TEMA 5. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN OFTALMOLOGÍA

5.1 TINCIÓN CON FLUORESCEÍNA (TÓPICA OFTÁLMICA)

La tinción con fluoresceína es un examen ocular que consiste en la utilización de un tinte de color anaranjado (fluoresceína) y de una luz azul de cobalto o luz de Wood para la detección de defectos epiteliales de la córnea o de la conjuntiva y para detectar la presencia de cuerpos extraños en el ojo.

Las zonas íntegras no captan el tinte de modo que sólo las zonas teñidas de la superficie ocular que son inmóviles representan lesiones, ya que las secreciones también aparecen teñidas y son móviles.

5.1.1 Indicaciones

• Diagnóstico de irregularidades en la superficie corneal y cambios en el grosor del epitelio (úlcera o erosión).
• Detección de cuerpos extraños en la superficie del ojo.

5.2 MATERIALES

Tinte de fluoresceína (2 presentaciones: Colirio de fluoresceína al 1% o al 2%), Tiras secas impregnadas, Lámpara con luz azul o de Wood, suero fisiológico, gasas estériles.

5.3 PROCEDIMIENTO

• Preparación del material.
• Lavado de manos higiénico.
• Identificar al paciente.
• Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
• Preservar la intimidad del paciente.
• Interrogar antecedentes de alergia y factores de riesgo de mala respuesta a la adrenalina (betabloqueantes).
• Coloque al paciente sentado o en decúbito supino, con el cuello en leve hiperextensión. De esta manera, además de acceder fácilmente al ojo, se reduce el drenaje a través del conducto lacrimal.
• Retirar lentillas, si las tuviese.
• Valorar la administración analgesia tópica (colirio anestésico).
• Con el dedo índice de su mano no dominante apoyado en la gasa presione suavemente hacia abajo, de tal manera que quede expuesto el saco conjuntival (la retracción contra el pómulo previene la presión y el traumatismo del globo ocular e impide que los dedos toquen el ojo).
• Aplicar 1 gota de colirio en el saco conjuntival o tira diagnóstica (papel secante sobre la superficie del ojo, pueden ser humedecidas previamente con suero fisiológico). Si previamente se ha aplicado un colirio anestésico se deberá esperar 5 minutos antes de instilar la gota de fluoresceína con el fin de evitar que precipite.
• Mantener los ojos cerrados del paciente durante un minuto para que se extienda el tinte por toda la superficie del globo ocular.
• Lavar con suero fisiológico u otro colirio que vaya a aplicarse a continuación para eliminar los restos de colorante.
• Visualización del globo ocular con luz azul o de Wood:
  • Examen normal: el colorante permanece en la película lagrimal y no se adhiere al ojo.
  • Lesiones en la superficie de la córnea o conjuntiva: se teñirá por el tinte y mostrará un color verde.

• Se determinará la localización, tamaño y forma.
• Observar al paciente durante al menos 30 minutos tras la administración.
• Quitarse los guantes y desechar todos los restos de material utilizado.
• Cubrir y ayudar al cliente a adoptar una posición cómoda.
• Lavarse las manos otra vez.
• Cumplimentación de registros enfermeros

5.4 EVERSIÓN DEL PÁRPADO

Con esta técnica se logra una vista completa de esclerótica y conjuntiva,

5.4.1 Procedimiento párpado superior

• Preparación del material.
• Lavado de manos higiénico.
• Identificar al paciente.
• Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
• Coloque al paciente sentado o en decúbito supino, con el cuello en leve hiperextensión.
• Retirar lentillas, si las tuviese.
• Indique al paciente que mire hacia abajo.
• Sujete las pestañas del párpado con los dedos índice y pulgar.
• Tire hacia abajo.
• Con la otra mano tome un aplicador (o hisopo) y ubíquelo sobre la mitad del párpado, levantando el mismo sobre el hisopo de manera que se evierte dicho párpado y se deja descubierto el fondo de saco.

5.4.2 Procedimiento párpado inferior

• Preparación del material.
• Lavado de manos higiénico.
• Identificar al paciente.
• Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
• Coloque al paciente sentado o en decúbito supino, con el cuello en leve hiperextensión.
• Retirar lentillas, si las tuviese.
• Indique la paciente que mire hacia arriba.
• Tire hacia abajo del párpado inferior con su dedo pulgar.
• Quitarse los guantes y desechar todos los restos de material utilizado.
• Cubrir y ayudar al cliente a adoptar una posición cómoda.
• Lavarse las manos otra vez.
• Cumplimentación de registros enfermeros.

5.5 EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS OCULARES

Se trata de pequeños cuerpos extraños de diferente naturaleza (muy frecuentes los metálicos), que quedan incrustados en la córnea o en la conjuntiva.

5.5.1 Manifestaciones clínicas

• Originan clínicamente dolor ocular, lagrimeo intenso, fotofobia y sensación de cuerpo extraño

5.5.2 Exploración

• Realizar un examen clínico.
• Realizar un examen ocular completo.
  • Eversión del párpado superior, ya que frecuentemente pueden estar ocultos en esta zona.

5.5.3 Procedimiento

• Una gota en el ojo lesionado, de un anestésico tópico y fluoresceína (Colircusi Fluotest®), para permitir la exploración y la extracción.
• Irrigar el ojo con suero salino.
  • Si la limpieza no elimina el objeto, extracción del cuerpo extraño, raspando con la punta de una aguja estéril de 25 G o con lancetas para extracción de cuerpo extraño.

• Colirio ciclopléjico, como ciclopentolato (Colircusi Cicloplejico®, colirio 1%), en una sola dosis previa a la oclusión.
• Pomada oftálmica antibiótica epitelizante (Pomada Oculos® epitelizante), en dosis de una aplicación cada 8 h, durante 5 días; o diclofenaco (Voltaren®, colirio 0,1%) en dosis de 1 gota/8 h.
• La oclusión ocular no se recomienda en la actualidad.
• Una vez transcurridas 24 h, se retira la oclusión y se mantiene, durante 4–5 días, una aplicación por las noches de pomada oftálmica epitelizante.

5.6 LAVADO OCULAR

El lavado ocular es una irrigación del ojo (generalmente con suero fisiológico) para arrastrar y eliminar sustancias o partículas que hayan entrado en la conjuntiva y/o la córnea.

Se usa sobre todo en:

• Exposición química (detergentes, limpiadores, cal/cemento, etc.) Para reducir el daño.
• Salpicaduras o cuerpos extraños superficiales (polvo, arena), para limpiarlos.
• Para facilitar la exploración cuando hay secreción o irritación que impide ver bien la córnea.

El objetivo es limpiar de forma rápida y abundante, generalmente con el ojo abierto, y reevaluar después.

5.6.1 Material

• Guantes desechables.
• Protección ocular/mascarilla para el personal (según riesgo).
• Suero fisiológico estéril 0,9% (o Ringer lactato) a temperatura adecuada (templado si es posible).
• Equipo de irrigación:
  • Preferible: sistema de lavado ocular (botella/irrigador) o set de irrigación con cánula
  • Alternativa: jeringa grande sin aguja (50–60 ml) o vaso/copa de irrigación

• Gasas estériles
• Empapadores/toallas para proteger la ropa y zona (riñonera o paños absorbentes)
• Lentes/rascador corneal no (no usar “instrumentos” salvo que esté indicado por especialista)
• Antiséptico no suele ser necesario para la irrigación (evitar sustancias irritantes)
• Colirio anestésico solo si está protocolizado (p. ej. proparacaína) y tras valoración
• Tiras de fluoresceína y lámpara de Wood/campo de observación (si se dispone) para valorar defecto corneal
• Analgesia sistémica si precisa.
• Recipiente para muestras si se sospecha lesión contaminante (no es habitual en el primer abordaje)

5.6.2 Procedimiento

Objetivo: arrastrar el agente químico o el material particulado y restaurar condiciones seguras para evaluar la córnea.

1. Retirar lentes de contacto de inmediato (si las lleva).
2. Evaluación rápida inicial.

• Identificar agente (si se conoce), forma de exposición y tiempo transcurrido.
• Valorar si hay quemadura química (alta prioridad).

3. Preparar al paciente

• Posición sentada o decúbito según tolerancia.
• Colocar paños/empapador para evitar que el líquido alcance cara/cuerpo.

4. Apertura del párpado

• Evertir suavemente párpado superior si se sospecha que el agente quedó retenido.
• Mantener el ojo abierto con técnica manual estéril/no traumática.

5. Irrigación

• Usar suero a chorro suave pero eficaz, dirigido desde el lado interno hacia afuera (evitando presión directa excesiva sobre el globo).
• Mantener irrigación continua y abundante.

6. Volumen y duración

• Si químico: irrigar hasta normalizar el pH (si el entorno permite medir) y/o mínimo 15–30 min; en lesiones graves puede requerirse más tiempo (por protocolos locales).
• Si cuerpo extraño/partículas: irrigar de forma suficiente para eliminar material (típicamente 5–10 min, ajustando a respuesta).

7. Reevaluación tras irrigación

• Valorar dolor, inyección conjuntival, visión, y explorar si persiste material.
• Si disponible: fluoresceína para detectar abrasión/lesión corneal.

8. Medidas posteriores

• Si persiste dolor importante, fotofobia intensa, déficit visual, o sospecha de lesión corneal: derivar urgente oftalmología.
• Puede requerirse analgesia y tratamiento ocular específico según hallazgos (no detallado aquí porque depende de protocolo local).

9. Registrar

• Agente, tiempo, duración/volumen aproximado, tolerancia y hallazgos.

5.6.3 Indicaciones

A) Exposición química (prioridad alta).

• Quemaduras por: Ácidos o álcalis.
• Productos de limpieza, detergentes, productos industriales, cal/cemento, etc.
• Presencia de agente adherido o sospecha de material retenido bajo párpados.

B) Irrigación por material particulado o contaminación.

Entrada de:

• Polvo, arena, partículas pequeñas.
• Salpicaduras de sustancias no corrosivas.
• Ojo muy irritado tras exposición ambiental con sospecha de restos.

C) Preparación para evaluación

• Cuando hay secreción/irritante que impide una evaluación corneal adecuada, y se necesita limpieza previa.

5.6.4 Contraindicaciones

No hay “contraindicación absoluta” clara si se trata de quemadura química, porque el beneficio de irrigar suele superar el riesgo, pero sí existen precauciones:

Precauciones importantes

• No retrasar la irrigación por esperar pH, análisis o consulta.
• Evitar irrigación a presión que pueda:
  • Lesionar más la córnea.
  • Expulsar material hacia zonas más profundas (por ejemplo, si hay objeto grande atrapado).

Si se sospecha trauma perforante (ojo con herida penetrante, fractura, cuerpos extraños intraoculares):

• No realizar irrigación “a ciegas”.
• Seguir protocolo de traumatismo ocular grave (inmovilizar, no manipular, derivación urgente).

Situaciones en las que se debe tener especial cautela

• Cuerpo extraño grande o metálico incrustado (posible necesidad de retirada especializada).
• Ruptura ocular o alteración marcada del contorno ocular.
• Pacientes con dificultad extrema para cooperar (considerar sedación según entorno/protocolo.

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