TEMA 4. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS GASTROINTESTINALES

4.1 SONDAJE NASOGÁSTRICO

4.1.1 Concepto

Introducción de una sonda en el estómago con objetivos diagnósticos o terapéuticos.

4.1.2 Indicaciones

• Prevenir y aliviar la distensión abdominal.
• Ayudar en determinados procedimientos diagnósticos.
• Proporcionar un lavado del estómago.
• Administrar nutrición en el estómago.
• Aspirar o descomprimir el estómago.

4.1.3 Material

Sonda nasogástrica, lubricante hidrosoluble, jeringa de 50 ml, fonendoscopio. Guantes desechables, batea, gasas estériles esparadrapo hipoalergénico, toalla, vaso de agua, tiras de comprobación de pH (opcional), bolsa colectora, tapón.

4.1.4 Procedimiento

• Preparación del material.
• Lavado de manos higiénico.
• Identificar al paciente.
• Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
• Colocación de guantes no estériles.
• Preservar la intimidad del paciente.
• Planear una señal mediante la cual el paciente informe de que quiere que la enfermera interrumpa el procedimiento.
• Colocar al paciente en posición de Fowler alta.
• Reunir en la cabecera de la cama todo el material necesario.
• Marcar la longitud que el tubo tiene que ocupar, midiendo la distancia desde el borde del orificio nasal hasta el apéndice xifoides pasando por el lóbulo de la oreja, para ello utilice un rotulador o un trozo de esparadrapo.
• Examinar el estado de las fosas nasales, pidiendo al paciente que inhale con un orificio cerrado. Repita con la otra fosa nasal.
• Lubricar la punta de la sonda con un lubricante hidrosoluble y abarcando hasta 15-20 cm.
• Colocar toalla o paño sobre el tórax del paciente.
• Comprobar que la sonda nasogástrica no presenta defectos y es permeable.
• Introducir la sonda por el orificio nasal seleccionado a través del suelo de la nariz hasta la nasofaringe, inclinando la cabeza del paciente hacia atrás. Si existe obstrucción, se retira el tubo y se intenta de nuevo con otra dirección o en la otra fosa nasal.
• Según la sonda atraviesa la nasofaringe, pida al paciente que comience a tragar o darle un sorbo de agua.
• Avanzar la sonda a través de la faringe, según el paciente va tragando, hasta alcanzar la marca preestablecida en la fosa nasal. Si el paciente presenta signos de dificultad respiratoria, retire la sonda inmediatamente.
• Comprobar la correcta colocación de la sonda en el estómago utilizando los siguientes procedimientos:
  • Aspirando 2 ml de contenido del estómago y valorándolo con un tira indicativa de pH. Las tiras indicativas pueden distinguir entre ácido gástrico (pH<3) y secreciones bronquiales (pH<6).
  • Introducir 5-20 ml de aire dentro del estómago a través del tubo al mismo tiempo auscultaremos el epigastrio. Si la sonda está correctamente colocada, oiremos un ruido característico e inequívoco.
  • Realización de una radiografía abdominal.

• Fijar la sonda con esparadrapo hipoalergénico sin impedir la movilidad y visibilidad del paciente y evitando decúbitos en las fosas nasales.
• El extremo proximal podrá encontrarse:
  • Cerrado, sólo para alimentación enteral.
  • Conectado a un vacío intermitente o continuo, el cual no deberá sobrepasar la presión de 30 mm Hg.
  • Conectada a una bolsa por debajo del nivel del estómago para proporcionar un vacío ligero.

• Dejar al paciente en postura cómoda y confortable, permitiéndole el fácil acceso al timbre y objetos personales.
• Recoger material.
• Retirar guantes y realizar lavado de manos.

4.1.5 Retirada

• Confirmar orden de retirada.
• Explicar el procedimiento al paciente.
• Cubrir el tórax del paciente con una toalla o un paño desechable.
• Proporcionar al paciente pañuelos para que se limpie la nariz y la boca tras la extracción del tubo.
• Desconectar la SNG del aparato de succión, si precisa.
• Retirar el esparadrapo que sujetaba el tubo de la nariz.
• Lavado de manos higiénico.
• Colocarse guantes desechables.
• Pedir la paciente que haga una inspiración profunda y mantenga el aire.
• Extraer la SNG con suavidad y rapidez.
• Colocar la sonda en una bolsa de plástico.
• Comprobar que el cliente está cómodo.
• Retirada de guantes.
• Lavado de manos higiénico.
• Recoger el material utilizado.
• Registrar el procedimiento realizado.

4.1.6 Observaciones enfermeras

• Las complicaciones derivadas de la técnica incluyen lesión, infección, aspiración, alteración de la mucosa oral, deterioro de la integridad cutánea, alteración de la imagen corporal, diarrea/estreñimiento y dolor.
• Se debe detener la inserción de la sonda si se encuentra resistencia para evitar dolor o posibles lesiones.
• Vigilar la permeabilidad de la sonda antes del inicio de las tomas para evitar broncoaspiraciones.
• Vigilar la aparición de posibles úlceras por presión.
• Se debe movilizar y revisar la fijación de la sonda cada 24 horas y siempre que sea preciso.
• En caso de obstrucción, lavar con pequeña cantidad de agua y movilizar sonda, salvo en patologías que lo contraindique.

4.2 LAVADO GÁSTRICO

4.2.1 oncepto

Acciones enfermeras destinadas a la evacuación y lavado gástrico.

4.2.2 Indicaciones

• Evacuación del contenido tóxico del estómago.
• Evitar los efectos de los tóxicos antes de que se absorban en el organismo.
• Inactivar los tóxicos ingeridos que no se hayan podido extraer con el lavado gástrico mediante carbón activado para evitar intoxicación.

4.2.3 Material

Guantes de un solo uso, sonda orogástrica de Faucher de diversos calibres, jeringa de alimentación (50 cc), lubricante hidrosoluble, equipo de lavado, suero fisiológico o agua a 37ºC, batea, pulsioxímetro y monitor cardiaco.

4.2.4 Procedimiento

• Preparación del material:
  • Colocar el material al lado del paciente.
  • Comprobar el buen funcionamiento de este.

• Lavado de manos higiénico.
• Identificar al paciente.
• Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
• Preparación del paciente: retirar prótesis dentales, si tuviera y acomodar al paciente en posición decúbito lateral izquierdo, con las piernas flexionadas y en Trendelemburg (pies de camilla elevados 20 cm.).
• Colocación de guantes desechables.
• Introducir un mordedor en la boca del/la paciente.
• Se procederá a medir la porción de la sonda que es necesario insertar en el paciente.
• Flexibilizar el extremo distal de la sonda y lubricar 15 centímetros con lubricante hidrosoluble.
• Insertar con suavidad la sonda orogástrica de Faucher (calibres Ch 22, Ch 28 y Ch 32) sin forzarla por la cavidad oral, recomendando al paciente que trate de tragarla. Para facilitar que se dirija hacia el esófago (y no hacia la vía aérea) es conveniente colocar el cuello en ligera flexión ventral.
• Una vez que lleguemos a la medida se confirmará su localización en cavidad gástrica y no en el esófago a la vez que insuflamos emboladas de aire con la jeringa de 50 ml. Además, nunca está de más tener la prudencia de auscultar también ambos campos pulmonares, comprobando que no escuchamos murmullo vesicular durante la insuflación del aire por la sonda.
• Tras colocar la sonda en su sitio, y antes de comenzar el lavado, debemos aspirar con la jeringa el mayor contenido gástrico posible.
• Así, se inicia el lavado propiamente dicho, administrando suero fisiológico o agua (se puede realizar simplemente con un embudo o con el equipo de lavado gástrico que viene ya preparado). El agua debe estar tibia, y se tendrá la precaución de no introducir en los adultos más de 150-300 ml cada vez (en niños, 10 ml/kg de peso), ya que cantidades superiores pueden provocar que rebose el tóxico hacia el intestino delgado.
• Una vez el líquido está dentro, se masajea suavemente el epigastrio y se evacua simplemente colocando la porción proximal de la sonda por debajo del nivel del estómago o aspirándolo, teniendo en cuenta que se debe recuperar aproximadamente el mismo volumen que se introdujo.
• Se repetirá esta operación varias veces hasta que el contenido salga claro, no recomendándose más de 10- 12 veces (un total de 3 litros de líquido) ya que cantidades superiores pueden provocar una intoxicación hídrica.
• El lavado se puede complementar, si está indicado, con la administración de carbón activado a través de la sonda siendo la dosis en adultos de 50 g (en niños pequeños, 1g/kg de peso) disueltos en agua. Hoy día, existen preparados comerciales en los cuales ya se marca la cantidad exacta de agua.
• Al retirar la sonda, se ocluirá la parte proximal para evitar broncoaspiración.
• Recoger el material.
• Dejar confortable al paciente.
• Lavado higiénico de manos.
• Cumplimentación de registros enfermeros.

4.2.5 Observaciones enfermeras

• Si durante la inserción aparece tos o dificultad respiratoria puede ser indicativo de que la sonda ha sido introducida en la vía respiratoria, por lo que se retirará inmediatamente. Es importante tener monitorizado al paciente.
• Hay que extraer el tubo teniendo la precaución de cerrarlo en su porción proximal con unas pinzas u ocluyéndolo con los dedos o algún dispositivo especial, para evitar que se escurra líquido hacia la vía respiratoria. 

4.3 MANEJO OSTOMÍAS DIGESTIVAS

4.3.1 Concepto

Estoma significa boca o abertura en griego. Las ostomías pueden ser de alimentación (gastrostomía y yeyunostomía), de eliminación (ileostomía, colostomía y urostomía) y respiratorias (traqueostomía). La ostomía es la exteriorización quirúrgica de una víscera hueca a través de la pared abdominal para crear una salida artificial a los productos de desecho del organismo o introducir alimentos, medicación...

Colostomía

Se denomina colostomía a la exteriorización del colon para crear una salida no natural de las heces. Existen varios tipos de colostomías según la porción de intestino grueso o colon afectado. Dependiendo de la localización del estoma, las heces pueden variar de consistencia, cantidad y acidez.

Ileostomía

Se denomina ileostomía a la exteriorización del intestino delgado llamado íleon para crear una salida no natural de las heces. Las características de las heces es que estas son continuas, irritantes y ácidas lo que aumenta el riesgo de lesiones en la piel. Así mismo hay una gran pérdida de agua y sales minerales con el consiguiente riesgo de deshidratación.

Urostomía

La urostomía o desviación urinaria es una abertura creada quirúrgicamente en el abdomen o en la zona lumbar que permite la salida de la orina desde la parte dañada o

enferma del aparato urinario hasta el exterior. Se pueden realizar diferentes tipos de urostomías o desviaciones urinarias:

• Urostomía cutánea (tipo Bricker).
• Ureterostomía.
• Nefrostomía

4.3.2 Material

Guantes (estériles y de un solo uso), compresas o gasas, suero fisiológico para irrigación, jabón neutro, solución antiséptica, pinzas, tijeras, bolsas y placas adhesivas (este material dependerá del paciente y de las características del estoma), polvo y pastas protectoras, medidor de estoma.

Manejo de las ostomías digestivas de eliminación.

Técnica de colocación de bolsa.

• Preparación del material para limpieza de la zona y recambio del material.
• Lavado de manos higiénico.
• Identificar al paciente.
• Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
• Colocación de guantes no estériles.
• Retirar el dispositivo usado.
• Limpiar el estoma y la piel periestomal con jabón neutro, esponja y agua tibia, con movimientos circulares de dentro a fuera.
• Secar bien la piel sin frotar.
• Medir el diámetro del estoma y recortar la placa adhesiva lo más exacto posible, teniendo en cuenta los dos diámetros del estoma y sus irregularidades.
• Dispositivo de una sola pieza:
  • Retirar el film protector y pegar la bolsa alrededor del estoma, alisándolo bien para evitar fugas.

• Dispositivos de dos o tres piezas:
  • Retirar el film protector, adherir el disco a la piel y a continuación encajar la bolsa en el círculo de plástico, cerrando con el clip de seguridad.

• Si existe vello alrededor del estoma que dificulte la adherencia del dispositivo se puede cortar con unas tijeras

Retirada

• Dispositivo de una sola pieza: tirar con cuidado de arriba a abajo, sujetando la piel con la otra mano.
• Dispositivos de dos o tres piezas: abrir el clip de seguridad y tirar de la bolsa hacia arriba y hacia fuera, sujetando el disco con la otra mano. Limpiar el aro si es necesario y aplicar una nueva bolsa. Para cambiar el disco, proceder como en los dispositivos de una pieza.

Irrigación de colostomía

Introducción de agua en el intestino a través de una colostomía, lo que provoca una dilatación del colon, que posteriormente se contrae expulsando agua y heces. Tiene el propósito de limpiar el intestino y también tras un entrenamiento permite lograr periodos de continencia. Se realiza a partir de una semana de la intervención, aunque generalmente se suele esperar a que el tránsito intestinal este normalizado y estén finalizados los tratamientos con quimioterapia y radioterapia. Está indicado en caso de colostomías terminales sigmoideas y descendentes y estoma visible sin complicaciones.

4.4 OBSERVACIONES ENFERMERAS

• Los dispositivos cerrados deben recambiarse cuando alcanzan la mitad de su capacidad. En caso de dispositivos abiertos, urostomías o en el caso de heces líquidas se debe vaciar la bolsa cuando alcance un tercio de su capacidad. La bolsa se recambia cada 24 horas. Los discos se cambian cada 2-3 días.
• Siempre que existan signos de filtrado entre el adhesivo y la piel, debe cambiarse el dispositivo, sobre todo en casos de ileostomías.
• Complicaciones de las ostomías digestivas:
  • Inmediatas: edema, hemorragia, isquemia, necrosis, infección, sepsis, retracción del estoma, dehiscencia, evisceración.
  • Tardías: estenosis, hernia, prolapso, recidiva tumoral.
  • De la piel: dermatitis periestomal, ulceraciones, granulomas, varices periestomales.

4.5 DESIMPACTACIÓN FECAL

4.5.1 Concepto

Eliminar las heces que el paciente tiene situadas en la ampolla rectal y que por haber aumentado su densidad le resulta imposible eliminar espontáneamente.

4.5.2 Indicaciones

• Eliminar las heces en la zona baja del colon mediante extracción manual.
• Establecer la defecación normal.
• Eliminar las molestias y el dolor producido por la masa fecal endurecida.

4.5.3 Material

Guantes no estériles, lubricante hidrosoluble, recipiente para residuos, material para el aseo posterior del paciente.

4.5.4 Procedimiento

• Preparación del material.
• Lavado de manos higiénico.
• Identificar al paciente.
• Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
• Colocación de guantes no estériles.
• Situar al paciente en decúbito lateral izquierdo.
• Situar el orificio de residuos bajo el orificio anal.
• Lubricar el dedo índice con abundante cantidad de lubricante hidrosoluble.
• Introducir el dedo índice en el recto hasta la máxima distancia que podamos alcanzar, con máximo cuidado. Si obstrucción, interrumpir el procedimiento.
• Retirar las heces con un movimiento de retracción. Repetir cuantas veces sea necesario.
• Se puede estimular el peristaltismo del colon del paciente, con un movimiento circular, realizado con el dedo en el esfínter anal. Esta maniobra habrá de ser realizada suavemente.
• Una vez finalizada la evacuación de heces, lavar el área con jabón, calando y secando cuidadosamente.
• Registrar el procedimiento al paciente y dejar al paciente lo más confortable posible

4.5.5 Observaciones enfermeras

• Este procedimiento está contraindicado en pacientes con disfunción cardiaca por el riesgo de estimulación vagal y la aparición de arritmias.
• Si se encuentra dificultad para la fragmentación de la masa con un dedo, introducir los dedos (índice y medio) y realizar movimiento tipo tijera.
• Durante la fragmentación y retirada de la materia fecal se deben de permitir periodos de descanso al paciente.

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