4.1 OTOSCOPIA
La otoscopia es el examen visual directo del CAE y de la membrana timpánica (MT) Ha de ser sistemática y su objetivo es definir el carácter normal o patológico de las porciones externa y media del oído.
4.1.1 Sistemas de iluminación
- El espejo frontal concentra la luz en el fondo del CAE, mientras el orificio central permite la observación de la imagen iluminada.
- El espejo de Clar es una variante del espejo frontal, lleva incorporada la bombilla, su concavidad es mayor y son dos los orificios o escotaduras a través de los cuales puede realizarse la observación.
- Aunque ambas técnicas son útiles, no nos permiten identificar con precisión los hallazgos encontrados, al no tener sistema de ampliación.
- El otoscopio de luz es el instrumento más utilizado por su facilidad de manejo y la buena imagen que proporciona. Dispone de una lupa de aumento, que permite observar con mayor precisión.
- El otomicroscopio ofrece una visión binocular y la posibilidad de explorar el oído desde diversos aumentos, dando por lo tanto imágenes de gran precisión. La distancia focal es de 200 o 250 mm.
- Es necesario una ampliación de 6 o de 10, que permite una gran libertad de maniobra para limpiar, aspirar y penetra a nivel del CAE y de la caja timpánica. Posibilita el acoplamiento de cámaras fotográficas o de vídeo para obtener iconografía.
4.1.2 Material de otoscopia
- Otoscopio.
- Ganchito de oído.
- Porta algodones.
- Aspirador de oído con válvula de regulación.
- Pincitas otológicas.
- Pera de Politzer con oliva metálica.
- Oliva .
- Tubo de otoausculatación con terminales metálicos.
- Adaptador de oído.
- Catéter de trompa.
- Jeringa de lavado (con cierre de Diapasón).
4.1.3 Examen clínico
El examen clínico del oído comienza con la inspección del pabellón auricular y región retroauricular prestando atención a la forma y posición, al despegamiento respecto a la cabeza, signos de infección o alteraciones de la piel.
4.1.4 Procedimiento
- Se comienza explorando el oído sano, o el clínicamente mejor, observando las características del pabellón auricular y la entrada al CAE.
- Observamos la piel del CAE, su grosor y coloración, su carácter descamativo. Nos fijaremos si la introducción del otoscopio despierta dolor o alivia el picor
- Para introducir el otoscopio, es preciso rectificar la curvatura del CAE, para lo cual se tracciona del pabellón hacia atrás y arriba.
- En los niños pequeños la tracción debe realizarse hacia atrás y abajo.
- La introducción del otoscopio debe realizarse en la dirección de la porción ósea del CAE de forma delicada, con el espéculo del mayor tamaño, que no provoque molestias al paciente.
- Es importante cambiar el otoscopio entre uno y otro oído si sospechamos que el primero estuviese infectado.
4.1.5 Otoscopia normal
La membrana timpánica está constituida por tres capas, la más superficial es la capa epitelio epidérmico que se continúa con la piel del conducto auditivo externo, una capa intermedia fibrosa y una capa interna de epitelio mucoso. Estas están presentes en toda su extensión salvo a nivel de la pars flácida que no encontramos capa intermedia.
En la unión al marco timpanal encontramos un engrosamiento que se conoce como annulus que sirve de fijación y soporte al hueso. Faltando también a nivel de la pars flácida.
En un oído normal se pueden identificar y valorar una serie de estructuras sólo con la otoscopia.
En primer lugar, la imagen del tímpano la dividimos en cuatro cuadrantes, la zona anterior y posterior viene dividida por el mango del martillo, mientras que la zona superior e inferior por una línea perpendicular a la anterior, a la altura del umbo, en cada uno de ellos podemos identificar lo siguiente:
- Anterosuperior: trompa de Eustaquio.
- Anteroinferior: triángulo luminoso de Politzer.
- Posterosuperior: pars flácida, ático, articulación incudoestapedial.
- Posteroinferior: promontorio y ventana redonda.
4.2 LARINGOSCOPIA INDIRECTA
Una laringoscopia es un procedimiento en el que se examina visualmente la laringe y la parte posterior de la garganta.
Hay dos tipos de exámenes: laringoscopia indirecta y directa.
- Laringoscopia indirecta.
- El procedimiento dura alrededor de cinco a diez minutos para completar e implica el uso de un espejo.
4.2.1 Procedimiento
- Preparación del material.
- Lavado de manos higiénico.
- Identificar al paciente.
- Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Se coloca el espejo en la parte posterior de la garganta del paciente, usando una luz para permitir una mejor visión.
- Para visualizar las cuerdas vocales, se le puede pedir hacer ciertos sonidos.
- La laringoscopia indirecta puede ser incómoda para el paciente, la lengua se mantiene presionada y algunas personas podrían vomitar.
- Laringoscopia directa.
- Implica el uso de un laringoscopio flexible o rígido. Un laringoscopio es un instrumento médico que se inserta a través de la nariz o la boca y permite al médico obtener una mejor vista de la garganta. Un laringoscopio flexible, o de fibra óptica, podría ser utilizado en el consultorio del médico, mientras que un laringoscopio rígido podría ser utilizado durante la cirugía.
- Quitarse los guantes y desechar todos los restos de material utilizado.
- Cubrir y ayudar al cliente a adoptar una posición cómoda.
- Lavarse las manos otra vez.
- Cumplimentación de registros enfermeros.
4.3 TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR
La Epistaxis es un proceso hemorrágico originado en las fosas nasales. Su incidencia es máxima en la edad infantil, la adolescencia y la senectud, y es más frecuente en varones.
Las epistaxis se clasifican en:
- Epistaxis anteriores: cuando el punto sangrante se localiza en el área de Kiesselbach (tercio anterior del tabique y ala nasal) o en su proximidad. La sangre sale al exterior por las fosas nasales y es la forma de presentación más frecuente en niños y adultos.
- Epistaxis posteriores: cuando la hemorragia se origina en ramas posterolaterales de la arteria esfenopalatina y las arterias etmoidales. El sangrado fluye a la faringe por las coanas.
En las epistaxis anteriores y en las difusas el tratamiento es un taponamiento anterior.
Procedimiento de Taponamiento nasal anterior en función del material disponible:
- Gasa Orillada: Utilizando gasa orillada de borde de 5 × 2 cm, impregnada en pomada antibiótica, se introduce la gasa con una pinza bayoneta en la parte posterior de la fosa nasal, de abajo a arriba y de atrás hacia delante, formando capas horizontales, lo más prieto posible; hay que dejar el extremo inicial asomando por la nariz para que no se descuelgue el taponamiento hacia la orofaringe, colocar un algodón en el vestíbulo nasal y esparadrapo para fijarlo al ala nasal.
- Biomaterial esponjoso no autodegradable (Merocel®, Rapid-Rhino®): Se introduce en la fosa sangrante y se instila suero fisiológico o vasoconstrictor para que el material se expanda y comprima las paredes de la fosa. Se debe revisar la orofaringe para comprobar la ausencia de sangrado posterior.
También es empleado biomaterial esponjoso autodegradable (Spongostan®).
Se deben prescribir analgésicos y durante la permanencia del taponamiento hay que realizar cobertura antibiótica.
La retirada del taponamiento se realiza en 48 h, excepto en los pacientes en los que la epistaxis reaparece al retirar el taponamiento previo, o en los que estén en tratamiento con anticoagulantes o tengan una coagulopatía. En estos casos el taponamiento se mantiene durante 4–7 días.
4.4 TAPONAMIENTO NASAL POSTERIOR
Está indicado cuando fracasan los procedimientos anteriores (no se controlan con el taponamiento anterior), en las epistaxis muy posteriores o en las que se originan en el cavum. Es un taponamiento más agresivo, que se realiza, generalmente, en medio hospitalario por requerir anestesia o sedación.
4.4.1 Neumotaponamiento
4.4.1.1 Simple
Procedimiento
- (Rapid Rhino®), se mantiene la sonda en agua destilada durante 1 minuto, se introduce en la coana y se inyecta aire hasta comprobar el cese del sangrado en orofaringe
4.4.1.2 Bibalonada
Es la empleada en la actualidad, previa anestesia de la fosa nasal (lidocaína más adrenalina).
Procedimiento
La sonda se introduce por el suelo de la fosa nasal sangrante. La sonda tiene 2 balones: el balón distal se llena con 10 ml de suero fisiológico, y se realiza una ligera tracción, de manera que impacte en el cavum; el balón proximal se llena con 30 ml de suero fisiológico, de manera que la fosa nasal se ocluya lo suficiente como para cohibir la hemorragia.
La técnica clásica de taponamiento posterior. Se coloca:
- En primer lugar, unas mechas con anestésico tópico en las mucosas nasal y orofaríngea.
- Se forma una torunda con una gasa, rodeada y anudada con hilo de seda del número 1, dejando dos extremos sueltos.
- A continuación se retiran las mechas de anestesia tópica y se introduce por la fosa nasal sangrante una delgada sonda nasoesofágica, cuyo cabo distal se saca por la boca.
- A este extremo oral se anuda uno de los cabos que rodean la torunda, y se procede a traccionar por el extremo nasal de la sonda, intentando introducir la torunda anudada desde la boca al cavum hasta conseguir que ésta se aplique lo más posible a las paredes de la nasocavidad.
- Finalmente se realiza un taponamiento nasal anterior en la fosa nasal correspondiente, como medida de seguridad.
Medidas de contingencias
- Sonda Foley Nº 14-16.
Procedimiento
Sonda de Foley del nº 14 o 16, Se pasa previamente a la introducción de la sonda, una seda fuerte por el ojal de su punta para que sirva de sujeción al vestíbulo nasal hasta el final del taponamiento; se introduce suavemente la sonda con el balón no hinchado por la ventana nasal correspondiente impregnada con vaselina estéril, hasta que se visualice en la orofaringe, por detrás de la úvula. Se introducen unos 10 ml de aire en el balón y entonces se retrae el catéter, de forma suave pero firme, contra la coana posterior, fijándolo al vestíbulo nasal mediante la seda fuerte, que se anuda al vestíbulo nasal sobre una gasa enrollada. Se comprueba si la presión del balón es suficiente, inflándolo lentamente, no superando en general los 10 ml y máximo hasta unos 30 ml, valorándose a la vez si existen signos de sangrado en faringe. Seguidamente, se realiza un taponamiento anterior de la fosa con gasa de bordes orillada.
4.5 EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO NASAL
Los cuerpos extraños nasales (animados e inanimados) son muy frecuentes en la infancia.
4.5.1 Manifestaciones clínicas
El síntoma inicial es una obstrucción nasal, más o menos marcada, acompañada de estornudos y dolor moderado. Si el cuerpo extraño persiste varios días en el interior de la fosa nasal, se detecta un olor pútrido asociado a rinorrea mucopurulenta unilateral. Si se deja evolucionar, puede complicarse, llegando a producir sinusitis y meningitis.
4.5.2 Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante rinoscopia con luz frontal, y debe hacerse diagnóstico diferencial con pólipos, desviación septal, tumores, rinitis y atresia de coanas.
4.5.3 Procedimiento
- Preparación del material.
- Lavado de manos higiénico.
- Identificar al paciente.
- Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Extracción del cuerpo extraño mediante pinzas adecuadas o por medio de un instrumento romo, alargado y acodado en su extremo distal (horquilla del pelo). Si por la tumefacción de la mucosa o por la edad del niño no puede extraerse, se recurre a la anestesia general.
- Para evitar o detener la hemorragia nasal después de la extracción, se realiza un taponamiento nasal con material poroso autodegradable (Spongostan®) o no autodegradable (Merocel®).
- Quitarse los guantes y desechar todos los restos de material utilizado.
- Cubrir y ayudar al cliente a adoptar una posición cómoda.
- Lavarse las manos otra vez.
- Cumplimentación de registros enfermeros.
4.5.4 Tratamiento farmacológico
Antibioterapia por vía general, mediante la asociación de amoxicilina-ácido clavulánico y metronidazol.
4.6 EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO ÓTICO
Los cuerpos extraños en el conducto auditivo constituyen un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias de los centros de salud y hospitalarios. El grupo de población que consulta por este motivo es mayoritariamente pediátrico (73%).
4.6.1 Manifestaciones clínicas
La clínica más común en los pacientes es el nerviosismo y la ansiedad, sin síntomas otológicos relevantes, porque en la mayoría de los casos no se aprecia daño en el oído en el momento de la consulta. Dentro de los síntomas otológicos que se pueden presentar destacan la sensación de taponamiento, hipoacusia, acúfeno y, menos frecuentes, dolor, supuración y hemorragia
4.6.2 Diagnóstico
Se debe hacerse por otoscopia y hay que realizar diagnóstico diferencial con tapones de cerumen y tumoraciones del conducto auditivo externo, como hiperostosis, exostosis y colesteatoma.
4.6.3 Procedimiento
- Preparación del material.
- Lavado de manos higiénico.
- Identificar al paciente.
- Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Identificar la naturaleza del cuerpo extraño.
- Los cuerpos extraños orgánicos vivos (insectos, arácnidos, etc.), previamente a su extracción, se erradicarán con un anestésico en nebulizador (lidocaína) o con alcohol. Si se ha producido daño timpánico, el paciente puede percibir otalgia e incluso vértigo si el líquido empleado está frío. Se procurará asir el objeto de modo que no se dejen trozos, con el fin de dejarlo resuelto en un único intento. Para ello, se emplearán pinzas de dientes de cocodrilo o fórceps planos.
- Los cuerpos orgánicos inertes, semillas y frutos secos principalmente, pueden ser difíciles de coger con pinzas, por lo que se recurrirá al uso de curetas o de aspiradores. No deben extraerse con agua, por la posibilidad de que se hinchen y de que se dificulte la extracción.
- Con respecto a los cuerpos inorgánicos, se debe prestar especial atención a las pilas de botón, ya que producen una rápida necrosis alcalina de la piel del canal. Está totalmente contraindicada su movilización con agua y, debido a su forma, suelen ser muy difíciles de extraer por parte de personal no especialista, así que antes de manipularlos, y a fin de evitar lesiones en el conducto auditivo externo que podrían enclavar más la pila y dificultar su extracción, se recomienda la derivación al especialista desde el principio.
- Tipo objeto y técnica de extracción:
- Papel y sustancias blandas. Se encontrará un mínimo de dificultad y complicaciones. Son fáciles de extraer con fórceps planos o pinzas de cocodrilo.
- Los cuerpos extraños duros y esféricos. Se puede intentar extraer con irrigación o garfios angulados, pero si no se tiene experiencia, se derivará al especialista.
- Los cuerpos extraños de naturaleza gomosa se caracterizan por su tendencia a fraccionarse durante la extracción, lo que puede implicar la realización de más de un intento y, en ocasiones, desplazar el cuerpo extraño más internamente en el conducto, que puede lesionarlo, edematizarlo y enclavarlo.
- Si es animado, previamente debe inmovilizarse al insecto con el primer líquido de que se disponga: gotas óticas, gotas anestésicas, agua, éter, aceite. Posteriormente, se extrae como si se tratase de un cuerpo extraño inanimado.
- Cuando se posee poca experiencia, hay que realizar la extracción mediante lavado del conducto auditivo externo con una jeringa de 50 ml, cargada con agua tibia, que puede conectarse a un angiocatéter del número 16–18. También pueden utilizarse pinzas acodadas, horquilla del pelo acodada en su extremo romo, etc., estando contraindicados otro tipo de objetos, ya que pueden introducir aún más el cuerpo extraño. El lavado ótico está contraindicado en la perforación del tímpano y para la extracción de semillas, ya que al hidratarse éstas, aumentan su volumen.
- Una vez extraído el cuerpo extraño, se prescriben antibióticos tópicos polimicrobianos.
- Quitarse los guantes y desechar todos los restos de material utilizado.
- Cubrir y ayudar al cliente a adoptar una posición cómoda.
- Lavarse las manos otra vez.
- Cumplimentación de registros enfermeros.
4.6.4 Complicaciones
Las posibles complicaciones suelen ser leves y de fácil resolución, aunque también se han descrito daños timpánicos y en la cadena de huesecillos que pueden requerir una reparación quirúrgica posterior (tabla 4). Siempre que identifiquemos heridas en el conducto auditivo externo, se recomendará al paciente evitar que el agua se introduzca en el oído lesionado; si se acompaña de otalgia, supuración o disminución del calibre del conducto, indica que se ha desarrollado una otitis externa difusa, por lo que podremos asociar gotas de antibiótico tópico con o sin corticoides y analgésicos.
4.7 EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO FARÍNGEO
Los cuerpos extraños en la región orofaringoesofágica pueden ser animados (sanguijuela, insectos) o inanimados (carne, huesos, tachuelas, espinas de pescado, prótesis dentales, agujas); estos últimos son los más habituales.
El paciente siempre refiere el momento exacto en el que notó la ingestión del cuerpo extraño y suele señalarse la zona «a punta de dedo». Así y de forma orientativa, cuando el cuerpo extraño está alojado en la base de la lengua o la amígdala, el paciente se señala justo por debajo del ángulo de la mandíbula; en cambio, cuando está en la hipofaringe o el esófago, el paciente suele señalarse a la altura del cartílago tiroides (nuez de Adán).
4.7.1 Manifestaciones clínicas
Son variables, desde dolor y sialorrea intensa si el cuerpo extraño se aloja en la orofaringe y la hipofaringe, hasta disfagia y odinofagia si se localiza en el esófago, y no necesariamente relacionados con una lesión o el enclavamiento de un cuerpo extraño.
4.7.2 Exploración
Se realiza con espejillo frontal y depresor de lengua para explorar la región orofaríngea, o bien con espejillo de laringe o telelupa para explorar la laringe y la entrada de los senos piriformes. Si hay sospecha de que el cuerpo extraño pueda estar alojado en el esófago, es necesario solicitar la realización de una endoscopia.
4.7.3 Procedimiento
Extracción del cuerpo extraño. Se realiza con pinzas acodadas si está alojado en la orofaringe; con pinzas de laringe si se encuentra en la base de la lengua, en los repliegues glosoepiglóticos o en la entrada de los senos piriformes, o con fibroendoscopia digestiva o esofagoscopia rígida, si se encontrase en el esófago.
Si el cuerpo extraño se halla en el esófago y la extracción es traumática, con desgarro de la mucosa, o si el cuerpo extraño es cortante o punzante, es imprescindible la cobertura antibiótica, ante el posible desarrollo de una mediastinitis secundaria, mediante la asociación de metronidazol, una cefalosporina de tercera o cuarta generación y un aminoglucósido.
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