3.1 PUNCIÓN LUMBAR
3.1.1 Concepto
Introducción de una aguja o trocar en el espacio subaracnoideo de la columna vertebral, a nivel de la región lumbar.
3.1.2 Indicaciones
- Medir la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) en el espacio subaracnoideo.
- Obtener una muestra de LCR con fines diagnósticos.
- Administración de medicamentos con fines terapéuticos.
- Administración de agentes anestésicos (anestesia epidural).
- Extracción de líquido para aliviar la presión intracraneal.
3.1.3 Material
Campos estériles, bata estéril, guantes estériles, gasas estériles, solución antiséptica, jeringas de 5 y 10 ml, trocares de punción lumbar de diferente grosor, con dispositivo de bioseguridad, tubos estériles, tubos de analítica y jeringa de gasometría, solución antiséptica, agujas intramuscular y subcutánea, medicación prescrita, apósito adhesivo, impresos de petición de pruebas, etiquetas identificativas, manómetro de medición.
3.1.4 Procedimiento
- Preparación del material.
- Lavado de manos higiénico.
- Identificar al paciente.
- Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
- Colocación de guantes no estériles.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Colocar al paciente en la posición adecuada. Ésta dependerá de la finalidad para la que se realice la técnica, así como el estado general y tolerancia del paciente. Dependiendo del propósito de la técnica, se puede colocar en:
- Decúbito lateral: rodillas flexionadas y pelvis hacia los hombros, manteniendo plano de la espalda paralelo al suelo.
- Sentado: inclinación hacia delante con los hombros relajados y brazos en el regazo o sobre un mueble auxiliar si es posible.
- Preparar el campo estéril con el material necesario.
- Indicar al paciente que no se mueva y que respire suavemente.
- Limpiar la zona con un antiséptico, realizando movimientos circulares desde el centro hacia la periferia. Dejar secar.
- Aplicar anestésico local por pulverización cutánea.
- Colaborar con el médico en la técnica.
- Vigilar posibles reacciones adversas del paciente durante la técnica.
- Aplicar presión directa sobre la zona tras retirar el trocar y cubrir con apósito estéril.
- Identificar los distintos tubos de analítica y proceder a su envío.
- Retirar el material en los contenedores indicados.
- Retirar guantes.
- Realizar lavado higiénico de manos.
3.1.5 Observaciones enfermeras
- Tras la punción colocar al paciente en decúbito supino e indicarle que permanezca en esa posición al menos 2 horas para evitar cefaleas.
- Evaluar posibles alteraciones neurológicas.
- Aconsejar al paciente tomar abundantes líquidos, salvo contraindicación.
- En los adultos la médula espinal termina en el espacio intervertebral L1- L2, y la punción lumbar debe llevarse a cabo por debajo de este nivel para evitar una lesión medular. Para encontrar un espacio intervertebral seguro en el que llevar a cabo el procedimiento, localizar primero las crestas iliacas. A este nivel, palpar las apófisis espinosas y localizar el espacio intervertebral a este nivel (generalmente, el espacio L3-L4).
- Si al realizar la punción aparece sangre que se aclara de forma progresiva será traumática; si se mantiene deberá descartarse hemorragia subaracnoidea.
- En caso de aparecer cefalea, al levantarse y que desaparece al tumbarse, deberemos tranquilizarlo, informándole que es normal. Si refiere cefalea intensa cuando esta tumbado, mantener reposo absoluto y avisar al médico.
3.2 MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL
3.2.1 Concepto
Medición e interpretación de los datos del paciente para regular la presión intracraneal.
El método más utilizado de la monitorización de la PIC es la conexión de un traductor a un monitor previa colocación de un catéter intraventricular. El catéter debe colocarse en el hemisferio lesionado, que además de servir para la lectura de la PIC sirve para drenar líquido cefalorraquídeo, si se coloca dentro del ventrículo.
La colocación del catéter se realiza en el quirófano en condiciones de asepsia rigurosa, por el médico neurocirujano, con buen control hemostático y optimizando el tiempo del acto quirúrgico (la duración y el sangrado facilitan la infección).
3.2.2 Indicaciones
- Medición objetiva de la PIC para mantenerla entre los valores normales (5-15 mmHg).
- Identificación de los cambios de presión (lesiones secundarias).
- Respuesta al tratamiento/medidas destinadas a controlar la hipertensión intracraneal (HTIC).
- Conocer por deducción la PPC (presión de perfusión cerebral) (evalúa alteraciones metabolismo cerebral).
- Prevenir la aparición de picos de HTIC o herniaciones.
3.2.3 Material
El catéter intraventricular cuenta con dos partes:
- El catéter intraventricular largo y tunelizado, suele venir impregnado de antibiótico.
- Sistema de recolección de líquido: sistema cerrado con gotero y receptáculo no colapsable con válvula antirreflujo y filtro antibacteriano. Cuenta con:
- Llave de tres pasos para conectar al traductor para la monitorización de la PIC.
- Tapón para la extracción de LCR.
- Clips en la línea para cierre del drenaje.
- Bolsa colectora de material no colapsable, para evitar sifonaje, graduado y con llave de tres pasos.
3.2.4 Cuidados en el manejo del dispositivo de monitorización
- Ayudar en la inserción del dispositivo de monitorización de la PIC.
- Proporcionar información a la familia/seres queridos.
- Calibrar y nivelar el transductor.
- Irrigar el sistema de limpieza con suero fisiológico.
- Ajustar las alarmas.
- Obtener muestras del drenaje de LCR si procede.
- Registrar las lecturas de PIC y analizar las formas de onda.
- Vigilar la presión de perfusión cerebral.
- Tomar nota de los cambios de respuesta a los estímulos por parte del paciente.
- Observar la respuesta neurológica y de la PIC del paciente a las actividades de cuidados.
- Observar la cantidad/ frecuencia del drenaje del LCR.
- Controlar la ingesta y eliminación.
- Observar si hay burbujas en el tubo de presión.
- Cambiar el transductor/sistema de irrigación.
- Cambiar y/o reforzar el vendaje del sitio de inserción, si es necesario.
- Observar si hay signos de infección en el sitio de la inserción.
- Comprobar la temperatura y el recuento de glóbulos blancos.
- Comprobar la rigidez de nuca del paciente.
- Administrar los antibióticos prescritos.
- Colocar al paciente con la cabecera elevada 30-45º y con el cuello en posición neutral.
- Minimizar los estímulos ambientales.
- Espaciar los cuidados para minimizar la elevación de la PIC.
- Alterar el procedimiento de aspiración para minimizar el aumento de la PIC con la introducción del catéter.
- Mantener controlada la hiperventilación, según orden médica.
- Mantener la presión arterial sistémica dentro de los márgenes especificados
- Administrar agentes farmacológicos para mantener la PIC dentro del margen especificado.
- Notificar al médico que la PIC elevada no responde a los protocolos de tratamiento.
3.2.5 Observaciones enfermeras
Existen tres formas de monitorizar la PIC:
- Catéter intraventricular. Es el método más preciso. Es un catéter que se introduce a través del cerebro hasta el ventrículo lateral. Esta zona cerebral contiene líquido cefalorraquídeo por lo que, además de obtener la PIC, se puede utilizar para el drenaje de líquido si la PIC aumenta en exceso. Es un dispositivo muy utilizado en las unidades de Cuidados Intensivos porque permiten controlar de manera muy eficaz, la presión intracraneal. El catéter se conecta a un transductor de presión y este al monitor.
- Tornillo subdural. Este método se utiliza si es necesario monitorizar de inmediato. Consiste en un tornillo hueco que se introduce a través de un orificio hecho en el cráneo hasta el espacio subdural. Va conectado a un monitor de PIC tipo camino.
- Sensor epidural. Se utiliza en pacientes graves, porque es el método menos invasivo, más sencillo y rápido que otros, pero no puede eliminar el exceso de LCR. Se introduce entre el cráneo y el tejido de la duramadre. Consiste en un sensor de fibra óptica que se conecta a un monitor camino.
Parámetros medidos:
- La Presión Intracraneal (PIC). Es el resultado de la relación dinámica entre el cráneo y su contenido. El contenido o compartimento cerebral está constituido por 3 elementos fundamentales en diferentes proporciones, el tejido cerebral (87%), la sangre (4%) y el LCR (9%).
- Presión de perfusión cerebral (PPC). El adecuado aporte de oxigeno cerebral depende de la presión de perfusión cerebral. La presión de perfusión cerebral (PPC) se define como la diferencia entre la Presión Arterial Media (PAM) y la Presión Intracraneal (PIC) (PPC= PAM – PIC). Un aumento de la PIC producirá por lo tanto una disminución de la perfusión cerebral.
No existen transductores fiables que puedan controlar en el adulto la PIC de manera incruenta, es decir, sobre el cráneo y cuero cabelludo. Estas barreras anatómicas obligan a realizar una perforación craneal para su colocación, haciendo de la monitorización de la PIC una técnica cruenta y, por lo tanto, no exenta de complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA
- Perkins GD, Olasveengen TM, Maconochie I, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025. Resuscitation. 2025.
- Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021;161:115-151.
- Soar J, Maconochie I, Wyckoff MH, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation. 2021;161:1-60.
- American Heart Association. 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Dallas (TX): American Heart Association; 2025.
- Difficult Airway Society. Difficult Airway Society Guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Anaesthesia. 2015;70(11):1325-1343.
- Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Anaesthesia. 2015;70(11):1325-1379.
- Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 2018;120(2):323-352.
- Society of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for pain, agitation/sedation, delirium, immobility and sleep disruption in adult ICU patients. Crit Care Med. 2018;46:e825-e873.
- European Society of Intensive Care Medicine. Mechanical ventilation in acute respiratory failure: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med. 2023.
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD. 2025 Report.
- American Thoracic Society; European Respiratory Society. Official Clinical Practice Guidelines for Noninvasive Ventilation in Acute Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med. 2017.
- Society of Critical Care Medicine. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021.
- Miller’s Anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.
- Benumof and Hagberg’s Airway Management. Philadelphia: Elsevier; 2022.
- Marino’s The ICU Book. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.