TEMA 2. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS CARDIOVASCULARES

2.1 ELECTROCARDIOGRAMA

2.1.1 Concepto

El electrocardiograma (ECG) es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón obtenida mediante electrodos colocados en la superficie corporal. Estos electrodos detectan diferencias de potencial que se transmiten al electrocardiógrafo, que las convierte en una señal visual sobre papel milimetrado (o pantalla si digital) con calibración estándar.

• Finalidad clínica: objetivar ritmos, conducción, isquemia/injuria miocárdica, trastornos de electrolitos/condiciones asociadas y ayudar al seguimiento del tratamiento.
• Limitación importante (para enfermería): el ECG no “diagnostica” por sí solo; debe interpretarse con la clínica y con la posibilidad de ECG seriados si cambia el estado del paciente.

2.1.2 Indicaciones

• Sospecha de cardiopatía isquémica (dolor torácico, equivalente isquémico, disnea súbita, diaforesis, náuseas, etc.).
• Evaluación y control de arritmias:
  • Palpitaciones.
  • Síncope/presíncope.
  • Intolerancia al esfuerzo.
  • Bradi/tachiarritmias.
  • Inestabilidad hemodinámica.

• Valoración de repercusión cardiaca
  • Seguimiento de pacientes con hipertensión arterial.
  • Seguimiento de valvulopatías.

• Trastornos metabólicos/iónicos
  • Sospecha de hipopotasemia/hiperpotasemia, hipomagnesemia (p. Ej., por clínica o analítica).
  • Intoxicaciones medicamentosas que alteren conducción (según contexto).

• Monitorización protocolizada en circuitos de urgencias (dependiendo del centro):
  • Dolor torácico con “fast-track”
  • Pacientes con alteración del nivel de conciencia
  • Preoperatorios.

• Control evolutivo:
  • Cambios del dolor.
  • Cambios del estado clínico.
  • Respuesta a tratamientos (p. Ej., control de taquiarritmias).

En dolor torácico, se debe valorar la toma precoz y ECG seriados si persisten síntomas o hay alta sospecha, aunque el primer ECG pueda salir “no concluyente”.

Material

Electrocardiógrafo (digital o manual).

• Electrodos:
  • Periféricos (brazos/piernas) y precordiales (torácicos).

• Material conductor (según protocolo local y tipo de electrodo):
  • Alcohol, agua jabonosa o suero.
  • Pasta conductora (p. Ej., gel conductor).

• Papel milimetrado / sistema de impresión.
• Gasas/toallas desechables.
• Sábana/toalla para intimidad y confort.
• Bolígrafos.
• Camilla.
• Maquinilla de rasurar desechable (si hay vello o mala adhesión).
• Guantes (según riesgo biológico y protocolo del centro).
• (Recomendable en urgencias) hoja de registro / sistema para etiquetado:
  • Identificación del paciente.
  • Hora de toma.
  • Tipo de trazado y derivaciones registradas.

Procedimiento

Objetivo del bloque para enfermería: obtener un trazado de calidad, minimizar artefactos y asegurar registro/identificación correcta para toma de decisiones clínicas.

1) Preparación inicial

• Higiene de manos y revisión del electrocardiógrafo (batería/cables/estado del papel si es manual).
• Identificar al paciente con 2 identificadores.
• Informar (lenguaje claro):
  • “Vamos a colocar unos electrodos en el pecho, muñecas y tobillos para registrar la actividad eléctrica del corazón.”
  • “Es indoloro, no da calambres ni descargas.”
  • “Durante el registro debe estar quieto y no hablar.”

2) Posicionamiento del paciente

• Colocar al paciente en decúbito supino sobre camilla.
  • Procurar relajación.
  • Ambiente a temperatura adecuada (evita temblor/vasoconstricción que empeora señal).

• Si no tolera supino, elevar el cabezal (posición cómoda y segura), evitando posturas que dificulten la estabilidad.
• Pedir que retire objetos metálicos y potenciales fuentes de interferencia:
  • Reloj, pulseras, anillos, pendientes, monedas, cinturón, etc.

3) Preparación de zonas de contacto

• Descubrir el tórax hasta aproximadamente el 7º espacio intercostal.
• Indicar que se quite los zapatos.
• Exponer muñecas y tobillos.

Si hay vello o piel con sudor/suciedad:

• Puede ser necesario rasurar (maquinilla desechable) según protocolo.
• Limpiar la piel con alcohol o similar para mejorar adherencia y reducir impedancias (según el material del electrodo y normas del centro).

4) Limpieza y aplicación de material conductor

• Limpiar zonas de electrodos periféricos (muñecas y tobillos) con una gasa con alcohol (o el conductor indicado).
• Aplicar pasta/gel conductor (o suero/agua jabonosa según tipo de electrodo) en la superficie del electrodo que contactará con la piel.
• Esto mejora el contacto eléctrico y reduce artefactos.

5) Colocación de electrodos periféricos (MI, por colores)

• Colocar los 4 electrodos periféricos en:
  • superficies carnosas (evitar prominencias óseas, zonas articulares y zonas con mucho vello).

           RA = brazo derecho (rojo)LA = brazo izquierdo (amarillo)LL = pierna izquierda (verde)RL = pierna derecha (negro)

• Conectar cada cable al electrodo correspondiente (RA/LA/LL/RL).

Casos especiales:

• Extremidad amputada: colocar el electrodo en el muñón; si no existe, en el tronco lo más próximo posible.
• Extremidad con escayola: colocar el electrodo sobre la piel proximal al yeso.

6) Colocación de electrodos precordiales (V1–V6)

• Identificar y marcar (mentalmente o con referencia visual) los espacios intercostales y líneas anatómicas.
• Limpiar las zonas donde van los electrodos torácicos con gasa con alcohol.
• Aplicar pasta conductora en cada electrodo precordial.
• Colocar los electrodos en los puntos correctos:
  • V1: 4º espacio intercostal derecho, junto al esternón.
  • V2: 4º espacio intercostal izquierdo, junto al esternón.
  • V3: punto equitativo entre V2 y V4.
  • V4: 5º espacio intercostal izquierdo, línea medio clavicular.
  • V5: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior.
  • V6: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar media.

Clave docente: la calidad del ECG depende mucho de la localización exacta de V1–V6. Si hay duda con el espacio intercostal, revisar/confirmar antes de imprimir.

2.1.2.1 Observaciones enfermeras

Dependiendo de la situación clínica puede estar indicado el registro de derivaciones adicionales:

• V7. 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar posterior.
• V8. 5º espacio intercostal izquierdo, debajo del ángulo del omoplato izquierdo.
• Derivaciones derechas (V3 a V8). En el lado derecho del tórax, en la posición correspondiente a sus equivalentes del lado izquierdo.

Las líneas verticales del cuerpo que necesitamos conocer para la colocación de los electrodos precordiales son las siguientes:

• Línea medio clavicular o mamilar. Se traza tirando una vertical desde el punto medio de la clavícula.
• Línea axilar anterior. Se traza tirando una vertical a partir del sitio donde, estando elevado el brazo, hace prominencia el músculo pectoral mayor y forma el límite anterior de la cavidad axilar.
• Línea axilar media. Es la que pasa por el centro de la cavidad axilar.

Línea axilar posterior

• Se traza en dirección vertical tomando como referencia el sitio donde el dorsal ancho forma el límite posterior de la cavidad axilar cuando el brazo se eleva.
• Se usa para V7:
  • 5º espacio intercostal.
  • Línea axilar posterior.

2.1.2.2 Observaciones prácticas de calidad

• Trazado ≠ derivaciones bien colocadas. ECG “correcto” requiere exactitud anatómica en V1–V6. Si hay error en un espacio intercostal o en una línea, el trazado pierde valor diagnóstico.
• Evitar interferencias:
  • Verificar que los electrodos estén bien adheridos.
  • Evitar temblores o conversación durante el registro.
  • Comprobar cables y contacto si aparecen trazos inestables.

• Si van a añadirse V7/V8 o derivaciones derechas:
  • Mantener el paciente estable.
  • Re-chequear espacio intercostal y líneas.
  • Registrar en el sistema/hoja “ECG con derivaciones adicionales V7/V8” o “ECG derivaciones derechas”.

Derivaciones adicionales: por qué y cuándo se registran

El ECG estándar (12 derivaciones) puede no detectar con la misma sensibilidad ciertos territorios coronarios. Por eso, según la situación clínica, se pueden añadir derivaciones extra para ampliar el “mapa eléctrico” del corazón.

Derivaciones posteriores izquierdas: V7 y V8

• V7: 5º espacio intercostal izquierdo en línea axilar posterior.
• V8: 5º espacio intercostal izquierdo, por debajo del ángulo del omóplato izquierdo.

Objetivo clínico (docente): aumentar la detección de cambios compatibles con lesión/isquemia posterior cuando:

• El ECG estándar es no concluyente pero la clínica sugiere SCA (dolor torácico u otros equivalentes).
• Hay hallazgos que hagan pensar en afectación posterior (según valoración médica y protocolo local).
• Se solicita de forma explícita para completar el estudio.

Derivaciones derechas: V3R a V8R

• Se colocan en el lado derecho del tórax en posiciones equivalentes a V3–V8 (lógica espejo).

Objetivo clínico (docente): detectar cambios asociados a afectación de ventrículo derecho, especialmente cuando:

• Existe sospecha clínica o ECG compatible en derivaciones estándar,
• El equipo médico pide completar con derivaciones derechas,
• Hay signos clínicos orientativos (p. Ej., hipotensión, congestión derecha) dentro del contexto asistencial.

Líneas anatómicas verticales para colocar precordiales

Para colocar correctamente los electrodos precordiales (V1–V6 y derivaciones extendidas), la enfermería debe dominar las referencias anatómicas. La clave es definir la línea primero y luego ubicar el espacio intercostal.

Línea medio clavicular (o mamilar)

• Se traza como una vertical desde el punto medio de la clavícula.
• Se utiliza como referencia para situar electrodos como V4 (en el estándar: línea medio clavicular en el nivel correspondiente).

Cómo localizarla rápido: busca el punto medio de la clavícula y “baja” imaginariamente una línea recta hasta el tórax.

Línea axilar anterior

• Se traza verticalmente desde el sitio en el que, con el brazo elevado, el músculo pectoral mayor hace prominencia y forma el límite anterior de la cavidad axilar.
• Se usa como referencia para V5 (según tu texto: 5º espacio intercostal y línea axilar anterior).

Línea axilar media

• Es la línea que pasa por el centro de la cavidad axilar.
• Se usa como referencia para V6 (5º espacio intercostal y línea axilar media).

Cómo localizarla: determina “el centro” de la axila (no el borde anterior ni posterior) y proyecta hacia arriba/abajo.

Línea axilar posterior

• Se traza verticalmente tomando como punto de partida dónde el músculo dorsal ancho forma el límite posterior de la cavidad axilar cuando el brazo se eleva.
• Se usa como referencia para derivaciones posteriores, como V7 (y ayuda a ubicar referencias en el lado posterolateral).

Observaciones de calidad

• Si el ECG es para posible SCA, solicita o coordina derivaciones adicionales si están indicadas, pero siempre sin descuidar el ECG estándar.
• Si hay lesiones cutáneas, yesos, vendajes o asimetrías, documentar y adaptar según protocolo (y avisar al equipo).
• Verificar que el paciente permanece quieto y no habla durante el registro.

2.2 TENSIÓN ARTERIAL

2.2.1 Concepto

La tensión arterial es la presión que ejerce la sangre sobre la pared arterial. Se expresa en forma de dos valores:

• TA sistólica (PAS): presión durante la contracción ventricular (sístole).
• TA diastólica (PAD): presión durante la relajación ventricular (diástole).

En urgencias, la TA es un marcador hemodinámico clave:

• Niveles bajos pueden indicar hipoperfusión (shock, sepsis, hemorragia, fallo cardiogénico).
• Niveles muy altos pueden asociarse a daño agudo de órgano diana (acv, sca, edema agudo de pulmón, encefalopatía hipertensiva), siempre en el contexto clínico.

2.2.2 Indicaciones

Medir y valorar la presión en arterias para identificar:

• Alteraciones hemodinámicas.
• Respuesta a tratamiento (líquidos, vasopresores, antihipertensivos).
• Evolución clínica (mejoría/empeoramiento).

Sospecha de inestabilidad:

• Shock séptico.
• Hemorragia.
• Anafilaxia.
• Fallo cardiogénico.
• Crisis hipertensiva con clínica compatible.
• Monitorización seriada en pacientes inestables o que están recibiendo tratamiento dirigido.

Control basal en toda valoración inicial en urgencias (según protocolo asistencial y triaje).

En urgencias “un número” de TA sin síntomas y sin repetición puede engañar. Siempre correlacionar con estado mental, perfusión, frecuencia cardiaca, diuresis (si aplica), lactato si está disponible y signos de shock/hipoperfusión.

2.2.3 Material

• Esfigmomanómetro (manual con aneroide o mercurial si está permitido) o dispositivo automatizado según centro.
• Fonendoscopio (si técnica por auscultación).
• Manguito adecuado al perímetro del brazo (tamaño correcto: el uso de manguito pequeño sobreestima; manguito grande subestima).
• Guantes si procede por protocolo de bioseguridad.
• Alcohol o material de higiene si se requiere limpiar superficie.
• Camilla y posición adecuada.
• Registro (historia clínica / hoja de constantes).

2.2.4 Procedimiento

A continuación, se detallan tus dos técnicas: por palpación (útil si no se auscultan ruidos, por ejemplo en algunos escenarios) y por auscultación (la estándar para obtener PAS y PAD).

2.2.4.1 Recomendaciones comunes (antes de medir)

1. Higiene de manos.
2. Informar al paciente.
3. Preservar intimidad.
4. Reposo previo si es posible:

• Idealmente 3–5 minutos en reposo (en urgencias a veces no se puede, pero se recomienda siempre que la situación lo permita).

5. Posición:

• Decúbito supino o sedestación.
• Brazo a nivel del corazón.

6. Evitar interferencias:

• No hablar durante la medición.
• Extremidad apoyada (sin colgar).
• Evitar ropa que comprima (descubrir zona del manguito).

7. Si hay fibrilación auricular o arritmias:

• Repetir varias medidas o usar técnica/criterio del protocolo (en general, obtener promedios puede ser más fiable).

2.2.4.2 Por palpación (PAS aproximada)

1. Sirve para detectar la sistólica cuando no se puede usar auscultación o para estimar PAS inicial.
2. Colocar al paciente en posición adecuada (brazo ligeramente flexionado en supinación).
3. Colocar manguito 2–2,5 cm por encima del pliegue del codo (flexo del brazo), dejando libre la fosa antecubital.
4. Manguito ni muy holgado ni demasiado apretado.
5. Palpar la arteria radial.
6. Cerrar la válvula y comprobar que el manómetro parte de 0 mmHg.
7. Inflar rápidamente hasta que desaparezca el pulso radial y luego insuflar 20–30 mmHg más.
8. Desinflar girando la válvula a ritmo aprox. 2 mmHg/seg.
9. Observar el punto donde reaparece el primer pulso percibido: ese valor corresponde a la PAS aproximada.
10. Dejar al paciente cómodo (timbre al alcance) y realizar higiene de manos.
11. Registrar: técnica, extremidad, valor, tolerancia y incidencias.

2.2.4.3 Por auscultación (PAS y PAD con ruidos de Korotkov)

Objetivo: obtener PAS (primer ruido) y PAD (desaparición del 5º ruido o cambio de tonalidad si no desaparece).

• Higiene de manos higiénico.
• Informar al paciente.
• Preservar intimidad.
• Colocar al paciente en:
  • Decúbito supino.
  • Sedestación.
  • Con el brazo elegido ligeramente flexionado en supinación.
  • A la altura del corazón.

• Dejar descubierta la zona del manguito.
• Colocar el manguito como en la técnica anterior:
  • 2,5 cm por encima del flexo.
  • Uniforme.
  • Sin apretar en exceso.
  • Dejando libre la fosa antecubital.

• Colocarse los auriculares y situar el diafragma del fonendoscopio sobre la arteria braquial. Comprobar que se oye bien.
• Cerrar la válvula y confirmar manómetro en 0 mmHg.
• Inflar rápidamente hasta:
  • Desaparición del pulso radial y +20–30 mmHg,o
  • +20–30 mmHg sobre la última PAS registrada si se conoce.

• Desinflar a ritmo aproximado de 2 mmHg por segundo.
• Observar en el manómetro el punto donde se oye el primer ruido de Korotkov → corresponde a la PAS.
• Continuar desinflando hasta:
  • Desaparición del sonido (fase 5) → corresponde a la PAD.
  • Si no desaparece: tomar el punto del cambio de tonalidad según criterio del protocolo.

• Dejar al paciente cómodo y timbre a su alcance.
• Higiene de manos.
• Registrar:
  • Técnica ejecutada (auscultación).
  • Extremidad.
  • Pas/pad en mmhg.
  • Incidencias/problemas.
  • Respuesta del paciente.
  • Firma y hora.

2.2.5 Observaciones enfermeras

A) Factores que alteran la TA

• Edad (rigidez arterial y variabilidad).
• Estado de salud y tratamientos (antihipertensivos, vasopresores, corticoides, betabloqueantes…).
• Ansiedad/estrés (efecto “bata blanca” en urgencias también ocurre).
• Dolor.
• Traumatismos o limitaciones del brazo donde se medirá.
• Fístula arteriovenosa, acceso vascular o vía periférica en la extremidad.
• Ejercicio previo (tu texto: 20–30 min antes).
• También conviene añadir (frecuente en urgencias):
  • Vejiga llena.
  • Hablar durante la medición.
  • Postura incorrecta (brazo colgando o por encima/por debajo del corazón).
  • Manguito pequeño o grande (error sistemático).

B) Control de la extremidad

• Vigilar coloración y estado de la piel.
• Evitar presión excesiva prolongada y revisar si aparece:
  • Dolor intenso.
  • Cianosis.
  • Palidez marcada.
  • Hormigueos o empeoramiento.

C) Ruidos de Korotkov

Son los sonidos que se oyen al desinflar el manguito sobre la arteria braquial:

1º.Golpes claros y débiles → PAS.

2º.Ruido tipo chasquido.

3º.Más secos e intensos.

4º.Se amortigua, más suave.

5º.Desaparecen los ruidos → PAD (o cambio de tonalidad si no desaparecen).

2.3 PUNCIÓN VENOSA

2.3.1 Concepto

Inserción de una aguja en una vena periférica para la recogida de muestras de sangre.

2.3.2 Indicaciones

Realizar una canalización de un vaso venoso, con fines diagnósticos o terapéuticos.

2.3.3 Material

Jeringa, aguja, algodón, compresor, antiséptico, toalla, esparadrapo, guantes no estériles.

2.3.4 Procedimiento

• Preparación del material.
• Lavado de manos higiénico.
• Identificar al paciente.
• Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
• Colocación de guantes no estériles.
• Colocar al paciente en una posición adecuada: decúbito supino o sedestación, con la extremidad en extensión sobre una superficie plana.
• Seleccionar la vena:
  • Red venosa dorsal de la mano, cubital media, basílica, cefálica, red venosa dorsal del pie.

• Colocar una toalla bajo la extremidad.
• Atar el compresor 10-15 cm sobre el punto de punción.
• Realizar un masaje ascendente en la zona e indique al paciente que abra y cierre la mano.
• Limpiar y desinfectar la zona (con antiséptico abarcando una zona más amplia del lugar previsto de la punción, en sentido circular de dentro hacia fuera y secar completamente).
• Palpar el trayecto de la vena con los dedos índice y medio de la mano dominante.
• Insertar la aguja conectada a la jeringa con el bisel hacia arriba formando un ángulo de unos 30º.
• Introducir la aguja unos 2 mm por encima del bisel y siguiendo el trayecto de la vena.
• Observar si aparece sangre en la conexión de la jeringa con la aguja y aspirar suavemente hasta obtener la muestra sanguínea requerida.
• Retirar el compresor con la mano no dominante y retirar la aguja con la mano dominante, a la vez que con la otra mano se hace presión con un pequeño apósito en el punto de punción, hasta el cese del sangrado.
• Registrar la técnica realizada.
• Desechar el material utilizado, tirando las agujas sin manipularlas al contenedor específico para ello.

2.4 CANALIZACIÓN VÍA VENOSA PERIFÉRICA

2.4.1 Concepto

Inserción de un catéter intravenoso en una vena periférica para administrar líquidos, sangre o fármacos.

2.4.2 Indicaciones

• Realizar una canalización de un vaso venoso, con fines diagnósticos o terapéuticos.

2.4.3 Material

Catéter intravenoso, algodón, antiséptico, compresor, toalla, gasas estériles, guantes no estériles, esparadrapo o apósito transparente.

2.4.4 Procedimiento

• Preparación del material.
• Lavado de manos higiénico.
• Identificar al paciente.
• Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
• Colocación de guantes no estériles.
• Colocar al paciente en una posición adecuada: decúbito supino o sedestación, con la extremidad en extensión sobre una superficie plana.
• Seleccionar la vena:
  • Red venosa dorsal de la mano, cubital media, basílica, cefálica.

• Colocar una toalla bajo la extremidad.
• Atar el compresor 10-15 cm sobre el punto de punción.
• Realizar un masaje ascendente en la zona e indique al paciente que abra y cierre la mano.
• Limpiar y desinfectar la zona (con antiséptico abarcando una zona más amplia del lugar previsto de la punción, en sentido circular de dentro hacia fuera y secar completamente).
• Palpar el trayecto de la vena con los dedos índice y medio de la mano dominante.
• Insertar el catéter con el bisel hacia arriba formando un ángulo de unos 30º.
• Una vez canalizada la vena, retirar el mandril a la vez que introduce el catéter en el interior de la vena.
• Conectar el catéter al equipo de infusión o colocar un tapón según indicación.
• Aplicar esparadrapo o un apósito transparente para fijar el catéter.
• Registrar la técnica realizada.
• Desechar el material utilizado, tirando las agujas sin manipularlas al contenedor específico para ello.

2.4.5 Observaciones enfermeras

• El calibre estándar de los catéteres empleados oscila entre el 14G y el 26G. El grosor expresado de los gauges (G) es inversamente equivalente al grosor de la aguja. Catéteres de mayor grosor y longitud favorecen lesiones de la íntima venosa y flebitis mecánica.
• Los catéteres realizados de Teflón® o poliuretano se asocian con menores tasas de complicaciones infecciosas que los de cloruro de polivinilo o polietileno.

2.5 GASOMETRÍA ARTERIAL

2.5.1 Concepto

Son las acciones enfermeras destinadas a la obtención y transporte de una muestra de sangre arterial mediante punción arterial, con el objetivo de analizar sus parámetros gasométricos (p. ej., pH, PaO₂, PaCO₂, HCO₃⁻, saturación, lactato si se solicita).

Indicaciones

Monitorización de insuficiencia respiratoria o cambios agudos:

• Hipoxemia, ventilación deficiente.
• Sospecha de retención de co₂.

Valoración del equilibrio ácido–base:

• Acidosis/alcalosis metabólica o respiratoria.
• Sospecha de trastornos mixtos.

Evaluación de gravedad y respuesta al tratamiento:

• Oxigenoterapia
• Ventilación mecánica
• Broncodilatadores, protocolos de ventilación, etc.

Sospecha de hipoperfusión/choque o acidosis láctica (si se determina lactato o perfil relevante).

Situaciones en las que la gasometría venosa no sea suficiente para la toma de decisiones (según protocolo local).

2.5.2 Material

• Guantes de un solo uso.
• Gasas.
• Antiséptico: clorhexidina (según protocolo).
• Jeringa de gases arterial (heparinizada) con tapón / sistema de recolección cerrado.
• Batea.
• Impreso/solicitud de laboratorio (con identificación del paciente).
• Rotulador/etiquetas.
• Material para compresión postpunción (gasas suficientes).
• Contenedor para punzantes (inmediato tras uso).
• (Recomendable) cronómetro/reloj para controlar tiempos de compresión.

2.5.3 Procedimiento

Preparación

• Preparar material y comprobar que todo está a mano (evita demoras).
• Higiene de manos higiénico.
• Identificar al paciente (2 identificadores).
• Informar:
  • Técnica y que es una punción.
  • Posible molestia.
  • Posible disconfort y que informe si aparece dolor intenso, mareo, sangrado excesivo, etc.
  • Tiempo aproximado.

• Colocar al paciente en posición adecuada para estabilizar la zona:
  • Generalmente decúbito o posición que permita acceso y menor movimiento.

• Colocarse guantes.

Elección del sitio de punción

• Seleccionar arteria:
  • Radial (primera opción si es posible).
  • Braquial.
  • Femoral (solo si entrenado y si el resto no es viable).

• Si aplica, valorar circulación colateral:
  • Prueba de Allen para radial (positiva → favorece punción radial).

Antisepsia y localización

• Desinfectar la zona con antiséptico en el área y alrededores.
• Localizar y estabilizar la arteria con presión ligera (índice/medio).

Punción y obtención de muestra

• Puncionar con el bisel hacia arriba:
  • 45° en radial/braquial.
  • 90° en femoral (como indicas).

• Avanzar con técnica controlada.
• Confirmar colocación adecuada cuando:
  • Aparece flujo espontáneo de sangre y el color es el esperado para sangre arterial (según protocolo, en tu texto: “junto al color rojo de la sangre”).

• Aspirar lo necesario sin agitar excesivamente.
• Si es infructuosa:
  • Retirar hasta nivel de piel.
  • Modificar ligeramente el ángulo y reintentar con criterio y tiempo razonable (si fracasa, pasar a plan alternativo según protocolo).

Manejo inmediato de la muestra

• Retirar la aguja.
• Expulsar burbujas de aire (muy importante para evitar alteraciones analíticas, si el sistema lo permite).
• Colocar tapón de la jeringa (sistema cerrado).

Compresión y hemostasia

• Presionar fuertemente en el punto de punción:
  • 5 minutos (radial/braquial).
  • 10 minutos en caso de femoral (según tu texto).

2.6 PUNCIÓN INTRAÓSEA

La vía intraósea consiste en colocar un catéter en la médula ósea de un hueso (habitualmente de un miembro o esternón en sistemas especiales) para administrar fármacos y fluidos con rapidez, cuando el acceso intravenoso (IV) no se puede obtener a tiempo.

• Momento de elección (según tu texto): segunda vía de elección tras 3 intentos o tras >90 segundos intentando canalización venosa periférica (VVP).
• Tiempo de instauración: puede ser < 1 minuto si la técnica es adecuada.
• No es acceso definitivo: mantenimiento óptimo 1–2 horas, y no recomendable más allá de 24 h (como norma docente de tu texto; el objetivo siempre es reconvertir a vía IV si se puede).

Dosis: la dosis de fármacos es la misma que por vía IV.

2.6.1 Indicaciones

• Reanimación cardiopulmonar (RCP).
• Traumatismo grave.
• Gran quemado.
• Shock severo.
• Agitación (cuando dificulta o retrasa el acceso IV).
• Estatus epiléptico.
• Traje de protección NBQ (para minimizar manipulación y tiempos).
• En general: cualquier situación en la que se necesite tratamiento urgente y no sea posible el acceso IV precoz.

2.6.2 Contraindicaciones

Absolutas/alto peso (evitar):

• Fractura en el hueso elegido.
• Ausencia de referencias anatómicas.
• Infección en la zona: celulitis / osteomielitis.
• Prótesis en el hueso elegido.
• Uso en el mismo hueso si la IO se colocó en las 24 h previas.

Relativas:

• Falta de referencias por exceso de tejido (muy obeso o muy musculado), si no se puede asegurar el punto.

2.6.3 Lugares de inserción

Húmero proximal (elección en adultos)

• Preferido si hay referencias anatómicas claras.
• Ventajas: suele permitir mejores ritmos de infusión, mejor biodisponibilidad y menor dolor (según estudios referidos en tu texto).
• Punto de inserción: centro de la tuberosidad mayor, 1–2 cm por encima del cuello.

Tibia proximal (frecuente en pediatría)

• Inserción: 1–3 cm por debajo de la tuberosidad tibial por cara antero-interna.
• Uso: recién nacidos y < 8 años.

Tibia distal (pediatría mayor y adultos)

• Inserción: 1–2 cm por encima del maléolo tibial interno.
• Uso: > 8 años y adultos.

Otros posibles (según disponibilidad/entrenamiento)

• Esternón (solo con sistemas específicos como FAST; ver abajo).
• Radio o cúbito distal.
• Clavículas.
• Cresta ilíaca / fémur distal (pediatría).

2.6.4 Dispositivos de canalización y técnica

Agujas intraóseas de inserción manual

Principio: presión + movimientos rotatorios hasta atravesar cortical y entrar en médula.

Pasos docentes:

1. Apoyar la pierna en superficie dura y colocar en rotación externa.
2. Localizar punto e higienizar/desinfectar.
3. Colocar aguja perpendicular al hueso.
4. Presión firme con movimientos rotatorios.
5. Notar ligera resistencia que se atraviesa.
6. Retirar mandril/fiador.
7. Confirmar con jeringa con SSF: salida de sangre/médula (según protocolo).
8. Conectar sistema y fijar.

Pistola de inyección ósea

Ventajas docentes: rápido, menos fuerza física, menor dolor.

Pasos:

1. Elegir profundidad (según edad/hueso; se ajusta el cilindro inferior).
2. Desinfectar.
3. Pistola a 90° respecto al hueso y retirar pestillo de seguridad.
4. Disparar.
5. Comprobar canalización con jeringa y suero.
6. Conectar infusión y fijar.

Tipos de pistola:

• Azul: adultos (15G).
• Roja: pediátrica hasta 12 años (18G).

Sistema FAST (uso limitado)

• Insertable solo a nivel esternal.
• Sistema con aguja central y agujas periféricas alrededor, con conector Luer-Lock.
• Requiere fijación del parche en zona de horquilla esternal (15 mm aproximadamente).
• Se activa con interruptor: se inserta y disparan las agujas alrededor.

Contraindicación clave : contraindicado en niños.

EZ-IO / Taladro intraóseo (sistema más moderno)

• Kit con taladro reutilizable + aguja-broca estéril con catéter.
• Broca calibre único 15G, con longitudes:
  • 25 mm (azul): peso ≥ 40 kg (según tu texto).
  • 15 mm (rosa): peso 3–30 kg.

Manejo: similar a pistola (carga → desinfección → inserción con mecanismo).

2.6.5 EZ-IO: técnica en húmero proximal

1. Limpiar con antiséptico una zona amplia de inserción (3–4 cm).
2. Cargar 10 ml de suero 0,9% en jeringa.
3. Seleccionar longitud según peso/criterio (15 mm rosa / 25 mm azul según corresponda).
4. Colocar aguja en taladro (sistema imantado) y retirar funda.
5. Ángulo: 45° sobre el plano horizontal (base perpendicular a piel). Sentido caudal.
6. Introducir suavemente hasta que choque contra el hueso; comprobar marca negra de 5 mm visible.
7. Activar taladro y empujar ~2 cm o hasta disminuir resistencia / base toque piel. Evitar retroceso.
8. Sujetar base anclada y retirar fiador (giro antihorario).
9. Colocar apósito estabilizador si existe.
10. Conectar alargadera; aspirar sangre/médula: segundo signo de correcta colocación.
11. (Si extraes para analítica) desechar primeros 7–8 ml según tu texto.

2.7 TOMA DE MUESTRA CAPILAR

2.7.1 Objetivos

• Determinar los niveles de glucosa en sangre.
• Prevenir y detectar hiper e hipoglucemias.
• Controlar y ajustar el tratamiento antidiabético.
• Promover el control de la glucemia por parte del paciente.

2.7.2 Material

Reflectómetro. Tiras reactivas compatibles con el reflectómetro. Torunda de algodón. Lanceta estéril. Disparador de lancetas.

2.7.3 Procedimiento

• Lavado de manos higiénico.
• Colocarse guantes no estériles.
• Informar al paciente de la técnica que se va a realizar.
• El paciente no precisa colocarse en una posición determinada.
• Seleccionar la zona de punción (dedos de la mano, lóbulo de la oreja, talón).
• Poner en marcha el reflectómetro y colocar la tira reactiva.
• Cargar la lanceta con el disparador y seleccionar la profundidad de punción.
• Situar el disparador de forma perpendicular a la zona de punción y disparar la aguja o puncionar la zona seleccionada con una lanceta realizando un movimiento tipo dardo.
• Retirar la primera gota de sangre con una torunda de algodón.
• Presionar la zona hasta conseguir una gota de sangre.
• Depositar la sangre en la tira reactiva.
• Hacer presión sobre el sitio de punción con una torunda.
• Desechar la tira reactiva y el algodón. Desechar la lanceta en el contenedor específico para ello.
• Dejar al paciente cómodo y confortable.
• Educar al paciente en lo referente a la realización de la técnica, el momento de llevarla a cabo, la importancia de analizar los resultados y de actuar en consecuencia y la importancia de detectar los signos de hipo e hiperglucemia para realizar los controles.
• Registrar: técnica ejecutada, día, hora, resultado obtenido y problemas presentados u observados.

2.7.4 Observaciones enfermeras

• Se recomienda no utilizar antiséptico en la zona de punción, ya que podría alterar los resultados. Realizar la punción en los laterales de las yemas de los dedos para evitar dolor y lesiones en la inervación del dedo. Realizar de nuevo la punción en caso de que la muestra de sangre fuera insuficiente. Hidratar la piel tras la punción, sobre todo si éstas son muy frecuentes. Mantener las tiras reactivas protegidas de la luz, del calor y de la humedad. Seguir las instrucciones del fabricante.

2.8 PUNCIÓN Y CANALIZACIÓN DEL RESERVORIO

2.8.1 Concepto

Los catéteres totalmente implantables, reservorios o puertos (port-a-cath) están totalmente alojados bajo la piel y no exteriorizados. Usados para acceso a largo plazo o permanente. Son muy útiles en los casos en los que el acceso no se requiere que sea continuado sino intermitente, con periodos de no utilización.

2.8.2 Indicaciones

• Disponer de un acceso venoso rápido, seguro y eficaz, en pacientes con un árbol vascular periférico deteriorado y en tratamientos prolongados en el tiempo, con fines diagnósticos y terapéuticos.
• Reducir el número de venopunciones traumáticas.
• Mantener en perfecto estado la vía venosa central de larga duración.
• Disminuir el dolor y la ansiedad del paciente en la venopunción.
• Facilitar el tratamiento ambulatorio y comodidad del paciente.
• Evitar aparición de infecciones, coagulación y extravasaciones.

2.8.3 Material

Paño y guantes estériles, gasas estériles, antiséptico, agujas específicas para reservorios (Huber o Gripper), con tubo de prolongación conectado y pinza, jeringuillas de 10cc, agujas IV, suero Fisiológico, heparina Sódica, contenedor rígido.

2.8.4 Procedimiento

• Preparación del material.
• Lavado de manos higiénico.
• Identificar al paciente.
• Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
• Se preparará un campo estéril sobre el que se colocará: gasas con antiséptico, gasas secas, jeringuillas, agujas de reservorio, apósitos.
• Colocar al paciente en una posición cómoda, ya sea en decúbito supino o sedestación.
• Colocarse los guantes estériles.
• Desinfectar la zona con antiséptico con una gasa estéril, de dentro hacia afuera sin tocar la piel con los guantes, o si hay otra persona con la enfermera, lo hará ella. Debemos tener en cuenta los dispositivos de antiséptico en forma de spray que también serán válidos, aplicando 1 o 2 “pufs” sobre la zona de punción.
• Cargar la jeringuilla con un mínimo de 3cc de suero fisiológico manteniendo la esterilidad.
• Abrir la pinza de la aguja Huber o Gripper, purgarla con suero y volverla a cerrar (“clampar”).
• Extraer la protección de la aguja de reservorio.
• Coger con la mano dominante la aguja de reservorio y con la otra mano una gasa estéril para delimitar la cámara sin tocar al paciente con los guantes estériles.
• Fijar el reservorio con la mano no dominante (con las gasas) y pinchar en el centro de la cámara (en perpendicular al reservorio) hasta notar un tope, con la mano predominante. Despinzar e infundir el suero que previamente habíamos cargado en la jeringuilla de 10cc. Comprobar la colocación correcta mediante la aspiración del reflujo de sangre, abriendo la pinza de la aguja.
• Si no se obtiene sangre, y no se encuentra resistencia al paso de fluidos, intentar recolocación del paciente, cambiándolo de posición o cambiar la trayectoria de la aguja, sin retirarla.
• Sí no se obtiene sangre y se encuentra resistencia al paso de fluidos, retirar aguja y volver a intentar la punción. Si no se obtiene resultado, avisar al personal médico.
• Sí la colocación es correcta, estabilizar la aguja y aspirar suavemente observando que refluya sangre.
• Quitar la jeringuilla con 10cc de sangre (que se desechará).
• Pinzar y conectar el cono e introducir los tubos de muestras necesarios en caso de realizar analíticas sanguíneas o conectar las tubuladuras en caso de perfusión de líquidos.
• Una vez realizada la extracción sanguínea o la perfusión de líquidos se procederá al sellado del reservorio, utilizando para ello el material antes descrito:
  • Finalizado el tratamiento o la extracción de sangre retirar el equipo de perfusión o el cono de extracción, y “clampar”.
  • Cargar una jeringa de 10cc con solución heparinizada (a concentración de 20UI/ml o 100UI/ml, siempre hasta un máximo de 500 UI).
  • Administrar la solución de heparina realizando la técnica pulsátil o método infundir-parar-infundir para garantizar la presión positiva del catéter.
  • Retirar la aguja (continuamos la técnica estéril) tirando en línea recta mientras se estabiliza el acceso con la mano libre. Aplicar antiséptico sobre la zona de punción y cuando se haya secado, cubrir la zona con un apósito estéril.

• Tirar los objetos punzantes al contenedor rígido.
• Recoger el material, lavado de manos y cumplimentación de los registros.

2.8.5 Observaciones enfermeras

• Los reservorios son dispositivos que constan de una cámara de inyección (única o doble) confeccionada con titanio o poliéster plástico, que incluye una membrana autosellante de silicona y que es el lugar al cual se accede con una aguja con un bisel angulado mediante una punción percutánea (agujas tipo Huber, las cuales pueden soportar hasta 2500 punciones, según la bibliografía consultada). A esta cámara, se conecta un catéter flexible y radiopaco que previamente se ha introducido en la vena (pudiendo ser ésta la basílica, cefálica o braquial), y que puede estar constituido por silicona (usados actualmente por presentar un índice más bajo de trombosis y por ser flexibles), poliuretano (cuya pared es más resistente que los de silicona), siendo lo ideal, que el catéter fuera estable al estrés ambiental para facilitar su inserción, flexible a la temperatura corporal minimizando complicaciones intravasculares y que no sea trombogénico.
• Se recomienda la técnica de lavado pulsátil o método infundir-parar-infundir en la retirada de la aguja para crear turbulencias (presión positiva) que prevengan la formación de trombos en la punta del catéter.
• El empleo de agujas tipo Hubber o Gripper, recomienda “clampar” la pinza siempre que el acceso no se esté utilizando pues estos dispositivos no poseen sistemas antirreflujo. El cambio de la aguja se debe realizar cada 7 días y la sustitución de los sistemas de perfusión coincidiendo con el cambio de agujas. El cambio de apósito se cambiará siempre que se precise o cada 96 horas como máximo.
• Se debe comprobar antes de administrar cualquier tratamiento que el catéter es permeable. Hay que tener en cuenta que sólo se debe manipular el catéter con jeringas de 10cc para ejercer menor presión.
• Se deben valorar los signos y síntomas de infección o edema (dolor y/o calor en la zona, eritema o induración, presencia de exudado purulento, necrosis de la piel, temperatura corporal mayor de 38º, etc.).

Está contraindicada su colocación en caso de trombosis completa del sistema venoso profundo (síndrome de vena cava superior), fiebre de origen no conocido o inexplicable y neutropenia absoluta

2.9 CANALIZACIÓN VENA UMBILICAL

2.9.1 Concepto

Consiste en la introducción de un catéter en la vena umbilical de un recién nacido, con el objetivo de disponer de un acceso vascular rápido y seguro para:

• Administrar soluciones y medicación.
• Administrar hemoderivados cuando esté indicado.
• Medir parámetros vitales invasivos (si el protocolo lo requiere).
• Facilitar procedimientos específicos (según indicación).

En neonatología, este acceso se considera un acceso venoso central por la localización del catéter y por el uso clínico.

2.9.2 Indicaciones

• Acceso venoso central en niños con muy bajo peso al nacer.
• Administración de fármacos durante la reanimación cardiopulmonar neonatal.
• Administración de inotrópicos y otros fármacos vasoactivos.
• Administración de hemoderivados.
• Exanguinotransfusión.
• Realización de la técnica de Rashkin.
• Administración de fluidos, glucosa y electrólitos por vía intravenosa, así como inicio de nutrición parenteral, hasta disponer de otra vía.

2.9.3 Material

Catéter venoso umbilical:

• 5 y 8 Fr.
• Catéteres de doble o triple luz con calibres 4 y 5 Fr.
• Paños y gasas estériles.
• Hoja de bisturí.
• Sedas 3:0 o 4:0.
• Jeringas precargadas con suero fisiológico heparinizado.
• Clorhexidina (solución para antisepsia).

Equipo quirúrgico estéril:

• Tijeras.
• 2 mosquitos curvos.
• Pinza de Adson.
• Portaagujas.
• Solución de heparina al 1%.

Catéter venoso umbilical:

• Catéter venoso de 5 Fr y 8 Fr, o
• Catéteres de doble o triple luz con calibres de 4 y 5

2.9.4 Procedimiento

• Lavado quirúrgico de manos.
• Colocación de guantes y bata estéril.
• Asepsia del ombligo y piel periumbilical:
  • Limpiar con clorhexidina.
  • Cubrir el abdomen con paño estéril fenestrado, dejando la zona umbilical expuesta.

• Preparación del material.
• Lavado de manos higiénico.
• Identificación correcta del recién nacido (2 identificadores).
• Informar a la familia:
  • En qué consiste.
  • Tiempo estimado.
  • Síntomas que podría presentar.
  • Que avise si ocurre cualquier problema.

• Lavado quirúrgico de las manos.
• Colocación de guantes y bata estéril.
• Antisepsia de la zona umbilical y piel adyacente con clorhexidina.
• Cubrir el abdomen con paño estéril fenestrado dejando expuesta la zona umbilical.
• Posición del RN: decúbito

2.9.5 Observaciones enfermeras

Recorrido de la circulación fetal

• La sangre sale del ventrículo derecho (VD) hacia la arteria pulmonar (AP).
• A través del conducto arterioso, llega a la aorta descendente.
• Por las arterias umbilicales retorna hacia la placenta, donde se oxigena.
• Desde la placenta, la sangre vuelve al feto por la vena umbilical y llega a la cava inferior y a la aurícula derecha (AD).
• Desde la AD existe un flujo preferencial hacia la aurícula izquierda (AI) mediante el foramen oval permeable.
• Pasa al ventrículo izquierdo (VI) y a la aorta ascendente, llevando la sangre más oxigenada hacia el cerebro.
• La vena cava superior retorna sangre a la AD y se cierra el circuito.

La VCU busca colocar la punta del catéter en un punto funcional cercano a la circulación central para administrar medicación/fluídos con eficacia.

Identificación de vasos umbilicales

En el cordón umbilical se encuentran 2 arterias y 1 vena:

• Arterias (2):
  • Luz pequeña
  • Con tendencia a estar obliteradas por fibra muscular lisa que se contrae con estímulo

• Vena (1):
  • Mayor calibre.
  • Paredes más delgadas.
  • Situada en posición opuesta a las arterias.

Tiempo de mantenimiento

• El catéter venoso umbilical se mantiene el mínimo tiempo necesario, (en tu texto: 7 días).
• Si se prevé necesidad de vía central más allá de una semana:
  • Es preferible la canalización de un PICC.

Complicaciones

Las complicaciones se relacionan principalmente con:

• Colocación incorrecta (punta en sitio no deseado).
• Perforaciones (paso fuera del trayecto vascular/daño de estructuras).

Incluyen:

• Trombosis hepática.
• Trombosis de la vena porta.
• Penetración en cavidad peritoneal.
• Hidrotórax.
• Arritmias por posición intracardiaca del catéter.
• Perforación cardíaca.
• Derrame pericárdico y taponamiento pericárdico.

2.10 CANALIZACIÓN DE VÍA VENOSA CENTRAL POR ACCESO PERIFÉRICO

2.10.1 Concepto

Son las acciones enfermeras para la inserción en el sistema venoso de un catéter venoso y sus cuidados posteriores, con el fin de aportar líquidos, medicación y apoyo nutricional que no puedan ser administrados por vía periférica, así́ como para monitorizar Presión Venosa Central (PVC) y extraer muestra analítica si se precisa.

2.10.2 Indicaciones

• Monitorizar la presión venosa central.
• Administrar soluciones nutricionales y/o fármacos, que resultan muy irritantes y/o vesicantes para vías venosas periféricas.
• Mayor movilidad del paciente en tratamientos intravenosos de larga duración.
• Disminuir sufrimiento del paciente evitando multipunciones.
• Preservar el capital venoso del paciente.

2.10.3 Material

Kit de cateterización de catéter venoso central, guantes estériles, bata, mascarilla, gasas y paños estériles, antiséptico, suero salino, apósito de esparadrapo, jeringuillas, maquinilla de rasurar.

2.10.4 Procedimiento

• Preparación del material.
• Lavado de manos higiénico.
• Identificar al paciente.
• Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
• Colocación de guantes desechables.
• Preparación del paciente: colocarle en posición de decúbito supino.
• Colocar el compresor en el 1/3 inferior del brazo.
• Poner guantes estériles (bata y mascarilla) y organizar el campo estéril.
• Preparar el punto de punción: pincelado con antiséptico.
• Palpar la vena y proceder a puncionarla con el angiocatéter: normalmente en zona antecubital de la vena basílica o cefálica, esperar que refluya la sangre en el interior de la cánula para retirar el compresor.
• Girar la cabeza del enfermo hacia el lado de la punción.
• Introducir guía (observar el monitor de EKG para comprobar que no se producen extrasístoles), dejar fuera suficiente porción y retirar avanzador.
• Retirar angiocatéter.
• Deslizar dilatador, dilatar punto de punción y retirar.
• Introducir el catéter entre 40–45 cm aproximadamente tras la aparición de la guía por su luz distal. En caso de notar tope, no forzar ni retirar, movilizar el brazo del paciente hasta que consigamos seguir progresándolo sin dificultad.
• Retirar guía y comprobar reflujo de sangre en las dos luces.
• Conectar equipos de sueros.
• Fijar el catéter con esparadrapo evitando colocarlo sobre el punto de venopunción para poder vigilar la cura y evitar maceración por humedad que favorezca la aparición de crecimiento bacteriano.
• Colocar un apósito estéril sobre la zona.
• Realizar una radiografía de tórax para comprobar la correcta colocación del catéter.
• Recoger el material, lavado de manos y cumplimentación de los registros.

2.10.5 Observaciones enfermeras

• Si desconectamos el catéter, la técnica será estéril y el Luer -lock deberá estar por debajo de la altura del corazón.
• Si se infunden hemoderivados, se lavará el catéter con suero salino antes y después del proceso.
• La NPT ira por una luz única. Se cambiará c/24 h el sistema y el filtro lipídico.

2.11 PERICARDIOCENTESIS

2.11.1 Concepto

La pericardiocentesis es el procedimiento urgente para evacuar líquido/pericardio cuando hay compromiso hemodinámico por taponamiento cardiaco o cuando se necesita diagnóstico en contextos específicos.

Efecto esperado inmediato:

• Mejorar el llenado diastólico, reducir la presión intrapericárdica y restaurar el gasto cardiaco.
• Evitar progresión a shock obstructivo y paro.

Objetivo diagnóstico:

• Determinar causa (p. ej., neoplásico, inflamatorio, tuberculoso, infeccioso, hemorrágico).
• Guiar tratamiento (antibióticos, corticoides/antiinflamatorios, quimioterapia, etc.).

2.11.2 Indicaciones

Tamponamiento cardiaco con inestabilidad

Hacer pericardiocentesis de forma urgente si hay:

• Hipotensión/shock obstructivo, taquicardia, signos de bajo gasto, deterioro progresivo.
• Eco compatible con taponamiento (p. ej., colapso diastólico de cavidades derechas, VCI dilatada sin colapso, derrame significativo con datos de repercusión).
• El paciente puede estar cerca del paro o en paro inminente por mecanismo obstructivo.
• En la práctica: “si hay taponamiento con inestabilidad, no esperas”. El “retraso por pruebas” suele empeorar.

Indicación potencial para diagnóstico (cuando el paciente está estable)

Considerar si existe:

• Derrame importante sin explicación clara.
• Sospecha clínica de causa que cambia manejo (p. ej., malignidad, TB, uremia, purulento, hemopericardio).
• Necesidad de citología/cultivo/biomarcadores.

Situaciones donde se prefiere drenaje y alternativa

• Si el caso requiere drenaje continuo o si se anticipa re-colección rápida: puede preferirse catéter/drenaje.
• Si hay contraindicaciones anatómicas o fallo de acceso: considerar cirugía/abordaje especializado.

2.11.3 Contraindicaciones y precauciones

Precauciones:

• Trastornos graves de coagulación/anticoagulación: evaluar riesgo/beneficio, corregir si es posible sin demorar.
• Coagulopatía no corregible en paciente estable: valorar método alternativo y riesgo hemorrágico.
• Infección local en zona de punción.
• Derrame loculado/adhesiones: aumenta riesgo de fallos/complicaciones → ideal con guía ecográfica por operador experto.

2.12 DESFIBRILACIÓN. CARDIOVERSIÓN

Realizar una desfibrilación cardíaca a una víctima que se encuentra en taquicardia ventricular sin pulso o en fibrilación ventricular dentro de los 3-5 minutos tras el colapso puede producir tasas de supervivencia de hasta el 50-70%. Cada minuto de retraso en la desfibrilación reduce la probabilidad de supervivencia al alta en un 10-12%.

La desfibrilación forma parte de la cadena de supervivencia. Esta cadena resume los eslabones vitales necesarios para una resucitación exitosa (Figura 1).

1. Reconocimiento precoz y pedir ayuda.
2. Reanimación cardiopulmonar (RCP) precoz.
3. Desfibrilación precoz.
4. Soporte vital avanzado precoz y cuidados postresucitación estandarizados.

Figura 1 Cadena de supervivencia según el European Resuscitation Council

Los eslabones de la cadena funcionan mejor juntos cuando se proporciona reanimación cardiopulmonar. La disminución de la supervivencia es más gradual y promedia entre el 3 y el 4% por minuto de retraso hasta la desfibrilación.

2.13 SOPORTE VITAL BÁSICO

Una vez identificada una parada cardiorrespiratoria, solicite ayude y un desfibrilador e inicie inmediatamente reanimación cardiopulmonar. Continúe la RCP mientras se trae el DESA a la escena y se coloca. Detenga las maniobras de RCP cuando las señales de voz del DESA se lo indiquen. Es sumamente importante que preste atención a las indicaciones de voz del DESA y las sigan sin demora alguna. Los mensajes de voz son habitualmente programables, y se recomienda que se ajusten de acuerdo con la secuencia de descargas y los tiempos de RCP actualizados según las recomendaciones vigentes. Los dispositivos de medición de calidad de la RCP pueden además proporcionar retroalimentación de la RCP en tiempo real e indicaciones suplementarias de voz o visuales.

Tan pronto como llegue el desfibrilador:

Enciéndalo y coloque los electrodos adhesivos. Si hay más de un reanimador, se debe continuar con la RCP mientras se prepara esto.

El tórax de la víctima debe exponerse totalmente para conseguir una correcta colocación de los parches. Debe colocarse uno de los parches en el tórax a la derecha del esternón, por debajo de la clavícula. El otro se debe colocar a nivel de la línea axilar media izquierda y en posición vertical de su eje más largo.

• En mujeres debe evitarse su colocación sobre las mamas.
• Si la víctima está mojada, seque el pecho. Aleje al menos 2 centímetros los parches si la víctima
• Utilice una rasurada si es necesario pues el vello del tórax puede impedir la adherencia de los parches e interferir la transmisión eléctrica.
• Si la víctima tiene un marcapasos implantado, no coloque el parche encima. Procure separarlo unos 2 centímetros.
• Retire parches transdérmicos sí coinciden con el lugar de colocación de los electrodos.

Asegure un buen contacto de los parches con la piel de la víctima.

• Siga las instrucciones verbales o visuales
• Cerciórese que nadie toca a la víctima mientras el DESA analiza el ritmo

Actuación según las indicaciones del DESA.

• Si un choque eléctrico está indicado.
  • Cerciórese que nadie toca a la víctima.

• Pulse el botón de choque eléctrico siguiendo las indicaciones (los desfibriladores totalmente automáticos transmiten la descarga eléctrica automáticamente).
  • Siga las instrucciones visuales o verbales.

• Si un choque eléctrico no está indicado.
  • Reanude de inmediato la RCP, usando una relación 30 compresiones torácicas: 2 ventilaciones.
  • Siga las instrucciones visuales o verbales

Siga las instrucciones del DESA hasta que:

• Llegue ayuda profesional y le releve en reanimación.
• La víctima comience a respirar con normalidad.
• Se quede agotado.

Los desfibriladores externos semiautomáticos (DESA) son seguros, efectivos y hacen posible desfibrilar muchos minutos antes de que llegue la ayuda profesional. Los primeros intervinientes que realicen la RCP deberían continuarla con la mínima interrupción de las compresiones torácicas mientras se coloca un DESA y durante su uso y siguiendo las instrucciones de voz cuando son emitidas, reanudando la RCP tan pronto como se indique. Los DESA estándar son adecuados para su uso en adultos y niños mayores de 8 años. Para niños entre 1 y 8 años se deben utilizar parches pediátricos con un atenuador, o en modo pediátrico si está disponible; si no están pediátricos o con atenuadores de energía. En caso de no estar disponibles, se debe de utilizar tal cual. Hay pocos casos documentados de uso exitoso de DESA en niños de menos de 1 año de edad. La incidencia de ritmos de descarga en lactantes es muy baja excepto cuando hay enfermedad cardiaca. En estos casos raros, si un DESA es el único desfibrilador disponible, debe de considerarse su uso (preferiblemente con un atenuador de dosis).

2.14 SOPORTE VITAL AVANZADO

Ritmos desfibrilables (fibrilación ventricular (FV)/taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)

Una vez confirmada la parada cardiaca, pida ayuda (incluyendo la petición del desfibrilador) y empiece RCP, comenzando con las compresiones torácicas con una relación compresiones: ventilaciones (CV) de 30:2. Cuando llegue el desfibrilador, continúe con las compresiones torácicas mientras se colocan los electrodos de desfibrilación. Hay que identificar el ritmo y tratar de acuerdo con el algoritmo de Soporte Vital Avanzado (SVA).

Si se confirma FV/TVSP, cargue el desfibrilador mientras otro reanimador continúa las compresiones torácicas. Una vez cargado el desfibrilador, haga una pausa en las compresiones torácicas, asegurarse rápidamente de que todos los reanimadores están alejados del paciente y entonces administre una descarga.

Para formas de onda bifásicas administrar la primera descarga con una energía de al menos 150 J, la segunda y sucesivas descargas con 150-360 J. La energía de descarga para un desfibrilador particular debería basarse en la guía del fabricante. Es apropiado considerar el escalamiento de la energía de descarga si es posible, tras una descarga fallida y para pacientes en los que se produce refibrilación

Es de suma importancia minimizar la demora entre el cese de las compresiones torácicas y la administración de la descarga (la pausa predescarga); un retraso de incluso 5-10 segundos reducirá las probabilidades de que la descarga tenga éxito. La reducción en la pausa peridescarga (el intervalo entre el cese de las compresiones y el reinicio de las compresiones tras administrar la descarga) incluso en unos pocos segundos puede aumentar la probabilidad de éxito de la descarga. La RCP de alta calidad puede mejorar la amplitud y frecuencia de la FV y mejorar la probabilidad de desfibrilación con éxito a un ritmo con perfusión.

Tras administrar la descarga, sin pararse a valorar el ritmo ni palpar el pulso, reanude la RCP (relación CV 30:2), comenzando con las compresiones torácicas para limitar la pausa postdescarga y la pausa total peridescarga.

Continúe RCP durante 2 minutos, haga una pausa breve para valorar el ritmo; si persiste FV/TVSP, dé una segunda descarga (150-360 J en bifásico). Sin parar para revaluar el ritmo ni palpar el pulso, reanude la RCP (relación CV 30:2) inmediatamente tras la descarga, comenzando con las compresiones torácicas.

Continúe RCP durante 2 minutos, haga una pausa breve para valorar el ritmo; si persiste FV/TVSP, dé una tercera descarga (150-360 J en bifásico). Sin revaluar el ritmo ni palpar el pulso, reanude la RCP (relación CV 30:2) inmediatamente tras la descarga, comenzando con las compresiones torácicas.

Después de cada ciclo de 2 minutos de RCP, puede que el ritmo cambie a asistolia o actividad eléctrica sin pulso (AESP) (“ritmos no desfibrilables”). Si existe un ritmo no desfibrilable y el ritmo es organizado (los complejos aparecen de modo regular o estrechos), intente palpar el pulso. Asegúrese que los análisis de ritmo sean breves, y de que la comprobación del pulso sólo se lleve a cabo si se observa un ritmo organizado. Si existe cualquier duda sobre la existencia de pulso ante la presencia de un ritmo organizado, hay que reanudar la RCP inmediatamente. Si se ha conseguido recuperación de la circulación espontánea (RCE), comience los cuidados postresucitación

FV/TVSP monitorizada y presenciada.

Si un paciente tiene una parada cardiaca monitorizada y presenciada en la sala de hemodinámica, unidad coronaria, un área de cuidados críticos o mientras está monitorizado tras la cirugía cardiaca, y se dispone rápidamente de un desfibrilador:

• Confirme la parada cardiaca y pida ayuda
• Si el ritmo inicial es FV/TVSP, administre hasta tres descargas sucesivas (en tanda).
• Rápidamente compruebe cambio de ritmo y si es apropiado, RCE tras cada intento de desfibrilación.
• Comience compresiones torácicas y continúe RCP durante dos minutos si la tercera descarga no ha tenido éxito.

Esta estrategia de tres descargas puede considerarse también para una parada cardiaca por FV/TVSP inicial presenciada si el paciente está ya conectado a un desfibrilador manual. Aunque no hay datos que apoyen una estrategia de tres descargas en ninguna de estas circunstancias, es improbable que las compresiones torácicas mejoren la ya muy alta probabilidad de RCE cuando la desfibrilación ocurre precozmente en la fase eléctrica, inmediatamente después del comienzo de la FV.

• Continuar las compresiones torácicas durante la carga del desfibrilador, administrar la descarga con una interrupción en las compresiones torácicas de no más de 5 segundos e inmediatamente reiniciar las compresiones torácicas tras la desfibrilación.
• Los parches autoadhesivos de desfibrilación tienen numerosas ventajas sobre las palas manuales y deberían ser utilizados siempre preferentemente cuando estén disponibles.
• La RCP se debe continuar mientras se consigue y se conecta un desfibrilador o un desfibrilador externo semiautomático (DESA), pero la desfibrilación no debe demorarse más que el tiempo necesario para establecer la necesidad de desfibrilación y la carga.

Arritmias periparada

La correcta identificación y tratamiento de las arritmias en el paciente crítico puede evitar que ocurra la parada cardiaca o que vuelva a producirse tras una resucitación inicial exitosa. La valoración y tratamiento iniciales de un paciente con arritmia debería seguir la aproximación ABCDE.

La valoración y tratamiento de todas las arritmias tiene en consideración dos factores: la situación del paciente (estable o inestable) y la naturaleza de la arritmia. Los fármacos antiarrítmicos son de comienzo más lento y menos fiables que la cardioversión eléctrica para convertir una taquicardia a ritmo sinusal; así pues, los fármacos tienden a reservarse para los pacientes estables sin signos adversos, y la cardioversión eléctrica es generalmente el tratamiento preferido para el paciente inestable que presenta signos adversos.

La presencia o ausencia de signos o síntomas adversos dictará el tratamiento apropiado para la mayoría de las arritmias. Los siguientes factores adversos indican que un paciente está inestable como consecuencia de la arritmia:

• Shock – este se percibe como palidez, sudoración, extremidades frías y húmedas (aumento de la actividad simpática), alteración de conciencia (flujo sanguíneo cerebral reducido) e hipotensión (p.ej. tensión arterial sistólica < 90 mmHg).
• Síncope - pérdida de conciencia, que ocurre como consecuencia de la reducción del flujo sanguíneo cerebral.
• Insuficiencia cardiaca – las arritmias comprometen la función miocárdica al reducir el flujo sanguíneo coronario. En situaciones agudas esto se manifiesta por edema pulmonar (insuficiencia ventricular izquierda) y/o elevación de la presión venosa yugular y hepatomegalia (insuficiencia ventricular derecha).
• Isquemia miocárdica – ocurre cuando el consumo de oxígeno miocárdico excede al aporte. La isquemia miocárdica se puede presentar con dolor torácico (angina) o puede ocurrir sin dolor, como un hallazgo aislado en el electrocardiograma de 12 derivaciones (isquemia silente). La presencia de isquemia miocárdica es especialmente importante si existe una enfermedad arterial coronaria o cardiopatía estructural subyacente porque puede causar complicaciones adicionales potencialmente mortales, incluyendo parada cardiaca.

Una vez se ha determinado el ritmo y la presencia o ausencia de signos adversos, las opciones para el tratamiento inmediato se clasifican como:

• Eléctricas (cardioversión, marcapasos).
• Farmacológicas (fármacos antiarrítmicos y otros).

2.15 CARDIOVERSIÓN

El choque debe sincronizarse para que ocurra con la onda R del electrocardiograma y no con la onda T, evitando así el período refractario relativo, ya que podría inducir fibrilación ventricular.

La sincronización puede resultar difícil en la TV debido a las formas complejas y variables de arritmia ventricular. Inspeccione cuidadosamente el marcador de sincronización para que la onda R se reconozca de forma consistente. Si es necesario, elija otro cable y/o ajuste la amplitud. Si la sincronización falla, administre descargas no sincronizadas al paciente inestable de TV para evitar un retraso prolongado en el restablecimiento del ritmo sinusal. La fibrilación ventricular o la TV sin pulso requieren choques no sincronizados.

Los pacientes conscientes deben ser anestesiados o sedados antes de intentar la cardioversión sincronizada. Para una taquicardia de amplio complejo y fibrilación auricular, comience con 120-150 J bifásico y aumente en incrementos si esto falla. El flutter auricular y la taquicardia supraventricular paroxística a menudo se convierten con energías más bajas: empiece con 70-120-J si es bifásico.

2.16 CANALIZACIÓN ECO-GUIADA DE VÍAS VENOSAS CENTRALES DE ACCESO PERIFÉRICO Y VÍAS ARTERIALES POR PERSONAL DE ENFERMERÍA

2.16.1 Canalización arterial

• La canalización arterial es una técnica llevada a cabo habitualmente en el proceso perioperatorio y en las unidades de cuidados intensivos. Estos dispositivos resultan determinantes para el manejo de determinados pacientes, fundamentalmente en aquellos hemodinámicamente inestables y que precisen de la administración continua de fármacos vasoactivos o en aquellos en los que se hace necesaria una valoración gasométrica regular. La técnica puede ser llevada a cabo tanto por personal de Enfermería como de Medicina.
• El procedimiento de inserción más frecuentemente utilizado es mediante la palpación y utilizando la técnica de Seldinger. La zona de inserción más común es la arteria radial.

Técnica

• La técnica eco-guiada es una alternativa, siendo necesario en ambos casos (canalización “a ciegas” y técnica eco-guiada) la comprobación de la circulación colateral mediante el test de Allen.
• Una vez comprobada la circulación colateral, se debe localizar correctamente la arteria que vamos a puncionar, que se verá correctamente en un corte transversal. El corte longitudinal nos servirá también para guiar la punción.
• Posteriormente realizaremos la punción y la canalización mediante la técnica de Seldinger.
• El procedimiento debe llevarse a cabo en las mismas condiciones de asepsia que si lo realizáramos por la técnica tradicional.
• Ventajas de la canalización arterial eco-guiada
• Mediante la técnica eco-guiada, se facilita la localización de la arteria, así como el recorrido de la aguja durante todo el proceso de canalización, por lo que el daño a las estructuras circundantes se verá disminuido y podremos observar el correcto paso del fiador por el interior de la luz de la arteria, asegurando de este modo la ubicación óptima del catéter.

2.16.2 Canalización de vías centrales de acceso periférico (PICC).

• El PICC es un catéter venoso central de acceso periférico, no tunelizado y elaborado de poliuretano o silicona, teniendo una duración de entre 3 y 12 meses. Las venas utilizadas más frecuentemente para la inserción del PICC son la cefálica, basílica, braquial y mediana antecubital. Su inserción puede ser llevada a cabo tanto por personal de medicina como de Enfermería entrenados en el procedimiento.
• Algunas de sus indicaciones son la infusión de terapias con soluciones con pH inferior a 5 o superior a 9, fármacos vesicantes, necesidad de tratamiento intravenoso por varias luces o la necesidad de un acceso venoso durante más de tres meses, entre otras. (3,5)

Técnica

La técnica de inserción más frecuentemente utilizada es la microseldinger a través de la inserción “a ciegas”. Utilizando este procedimiento, la vena de elección suele ser la vena cefálica a nivel de fosa antecubital debido a su situación más superficial, lo que se asocia a un alto riesgo de flebitis mecánica y trombosis venosa, siendo las múltiples punciones un factor de riesgo de estas dos complicaciones.

Ventajas de la canalización de PICC eco-guiada

La inserción guiada por ecografía mediante la técnica microseldinger permite seleccionar la vena más adecuada en función de su calibre, su recorrido, y con mayor profundidad para tratar de disminuir las complicaciones anteriormente citadas. De igual modo, posibilita su inserción a nivel del tercio medio del brazo por encima de la fosa antecubital, siendo de elección la vena basílica por su escasa movilidad, lo que redunda en una menor fricción del endotelio reduciendo así la lesión de este. Además, esta técnica es menos traumática, se realiza con mayor rapidez y provoca menor disconfort para el paciente.

2.16.3 Observaciones enfermeras

Ciertas patologías conllevan un acceso vascular dificultoso en determinados tipos de pacientes como los obesos, hipotensos, oncológicos o hemo-dializados entre otros. Diversos estudios sugieren que la técnica de canalización eco-guiada tanto de catéteres arteriales (CA), catéteres centrales de inserción periférica (PICC) por enfermeras formadas ofrece numerosas ventajas frente a la canalización vascular tradicional denominada coloquialmente como “canalización vascular a ciegas”. Entre ellas se encuentran la reducción de complicaciones derivadas de la técnica, el aumento del bienestar del paciente y la reducción del tiempo empleado en el procedimiento.

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