adaptarse a la edad y al tamaño.
• En niños pequeños, la punción puede considerarse como opción de rescate, y la técnica quirúrgica puede no ser la primera elección según protocolos pediátricos locales y experiencia.
• En adolescentes se aplica un enfoque más similar al adulto.

Complicaciones frecuentes

• Hemorragia (habitualmente menor), falsa vía, enfisema subcutáneo, lesión laríngea/traqueal, infección, desplazamiento del dispositivo.

Inicio

1) Reconocer + pedir ayuda + roles

• Monitorización: SpO₂ (+ ECG/TA si posible).
• Preparar: aspiración, O₂, bolsa-mascarilla+reservorio, OPA/NPA, DSG.
• capnografía, kit cricotirotomía (bisturí + bougie + tubo).

2) Plan A: oxigenar/ventilar con bolsa-mascarilla (bolsa-mascarilla)

• Apertura vía aérea: frente-mentón / jaw thrust (si trauma cervical)
• OPA/NPA + aspiración
• Preferir 2 reanimadores (sellado 2 manos + ventilación)
• Ventilaciones ~1 s, volumen mínimo con elevación torácica

¿Ventilación/ oxigenación efectiva? (↑ tórax, SpO₂ mejora)

SÍ → Mantener oxigenación y planificar vía aérea definitiva (IOT por experto si indicada) + vigilancia continua

└─► NO

3) Plan B: Dispositivo supraglótico (DSG)

• Insertar un dispositivo supraglótico, preferentemente de segunda generación si está disponible.
• Confirmar la ventilación mediante la elevación torácica y, si está disponible, el ETCO₂.

¿Ventila/oxigena con DSG?

SÍ → Fijar + continuar tratamiento (y plan definitivo si procede)

└─► NO

4) Declarar CICO (Can't intubate, can't oxygenate)

• Fallo de bolsa-mascarilla optimizada + fallo de DSG
• SpO₂ en descenso / hipoxemia grave

5) Plan D: Vía aérea quirúrgica de emergencia

• Cricotirotomía quirúrgica (bisturí–bougie–tubo) en adulto.
• Alternativa kit percutáneo si es inmediato y el equipo está entrenado.
• Confirmar la ventilación, preferiblemente mediante ETCO₂; fijar el dispositivo y reevaluar de forma continua.

1.7 VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA Y NO INVASIVA EN URGENCIAS

La ventilación mecánica (VM) es un soporte respiratorio que, mediante un ventilador, asiste o sustituye total o parcialmente la ventilación espontánea.

Puede:

• Mejorar la oxigenación.
• Mejorar la ventilación alveolar (eliminación de CO₂).
• Reducir el trabajo respiratorio.
• Ayudar a estabilizar la mecánica pulmonar, por ejemplo mediante una PEEP adecuada.

La VM no es curativa: es una medida de soporte mientras se trata la causa.

1.7.1 Objetivos

1. Corregir o mejorar las alteraciones del intercambio gaseoso (hipoxemia/hipercapnia).
2. Disminuir el trabajo respiratorio y prevenir la fatiga.
3. Proteger la vía aérea y permitir manejo seguro en situaciones seleccionadas.
4. Todo ello con el menor número de efectos adversos, evitando especialmente:

• Hiperventilación.
• Volutrauma/barotrauma.
• Atelectrauma.
• Inestabilidad hemodinámica por presiones intratorácicas altas.
• Complicaciones asociadas a intubación/ventilación.

1.7.2 Indicaciones

Indicaciones terapéuticas (principales)

A) Oxigenación inadecuada (hipoxemia) pese a oxígeno

• Neumonía, atelectasia, edema pulmonar cardiogénico, SDRA/lesión pulmonar aguda, contusión pulmonar, shunt.
• Objetivo: mejorar SpO₂/PaO₂ y reducir el trabajo respiratorio.

B) Ventilación alveolar insuficiente (hipercapnia)

• EPOC agudizado con acidosis respiratoria, hipoventilación por fármacos (sedantes/opioides), enfermedades neuromusculares, obesidad-hipoventilación, crisis asmática grave (casos seleccionados), apnea.

C) Trabajo respiratorio excesivo / fatiga

• C) Fracaso de la oxigenación o la ventilación pese a una técnica adecuada, con hipoxemia persistente, hipercapnia progresiva, fatiga de la musculatura accesoria o parada respiratoria inminente.
• D) Incapacidad para proteger la vía aérea: disminución del nivel de consciencia, vómitos incoercibles, convulsiones, riesgo elevado de aspiración, hemorragia o secreciones que comprometen la vía aérea.

Indicaciones «profilácticas»

Evitar listarlas como automáticas. Por ejemplo:

• «GCS < 8»: no es una indicación aislada universal. Puede sugerir necesidad de control de vía aérea, pero la decisión debe basarse en protección de vía aérea, ventilación/oxigenación y evolución, considerando causas reversibles (p. ej., hipoglucemia, opioides).
• Inestabilidad hemodinámica: puede requerir soporte ventilatorio si hay fallo respiratorio asociado, pero la VM (especialmente con presiones altas) también puede empeorar el retorno venoso; debe individualizarse.

1.7.3 Criterios de inicio / escalado

Iniciar soporte ventilatorio (VNI o considerar VMI) si hay uno o más:

• Hipoxemia persistente pese a oxígeno adecuado, o necesidad de FiO₂ alta para mantener objetivo de saturación.
• Hipercapnia con acidosis (especialmente en EPOC) o deterioro del nivel de conciencia por hipercapnia.
• Signos de fracaso respiratorio inminente: fatiga, trabajo respiratorio muy aumentado, agotamiento, deterioro neurológico, incapacidad para mantener la vía aérea.
• Apnea o ventilación ineficaz.
• Deterioro progresivo pese al tratamiento inicial.

Sobre los valores originales:

• FR >35 o
• Los umbrales de SpO₂
• Una PaCO₂ >55 mmHg no determina por sí sola la necesidad de intubación; son más relevantes el pH, el trabajo respiratorio, el estado mental y la evolución. En una exacerbación de EPOC con acidosis respiratoria, la ventilación no invasiva suele ser la primera opción si no existen contraindicaciones.

Criterios de fracaso de VNI (→ considerar VMI)

• Empeoramiento de la hipoxemia/hipercapnia o acidosis.
• Persistencia o aumento del trabajo respiratorio.
• Deterioro del estado mental o incapacidad para tolerar/interaccionar con la interfaz.
• Inestabilidad hemodinámica, arritmias graves.
• Incapacidad para proteger vía aérea o manejo de secreciones.

1.7.4 Tipos

Ventilación Mecánica Invasiva (VMI)

Se conecta el ventilador al paciente mediante tubo endotraqueal o traqueostomía.

• Indicada cuando no se puede garantizar ventilación/oxigenación adecuadas o protección de vía aérea con métodos no invasivos.
• Requiere confirmación correcta de vía aérea avanzada (idealmente capnografía en intubados) y vigilancia estrecha.

Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI / VNI)

Se aplica mediante interfaz (mascarilla facial/nasal, casco) sin vía aérea artificial.

• Exacerbación de EPOC con acidosis respiratoria, si no existen contraindicaciones para la ventilación no invasiva.
• Edema agudo de pulmón cardiogénico (CPAP/BiPAP según caso).
• Hipoxemia seleccionada con monitorización estrecha y plan de escalado.

La VNI debe iniciarse con monitorización y reevaluación temprana y con un plan explícito de intubación si fracasa, para evitar retrasos peligrosos.

Lista de comprobación de inicio de VNI (VMNI) en urgencias

1) Antes de empezar (seguridad)

• Indicación clara (EPOC con acidosis, edema agudo cardiogénico, etc.).
• Contraindicaciones / no candidato (si presentes → considerar VMI):
• Incapacidad para proteger vía aérea (vómitos activos, alto riesgo aspiración, disminución marcada de conciencia).
• Parada cardiorrespiratoria o apnea persistente.
• Inestabilidad hemodinámica grave, arritmias inestables.
• Traumatismo facial que impide colocar la interfase o conseguir un sellado adecuado.
• Secreciones abundantes con incapacidad para aclararlas.
• Verbalizar el plan de escalada: «si no mejora en X tiempo, proceder a la intubación».
• Aspiración lista, oxígeno disponible, material de intubación preparado si alto riesgo.

2) Preparación y monitorización

• Elegir interfaz (facial completa suele ser primera en agudo).
• Monitorización continua: SpO₂, FR, trabajo respiratorio, nivel de conciencia.
• Si disponible: capnografía (sobre todo si riesgo de hipoventilación) y gasometría inicial/seguimiento.
• TA y ECG según gravedad.

3) Ajustes iniciales orientativos

• CPAP (útil en edema cardiogénico e hipoxemia): iniciar con presión moderada y titular según respuesta clínica.
• BiPAP (útil en EPOC hipercápnico): ajustar diferencia de presiones para aumentar ventilación y reducir CO₂, siempre evitando fugas excesivas y distensión gástrica.
• Ajustar FiO₂ para objetivo de SpO₂ según paciente (en EPOC a menudo objetivo más conservador, según protocolo).

Evitar hiperventilar o usar presiones excesivas; reevaluar respuesta y tolerancia de forma muy precoz.

4) Reevaluación temprana

Reevaluar a los pocos minutos y de forma repetida:

• ¿Baja el trabajo respiratorio?
• ¿Mejora la SpO₂?
• ¿Mejora el estado mental?
• ¿Mejora gasometría/CO₂ y pH (si procede)?
• ¿Tolera la mascarilla y hay buen sellado?

5) Criterios prácticos de fracaso de VNI (→ preparar VMI)

• Persistencia o empeoramiento de hipoxemia/hipercapnia o acidosis.
• Agotamiento, FR elevada persistente con uso de musculatura accesoria.
• Deterioro neurológico, agitación incontrolable, incapacidad para colaborar.
• Inestabilidad hemodinámica o arritmias graves.
• Secreciones/vómitos, aspiración, imposibilidad de sellado.

Lista de comprobación breve de VMI (intubación + ventilación) en urgencias

• Indicación: fracaso de la oxigenación o la ventilación, o incapacidad para proteger la vía aérea. Optimizar la preoxigenación y preparar un plan de rescate escalonado: intubación orotraqueal, dispositivo supraglótico y abordaje de una situación CICO.
• Confirmación del tubo: capnografía con onda.
• Ventilación: evitar hiperventilación; ajustar para objetivos clínicos.
• Sedación/analgesia y vigilancia hemodinámica.

1.8 VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA (VMI)

¿Qué es un ventilador?

Un ventilador mecánico es un dispositivo que administra gas al paciente para asistir o sustituir la ventilación espontánea y mejorar la oxigenación. En urgencias, debe entenderse como una herramienta de soporte que requiere:

• Monitorización estrecha (SpO₂, ECG, TA; y preferentemente capnografía con forma de onda en todo paciente intubado).
• Ajustes orientados a objetivos clínicos (oxigenación, ventilación, trabajo respiratorio) minimizando efectos adversos.

Se refuerza la necesidad de evitar hiperventilación (especialmente en el contexto de reanimación y tras la RCP) y de verificar la correcta colocación de la vía aérea con capnografía.

Ciclo ventilatorio

Inspiración (insuflación): el ventilador introduce gas en la vía aérea generando flujo y presión. La presión pico (Ppeak) se relaciona sobre todo con resistencia (tubo, secreciones, broncoespasmo) y también con la complianza.

Pausa inspiratoria / Presión meseta (Pplat): cuando existe pausa sin flujo, la presión refleja mejor la presión alveolar estática y se relaciona con la complianza del sistema respiratorio. Es una referencia para limitar lesión pulmonar por presión/volumen.

Espiración (deflación): normalmente pasiva. Puede mantenerse una presión positiva al final de la espiración (PEEP) para prevenir colapso alveolar y mejorar oxigenación.

1.8.1 Tipos de ventilador

En la práctica moderna se describen por la variable controlada:

• Controlado por volumen (VCV):
  • Se programan volumen corriente (VT) y frecuencia.
  • La presión resultante varía según resistencia/complianza.
  • Ventaja: asegura VT (si no hay fugas importantes).
  • Riesgo: si empeora la mecánica, puede aumentar Ppeak/Pplat (vigilar presiones).

• Controlado por presión (PCV):
• Se programa una presión inspiratoria (y el tiempo inspiratorio).
• El VT varía según mecánica y fugas.
• Ventaja: limita presión; útil en algunas situaciones.
• Riesgo: VT puede caer si empeora la complianza o aumenta resistencia → hipoventilación.

Se recomienda ajustar modo y objetivos y vigilar respuesta (clínica, gases, capnografía, presiones y volúmenes).

1.8.2 Modos ventilatorios

En urgencias, los modos más frecuentes se agrupan así:

• Ventilación controlada (control/assist-control, AC):
  • El ventilador garantiza un número mínimo de ciclos; puede permitir que el paciente dispare ciclos asistidos.

               7º. Se usa mucho en fase aguda (paciente sedado, fatiga, post‑intubación).

• SIMV (mandatoria intermitente sincronizada) ± soporte de presión:
  • Combina respiraciones mandatorias con respiración espontánea (habitualmente con soporte).
  • Puede usarse en transición/ajustes, pero el «destete» debe basarse en protocolos del centro y evaluación clínica, no solo en seleccionar SIMV.

• Soporte de presión (PSV) / modos espontáneos:
  • El paciente inicia la respiración y el ventilador aporta presión de ayuda.
  • Útil en destete o en pacientes que mantienen drive respiratorio adecuado.

Evitar «lucha con el respirador» y asincronías; ajustar trigger, flujo, sedación/analgesia y tratar causa (dolor, ansiedad, broncoespasmo, acidosis).

1.8.3 Parámetros del respirador

Ventilación

• VT: ajustar para ventilación protectora cuando proceda; vigilar VT exhalado.
• Frecuencia respiratoria (FR): evitar hiperventilar; ajustar según pH/CO₂ y situación clínica.
• Tiempo inspiratorio / relación I:E: relevante en broncoespasmo/atrapamiento aéreo (dar tiempo espiratorio suficiente).
• Sensibilidad del disparo (trigger): evitar tanto el autodisparo como el esfuerzo inspiratorio excesivo del paciente.

Oxigenación

• FiO₂: usar la mínima necesaria para objetivos de SpO₂.
• PEEP: titular según oxigenación y tolerancia hemodinámica.

Presiones y mecánica

• Ppeak, Pplat (si medible), presión media.
• Vigilar signos de aumento de resistencia (secreciones, mordida del tubo, acodamiento) o caída de complianza (edema, neumotórax, SDRA).

Monitorización ventilatoria

• Capnografía (ETCO₂): recomendada en pacientes intubados; ayuda a monitorizar ventilación, detectar desconexiones y cambios clínicos relevantes.

1.8.4 Seguridad en VMI

Mantener activas y ajustadas:

• Alarmas de presión alta/baja.
• Alarmas de volumen/minuto o VT bajo (según modo).
• Alarmas de apnea (si aplica).
• Vigilancia de desconexiones, fugas, aumento brusco de presiones y signos de barotrauma.
• Revisar periódicamente fijación del tubo, permeabilidad (secreciones), necesidad de aspiración y riesgo de desplazamiento en traslados/pruebas.

1.8.5 NIC (3300) Manejo de VMI

Intervenciones de enfermería (NIC)

1. Capnografía de onda: monitorizar ETCO₂ de forma continua en intubados siempre que esté disponible (confirmación y vigilancia).

           8º. Evitar hiperventilación: especial énfasis en tras la RCP y pacientes con riesgo hemodinámico/neurológico.

2. Presión del neumotaponamiento: utilizar un manómetro, si está disponible, y evitar el inflado por estimación para prevenir lesiones traqueales y fugas.
3. Aplicar las recomendaciones del fabricante y el protocolo local para la humidificación y el mantenimiento del circuito.
4. Prevención de complicaciones: reforzar vigilancia de asincronías, auto-PEEP, barotrauma, hipotensión por PEEP/presiones, y desplazamiento del tubo en movilizaciones.

Ajustes iniciales orientativos tras intubación en urgencias

Evitar hiperventilación, usar capnografía, titular FiO₂/PEEP, y vigilar hemodinámica y asincronías.

Lista de comprobación común inmediata

1. Confirmar la colocación del tubo mediante capnografía con curva de ETCO₂ y comprobar la expansión torácica.
2. Ajustar FiO₂ alta al inicio si hay hipoxemia grave y luego titulación para objetivo SpO₂ (evitar hiperoxia prolongada si no es necesaria).
3. Ajustar VT, FR, PEEP e I:E según fenotipo (obstructivo frente a hipoxémico).
4. Activar alarmas: presión alta/baja, VT/minuto bajo, desconexión/apnea.
5. Medir y ajustar presión del balón con manómetro si disponible.

A) Tras una parada cardiorrespiratoria y el retorno de la circulación espontánea

Objetivo: normoventilación y oxigenación adecuada sin hiperoxia.

• Modo: AC (volumen o presión).
• VT: estrategia protectora según peso ideal (en general VT moderado/bajo).
• FR: ajustar para normocapnia (guiarse por gasometría y ETCO₂).
• FiO₂: iniciar alta si precisa, pero reducir para mantener SpO₂ en rango objetivo del centro (evitar hiperoxia mantenida).
• PEEP: moderada según oxigenación y hemodinámica.
• Clave ERC 2025: no hiperventilar (baja perfusión cerebral/coronaria) y usar ETCO₂ como monitor.

B) Fenotipo obstructivo: EPOC agudizado / asma grave (riesgo de auto-PEEP)

Objetivo: evitar atrapamiento aéreo (hiperinsuflación dinámica) y barotrauma.

• VT: más bien bajo-moderado.
• FR: más baja (dar tiempo a espirar).
• I:E: prolongar espiración (p. ej., 1:3–1:5 según necesidad).
• Flujo inspiratorio: relativamente alto para acortar Ti.
• PEEP: baja o moderada con cautela (especialmente en EPOC; ajustar según auto-PEEP y sincronía).
• Vigilar la auto-PEEP, la hipotensión, la presión pico elevada, el atrapamiento aéreo y el silencio ventilatorio.
• Capnografía: útil para tendencia de ventilación y detección de hipoventilación.

C) Fenotipo hipoxémico: neumonía / SDRA/lesión pulmonar / contusión

Objetivo: oxigenar con estrategia protectora y PEEP adecuada.

• VT: protectora (bajo VT por peso ideal, según protocolo).
• FR: ajustar para mantener pH aceptable (evitar presiones altas).
• PEEP: titular para oxigenación, vigilando hemodinámica.
• FiO₂: titular a objetivos evitando exceso innecesario.
• Vigilar: Pplat si disponible, barotrauma, necesidad de sedación para sincronía.

D) Edema agudo cardiogénico (intubado)

Objetivo: oxigenar y reducir trabajo respiratorio; PEEP puede ayudar pero vigilar hemodinámica.

• VT: moderado/bajo.
• PEEP: moderada con vigilancia estrecha de TA y perfusión.
• FiO₂: ajustar rápidamente a objetivos.
• Tratar causa (diuréticos/vasodilatadores/inotrópicos según caso).

Tabla de alarmas del ventilador (causa → qué comprobar primero)

Primeras comprobaciones rápidas

Una presión elevada puede deberse a secreciones o tapones, broncoespasmo, mordedura u obstrucción del tubo, acodamiento del circuito, neumotórax o empeoramiento de la distensibilidad pulmonar.

1. ¿El tubo o el circuito están doblados, acodados u obstruidos por una mordedura?
2. Aspirar secreciones.
3. Auscultar (broncoespasmo/ausencia unilateral).
4. Considerar neumotórax si deterioro brusco.

Presión baja / fuga:

1. Desconexión, fuga del balón, extubación parcial, circuito suelto.
2. Revisar conexiones.
3. Comprobar balón (presión).
4. Ver marca del tubo en labios.
5. ETCO₂: caída súbita sugiere desconexión/desplazamiento.

VT/minuto bajo: Fugas, desconexión, sedación insuficiente o drive muy bajo, mal ajuste.

Revisar primero las fugas y las conexiones; comprobar el ETCO₂ y valorar la sedación y la analgesia.

Apnea en modos espontáneos: depresión respiratoria, sedación excesiva o fatiga.

Cambiar a un modo controlado si procede, valorar la sedación y comprobar la oxigenación y el ETCO₂.

Asincronía: sensibilidad del disparo mal ajustada, dolor o ansiedad, auto-PEEP o flujo insuficiente.

Ajustar la sensibilidad del disparo, el flujo y la relación I:E; tratar el dolor y la ansiedad; descartar auto-PEEP en los pacientes con obstrucción.

Lista breve de comprobación de los cuidados de enfermería durante la VMI

• Confirmar ETCO₂ y registrar valores/tendencias.

          9º. Vigilar sincronía paciente‑ventilador.

• Aspirar solo si hay indicación (ruidos, secreciones, aumento presiones, desaturación).
• Control de presión de balón (ideal manómetro).
• Seguridad en traslados: bolsa-mascarilla con O₂ disponible, fijación del tubo y conexiones aseguradas.

1.9 VMNI

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) proporciona soporte ventilatorio sin intubación mediante una interfase conectada a un ventilador o generador de presión. En urgencias incluye fundamentalmente la CPAP y la ventilación con dos niveles de presión, como BiPAP con IPAP y EPAP.

Objetivos en urgencias

• Disminuir el trabajo respiratorio y la disnea.
• Mejorar la oxigenación o la ventilación.
• Evitar la intubación cuando sea seguro.
• Ganar tiempo para tratamiento etiológico y decisión de escalada (UCI/IOT).

1.9.1 Ventajas

• Puede reducir necesidad de intubación y complicaciones asociadas a ventilación invasiva (p. ej., NAV).
• Mantiene la vía aérea natural y, en pacientes seleccionados, preserva tos/deglución.
• Permite iniciar soporte respiratorio de forma rápida y reversible.
• En urgencias, favorece estabilización mientras se completa el diagnóstico y se inicia tratamiento dirigido (diuréticos, broncodilatadores, antibióticos, etc.).

1.9.2 Complicaciones y efectos adversos

• Lesiones cutáneas por presión (puente nasal, pómulos), dolor facial.
• Fugas (ineficacia, irritación ocular, sequedad).
• Ansiedad/claustrofobia e intolerancia a la interfaz.
• Distensión gástrica, aerofagia, náuseas/vómitos y riesgo de aspiración.
• Hipotensión (especialmente con presiones altas o hipovolemia).
• Barotrauma (raro): neumotórax.
• Retención de secreciones si tos ineficaz o humidificación insuficiente.
• Retraso en la intubación si no se reevalúa precozmente (complicación crítica de seguridad).

1.9.3 Indicaciones frecuentes en urgencias

• Exacerbación aguda de EPOC con acidosis respiratoria hipercápnica (pH bajo, PaCO₂ elevada) y trabajo respiratorio.
• Edema agudo cardiogénico (EAP): CPAP o NIV según disponibilidad/objetivo.
• Insuficiencia respiratoria en síndrome de hipoventilación-obesidad.
• Apoyo ventilatorio en algunos pacientes inmunodeprimidos con insuficiencia respiratoria (selección cuidadosa).
• Situaciones seleccionadas de asma grave o neumonía: con cautela y reevaluación estrecha (mayor riesgo de fracaso).

En urgencias conviene diferenciar la CPAP, especialmente útil cuando el problema principal es la oxigenación y el reclutamiento, como en el edema agudo de pulmón, de la ventilación no invasiva con dos niveles de presión, útil cuando también se necesita mejorar la ventilación, como en la EPOC con hipercapnia.

1.9.4 Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas

• Parada respiratoria o necesidad inmediata de vía aérea avanzada.
• Incapacidad para proteger la vía aérea (vómitos activos, aspiración, disminución marcada del nivel de consciencia no reversible).
• Inestabilidad hemodinámica grave o arritmias inestables.
• Obstrucción alta de vía aérea.
• Imposibilidad de adaptar interfaz (traumatismo facial incompatible, cirugía reciente, quemaduras extensas, etc.).
• Agitación no controlable que impide cooperación y hace insegura la técnica.

Contraindicaciones relativas / situaciones de alto riesgo de fracaso

• Secreciones abundantes o tos ineficaz.
• Hipoxemia muy grave (según respuesta inicial y recursos; puede requerir escalada precoz).
• Alto riesgo de aspiración o íleo/distensión grave.
• Falta de recursos para vigilancia estrecha (VMNI no debe iniciarse sin monitorización y reevaluación precoz).

1.9.5 Preparación e inicio

1. Valoración inicial rápida (ABCDE) y etiología probable.
2. Monitorización: ECG, SpO₂, TA, FR, nivel de consciencia; considerar capnografía si disponible.
3. Objetivo de oxigenación:

                - General: SpO₂ 92–96 %.
                - En pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, puede plantearse un objetivo de SpO₂ del 88–92 %, con ajuste según la gasometría y la respuesta clínica. Para la fase aguda suele preferirse una interfase oronasal; proteger los puntos de presión.

4. Posición: semi-Fowler (30–45°), si no contraindicado.
5. Parámetros iniciales orientativos (ajustar según paciente y equipo):

                - EPOC (NIV/BiPAP): IPAP 10–12 cmH₂O, EPAP 4–5 cmH₂O; titular IPAP según volumen corriente, disnea, FR y gasometría.
                - EAP (CPAP): 8–12 cmH₂O; FiO₂ según objetivo de SpO₂.

6. Humidificación: considerar según duración, sequedad, secreciones y dispositivo.
7. Tratamiento etiológico simultáneo: broncodilatadores, corticoides, diuréticos/vasodilatadores, antibióticos, reversión de causas metabólicas, etc.

1.9.6 Reevaluación precoz y criterios de respuesta o fracaso

Reevaluación en los primeros 30–60 minutos

• Clínica: disnea, trabajo respiratorio, uso de musculatura accesoria, FR, sincronía.
• Constantes: SpO₂, FC, TA, nivel de consciencia.
• Ventilador: fugas, tolerancia, presiones, alarmas.
• Gasometría (especialmente en EPOC): comprobar mejoría de pH/PaCO₂.

Signos de buena respuesta

• Disminución de FR y del trabajo respiratorio.
• Mejoría de la oxigenación con menor FiO₂.
• En hipercapnia: mejoría del pH y estabilización/descenso de PaCO₂.
• Mayor confort y cooperación.

Criterios de fracaso → considerar escalada e intubación

• Deterioro del nivel de consciencia o imposibilidad de proteger vía aérea.
• Aumento del trabajo respiratorio o agotamiento.
• Hipoxemia persistente pese a la optimización. Acidosis respiratoria progresiva.
• Inestabilidad hemodinámica/arrítmica.
• Intolerancia insuperable a la interfaz.

1.9.7 Cuidados enfermeros (adaptación del NIC 3302, depurado)

• Verificar indicación, contraindicaciones y objetivos (SpO₂, pH/PaCO₂ si aplica).
• Educación breve al paciente/familia: finalidad, sensación esperable, señales de alarma.
• Realizar un ajuste que minimice las fugas sin causar una presión excesiva.
• Protección cutánea y revisiones frecuentes de puntos de presión.
• Vigilancia estrecha la primera hora (tolerancia, fugas, sincronía, respuesta clínica).
• Comprobar alarmas, conexiones, humidificación y condensación (drenaje seguro).
• Manejo de secreciones: hidratación, fisioterapia respiratoria si procede, aspiración solo si indicado y con técnica adecuada.
• Registro: parámetros iniciales y ajustes, respuesta clínica, gasometrías, eventos adversos y decisiones de escalada.

1.9.8 Prevención de neumonía

• Prevención de complicaciones infecciosas/aspiración en VMNI
• Higiene de manos antes/después de manipular interfaz/circuito.
• Limpieza y desinfección de interfaz/circuitos según protocolo del centro (no «cambio cada 24 h» de forma rutinaria si el centro no lo indica).
• Cabecera 30–45° (si no contraindicado).
• Valorar riesgo de aspiración: evitar ingestas si alto riesgo, controlar náuseas.
• Vigilancia de secreciones y eficacia de tos; humidificación si precisa.
• Reevaluación periódica para retirada precoz cuando haya mejoría.

1.9.9 «Destete» (en VMNI)

En urgencias, la retirada de la VMNI suele realizarse de forma clínica y progresiva:

• Reducir gradualmente FiO₂ y presiones según objetivos y tolerancia.
• Alternar periodos de descanso con oxigenoterapia convencional.
• Criterios de retirada: FR controlada, menor trabajo respiratorio, estabilidad hemodinámica, mejora gasométrica (si hipercapnia), buena tolerancia.

1.10 COLOCACIÓN DE CÁNULA OROFARÍNGEA (GUEDEL)

Las recomendaciones vigentes incluyen el uso de dispositivos básicos, como la cánula orofaríngea, dentro del SVB y el SVA.

1.10.1 Cánula orofaríngea (Guedel): definición

La cánula orofaríngea (COF o Guedel) es un dispositivo para mantener permeable la vía aérea superior al evitar que la lengua colapse contra la pared posterior de la faringe. Facilita la ventilación con bolsa‑mascarilla y la oxigenación.

• No aísla la vía aérea: no protege frente a aspiración.
• La vía aérea solo queda «aislada/protegida» mediante un dispositivo con balón (p. ej., tubo endotraqueal) o, en menor medida, ciertos dispositivos supraglóticos (aunque tampoco protegen como la intubación).

Riesgos si el tamaño o la técnica son incorrectos

• Traumatismo de mucosa, sangrado, lesión dental.
• Empeoramiento de la obstrucción (lengua desplazada hacia atrás).

10º. Ventilación ineficaz con bolsa‑mascarilla (fugas, resistencia, insuflación gástrica).

• Estímulo vagal o laringoespasmo (si hay reflejos conservados).

1.10.2 Selección del tamaño

Seleccionar el tamaño aproximado midiendo desde la comisura labial o los incisivos hasta el ángulo de la mandíbula. La cánula debe asentarse sin empujar la epiglotis ni quedar corta; si es demasiado pequeña, puede desplazar la lengua hacia atrás y aumentar la obstrucción.

Si es demasiado grande: puede provocar trauma o estimular reflejos.

En adultos, una cánula demasiado pequeña es una causa frecuente de fracaso.

Mejor: comprobar con una segunda talla disponible y reevaluar la ventilación/auscultación.

1.10.3 Técnica de colocación

Requisito previo: usarla solo si el paciente está inconsciente y sin reflejo nauseoso (o muy deprimido).

Posicionar la vía aérea: maniobra frente‑mentón; si sospecha de trauma cervical, tracción mandibular evitando hiperextensión.

1. Abrir la boca y aspirar secreciones si es necesario.
2. Insertar la cánula:

• Técnica 180° (adultos): introducir con la concavidad hacia el paladar y rotar 180° al llegar al paladar blando, avanzando hasta el tope.
• Alternativa: usar depresor lingual y entrar ya en posición correcta (útil para evitar empujar la lengua).

3. Verificar eficacia:

Mejoría de la entrada de aire con bolsa‑mascarilla.

• Menor resistencia al ventilar.
• Elevación torácica y auscultación.

Pediatría: se recomienda NO rotar 180° (más riesgo de lesión). Se inserta siguiendo la curvatura natural, idealmente con depresor lingual.

1.10.4 Tallaje habitual

Suele encontrarse en tamaños aproximados (puede variar por fabricante):

• Adulto: tamaños 3–5 (aprox. 80–100 mm).
• Pediatría: tamaños 1–2.
• En recién nacidos y prematuros pueden utilizarse los tamaños 000, 00 o 0, según la anatomía y la disponibilidad.

1.10.5 Precauciones y errores frecuentes

• No usar si hay reflejo nauseoso/consciencia conservada → vómito, laringoespasmo, aspiración.
• Retirar y recolocar si aparece:
  • Tos, arcadas, broncoespasmo/laringoespasmo,
  • Mala ventilación o resistencia alta,
  • Sangrado/trauma.

• Asegurar sujeción correcta si se ventila con bolsa‑mascarilla.

Revalorar continuamente: si empeora ventilación, considerar:

• Reposicionar (frente‑mentón/tracción mandibular).
• Aspirar secreciones.
• Usar cánula nasofaríngea (si está indicada y no contraindicada).
• Pasar a dispositivo supraglótico o IOT según contexto.

1.10.6 Indicaciones

• Paciente inconsciente/comatoso con disminución marcada del tono de vía aérea y sin reflejo nauseoso.
• Apoyo a la ventilación con bolsa‑mascarilla durante SVB/SVA.
• Paciente en apnea o ventilación ineficaz en el que se esté ventilando con bolsa‑mascarilla, como medida de vía aérea básica mientras se prepara una vía aérea avanzada.

No indicada (o generalmente contraindicada):

• Paciente consciente o semi‑consciente con reflejos conservados.
• Trismus grave (no permite apertura bucal).
• Traumatismo orofaríngeo grave; valorar una alternativa.

1.11 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN LA VÍA AÉREA

1.11.1 Definiciones

• Aspiración orofaríngea y nasofaríngea: retirada de secreciones de boca, nariz y faringe mediante sistema de aspiración.
• Aspiración traqueal por tubo endotraqueal (TET) o cánula de traqueostomía: retirada de secreciones a través de una vía aérea artificial.
• Aspiración abierta: requiere desconexión del circuito del ventilador (si el paciente está ventilado) para introducir una sonda estéril de un solo uso.
• Aspiración cerrada: se realiza sin desconectar el circuito del ventilador, mediante un catéter integrado en el sistema; reduce pérdida de PEEP/desreclutamiento y permite oxigenación/ventilación continua.

1.11.2 Objetivos

1. Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
2. Eliminar secreciones que puedan comprometer la ventilación y la oxigenación.
3. Reducir el trabajo respiratorio y el riesgo de atelectasia por tapones de moco.
4. Obtener muestra de secreciones para microbiología solo si está indicado.

1.11.3 Indicaciones

No aspirar «por rutina»; aspirar cuando haya signos de secreciones o deterioro ventilatorio.

En paciente no intubado:

• Secreciones visibles o audibles.
• Tos ineficaz con retención.
• Estertores/roncus y dificultad para eliminar secreciones.
• Desaturación no explicada por otra causa, aumento de la frecuencia respiratoria o del trabajo respiratorio.

En pacientes con ventilación mecánica, tubo endotraqueal o traqueostomía:

• Aumento presión pico o resistencia, caída del volumen corriente o del volumen minuto.
• Desadaptación a la ventilación.
• Desaturación, auscultación compatible con secreciones, secreciones visibles en TET.

1.11.4 Material

• Sistema de aspiración (pared o portátil) con manómetro/regulador.
• Tubuladura y frasco colector.
• EPI según riesgo (guantes, mascarilla, protección ocular; bata si salpicaduras).
• Sondas de aspiración:
  • Orofaringe/nasofaringe: sonda adecuada + lubricante hidrosoluble para nasal.
  • TET/traqueostomía: sonda estéril (abierta) o sistema cerrado.
  • Suero estéril/agua estéril para limpieza del sistema (según protocolo).
  • Fuente de oxígeno, bolsa autoinflable con reservorio (si riesgo de desaturación).
  • Aspiración tipo Yankauer para cavidad oral.
  • Contenedor de muestras, si procede.

El diámetro externo del catéter no debe superar aproximadamente el 50 % del diámetro interno de la vía aérea artificial.

1.11.5 Preparación del paciente

• Identificar al paciente, explicar el procedimiento si está consciente (reduce ansiedad y mejora cooperación).
• Posición:
  • Consciente: semi-Fowler si tolera; cabeza ligeramente lateralizada para aspiración oral.
  • Inconsciente: decúbito lateral si es posible para disminuir riesgo de aspiración.
  • Sospecha de lesión cervical: mantener alineación y usar maniobras seguras.

• Evaluar:
  • SpO₂, FR, FC, TA, nivel de consciencia.
  • En VM: revisar parámetros y alarmas.

• Preoxigenación:
  • Considerar antes y después en pacientes con riesgo de desaturación (especialmente intubados o con hipoxemia).
  • En pacientes con riesgo de hipercapnia, utilizar la concentración de oxígeno necesaria para mantener el objetivo de saturación y monitorizar la respuesta; evitar la administración prolongada e indiscriminada de oxígeno al 100 %.

1.11.6 Parámetros de aspiración

Los rangos varían por protocolo, pero como guía:

• Adultos: 80–120 mmHg (muchos centros usan hasta 150 mmHg en secreciones espesas, con técnica correcta).
• Pediatría: 60–100 mmHg (según edad).
• Neonatos: 60–80 mmHg.

Evita normalizar 200 mmHg. Presiones altas aumentan trauma, sangrado e hipoxemia. Si las secreciones son espesas: priorizar hidratación, humidificación, nebulización y técnica, más que subir presión.

1.11.7 Técnica: aspiración orofaríngea/nasofaríngea (no intubados)

Medidas generales

1. Higiene de manos + EPI.
2. Comprobar aspirador y presión.
3. Valorar necesidad real; aspirar lo mínimo imprescindible.
4. Usar Yankauer para oral cuando sea suficiente (menos invasivo que sonda profunda).

Aspiración orofaríngea

• No aspirar durante la introducción de la sonda.
• Introducir por el lateral de la boca, evitando traumatizar paladar o pilares.
• Aspirar retirando y en un tiempo limitado.
• Evitar justo tras comidas si es posible.
• Reevaluar saturación y tolerancia.

Aspiración nasofaríngea

• Contraindicación importante: sospecha de fractura de la base del cráneo o traumatismo facial grave.
• Lubricar con lubricante hidrosoluble.
• Introducir por el suelo de la fosa nasal, suavemente, sin aspirar al entrar.
• Aspirar al retirar, en periodos cortos.

1.11.8 Técnica: aspiración traqueal (TET/traqueostomía)

A) Técnica abierta

• Higiene de manos, EPI (riesgo alto de aerosol/salpicadura).
• Preparar material estéril; guantes estériles.
• Preoxigenar si procede (30–60 s según estado).
• Introducir la sonda sin aspirar hasta la longitud estimada; evitar «ir a carina» de rutina.
  • Recomendación práctica: introducir hasta marca/longitud calculada; si hay tos/resistencia, retirar 1 cm.

• Aspirar mientras se retira.
• Duración: idealmente ≤10–15 s en adultos; menos en pediatría/neonato.
• Reoxigenar y reevaluar. Descansos de 30–60 s entre pasadas.
• Máximo de pasadas según respuesta (habitualmente 2–3).

Evitar desconexión del circuito salvo necesidad; si se desconecta, aumenta desreclutamiento y desaturación.

B) Técnica cerrada

• Mantener PEEP y evitar desconexión (ventaja en hipoxemia/ARDS).
• Preoxigenación con función del ventilador si está disponible.
• Introducir catéter hasta resistencia/marca, aspirar al retirar.
• Lavar el catéter según protocolo del sistema (sin instilación rutinaria en vía aérea).

1.11.9 Precauciones y seguridad

Vigilar durante la técnica:

• Desaturación, bradicardia/arritmias, broncoespasmo, sangrado, vasovagal.
• Dificultad de progresión (tapón, mordida, mala posición TET/cánula).

Nunca forzar si hay resistencia. Revalorar posición, aspirar cavidad oral, considerar cambio de estrategia y avisar a médico si sospecha de obstrucción del TET.

Evitar instilación rutinaria de suero fisiológico por el TET antes de aspirar. Mejor: humidificación, nebulización y adecuada hidratación.

1.11.10 Contraindicaciones/precauciones

Contraindicaciones relevantes (oronasales)

• Sospecha de fractura base de cráneo (nasal).
• Obstrucción por cuerpo extraño (no aspiración «a ciegas»: requiere manejo específico).
• Epiglotitis: extremar precaución (riesgo de laringoespasmo); priorizar manejo de vía aérea por equipo experto.
• Broncoespasmo/laringoespasmo: valorar broncodilatación/oxigenación y aspiración mínima imprescindible.

Precaución

• Coagulopatía, sangrado activo, hemorragia masiva.
• PIC elevada: minimizar estímulo, preoxigenar, sedación/analgesia si procede y según prescripción.

1.11.11 Cuidados posteriores

• Reevaluar permeabilidad de vía aérea y saturación.
• Higiene bucal y confort.
• Mantener hidratación/humidificación si procede.
• Vigilar signos de infección o deterioro respiratorio.

1.11.12 Registro del procedimiento

• Motivo de aspiración.
• Tipo (oro/naso/traqueal; abierta/cerrada).
• Registrar la presión de aspiración y el número de pasadas.
• Respuesta del paciente (SpO₂/FC antes-durante-después; tolerancia).
• Características de secreciones (cantidad, color, viscosidad, olor; sangre).
• Complicaciones/incidencias y medidas tomadas.

1.11.13 NIC (3160) Aspiración de las vías aéreas

• Determinar la necesidad de la aspiración oral o traqueal.
• Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
• Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
• Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración, según corresponda.
• Proporcionar sedación, según corresponda.
• Usar precauciones universales.
• Insertar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal, según corresponda.

Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la aspiración nasotraqueal y utilizar oxígeno suplementario, según corresponda.

Preoxigenar al paciente antes de cada aspiración y administrar oxígeno después si está indicado, mediante el ventilador o una bolsa autoinflable, de acuerdo con su situación clínica.

Hiperinsuflar con niveles de volumen corriente ajustados al tamaño del paciente, según corresponda.

Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.

Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.

Enseñar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la inserción del catéter de aspiración por vía nasotraqueal.

Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.

Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared, para extraer las secreciones (80-120 mmHg para los adultos).

Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SatO₂ y SvO₂), estado neurológico (p. ej., nivel de conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la aspiración.

Basar la duración de cada pasada de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.

Aspirar la orofaringe después de terminar la aspiración traqueal.

Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal, según corresponda.

Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un aumento de las extrasístoles ventriculares o desaturación.

Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente.

Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

Enviar las secreciones para su cultivo y antibiograma, según corresponda.

Enseñar al paciente o a la familia a succionar la vía aérea, si resulta adecuado.

Realizar el lavado de manos.

Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.

Utilizar aspiración de sistema cerrado, según esté indicado.

Monitorizar la presencia de dolor.

• Utilizar la presión mínima eficaz; en adultos suele emplearse una presión de 80–120 mmHg, ajustada al protocolo, el dispositivo y las características de las secreciones.
• Evitar la instilación sistemática de suero fisiológico; si las secreciones son espesas, valorar la humidificación o nebulización según la situación clínica.

1.12 DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA (OVACE)

Principios generales

• La obstrucción por cuerpo extraño (OVACE) puede ser rápidamente reversible si se reconoce y trata precozmente. Diferenciar OVACE súbita de otras causas de dificultad respiratoria (síncope, convulsiones, IAM, laringitis).
• Riesgo aumentado: disminución del nivel de conciencia, alcohol/drogas, alteración neurológica, disfagia, dentición deficiente, edad avanzada, prótesis dentarias, alimentación/niños jugando con objetos.
• Clasificar la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) como leve, si la víctima puede hablar, toser con eficacia y respirar, o grave, si no puede hablar, la tos es ineficaz o está ausente, existe dificultad respiratoria grave, cianosis o pérdida de consciencia. Actuar según la gravedad.

1.12.1 Desobstrucción en adultos (≥ 1 año) Reconocimiento y medidas iniciales

• Si la víctima está consciente y tose con fuerza: animar a toser; observar y monitorizar. No interferir si la tos es eficaz.
• Si la víctima no puede hablar, tiene tos débil o ausente, o muestra signos de hipoxia (cianosis, pérdida de consciencia inminente): OVACE grave — actuar de inmediato.

Maniobras recomendadas:

• Pedir ayuda y llamar a emergencias (según contexto): pedir a otra persona que active el sistema de emergencias mientras se actúa.
• Secuencia inicial para OVACE grave, persona consciente:
  • Hasta 5 golpes interescapulares (golpes interescapulares): posición lateral, inclinarla hacia adelante y golpear entre los omóplatos con la base de la mano con fuerza y rapidez.
  • Si no se resuelve, hasta 5 compresiones abdominales (Heimlich) en adultos y niños >1 año: colocarse detrás, manos entrelazadas por encima del abdomen, realizar compresiones fuertes hacia adentro y hacia arriba.
  • Alternar golpes interescapulares y compresiones abdominales hasta 5 veces cada una en rotación (p. ej., 5 golpes — 5 compresiones — repetir). No existe evidencia concluyente sobre un orden único; alternar hasta resolución.
  • En personas con embarazo avanzado u obesidad, se deben utilizar compresiones torácicas en lugar de compresiones abdominales.

Si la víctima pierde la consciencia mientras se realizan maniobras:

• Bajarla cuidadosamente al suelo, activar/confirmar llamado a emergencias si no se ha hecho.
• Iniciar RCP de alta calidad (30 compresiones / 2 ventilaciones).
• Antes de cada intento de ventilación, abrir la boca y mirar si se observa el cuerpo extraño; si es visible y alcanzable, retirarlo con un barrido digital (sweep) solo si es claramente visible. No realizar barridos a ciegas.
• Si las ventilaciones no son efectivas, continuar compresiones; intentar ventilación periódicamente según RCP.
• Si hay parada cardiorrespiratoria, aplicar desfibrilador externo automático (DEA) según protocolo ALS/BLS estándar.

Medidas avanzadas:

• Un profesional entrenado puede intentar laringoscopia y extracción directa con pinzas o forceps si está disponible y es seguro.
• En el hospital, si no se logra extracción con maniobras básicas, considerar broncoscopia rígida para extracción bajo sedación/intubación.

Prohibiciones y precauciones:

• No realizar barrido digital a ciegas en boca de víctima consciente (riesgo de empujar el objeto más adentro).
• Evitar maniobras que puedan lesionar si hay posibilidad de embarazo (usar compresiones torácicas).
• Tras resolución, vigilar por trauma torácico/abdominal y complicaciones (lesiones viscerales, fracturas, aspiración). Derivar a valoración médica si hay tos persistente, disfagia, dolor torácico, hemoptisis o signos de lesión interna.

1.12.2 Desobstrucción en lactantes y niños (pediatría)

• Para lactantes (
• Intervenciones activas si la tos es ineficaz o el lactante/niño no puede respirar, toser o hablar.

Lactantes (>1 año)

Si el lactante está consciente, pero presenta una obstrucción grave:

• Pedir ayuda y llamar a emergencias.
• Posicionar al lactante boca abajo sobre el antebrazo, sostenido y ligeramente inclinado hacia abajo; dar hasta 5 golpes interescapulares con la base de la mano.
• Si no se resuelve, voltear al lactante y, manteniendo la cabeza en línea (no hiperextender), dar hasta 5 compresiones torácicas (compresiones torácicas) con dos dedos en el tercio inferior del esternón — profundidad ≈ 4 cm / 1/3 del diámetro AP.
• Alternar hasta conseguir la extracción.
• No realizar compresiones abdominales en lactantes menores de 1 año. Si el lactante pierde la consciencia:
• Si el lactante pierde la consciencia, iniciar la RCP con cinco ventilaciones iniciales y continuar según las pautas pediátricas vigentes.
• Antes de ventilar, abrir la boca y retirar el objeto solo si es visible.
• No hacer barrido digital a ciegas.

Niños (>1 año)

• Aplicar las maniobras como en adultos: inicialmente golpes interescapulares y compresiones abdominales; en niño con obesidad o embarazo (adolescente embarazada), usar compresiones torácicas en lugar de abdominales.
• Si pierde la consciencia, proceder con RCP como en adultos, con consideraciones pediátricas de tamaño/dosis.

1.12.3 Atención tras la resolución, complicaciones y derivación

Tras extracción exitosa, valorar por posibles lesiones: dolor torácico/abdominal, vómitos persistentes, disfagia, hemorragia, signos de infección o aspiración. Derivar para evaluación médica (urgencias/ORL/pediatría) si hay cualquier síntoma persistente o si el objeto puede haber dejado fragmentos.

Documentar maniobras realizadas, tiempos, respuesta y complicaciones.

Si se sospecha aspiración intratraqueal o persisten los síntomas, valorar pruebas de imagen o una broncoscopia diagnóstica o terapéutica.

En una parada secundaria a una obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, seguir la cadena de supervivencia: RCP, DEA y cuidados posresucitación.

1.12.4 Formación, equipo y calidad

Entrenar periódicamente (simulación práctica) a profesionales y población general. Practicar secuencias de OVACE, RCP, y uso de DEA.

En centro sanitario disponer de equipos para intubación, laringoscopio, pinzas y posibilidad de broncoscopia.

Registrar eventos de OVACE y realizar análisis post evento (debriefing, mejora continua).

1.12.5 Prevención

Educación en prevención en grupos de riesgo: supervisión en niños, modificar alimentos (p. ej. no dar frutos secos o uvas enteras a niños pequeños), retirar objetos pequeños, advertencias a pacientes con disfagia, valoración y corrección de prótesis dentarias flojas.

Protocolos en restaurantes, centros de mayores y guarderías para actuación rápida.

1.12.6 Resumen algorítmico

• OVACE leve y tos eficaz: animar a toser, observar.
• OVACE grave, consciente.
• Pedir ayuda / activar emergencias.
• 5 golpes interescapulares → si no resuelve → 5 compresiones abdominales (o compresiones torácicas en embarazo/obesidad) → alternar hasta resolución.

Si el paciente pierde consciencia:

• Colocar en superficie firme, iniciar RCP (30:2)
• Antes de ventilaciones, mirar en la cavidad oral y retirar objeto solo si es visible.
• Continuar RCP; aplicar DEA si procede; profesional entrenado puede intentar extracción con laringoscopia o broncoscopia.

Notas finales:

• Mantener la recomendación de no hacer barridos digitales a ciegas.
• En lactantes, evitar compresiones abdominales; usar golpes interescapulares + compresiones torácicas.
• Embarazo/obesidad: compresiones torácicas en lugar de compresiones abdominales.
• Tras resolución, vigilancia y derivación para descartar complicaciones y confirmar extracción completa.

COMPRESIONES TORÁCICAS (compresiones torácicas) EN EL LACTANTE CON OBSTRUCCIÓN GRAVE DE LA VÍA AÉREA

Qué es y cuándo usarlo

Las compresiones torácicas son compresiones rápidas y firmes aplicadas al tercio inferior del esternón destinadas a generar un aumento de presión intratorácica para expulsar un cuerpo extraño de la vía aérea.

Indicadas en OVACE grave cuando la víctima consciente no puede hablar, toser o respirar y:

Es una persona adulta o niño >1 año en quien las compresiones abdominales no son factibles o están contraindicadas (embarazo avanzado, obesidad, trauma abdominal reciente, o riesgo de lesión por Heimlich).

En lactantes (

Son una alternativa a las compresiones abdominales (Heimlich) en situaciones específicas; pueden usarse también en niños >1 año cuando se prefiera.

Técnica en adulto/niño >1 año (persona consciente)

1. Seguridad y ayuda: Valorar seguridad de la escena, pedir a alguien que llame a emergencias.
2. Posición del reanimador: Colóquese detrás de la víctima (como para Heimlich).
3. Colocación de manos:

• Colocar el borde de la mano (talón de la mano) en el centro del pecho, sobre el tercio inferior del esternón (igual que para compresiones torácicas).
• Colocar la otra mano encima y entrelace dedos o sujete la muñeca.

4. Ejecución:

Realizar compresiones rápidas hacia atrás (hacia la columna) con un movimiento firme, con fuerza suficiente para desplazar el esternón hacia atrás algunos centímetros; acción breve y enérgica.

Realizar secuencias alternando con golpes interescapulares según algoritmo: por ejemplo, hasta 5 golpes interescapulares → hasta 5 compresiones torácicas → repetir hasta resolución.

5. Evaluación: Tras cada serie comprobar si la víctima empieza a toser, hablar o respirar; si empeora y pierde la consciencia, iniciar RCP inmediatamente.

Técnica en adolescente embarazada o persona obesa

Usar compresiones torácicas en lugar de compresiones abdominales por la imposibilidad de realizar Heimlich eficaz y seguro.

Técnica en lactantes (

No usar compresiones torácicas del tipo adulto/Heimlich. Para lactantes conscientes realizar:

• 5 golpes interescapulares con base de la mano.
• Si no resuelve, 5 compresiones torácicas con dos dedos (punto medio del esternón, profundidad ≈ 4 cm).
• Alternar hasta resolución.

1.13 TORACOCENTESIS

Definición y objetivos

Toracocentesis: punción de la cavidad pleural para obtener líquido con fines diagnósticos o evacuar líquido o aire con fines terapéuticos. En urgencias puede utilizarse como medida descompresiva temporal ante un neumotórax a tensión o como procedimiento dirigido para un derrame pleural sintomático.

1.13.1 Indicaciones

Diagnósticas: obtención de líquido pleural para análisis (bioquímica, citología, cultivo, pH).

Terapéuticas programadas: alivio de disnea por derrame pleural grande, alivio sintomático transitorio en pacientes no candidatos a drenaje inmediato.

Descompresión urgente: neumotórax a tensión con compromiso hemodinámico o respiratorio (medida temporal hasta colocación de drenaje torácico definitivo o cirugía). En hemotórax masivo que amenaza la ventilación/hemodinámica, la toracocentesis con aspiración puede no ser suficiente y está indicada la toracotomía o colocación rápida de tubo de tórax.

1.13.2 Consideraciones previas y consentimiento

Valorar estabilidad hemodinámica y respiratoria. En emergencia vital (neumotórax a tensión) actuar sin demora; en procedimientos electivos obtener consentimiento informado cuando sea posible.

Utilizar ecografía si está disponible para localizar el derrame, medir profundidad y evitar órganos subyacentes; la ecografía reduce complicaciones y aumenta la tasa de éxito para toracocentesis diagnóstica o terapéutica.

1.13.3 Material necesario

• Equipo de monitorización (ECG, SpO₂ y presión arterial) y acceso venoso periférico.
• Campo y paños estériles, guantes estériles, solución antiséptica, gasas y apósitos oclusivos y vaselinados.
• Jeringas de 10–20 ml, aguja para anestesia (1–2,5 in según paciente).
• Anestésico local (lidocaína 1–2 %).
• Equipo de punción: catéter sobre aguja (p. ej. 18–14 G para descompresión urgente; para toracocentesis diagnóstica se usa aguja fina o trocar/catéter específicos de 16–20 G según objetivos), o set de toracocentesis (aguja larga y cánula).
• Llave de tres pasos/stopcock y tubuladura para aspiración conectada a jeringa o sistema de aspiración.
• Bolsa de recolección estéril/frasco para muestras si es diagnóstico.
• Material para fijación (esparadrapo, sutura) y apósito estéril.
• Dispositivo de válvula unidireccional/válvula de Heimlich o conexión a sello pleural o dispositivo de drenaje compactos si se pretende manejo temporal.
• Equipo para colocación de drenaje torácico definitivo disponible en centro asistencial.

1.13.4 Localización recomendada

Toracocentesis diagnóstica o terapéutica programada: realizarla preferiblemente con guía ecográfica y localizar el punto de mayor acumulación de líquido, habitualmente en la línea axilar media o posterior, entre los espacios intercostales 7.º y 9.º, según la imagen y la anatomía del paciente.

Descompresión de neumotórax a tensión (urgente): las guías contemporáneas recomiendan como sitio preferente la línea axilar media en el 4.º–5.º espacio intercostal para colocación de aguja/catéter largo sobre aguja (y preferiblemente drenaje definitivo en 5.º espacio medio axilar). La descompresión por aguja en el 2.º espacio intercostal línea hemiclavicular es una opción si el primer sitio no es accesible; tenga en cuenta que en pacientes obesos la aguja corta puede no alcanzar la cavidad pleural, por lo que se prefiere sitio más lateral y aguja/catéter más largo.

Técnica de referencia: insertar agujas o catéter por encima del borde superior de la costilla para evitar paquete neurovascular; ángulo paralelo a la pared torácica disminuye riesgo de lesión.

1.13.5 Técnica paso a paso (toracocentesis diagnóstica/terapéutica programada, con ecografía si posible)

• Monitorizar constantes, oxigenoterapia si preciso, acceso venoso.
• Posicionar al paciente sentado inclinado hacia adelante o en decúbito lateral con lado a puncionar más alto; exponer y preparar campo estéril.
• Localizar punto (ecografía preferente); marcar y limpiar con antiséptico, colocar paños estériles.
• Infiltrar anestesia local en los planos cutáneo y periosteal con una aguja adecuada.
• Introducir aguja-catéter por encima de la costilla inferior con técnica estéril, conectada a jeringa para aspirar mientras se avanza; si hay retorno de líquido, aspirar o conectar a sistema de recolección.
• Retirar el fiador metálico y avanzar cánula de plástico si procede; fijar cánula y cubrir con apósito oclusivo.
• Evacuar el contenido con moderación. En los derrames crónicos o de larga evolución, realizar la extracción de forma gradual para evitar una reexpansión pulmonar rápida y el posible edema de reexpansión. Se cita como límite inicial orientativo 1–1,5 L, con vigilancia de los síntomas; si es necesario extraer más volumen, valorar sesiones sucesivas según la situación clínica y el protocolo.
• En procedimiento diagnóstico tomar muestras en frascos estériles y etiquetar.
• Tras procedimiento monitorizar y realizar control radiológico si indicado.

1.13.6 Técnica paso a paso (descompresión urgente neumotórax a tensión)

• Ante la sospecha clínica de neumotórax a tensión, actuar de inmediato según el protocolo, sin demorar el tratamiento por pruebas de imagen.
• Pedir ayuda y avisar al equipo de soporte; preparar al paciente para la monitorización y disponer del desfibrilador.
• Elección de sitio: preferir 4.º–5.º espacio intercostal en línea axilar media para catéter largo/cánula; si no es posible utilizar 2.º espacio intercostal línea hemiclavicular con aguja larga (>8 cm en pacientes obesos).
• Inserción rápida de catéter de calibre adecuado (p. ej. catéter sobre aguja 14–16 G) perpendicular a la pared torácica hasta salida de aire; luego retirar fiador y dejar cánula, conectar a válvula unidireccional o sello agua o aspiración suave.
• Fijar catéter y monitorizar: esta maniobra es descompresiva y, en muchos casos, debe ser seguida lo antes posible por inserción de tubo de tórax (drenaje torácico) definitivo.
• Si no se consigue alivio o no hay retorno de aire, proceder a colocar drenaje torácico definitivo o realizar toracostomía o toracotomía según contexto y recursos.

1.13.7 Precauciones y contraindicaciones relativas

• Realizar ecografía siempre que sea posible; reduce fallos y complicaciones.
• Evitar punción por debajo del borde superior de la costilla para minimizar lesión neurovascular.
• En pacientes con coagulopatía grave valorar riesgo/beneficio; corregir coagulopatía si el procedimiento no es urgente.
• En hemotórax masivo la toracocentesis puede no ser suficiente y está indicada la colocación rápida de tubo de tórax o cirugía.
• No usar aguja corta en pacientes obesos para descompresión de tensión; preferir catéter más largo o sitio lateral.

1.13.8 Complicaciones y manejo

• Neumotórax iatrogénico (más frecuente en toracocentesis diagnóstica sin ecografía).
• Hemotórax por lesión vascular.
• Lesión pulmonar/bronquial o de órganos abdominales (en punción baja o con mala técnica).
• Infección local o empiema.
• Reexpansión pulmonar (edema de reexpansión) tras evacuación rápida de grandes volúmenes: vigilar disnea, hipoxemia; evitar evacuación rápida >1–1,5 L en derrames crónicos.
• Inyección intravascular de anestésico → arritmias, convulsiones.
• Reacciones vagales/hipotensión; monitorizar signos vitales.

1.13.9 Observaciones enfermeras y seguimiento

• Monitorizar la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la SpO₂ y el estado neurológico antes, durante y después del procedimiento.
• Valorar el sitio de punción para sangrado, enfisema subcutáneo o fuga aérea.
• Registrar cantidad y características del líquido aspirado, muestra enviada, hora y personal que realizó el procedimiento.
• Realizar una radiografía de tórax después del procedimiento cuando esté clínicamente indicada. En la descompresión de un neumotórax a tensión, puede posponerse hasta que el paciente esté estabilizado; posteriormente permite valorar la expansión pulmonar, la posición del catéter o drenaje y las posibles complicaciones.
• Vigilar signos de reexpansión pulmonar, empeoramiento respiratorio o sangrado persistente; documentar y comunicar cambios al responsable médico.
• Educación al paciente y familiares sobre cuidados del catéter y signos de alarma.

1.13.10 Aspectos formativos y calidad

• Capacitación práctica con ecografía, simulación y supervisión clínica necesaria antes de realizar toracocentesis/drenaje de tórax de forma independiente.
• Aplicar protocolos locales estandarizados, con listas de comprobación, y registrar las complicaciones y los resultados para la mejora continua.
• En ambiente prehospitalario o con recursos limitados, priorizar descompresión de tensión por personal entrenado y traslado urgente a centro con capacidad de drenaje definitivo/quirúrgico.

1.13.11 Notas finales

La toracocentesis programada (diagnóstica/terapéutica) debe realizarse preferentemente con ecografía y personal formado; la descompresión por aguja/catéter en neumotórax a tensión es una maniobra de emergencia para ganar tiempo hasta drenaje definitivo.

Tras descompresión urgente, planificar siempre colocación de tubo de tórax o valoración quirúrgica según la respuesta clínica y controles por imagen.

1.14 COLOCACIÓN DE TUBO DE TÓRAX (DRENAJE PLEURAL)

Objetivo

Evacuar colecciones anómalas del espacio pleural (aire, sangre, pus, quilotórax) con control y seguridad, permitiendo la reexpansión pulmonar y minimizando complicaciones.

Indicaciones

• Neumotórax sintomático o grande (según tamaño/función respiratoria).
• Derrame pleural sintomático (paraneumónico, exudativo), empiema.
• Hemotórax significativo o que progresa.
• Quilotórax que requiere drenaje.
• Prevención/evacuación de aire o fluidos en el postoperatorio torácico (toracotomía/esternotomía).
• Situaciones específicas según valoración (p. ej. drenaje terapéutico en trauma torácico).

Contraindicaciones relativas

• Coagulopatía grave no corregida (valorar corrección antes del procedimiento).
• Infección cutánea localizada en el punto de entrada.
• Paciente no colaborador sin sedación/analgesia adecuada. (En todos los casos, ponderar riesgo/beneficio y buscar alternativas si procede).

Material necesario

• Material aséptico: campos estériles, guantes estériles, bata.
• Antiséptico cutáneo (clorhexidina alcohólica preferida si no hay alergia).
• Anestésico local (lidocaína 1–2 % o mepivacaína) y jeringas/aguja para infiltración.
• Material para incisión y sutura (bisturí, seda o nylon 0–3/0 según práctica, agujas, portaagujas).
• Pinzas hemostáticas, como pinzas mosquito, y pinza para el tubo torácico.
• Tubos torácicos según indicación:
  • Catéteres pigtail de pequeño calibre (8–14 Fr) para determinados neumotórax y derrames no viscosos.
  • Tubos torácicos convencionales (20–36 Fr): hemotórax, empiema con material viscoso y drenajes posoperatorios de gran calibre. Orientación práctica: 24–36 Fr para el hemotórax o la evacuación de coágulos; 20–28 Fr para derrames serosos; 12–14 Fr para un catéter pigtail en neumotórax o derrame ligero.
  • Kits Seldinger para colocación guiada por imagen (si se usa técnica de Seldinger).
  • Sistema de drenaje con sello subacuoso o dispositivo con válvula (Heimlich/pleur-evac®) y posibilidad de aspiración controlada.
  • Sistema de aspiración regulable, si está indicado.

• Material de fijación (adhesivos, puntos), apósitos oclusivos y gasas.
• Monitorización: pulsioxímetro, tensión arterial no invasiva, monitor de ECG.
• Equipo de imagen: ecógrafo portátil (recomendado) o radiografía de tórax postprocedimiento.
• Equipo de reanimación cercano y acceso venoso.

Preparación y consideraciones previas

Informar y obtener consentimiento informado cuando sea posible.

Corregir coagulopatías o valorar riesgo hemorrágico (revisar anticoagulación/antiplaquetarios; suspender o revertir según protocolo institucional).

Proporcionar analgesia adecuada antes y durante el procedimiento; considerar una sedación ligera según la necesidad y la disponibilidad de personal formado. La sedación profunda requiere monitorización y personal cualificado.

Utilizar preferentemente la ecografía para localizar la colección y el espacio intercostal, reducir los fallos y evitar lesiones pleuropulmonares.

Elegir técnica según hallazgo y experiencia: técnica Seldinger (pigtail o tubos) preferida para derrames y neumotórax en manos entrenadas; técnica abierta (mini-toracostomía) o con mandril puede usarse según indicación y experiencia, evitando el uso de trocar rígido por mayor riesgo de lesión.

Técnica (pasos generales)

• Monitorización continua (TA, FC, FR, saturación). Vía venosa periférica.
• Colocar al paciente en decúbito supino con el cabecero elevado entre 30 y 45° o semisentado, según la tolerancia, y elevar el brazo homolateral sobre la cabeza.
• Localización del sitio de entrada:
  • Usualmente línea axilar media o anterior, 4.º–5.º espacio intercostal para derrames y 5.º espacio línea axilar media para neumotórax/derrame (adaptar según ecografía).
  • Evitar zonas con piel infectada o cicatrices.

• Antisepsia y colocación de campos estériles.
• Anestesia local: infiltración subcutánea y en plano intercostal, incluida pleura parietal guiada por ecografía si procede.
• Realizar una incisión cutánea de aproximadamente 1–2 cm y una disección roma con una pinza mosquito o una tijera roma hasta el espacio pleural, si se utiliza la técnica abierta; si se emplea la técnica de Seldinger, introducir la aguja y la guía según el procedimiento establecido.
• Inserción del catéter:
  • Técnica Seldinger: punción con aguja, confirmación de entrada (aire o líquido), paso de guía, dilatación y colocación de catéter pigtail o tubo según tamaño elegido.
  • Técnica abierta: disección hasta pleura y entrada con dedo/introducción del tubo; evitar trocar rígido.
  • Orientar el extremo del tubo hacia el ápice para neumotórax o hacia el fondo del espacio pleural para derrames líquidos, según objetivo.

• Fijar el tubo a la piel mediante sutura y aplicar un apósito oclusivo estéril alrededor del punto de inserción.
• Conexión al sistema de drenaje:
  • Preferible inicialmente conectar a sello subacuoso (water-seal). No aplicar aspiración de forma rutinaria; valorar aspiración controlada (-10 a -20 cmH₂O) sólo si persistencia de aire o gran derrame/hemotórax y según vigilancia.

• Comprobar la expansión pulmonar y la posición mediante ecografía o radiografía cuando esté indicado; estas pruebas también permiten descartar complicaciones posprocedimiento.
• Documentar: técnica, tamaño de tubo, vía, complicaciones, cantidad/fecha/hora del drenaje inicial.

Cuidados y vigilancia postprocedimiento (enfermería)

• Monitorizar signos vitales y saturación; valorar dolor y administrar analgésicos pautados.
• Vigilar la salida de líquido (cantidad y color) y la presencia de drenaje masivo. Notificar la evacuación rápida de grandes volúmenes por el riesgo de edema de reexpansión; en derrames crónicos, considerar el pinzamiento intermitente y un control estricto según la indicación médica.
• Evitar aspiración indiscriminada; seguir órdenes médicas sobre tiempo y nivel de aspiración.
• Comprobar sello del sistema (burbujeo continuo puede indicar fuga aérea); anotar patrón de burbujeo y niveles.
• Revisar sutura y sellado cutáneo; vigilar signos de infección local.
• Mantener tubo y sistema por debajo del nivel del tórax.
• Registrar volumen drenado con periodicidad (horaria inicialmente, según protocolo).
• Indicar al paciente respirar profundamente y toser bajo control/analgesia para favorecer reexpansión.
• En caso de hemotórax, valorar el hematocrito de forma seriada y la pérdida de sangre; considerar la valoración quirúrgica si existe un sangrado >200 ml/h mantenido o inestabilidad.
• Pinzado del tubo: sólo bajo orden médica y con monitorización estrecha; no rutinario.

Complicaciones y manejo

• Neumotórax iatrogénico, lesión pulmonar o vascular, sangrado (controlar y valorar corrección/coagulación).
• Infección local o empiema secundario (asepsia y vigilancia).
• Obstrucción del tubo (coágulos, burbujas): aspiración con técnica estéril, irrigación según protocolo y valoración quirúrgica si persistente.
• Reexpansión pulmonar y edema de reexpansión: evitar evacuación masiva rápida; en pacientes con derrames crónicos o neumotórax de larga evolución, drenar de forma controlada.
• Fístula broncopleural persistente: manejo según cirugía torácica.
• Dolor significativo: optimizar analgesia.
• Retirada del tubo

Retirar cuando el drenaje es mínimo/ausente, sin fuga aérea y radiografía/eco muestren reexpansión estable.

Retirar el tubo durante una maniobra de Valsalva o en inspiración máxima, según la práctica establecida; cerrar la sutura y aplicar un apósito oclusivo. Realizar un control radiográfico tras la retirada, habitualmente a las 4–24 h según la situación.

Documentar retirada y control postextracción.

Registro y comunicación

• Anotar procedimiento completo, consentimiento, técnica, complicaciones, control radiológico, volumen drenado y plan de retirada.
• Avisar a equipo responsable ante cualquier cambio significativo (aumento drenaje, hemorragia, empeoramiento respiratorio, fuga aérea persistente).
• Observaciones prácticas:

Favorecer el uso de ecografía en la valoración previa y en la guía de la colocación: reduce complicaciones y fallos.

Técnica Seldinger y catéteres pigtail son opción segura para muchas indicaciones, evitando tubos grandes cuando no son necesarios.

Evitar aspiración rutinaria; uso selectivo y controlado de aspiración.

Tratar la analgesia y sedación como parte integral del procedimiento.

Corregir coagulopatías antes si posible; seguir protocolos locales sobre anticoagulación.

Evitar el empleo de trocar rígido por mayor riesgo de lesión (salvo indicación y experiencia acreditada).

1.15 PULSIOXIMETRÍA U OXIMETRÍA DE PULSO

1.15.1 Definiciones

• Pulsioximetría: método no invasivo para la vigilancia continua de la saturación arterial de oxígeno (SpO₂).
• Pulsioxímetro: dispositivo que mide la absorción de luz roja (aproximadamente 660 nm) e infrarroja (aproximadamente 940–990 nm) para estimar la proporción de oxihemoglobina respecto a la hemoglobina pulsátil total.
• SpO₂: estimación de la saturación arterial que se correlaciona con la PaO₂ mediante la curva de disociación de la hemoglobina; los valores

1.15.2 Objetivo

Monitorizar de forma no invasiva y continua la oxigenación arterial para guiar la administración de oxígeno, la toma de decisiones clínicas y detectar hipoxemia de forma precoz.

1.15.3 Indicaciones

• Evaluación y monitorización de pacientes con síntomas respiratorios agudos (exacerbación asmática, EPOC, neumonía).
• Monitorización continua durante traslado intra/extra hospitalario y en unidades de urgencias, reanimación, UCI y postoperatorio.
• Control y ajuste de oxigenoterapia (aguda y crónica domiciliaria).
• Utilizar la pulsioximetría como dato complementario durante la RCP y tras el retorno de la circulación espontánea, con el fin de evitar la hipoxemia y la hiperoxia.
• Monitorización neonatal (preductal y postductal) para cribado y manejo durante transición fetal-neonatal y reanimación neonatal.
• Seguimiento en procesos que puedan comprometer perfusión periférica (shock, sepsis) con consideración de limitaciones.
• Cribado y seguimiento en telemonitorización domiciliaria cuando sea aplicable.

1.15.4 Objetivos de saturación y manejo del oxígeno

• Evitar tanto la hipoxemia como la hiperoxia.
• Adultos con enfermedad aguda y sin riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica: cuando se administre oxígeno, mantener generalmente una SpO₂ del 94–98 % y evitar valores superiores salvo indicación específica.
• Pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica: objetivo habitual de SpO₂ del 88–92 %, con ajuste según la gasometría y la respuesta clínica.
• Tras el retorno de la circulación espontánea (RCE), mantener una SpO₂ del 94–98 % una vez que la medición sea fiable y evitar la hiperoxia prolongada.
• Recién nacidos: utilizar objetivos preductales por minuto tras el nacimiento de acuerdo con las tablas neonatales vigentes y ajustar el oxígeno según la edad gestacional y la situación clínica.
• Pacientes en tratamiento crónico con oxigenoterapia domiciliaria: establecer objetivos individualizados según la prescripción, las comorbilidades y la situación clínica.

1.15.5 Uso adecuado y colocación

Seleccionar sitio con buena perfusión, relativamente inmóvil y cómodo: dedo índice/medio/anular, lóbulo de la oreja, dedo del pie o nariz (si perfusión digital pobre).

En neonatos usar sondas pediátricas apropiadas y preferir preductal (mano derecha) para valoración de mezcla con shunts.

Evitar colocar en la misma extremidad que un manguito de TA o infusión que comprima el flujo.

Asegurar alineación entre emisor y detector; dedo completamente dentro del clip y sin sondas demasiado apretadas.

Mantener el sensor seco y limpio; retirar esmalte de uñas si necesario.

En hipoperfusión o movimiento, preferir sondas alternativas (oreja, frente con adaptadores especiales) o dispositivos con algoritmos de rechazo de movimiento.

En pacientes con pigmentación cutánea oscura, anemia grave, intoxicación por monóxido de carbono o metahemoglobinemia, interpretar la lectura con cautela y confirmar mediante gasometría o cooximetría cuando sea clínicamente relevante.

1.15.6 Limitaciones y causas de error

Movimiento: usar dispositivos con manejo de artefactos por movimiento o cambiar a sitio menos móvil.

En caso de hipoperfusión, vasoconstricción o hipotermia, valorar una localización alternativa, como la oreja o la frente; si la SpO₂ no concuerda con la situación clínica, realizar una gasometría arterial.

Luz ambiental intensa: cubrir el sensor si es necesario.

Retirar, cuando sea posible, el esmalte de uñas o los pigmentos que interfieran con la lectura; si la interferencia persiste, utilizar una localización alternativa, como el lóbulo de la oreja o la frente.

Anemia grave (Hb

La carboxihemoglobina (COHb) puede elevar artificialmente la SpO₂. Si se sospecha una intoxicación por monóxido de carbono, realizar una cooximetría.

Metahemoglobinemia: puede producir una SpO₂ próxima al 85 % con una lectura no fiable; confirmar mediante cooximetría.

Hemoglobina fetal: puede comportarse como adulta en lectura, valorar contexto neonatal.

Congestión venosa o pulsaciones venosas: pueden falsear lecturas; valorar con examen físico.

Pigmentación cutánea: reconocer posible sesgo; si discordancia clínica, confirmar con gasometría.

1.15.7 Tecnología

Preferir dispositivos validados y calibrados; usar sensores adecuados al tamaño del paciente (adulto/pediátrico/neonatal).

En entornos donde la intoxicación por CO o metahemoglobinemia sea posible, disponer de co-oxímetros o pulsioxímetros multi-longitud de onda.

Mantener mantenimiento, calibración y control de calidad del equipo según el plan institucional.

1.15.8 Técnica

1. Informar al paciente y solicitar consentimiento verbal cuando proceda.
2. Comprobar integridad de la piel y alergias a adhesivos.
3. Seleccionar y limpiar el sitio; secar si es necesario.
4. Colocar la sonda asegurando alineación emisor-detector y ajuste correcto.
5. Encender el dispositivo y esperar estabilización (10–30 s; en perfusión baja puede tardar más).
6. Corroborar frecuencia cardíaca del pulsioxímetro con pulso palpado.
7. Registrar la SpO₂, la frecuencia cardiaca y su tendencia; ante valores inesperados, confirmar mediante la exploración clínica y, cuando proceda, una gasometría arterial.
8. Desinfectar y cuidar sensor según instrucciones del fabricante tras su uso; emplear sensores de un solo uso cuando sea necesario por control de infecciones.

1.15.9 Interpretación y actuación (guía práctica)

• SpO₂ ≥94 % en adultos sin riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica: no administrar oxígeno suplementario de forma sistemática si no existe otra indicación clínica.
• SpO₂ del 90–93 %: valorar la necesidad de oxígeno suplementario, el estado respiratorio y las comorbilidades; monitorizar y reevaluar.
• SpO₂
• En pacientes con riesgo de hipercapnia, mantener habitualmente una SpO₂ del 88–92 % y ajustar el tratamiento según la gasometría y la respuesta clínica.
• Tras el retorno de la circulación espontánea (RCE), ajustar el oxígeno para mantener una SpO₂ del 94–98 % una vez que la medición sea fiable.
• Si la medición no concuerda con la situación clínica o existen artefactos, realizar una gasometría arterial o una cooximetría para confirmar la PaO₂, la COHb o la MetHb.

1.15.10 Registro y calidad

• Registrar las lecturas iniciales, los cambios significativos, las intervenciones realizadas y los objetivos de SpO₂.
• Documentar tipo de sensor, sitio, y cualquier dificultad técnica.
• Programa de mantenimiento y control de calidad del equipo (limpieza, comprobación de cables/sensores y calibración según fabricante).
• Formación periódica del personal sobre limitaciones, indicaciones y técnica correcta.

1.15.11 Cuidados especiales en neonatología

• Utilizar sensor y tamaño adecuado; preferir preductal (mano derecha) para cribado de cardiopatías congénitas y valoración de mezcla.
• Seguir tablas de saturación por minuto tras el nacimiento (objetivos predefinidos por ERC neonatal) y ajustar oxigenoterapia de forma escalonada.
• Evitar hiperoxia en prematuros (riesgo de retinopatía y lesión pulmonar); usar objetivos específicos neonatales y monitorizar continuamente.

1.15.12 Control de infecciones y mantenimiento

• Limpiar el sensor según el protocolo y las instrucciones del fabricante; utilizar protectores desechables cuando sea necesario.
• Evitar compartir sondas no desinfectadas entre pacientes.
• Revisar cables y sensores periódicamente para evitar lecturas artefactadas por desgaste.

1.15.13 Resumen práctico y lista de comprobación rápida

• Seleccionar sensor y sitio apropiados.
• Comprobar perfusión y pulso.
• Colocar sensor correctamente; esperar estabilización.
• Si existe discordancia entre la SpO₂ y el estado clínico, comprobar la señal y utilizar otros métodos de valoración.
• Ajustar el oxígeno a los objetivos específicos: 94–98 % en adultos sin riesgo de hipercapnia; 88–92 % si existe dicho riesgo; en neonatología, seguir las tablas vigentes.
• Registrar y mantener equipo.

1.16 CAPNOGRAFÍA: MEDICIÓN DEL CO₂ ESPIRADO

1.16.1 Definiciones y conceptos básicos

Capnografía: monitorización continua y no invasiva del CO₂ espirado a lo largo del tiempo, representada mediante un capnograma (eje vertical: PCO₂ en mmHg o kPa; eje horizontal: tiempo).

Capnometría: medición numérica de la concentración de CO₂ espirado; el ETCO₂ es el valor máximo al final de la espiración.

Capnograma: representación gráfica con las fases respiratorias:

• Fase I (A-B): gas de espacio muerto (PCO₂ ≈ 0).
• Fase II (B-C): transición rápida con incremento de CO₂.
• Fase III (C-D): meseta alveolar; final de la espiración = ETCO₂ (punto D).
• Fase IV (D-E): inicio de la inspiración; caída rápida del CO₂ a línea basal.

1.16.2 Principios y significado clínico

• El capnograma aporta información sobre ventilación, perfusión pulmonar y metabolismo.
• ETCO₂ no equivale exactamente a PaCO₂: en sujetos sanos la diferencia PaCO₂−ETCO₂ suele ser 2–5 mmHg; puede aumentar con enfermedad pulmonar, bajo gasto cardíaco o embolia pulmonar.
• Modalidades de muestreo: mainstream, con el sensor en la vía aérea proximal, menor retraso y mayor peso en el circuito; y sidestream, con aspiración de una pequeña muestra de gas y un ligero retraso de lectura.

1.16.3 Indicaciones

• Permite distinguir entre la intubación traqueal y la esofágica y vigilar la ventilación.

• Monitorización continua en ventilación mecánica, sedación profunda y anestesia.

• Monitorización y detección precoz de desaturación/insuficiencia ventilatoria en UCI y cuidados intermedios.

• Vigilancia durante transporte intra/extra hospitalario.

• Valor pronóstico y monitorización durante RCP: detecta eficacia de compresiones y RCE.

• Detección de cambios en perfusión, metabolismo (p. ej. hipertermia maligna, sepsis) y problemas del circuito respiratorio (reinspiración, fugas, obstrucción).

           11º. Soporte diagnóstico en situaciones que alteren relación ventilación‑perfusión (embolia pulmonar, broncoespasmo).

1.16.4 Equipo y material

• Capnógrafo o capnómetro con pantalla de la curva y lectura numérica del ETCO₂ en mmHg o kPa.
• Sondas/pequeños conectores para montaje entre TET y filtro o entre máscara/balón y paciente.
• Filtros bacterianos/antivíricos y adaptadores pediátricos/neonatales.
• Material para fijación y aislamiento estéril/asepsia en procedimientos invasivos.
• Monitor con registro de tendencia temporal y alarmas configurables.

1.16.5 Procedimiento paso a paso (conexión y verificación)

• Seleccione el sensor adecuado (mainstream o sidestream) y el adaptador correcto para el tamaño del paciente.
• Conectar el sensor entre el tubo endotraqueal y el filtro, el ventilador o la bolsa autoinflable; en pediatría, minimizar el espacio muerto añadido.
• Conecte la sonda al monitor/capnógrafo y encienda el equipo.
• Configure unidades (mmHg o kPa), alarmas de ETCO₂ y límite de frecuencia respiratoria si procede.
• Corroborar la frecuencia respiratoria mostrada por el monitor con la observada en el paciente.
• Compruebe la integridad del circuito: ausencia de fugas, correcto inflado del manguito del TET, y funcionamiento de válvulas.
• Documente la lectura inicial y el tipo de sensor/usos especiales.

1.16.6 Valores de referencia y objetivos clínicos

• ETCO₂ normal en adulto: 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa).
• PaCO₂ suele ser 2–5 mmHg superior a ETCO₂ en pacientes con ventilación/perfusión intacta.
• RCP: ETCO₂ <10–15 mmHg tras varios ciclos indica compresiones ineficaces o mala perfusión; un aumento brusco de ETCO₂ suele indicar RCE.
• Sedación/anestesia: monitorizar para evitar hipoventilación y acumulación de CO₂.
• Embarazo, sepsis, hipertermia: ETCO₂ puede estar elevado por aumento del metabolismo.

1.16.7 Interpretación del capnograma (patrones comunes)

• Meseta con ETCO₂ normal (35–45): ventilación adecuada.
• Elevación progresiva de ETCO₂:
  • Disminución de la frecuencia respiratoria o del volumen minuto.
  • Incremento del metabolismo o perfusión (p. ej. recuperación de circulación, fiebre, sepsis, MH).

• Descenso progresivo de ETCO₂:
  • Aumento de frecuencia respiratoria (hiperventilación).
  • Disminución del gasto cardíaco o perfusión pulmonar (shock, embolia pulmonar).

• Fuga o desconexión del circuito, o desplazamiento del tubo fuera de la tráquea.
• Una pendiente espiratoria ascendente y prolongada puede indicar broncoespasmo u obstrucción de la vía aérea, con la característica curva en «aleta de tiburón».
• Las hendiduras o muescas en la meseta pueden reflejar respiración espontánea contra el ventilador o recuperación del bloqueo neuromuscular.
• Ausencia de CO₂ tras intubación: tubo en esófago si no hay ventilación previa, o circuitos con desconexión; en pacientes con bajo flujo/sangrado masivo también puede ser baja señal.
• Línea basal elevada: reinspiración de CO₂ (defecto de válvulas, mal funcionamiento del absorvedor, insuficiente flujo fresco).
• Picos pequeños y decrecientes: gas residual en esófago (TET en esófago) o ventilación muy ineficaz.

1.16.8 Alteraciones específicas y causas

• Obstrucción de la vía aérea (broncoespasmo, secreciones, cuerpo extraño): pendiente ascendente más prolongada y meseta alterada.
• Reinspiración: línea basal elevada; revisar válvulas, flujo inspirado y sistema de absorción.
• Fuga peritubular (manguito pinchado o desinflado): descenso del ETCO₂ y capnograma con meseta descendente.
• Obstrucción del circuito: cambios en la pendiente ascendente y reducción de ETCO₂.
• Hipertermia maligna / sepsis / aumento metabólico: aumento agudo del ETCO₂.
• Reducción súbita del ETCO₂ durante RCP: caída de perfusión/compresiones ineficaces o embolia pulmonar.

1.16.9 Uso de la capnografía en RCP

• Durante la RCP, la monitorización continua del ETCO₂ ayuda a valorar la calidad de las compresiones; los valores bajos pueden reflejar una perfusión insuficiente, pero no deben utilizarse de forma aislada para interrumpir la reanimación.
• Un ETCO₂ persistentemente muy bajo durante la RCP se asocia a una baja probabilidad de retorno de la circulación espontánea, pero no debe utilizarse de forma aislada para interrumpir la reanimación.
• Un aumento brusco y sostenido del ETCO₂ durante la RCP puede indicar el retorno de la circulación espontánea, aunque debe confirmarse con otros signos.
• Usar capnografía para detectar ventilación excesiva (hiperventilación) y ajustar la ventilación durante RCP.

1.16.10 Limitaciones y factores que alteran lecturas

• Bajo gasto cardíaco/hipoperfusión: ETCO₂ disminuye independientemente de ventilación.
• Discrepancia entre PaCO₂ y ETCO₂ se incrementa con enfermedad pulmonar, embolia pulmonar o ventilación desigual.
• Humo, secreciones, humedad y condensación afectan sidestream (obstrucción/contaminación).
• Los sistemas sidestream presentan un pequeño retraso de lectura; los sensores mainstream tienen menor latencia, pero añaden masa al circuito.
• En neonatos/pediatría, el espacio muerto añadido debe ser mínimo.

1.16.11 Mantenimiento, calibración e infección

• Seguir calendario de mantenimiento y calibración según fabricante.
• Usar filtros bacterianos/antivíricos y sondas de un solo uso o descontaminación adecuada para prevenir infecciones cruzadas.

          12º. Evitar la condensación en las líneas sidestream y utilizar sistemas de calefacción o anticondensación cuando lo indique el fabricante.

• Revisar y cambiar adaptadores y filtros según uso y riesgo.

1.16.12 Documentación y alarmas

• Registrar ETCO₂ inicial, tendencias, eventos relevantes (p. ej. cambios tras maniobra, RCE, intubación) y tipo de sensor empleado.
• Configurar alarmas de ETCO₂ y FR según protocolos locales; revisar límites individualizados (p. ej. objetivos en RCP o en EPOC).

1.16.13 Educación y competencia

• Formación periódica del personal en interpretación del capnograma, conexión de equipos y manejo de artefactos.
• Simulaciones de RCP y situaciones críticas con uso de capnografía para reforzar toma de decisiones.

1.16.14 Lista de comprobación rápida

• Seleccionar y preparar el sensor del tamaño y el tipo adecuados.
• Conectar entre TET/mascara y filtro/ventilador; asegurar sin fugas.
• Conectar sonda al monitor y encender.
• Comprobar aparición de capnograma y lectura numérica; correlacionar con pulso/FC.
• Configurar alarmas y registrar lectura inicial.
• Vigilar las tendencias y actuar ante cambios bruscos: si el ETCO₂ desciende de repente, comprobar las compresiones, la perfusión y la ventilación; si aumenta bruscamente, valorar el retorno de la circulación espontánea o un aumento del metabolismo.
• Limpiar/desinfectar y documentar tras uso.

1.17 FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (PEAK FLOW)

Definición y utilidad

El Peak Expiratory Flow (PEF) o Flujo Espiratorio Máximo (FEM) es el mayor flujo que se alcanza durante una espiración forzada (rápida y vigorosa) tras una inspiración máxima.

• Se obtiene durante la espiración forzada al inicio del esfuerzo (aprox. primeros 100 milisegundos).
• Es un reflejo indirecto del estado funcional de las vías aéreas (especialmente vías de gran calibre, aunque la broncoconstricción también afecta el patrón global).
• Se expresa:
  • En L/min (habitualmente).
  • O L/s según instrumentos.
  • O como porcentaje respecto a un valor de referencia del paciente.

Idea clave docente: el PEF es una herramienta objetiva de monitorización de la obstrucción bronquial y de su respuesta al tratamiento, especialmente cuando se usa de forma seriada y con buena técnica.

El medidor del flujo espiratorio máximo (PFM) permite medir el PEF de forma ambulatoria.

Puede ser:

• Mecánico (con cursor que marca el valor).
• Digital (con lectura automática).

Su valor clínico depende mucho de:

• Técnica correcta.
• Cooperación del paciente.
• Repetibilidad.
• Registrar el mejor valor personal conocido, si está disponible.

Cómo se mide correctamente

Para que el dato sea fiable (y útil en urgencias), la enfermería debe asegurarse de que el paciente realiza la maniobra bien.

Paso a paso

1. Posición: sentado o de pie (en general, mejor de pie; según tolerancia).
2. Inspirar al máximo (antes de soplar).
3. Colocar la boquilla correctamente con los labios sellando alrededor (sin fugas).
4. Soplar lo más fuerte y rápido posible en una sola espiración.
5. Registrar el valor.
6. Repetir la maniobra:

          - Típicamente 3 intentos.
          - Se usa el mejor valor de los 3 (o el más alto), siguiendo el protocolo local.

Errores frecuentes que invalidan la medida

• Inspiración incompleta.
• Soplo débil o no máximo.
• Fuga de aire por mala colocación de labios.
• No realizar 3 intentos o no registrar el mejor.
• Mediciones «fuera de contexto» (p. ej., justo tras actividad sin adaptar).

Rol enfermería: formar/verificar técnica y documentar «PEF medido con 3 intentos, mejor valor; paciente entiende y coopera».

El PEF se interpreta comparándolo con:

• «Mejor valor personal» (ideal para el control del asma).
• Valores de predicción por edad/talla/sexo (según guías y tablas).

Se utiliza a menudo como guía orientativa para severidad y respuesta, expresando el resultado como % del valor personal o teórico.

En urgencias, nunca hay que olvidar que la severidad real del episodio se evalúa por una combinación de: PEF + síntomas + signos clínicos (disnea, habla, uso de musculatura accesoria, frecuencia respiratoria, saturación, auscultación, fatiga, etc.).

Indicaciones

A) En consulta, urgencias y hospital

Valorar gravedad del asma (como apoyo objetivo):

• Ayuda a cuantificar el grado de obstrucción.
• Orienta sobre respuesta al tratamiento inicial.

Monitorizar la respuesta al tratamiento en reagudizaciones:

• Idealmente medir PEF antes de broncodilatador y tras la administración según protocolo.
• Permite evaluar si el paciente «responde» o progresa.

Monitorizar la evolución del tratamiento crónico:

• Detectar mal control, adherencia irregular o falta de tratamiento preventivo.

Detectar alteraciones en pacientes aparentemente asintomáticos:

• PEF bajo en ausencia de disnea puede sugerir broncoconstricción subclínica.
• Facilita intervención precoz.

Estratificar riesgo y guiar decisiones de derivación/observación:

• El PEF por sí solo no decide, pero puede formar parte de un conjunto de criterios.

Seguimiento de empeoramiento:

• Tendencia descendente (más que un valor aislado) suele ser clave.

B) En domicilio, trabajo o escuela

Detección precoz de obstrucción:

• Permite actuar en el momento temprano del deterioro.

Monitorización del tratamiento:

• Comprobar eficacia del rescate (según plan de acción escrito).

Ayuda para solicitar asistencia médica:

• Cuando cae por debajo de umbrales definidos por su plan o hay síntomas de alarma.

Identificación de desencadenantes:

• Relación temporal entre exposición (alérgenos, humo, polvo, irritantes laborales) y caída del PEF.

Reconocimiento de variaciones sugestivas de hiperrespuesta bronquial:

• P. ej., diferencias grandes día/noche o patrón tras ciertos ambientes.

Educación sanitaria y autogestión guiada:

• Refuerza el «plan de acción» del asma (qué hacer ante caídas del PEF o síntomas).

Control de la adherencia:

• Si el PEF no mejora con preventivo pautado, revisar factores (técnica inhalatoria, adherencia, tratamiento).

Integración clínica en urgencias: cómo lo usa enfermería

Evaluación inicial (antes de «actuar solo por el PEF»)

En un paciente con sospecha de exacerbación asmática, la enfermería debe:

• Valorar ABC (vía aérea permeable, esfuerzo ventilatorio, signos de insuficiencia respiratoria).
• Medir constantes:
  • FR, FC, TA.
  • SpO₂
  • Estado mental
  • Observar signos de gravedad:

• Habla en frases frente a palabras sueltas.
• Uso de musculatura accesoria.
• Silente/hipoventilación.

Contraindicaciones

• Contraindicaciones absolutas.
  • No existen contraindicaciones absolutas para la medición del flujo espiratorio máximo; en general, es una maniobra no invasiva y de corta duración.

• Contraindicaciones relativas.
  • Falta de colaboración del paciente.

• No puede realizar una inspiración máxima o una espiración forzada y rápida.
• Puede estar por dolor, agitación, alteración del estado mental, cansancio extremo o falta de comprensión.
• En este contexto, un número «erróneo» puede llevar a decisiones clínicas incorrectas.

• Dificultad para realizar la técnica.
  • Mala técnica por limitación física o respiratoria.
  • Deterioro respiratorio grave que impide realizar una espiración forzada por fatiga o agotamiento.
  • Riesgos de fugas por mala adaptación de labios o ausencia de sellado.
  • Dudas sobre la seguridad/efectividad de la maniobra.

En urgencias, regla docente clave: si el PEF no es fiable por técnica o cooperación, no se «fuerza» como dato aislado. Se prioriza la evaluación clínica y medidas de soporte vital/terapéutica según gravedad. El PEF se usa como apoyo, no como sustituto.

Mantenimiento e higiene

Recomendación: lavado de aparato y boquilla con:

• Agua + detergente
• Secado posterior.
• Limpiar el medidor y la boquilla con la frecuencia indicada por el fabricante y el protocolo. En entornos asistenciales, utilizar boquillas individuales o desinfectar el equipo entre pacientes si no es de un solo uso.
• En entornos asistenciales:
  • Se refuerza la higiene según protocolo local (p. ej., boquillas individuales, desinfección entre pacientes si no son de uso único).

• Motivo clínico:
  • Evitar contaminación por hongos u otros agentes.
  • Reducir riesgo de infección cruzada.

Técnica de medición (PEF/PFM)

Preparación

Posición del paciente

• De pie (preferente) o sentado en posición erguida.

Comprobación del dispositivo

• Colocar el indicador a cero antes de cada serie.

Sujeción del medidor

• Mantener el medidor en posición horizontal.
• Sin que la mano interfiera con el recorrido del indicador.

Ejecución de la maniobra

Inspiración máxima

• Indicar: «Toma el aire al máximo».

Sellado labial

• Cerrar labios firmemente alrededor de la boquilla.

Evitar bloqueos

• No bloquear salida de aire con lengua.
• No toser durante la maniobra.

Espiración forzada

• Sugerir: «Sopla fuerte y lo más rápido posible».
• Tiempo: no más de 1–2 segundos (una sola espiración rápida y potente).

Lectura y registro

• Leer la escala donde se queda el indicador.
• Registrar el valor (con unidad L/min).

Repetición para fiabilidad

Reinicio del dispositivo.

• Llevar el indicador a cero.

Repetir 2 veces más

• Total: 3 intentos.

Anotar el valor más alto

• Se utiliza el máximo de los 3 si el paciente ha hecho maniobra correcta.

1.18 MANEJO DE LA TRAQUEOSTOMÍA

1.18.1 Definición y finalidad

La traqueostomía es una abertura quirúrgica practicada en la cara anterior de la tráquea, habitualmente por debajo del cartílago cricoides, para insertar una cánula y restablecer o mantener la permeabilidad de la vía aérea.

Objetivos clínicos principales en urgencias:

1. Garantizar vía aérea permeable.
2. Asegurar ventilación y oxigenación.
3. Prevenir complicaciones locales (infección, sangrado, obstrucción, lesión cutánea).
4. Reducir complicaciones del soporte (aspiración, tapones mucosos, fugas, dificultad de manejo).
5. Mantener y facilitar la adaptación del paciente (comunicación, confort, tolerancia).

1.18.2 Tipos de cánulas

En función del material

• Metálicas.
• Menos habituales en la actualidad en muchos entornos; según sistema, pueden tener consideraciones específicas para acoplamiento a respirador/esterilización.
• PVC (cloruro de polivinilo).
• Termolábiles.
• Suelen adaptarse al soporte ventilatorio según modelos y compatibilidad.

En función de la forma

• Anguladas.
• Curvas.
• Diseñadas para mejorar alineación con anatomía traqueal y disminuir irritación/mala colocación.

Con neumotaponamiento (cuff) o sin él

• Con globo
• Especialmente útiles cuando el paciente está con ventilación mecánica.
• El balón sella la vía aérea para:
• Reducir escape de aire.
• Minimizar aspiración de secreciones orofaríngeas.
• Mejorar eficacia ventilatoria.
• Sin globo.
• Puede ser adecuado en pacientes seleccionados (p. ej., respiración espontánea estable), pero aumenta riesgo de aspiración y fugas dependiendo de tolerancia.

Fenestradas o no

• Fenestradas.
• Facilitan habla (si el sistema lo permite) al permitir paso de aire hacia laringe/faringe.
• Requieren una valoración de seguridad (secreciones, manejo del cuff, riesgo de aspiración).
• No fenestradas.
• Mayor control del flujo hacia tráquea.

1.18.3 Componentes de una cánula de traqueostomía

Las cánulas típicamente constan de:

1. Cánula externa (fija en su sitio; suele llevar cintas de sujeción).
2. Cánula interna (removible; permite limpieza periódica sin cambiar toda la cánula).
3. Obturador

• Dispositivo que facilita la introducción de la cánula externa durante la colocación quirúrgica (se retira una vez colocada).

1.18.4 Cuidados de traqueostomía

Objetivos asistenciales

• Mantener permeabilidad de la vía aérea.
• Evitar infección (control de estoma, técnica aséptica, higiene).
• Prevenir lesión cutánea (humedad, maceración, presión de cintas).
• Mejorar adaptación del paciente:
  • Confort.
  • Comunicación.
  • Tolerancia al aspirado.
  • Seguridad durante el día a día.

• Educación al paciente/familia cuando sea posible:
  • Manejo de limpieza
  • Signos de alarma
  • Cuándo consultar.

Puntos de vigilancia en urgencias

1. Permeabilidad: ¿hay secreciones visibles? ¿se escucha «tapón»? ¿hay dificultad para aspirar?
2. Trabajo respiratorio: tiraje, uso de musculatura accesoria, agotamiento.
3. Oxigenación/ventilación:
   • SpO₂
   • Frecuencia respiratoria
   • Coloración, esfuerzo, estado mental

4. Integridad del estoma:
   • Enrojecimiento progresivo.
   • Edema.
   • Calor local.
   • Secreción purulenta/olor.
   • Hemorragia.

5. Seguridad del dispositivo:
   • Fijación (cintas)
   • Posición de cánula interna
   • Cuff (si existe): presión adecuada según protocolo local.

1.18.5 Procedimiento de cura y manejo

• Aspirador y sistema de aspiración listo
• Sondas de aspiración (tamaños adecuados)
• Suero fisiológico estéril para lavado
• Soluciones antisépticas (según protocolo)
• Guantes estériles + no estériles
• Protección ocular/mascarilla si riesgo de salpicadura
• Material de rescate de la vía aérea según la disponibilidad, como cánulas de recambio, una bolsa autoinflable con mascarilla y el protocolo local de vía aérea.

1.18.6 Técnica (curación del estoma + limpieza según opción)

Preparación

1. Higiene de manos.
2. Identificar paciente y explicar el procedimiento (mejora cooperación y reduce pánico).
3. Posición: Fowler si no hay contraindicación (disminuye disnea/aspiración, facilita manejo).
4. Utilizar mascarilla, protección ocular y guantes según el riesgo de exposición.
5. Preparar material con técnica estéril según corresponda a la fase.

Valoración previa del estoma

1. Si procede, aspirar las secreciones de la tráquea o la faringe cuando esté indicado.
2. Retirar apósito de la cánula y desecharlo.
3. Valorar estoma:
   • Enrojecimiento.
   • Edema.
   • Datos de infección.
   • Hemorragia.

4. Colocar compresa/apósito estéril bajo la traqueostomía (sobre el pecho).

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