6.1 HEMOCULTIVOS
Es un método diagnóstico que se realiza para la detección de microorganismos en sangre y poder, de esta forma, realizar la identificación del agente causal y determinar la sensibilidad al tratamiento. Principalmente, se dirige a la detección de bacterias y hongos.
6.1.1 Indicaciones
Sospecha clínica de sepsis, meningitis, osteomielitis, pielonefritis, infecciones graves de abdomen, piel o tejidos blandos, neumonía, endocarditis o fiebre de origen desconocido.
Los signos que orientarán hacia la necesidad de realizar unos hemocultivos son:
- Fiebre.
- Hipotermia.
- Escalofríos.
- Leucocitosis.
El momento ideal para realizar unos hemocultivos es:
- Antes de iniciar el tratamiento antibacteriano
- Durante el pico febril (Tª igual o mayor de 38ºC)
- Muchos estudios señalan que el momento ideal para la extracción es el momento anterior a la aparición de los escalofríos, pero siendo este momento imposible de predecir con exactitud, se acepta que la muestra se extraiga una vez aparezca tiritona intensa, pico febril, hipotermia extrema o siempre que se sospeche una infección grave.
- Informar al paciente de la técnica y de su finalidad.
- Técnica aséptica, normas de bioseguridad y protocolo institucional.
- Obtener la muestra antes de iniciar la terapia antimicrobiana.
- Tomar 2 o 3 muestras durante el pico febril.
- Evitar la contaminación externa.
- Obtener la muestra en cantidad suficiente (8-10 ml en adultos y 1-3 ml en niños).
- Identificar frascos según protocolo (Nombre completo, fecha y hora de extracción y número de historia clínica).
6.1.2 Recomendaciones generales para realizar los hemocultivos
o Importante: Anotar número de secuencia.
- Enviar a microbiología a la mayor brevedad posible, teniendo en cuenta de que no ser posible, podría conservarse a temperatura ambiente hasta 18 horas.
- La muestra de sangre debe extraerse de una vena, preferentemente en el antebrazo. Solo se extraerá de una arteria cuando sea imposible hacerlo de una vena.
- Cada muestra debe extraerse de lugares de venopunción diferentes.
- No extraer hemocultivos de catéter venoso central excepto imposibilidad absoluta de extraerlo de vena o arterial periférica, trastornos graves de la coagulación o sospecha de bacteriemia asociada al catéter.
- Tras más de 72 horas de período sin fiebre, estaría indicada la extracción de hemocultivos si vuelve a aparecer fiebre esté o no el paciente con tratamiento antibiótico.
6.1.3 Material
Mascarilla, campo estéril, guantes estériles, gasas estériles, clorhexidina jabonosa, suero fisiológico estéril, clorhexidina al 0.5%, compresor, esparadrapo, jeringas de 20 ml para adulto y de 5 ml para paciente pediátrico, agujas iv, si se emplean dispositivos de aguja de aleta doble (palomilla) deben tener adaptador de muestra al vacío y frascos de hemocultivos para toma de aerobios o anaerobios (2 o 3 de cada, según pauta).
6.1.4 Procedimiento
Preparación de la piel
- Utilizar mascarilla (si existe riesgo de salpicadura, mascarilla con visera, bata, guantes y campos estériles).
- Seleccionar zonas de venopunción para las dos tomas (o tres), de grueso calibre si es posible (cefálica y basílica, de elección).
- Lavado de manos con clorhexidina al 2%.
- Limpiar la piel en área donde se va a insertar aguja con un perímetro de 3 a 5 cm con clorhexidina jabonosa y dejar actuar 1 minuto.
o No tocar con los dedos la zona de venopunción tras la desinfección, salvo que el dedo esté desinfectado o se realice con guantes estériles
- Colocar el compresor (o torniquete) entre 5 y 10 cm proximal al lugar de venopunción
Extracción de la sangre
- Preparación del material.
- Lavado de manos higiénico.
- Identificar al paciente.
- Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Colocación de guantes estériles.
- Insertar aguja sin tocar el lugar de venopunción.
- Extraer la cantidad de sangre necesaria y distribuirla en los frascos de hemocultivos (previa asepsia del tapón con clorhexidina).
- Si se realiza extracción.
o Con jeringa, empezar por el frasco anaerobio y continuar con el aeróbico
- NO cambiar la aguja para introducir la sangre en los frascos, puesto que no está demostrado que disminuya la contaminación, pero aumenta exponencialmente el riesgo de pinchazo accidental:
o Con palomilla, empezar por frasco aerobio y continuar con el anaerobio.
- Mezclar suavemente los frascos utilizando la técnica de inversión.
- Cambiar de guantes y repetir el mismo procedimiento con la segunda venopunción.
- Eliminar residuos hospitalarios y material corto punzante siguiendo las normas de bioseguridad y el protocolo institucional.
- Extracción de muestra a través de catéteres centrales.
- Utilizar la vía proximal en catéter de múltiples luces.
- Suspender las infusiones que se estén administrando siempre que el estado del paciente lo permita.
- Extraer de manera lenta para evitar la hemólisis de la muestra o el colapso del catéter. No deben aparecer burbujas en la sangre durante la aspiración. Esto indicaría excesiva presión.
6.1.5 Observaciones enfermeras
Número e intervalo de extracciones
Una extracción de una sola venopunción, independientemente de los frascos donde se recoja la muestra, ya se considera hemocultivo
El número óptimo de extracciones es de 2, usando siempre lugares diferentes de punción. De esta manera se detectan más del 95% de bacteriemias
Más extracciones no han probado ser efectivas y aumentan el ratio coste-beneficio y las molestias del paciente y el trabajo del laboratorio
Los estudios más recientes han probado que se obtienen resultados similares cuando se extraen los hemocultivos simultáneamente, que cuando se realizan separados por períodos de tiempo arbitrarios que no superen las 24 horas.
Resultados
Los hemocultivos de rutina se incuban durante cinco días:
- Resultados negativos: Durante los 5 días, no se aísla ningún microorganismo.
- Resultados positivos: Se aíslan uno o más microorganismos y se comprueba su sensibilidad a los diferentes tratamientos posibles.
Contaminación de hemocultivos
Realizando adecuadamente la técnica, los hemocultivos contaminados no deberían exceder el 3%. Se consideran microorganismos contaminantes que forman parte de la flora cutánea: Staphylococcus coagulasa negativo, Bacillus app, Propionibacterium acnes y Corynebacterium spp
Un hemocultivo contaminado causa un incremento de 4 a 5 días en tiempo de ingreso, un coste añadido en tratamiento de unos 4000 euros.
Las bacteriemias confirmadas tienen una mortalidad atribuible en los países desarrollados de entre un 20 y un 50%.
6.2 UROCULTIVO
El urocultivo o cultivo de orina, es una prueba diagnóstica que detecta la infección del tracto urinario (ITU), y además, nos indica la bacteria o bacterias involucradas y el número de colonias existentes.
La bacteria que con mayor frecuencia se encuentra involucrada en las infecciones de orina (hasta un 80%) es la Escherichia Coli en particular, y las enterobacterias gramnegativas en general (bacterias productoras de Beta Lactamasas de Espectro Extendido o BLEE).
Según las guías de práctica clínica y las revisiones más recientes:
- La presencia de bacterias productoras de BLEE predispone a ITUs complicadas
- Factores que predisponen a una ITU:
o Sondaje Vesical previo.
o Residuo miccional elevado (>100 ml).
o Uropatías obstructivas.
o Reflujo vesicoureteral..
o Cirugía de vías urinarias.
o Insuficiencia Renal Crónica.
o Inmunodeficiencias.
o Diabetes Mellitus I y II.
o ITUs recurrentes.
o Resistencias antibióticas.
- La edad en si misma NO influye en la aparición de ITUs complicadas
- La presencia de Bacterias productoras de BLEE no indica per se una ITU complicada
- No es necesario realizar cultivos de orina de manera rutinaria en infecciones no complicadas
6.2.1 Procedimiento
A la hora de proceder a la recogida de un urocultivo, tendremos que tener en cuenta una serie de características en función del sexo y la edad del paciente.
Urocultivo en pacientes femeninas adultas y autónomas
- Lavado de manos.
- Lavado de genitales externos y zonas adyacentes con agua y jabón, realizando secado de delante hacia atrás con gasa o paño limpio.
- Separar labios mayores con una mano y comenzar a orinar.
- Orinar en el frasco hacia la mitad de la micción, evitando que la orina toque la región genital.
o Se desecha el primer chorro de orina
- Intentar recoger el cultivo con la primera orina de la mañana.
- Recoger el cultivo en frasco estéril.
- Enviar la orina a Microbiología a la mayor brevedad posible según protocolos de transporte y conservación.
o Tiempo inferior a 2h.
o Conservación en nevera a 4ºC durante un máximo de 24 horas.
Urocultivo en pacientes masculinos adultos y autónomos
- Lavado de manos.
- Lavar genitales externos con agua y jabón y secarse de delante a atrás.
- Retraer el prepucio en pacientes no circuncidados y recoger la muestra de la parte media de la micción.
- Intentar recoger el cultivo con la primera orina de la mañana.
- Recoger el cultivo en frasco estéril.
- Enviar la orina a Microbiología a la mayor brevedad posible según protocolos de transporte y conservación.
o Tiempo inferior a 2h.
o Conservación en nevera a 4ºC durante un máximo de 24 horas.
Urocultivo en pacientes con sonda urinaria
- Pinzar la sonda por debajo del lugar de la toma para recoger la orina recién emitida. Si la sonda tuviese una zona preparada para recoger las muestras, emplearla
o NO es apta para un urocultivo la orina obtenida directamente de una sonda o catéter de Foley
- Desinfectar el área de la toma con solución de clorhexidina alcohólica y dejar secar.
- Puncionar con jeringa estéril de 10 ml y aguja estéril en la zona desinfectada y aspirar para extraer la muestra de orina.
- Transferir la muestra a un tubo estéril para su transporte.
- Nunca se debe obtener orina de la bolsa ni desconectando el catéter de la misma.
- La punta de la sonda no es una muestra apta para el cultivo, por lo que no será procesada en ningún caso.
- También se podría realizar un sondaje vesical puntual para la recogida de la orina.
- Preparación del material.
- Lavado de manos higiénico.
- Identificar al paciente.
- Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Ayudar al cliente a adoptar la posición de decúbito supino: en la mujer con las piernas separadas y rodillas flexionadas y, en el hombre, con piernas extendidas, colocar la talla o empapador debajo y deje los genitales externos al descubierto.
- Ponerse guantes no estériles y proceder a la higiene meticulosa de la zona genital.
o En la mujer, lave por separado con la mano no dominante sujete los labios mayores y con la otra humedezca las gasas en solución jabonosa y limpie los labios mayores, menores y periné, siempre de arriba abajo utilizando una gasa en cada maniobra. Secado de la zona con la misma técnica. Finalmente desinfecte con solución antiséptica.
o En el hombre, con la mano no dominante sujete el pene en posición vertical y deslice el prepucio hacia abajo para descubrir el glande. Lave la zona que rodea el meato con movimientos circulares, posteriormente lave el glande. Seque y proceda a desinfección.
- Quitarse los guantes y lavarse nuevamente las manos, pero esta vez con la técnica de lavado quirúrgico.
- Montar un campo estéril y prepara el material a utilizar.
- Colocarse guantes estériles.
- Colocar el paño estéril en la zona genital si es hombre o si es mujer rodear los genitales con dos paños estériles.
- Proceder a la introducción de la sonda.
o Se emplea una sonda vesical de descarga (un solo uso).
- En la mujer con el primer y segundo dedo de la mano no dominante, separe los labios mayores para exponer el meato. Coger la sonda con la mano dominante por la zona distal con el primer y segundo dedo e inserte entre 8-10 cm, angulando ligeramente hacia arriba a medida que se avanza. Cuando la orina empieza a salir haga progresar la sonda 5 cm más.
- En el hombre, sostener el pene en posición vertical con el primer y segundo dedo de la mano no dominante y tire hacia atrás el prepucio, sostenga el pene en un ángulo de 90º. Coja la sonda con la mano dominante e insértela despacio en el meato. Tras introducir unos 8-10 cm baje el ángulo del pene a unos 60º. Introducir unos 20-25 cm en total hasta que salga orina; posteriormente, introduzca unos 5 cm más para asegurar que está en la vejiga.
- Debemos lubricar la punta de la sonda con lubricante urológico, estando admitido el uso de aquellos que contienen anéstesico local
- Desecharemos la primera porción de orina, recogiendo la siguiente en el recipiente estéril adecuado para el urocultivo
- Identificación y envío de muestra según protocolo hospitalario
- Secar bien los genitales, retirando los restos de lubricante.
- Retirar los paños estériles.
- Quitarse los guantes y desechar todos los restos de material utilizado.
- Cubrir y ayudar al cliente a adoptar una posición cómoda.
- Lavarse las manos otra vez.
- Cumplimentación de registros enfermeros.
6.3 LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El líquido cefalorraquídeo (LCR) es el líquido que rodea y protege el encéfalo y la médula espinal. Su extracción (obtención de una muestra de LCR) se indica para apoyar diagnósticos, aportar información sobre patologías del sistema nervioso central (SNC) y, en algunos casos, descartar causas importantes, aunque no siempre sea una prueba “definitiva”.
Entre las patologías en las que el estudio del LCR puede estar indicado o ser de elección se incluyen:
- Meningitis.
- Hemorragia meníngea.
- Compresión medular.
- Fiebre alta sin foco.
- Encefalitis.
- Epilepsia (según contexto).
- Sífilis terciaria con afectación neurológica.
- Descartar ACV de origen hemorrágico (en el contexto clínico adecuado).
- Esclerosis múltiple, Guillain-Barré y otras enfermedades autoinmunes del SNC.
- Tumores cerebrales (en general, si el tumor ya está confirmado, suele evitarse la toma de muestra por el riesgo de herniación cerebral).
La obtención de LCR puede realizarse de dos maneras:
- Punción lumbar (PL): la más frecuente.
- Catéter externo de derivación ventricular: alternativa en situaciones concretas (p. ej., cuando se precisa por condiciones anatómicas/medicas o en hospitalización especializada).
6.4 PUNCIÓN LUMBAR
6.4.1 Contraindicaciones
- Alteraciones de la coagulación (aumentan el riesgo de sangrado).
- Compresiones medulares agudas que podrían agravarse con la propia punción lumbar.
- Lesión intracraneal con efecto de masa (p. ej., tumores conocidos, especialmente en región amigdalina), por riesgo de herniación.
- Lesiones infecciosas o lesiones óseas en la zona de punción, por el riesgo incrementado de infección del LCR debido a la afectación local.
6.4.2 Material
- Jeringas de varios tamaños: 2 cc, 5 cc y 10 cc.
- Agujas subcutáneas e intramusculares.
- Solución anestésica para administración tópica (en algunos casos también parenteral).
- Antiséptico.
- Trócares de punción lumbar.
- Paño estéril.
- Apósito estéril.
- Gasas estériles.
- 2 tubos estériles para la recogida y transporte de las muestras.
- Guantes no estériles (para preparación).
- Guantes estériles (para el procedimiento).
- Mascarillas.
- Contenedor de objetos punzantes.
- Bolsa para residuos hospitalarios.
6.4.3 Procedimiento
- Preparación del material.
- Lavado de manos higiénico.
- Identificar al paciente.
- Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
- Entregar consentimiento informado y verificar que lo ha firmado.
- Fomentar la colaboración del paciente durante la realización de la técnica.
- Indagar sobre alergias (especialmente a anestésicos) y contraindicaciones.
- Colocación del paciente:
o Posición 1: decúbito lateral con la espalda en el borde de la cama o mesa quirúrgica, con cuello y piernas flexionadas sobre el pecho (posición fetal).
o Posición 2: sentado en el borde de la cama o mesa quirúrgica, con las piernas colgando, cuello flexionado, espalda en arco y brazos apoyados sobre una mesilla o mueble auxiliar.
- Desinfectar la zona lumbar (incluir crestas ilíacas) con el antiséptico de elección, realizando movimientos circulares de dentro a afuera y dejar secar al menos 2 minutos.
- Preparación de campo estéril.
- Colaborar con el médico en la administración del anestésico local subcutáneo.
- El médico introducirá el trócar en la línea media, entre las apófisis espinosas L3-L4 o L4-L5; cuando considere que ha alcanzado la profundidad adecuada, retirará el fiador y comprobará que sale LCR.
- Con una jeringa de 2 cc (siempre que la aspiración no sea forzada) o por gravedad, se recogerán 2 ml de LCR, repartiéndose 1 ml en cada uno de los dos tubos.
- Retirar el trócar, realizar presión sobre la zona de punción y colocar apósito estéril.
- Retirar los paños estériles.
- Quitarse los guantes y desechar todos los restos de material utilizado.
- Cubrir y ayudar al paciente a adoptar una posición cómoda.
- Lavarse las manos otra vez.
- Cumplimentación de registros enfermeros.
6.4.4 Observaciones enfermeras
La enfermería se encargará de los siguientes cuidados durante la técnica y tras la punción lumbar:
- Vigilar el estado del paciente durante la técnica.
- Ayudar al paciente a mantener la postura adecuada para facilitar la punción.
- Retirar el material empleado en los contenedores adecuados.
- Identificar los tubos de las muestras y enviarlos a laboratorio según los protocolos del hospital, teniendo en cuenta que los componentes celulares del LCR se degradan con gran rapidez.
- Colocar al paciente en decúbito supino e indicarle que mantenga esa posición durante al menos 2 horas, para realizar compresión en la zona de punción y disminuir el riesgo de cefalea.
- Fomentar la ingesta de líquidos si no existen contraindicaciones.
- Vigilar que el apósito se mantenga limpio y seco.
- Registrar la fecha y hora del procedimiento, posibles incidencias y/o complicaciones y los cuidados posteriores realizados.
6.4.5 Complicaciones
- Cefalea.
- Es la más frecuente y, por lo general, menos grave. Empeora con la bipedestación y mejora con el decúbito.
- Puede aparecer incluso hasta 7 días después de la punción lumbar (PL) y no resolverse hasta pasados 14 días.
- Meningitis, debido a una técnica no estéril o contaminada.
- Absceso espinal.
- Hematoma subdural.
- Herniación de la amígdala cerebelosa.
6.5 EXTRACCIÓN DE LCR A TRAVÉS DE CATÉTER DE DERIVACIÓN VENTRICULAR
En algunos casos será necesario tomar una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) en pacientes con este sistema de derivación, utilizado cuando existe un aumento de la presión intracraneal (PIC), debido a hidrocefalia, edemas cerebrales o tumores intracraneales, entre otras complicaciones.
Aspectos previos a la prueba:
- Informar al paciente y a la familia de la técnica.
- Asegurarse de la firma del consentimiento informado.
- Informar acerca de síntomas como vómitos o cefalea, y que deben ser comunicados al personal de enfermería si se producen.
6.5.1 Material
- Guantes no estériles.
- Guantes estériles.
- Mascarilla.
- Gorro.
- Paño estéril.
- Desinfectante en base alcohólica.
- Jeringas de 2 ml.
- 2 tubos de recogida de muestra de LCR.
6.5.2 Procedimiento
- Preparación del material.
- Identificar al paciente.
- Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
- Entregar consentimiento informado y verificar que lo ha firmado.
- Fomentar la colaboración del paciente durante la realización de la técnica.
- Pinzar el catéter (especialmente en drenajes poco productivos) unos 10-15 minutos antes de la extracción.
- Colocación de mascarilla y gorro.
- Lavado de manos higiénico.
- Preparación de campo estéril.
- Limpiar la zona de entrada (lo más proximal posible) con antiséptico en base alcohólica.
- Arrastrar con gasa estéril la zona que acabamos de limpiar.
- Colocación de guantes estériles.
- Conectar la jeringa al puerto de acceso y abrir la llave de paso.
- Extraer la muestra con lentitud.
- Si al aspirar se encuentra resistencia, abortar la técnica debido al riesgo de lesión del parénquima cerebral.
- Introducir 1 ml en cada uno de los tubos de recogida.
- Identificar y enviar los tubos a laboratorio según protocolos del hospital, a la mayor brevedad posible debido a la rápida degradación de los componentes celulares del LCR.
- Comprobar, una vez terminada la prueba, que dejamos nuevamente abierta la llave del dispositivo de derivación ventricular, que esté funcionante y en las condiciones prescritas por Neurocirugía.
- Retirar los paños estériles.
- Quitarse los guantes y desechar todos los restos de material utilizado.
- Cubrir y ayudar al paciente a adoptar una posición cómoda.
- Lavarse las manos otra vez.
- Cumplimentación de registros enfermeros.
6.5.3 Observaciones enfermeras
- Vigilar la temperatura, puesto que la fiebre puede indicar una infección del LCR con potencial de extrema gravedad.
- Vigilar síntomas como cefalea, rigidez de nuca, náuseas, vómitos o desórdenes neurológicos.
- Vigilar las características del LCR: la presencia de pus y la turbidez indicarán una infección importante.
6.6 MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS DE HECES: COPROCULTIVO, PARÁSITOS Y VIRUS
6.6.1 Coprocultivo
El coprocultivo tiene como objetivo encontrar microorganismos patógenos presentes en el tracto gastrointestinal (principalmente de origen bacteriano)
6.6.2 Procedimiento
- Preparación del material.
o Asegurarse que el orinal, cuña o inodoro donde se vaya a recoger la muestra esté lo más limpio posible, sin restos de jabón ni productos de limpieza.
o Disponer de un envase estéril de boca ancha.
- Identificar al paciente.
- Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
- Fomentar la colaboración del paciente durante la realización de la técnica.
- La muestra debe ser del tamaño de una nuez (10 gramos aproximadamente)
- Evitar el contacto con agua u orina
- Recogida de heces:
o Para bacterias.
- En caso de heces diarreicas, lo ideal sería tomar la muestra en fase aguda de la enfermedad (5 o 10 ml).
- Deben recogerse de heces recién emitidas.
- Si hubiera, preferentemente de la zona que contenga productos patológicos (pus, sangre o moco).
- Si se sospechan infecciones bacterianas poco frecuentes (toxina de Clostridium Difficile o Vibrio Cholera) suele ser necesario recoger las muestras según procedimientos específicos.
o Heces para virus:
- Se recomienda mantener las heces en un medio de cultivo adecuado para virus, especialmente si la muestra no se tramitará en las primeras 24 horas.
- Los agentes víricos que más frecuentemente se aislarán en las heces son rotavirus (en pacientes pediátricos), adenovirus, norovirus y sapovirus.
o Parásitos:
- Si en heces o en ano se observan lombrices o anillos de tenia, es conveniente añadir al bote estéril una pequeña cantidad de solución salina fisiológica.
- Una muestra donde se sospeche la presencia de oxiuros (Enterobius Vermiculares), no se seguirá este procedimiento, sino que se realizará el Test de Graham.
- El Test de Graham, consiste en colocar una tira adhesiva sobre la región anal y perianal, y extenderla en un portaobjetos, observando inmediatamente al microscopio si existe la presencia de oxiuros.
- Es recomendable realizar el Test de Graham por la mañana, antes del aseo y de defecar.
- Debe enviarse a la mayor brevedad posible al laboratorio
o Bacterias:
- Ideal: menos de 4 horas.
- Máximo de 24 horas y conservarse entre 2º y 8º C
o Virus:
- El límite de entrega de la muestra es de 48 horas.
o Parásitos:
- Se transportará a temperatura ambiente y se entregará en las primeras 24 horas (idealmente, menos de 2 horas
- Quitarse los guantes y desechar todos los restos de material utilizado.
- Cubrir y ayudar al cliente a adoptar una posición cómoda.
- Lavarse las manos otra vez.
- Cumplimentación de registros enfermeros.
6.7 MUESTRAS BIOLÓGICAS CUTÁNEAS
6.7.1 Exudado de heridas
Consideraciones en el procedimiento
- Siempre que sea posible, tomaremos una muestra del exudado con jeringa y aguja estéril, previo lavado exhaustivo de la herida. Preferentemente, aspirado de zonas profundas.
- Podemos ayudarnos de la inyección previa de solución salina para favorecer el aspirado de contenido
- Cuando no sea posible debido al escaso exudado, y como segunda opción, está aceptado el uso de hisopo
- Tanto en muestra obtenida por aspiración como en muestra obtenida mediante hisopo, es preciso usar un medio de transporte bacteriano
- La entrega se realizará en un máximo de 24 horas (menos de 2 es la recomendación) con conservación a tª ambiente
- Quemaduras, exudados dérmicos y úlceras se tratarán de la misma manera que cualquier otra herida, pero en el caso de las úlceras, puede ser preciso desbridar como parte de la higiene previa de la superficie de la herida
6.7.2 Exudado ótico
Consideraciones en el procedimiento
- La enfermería realizará la toma de este tipo de muestras solamente en casos muy específicos, que incluyen principalmente la rotura timpánica.
- Si el tímpano está íntegro, la muestra solo podrá tomarla el especialista en otorrinolaringología.
- Es necesario emplear un otoscopio estéril.
- La muestra se recogerá mediante hisopado de la secreción ótica.
- Envío en medio de transporte bacteriano.
- Conservación a temperatura ambiente, y entrega en 24 horas (2 horas, recomendado).
- Es conveniente anotar si se sospecha de una otitis media o externa.
6.7.3 Exudado uretral
Consideraciones en el procedimiento
- El hisopo para la toma de muestra de este tipo de exudado debe ser especialmente fino y metálico (hisopo de dacron)
- Se enviará en medio de transporte bacteriano, excepto en el caso de sospecha de infección por chlamydia (emplearemos medio de transporte viral)
- Idealmente, se recogerá a primera hora de la mañana, antes de la primera orina, o en su defecto, más de 4 horas tras la última micción. No debe haberse iniciado el tratamiento antibiótico
- Si el exudado es visible, tomarlo con el hisopo específico.
- Si el exudado no es visible, introducir el hisopo 2-3 cm dentro de la uretra y hacerlo rotar.
- Entregar en laboratorio en un plazo máximo de 24 horas (preferentemente antes de 2 horas) y conservándolo a tª ambiente
- Si la muestra es para chlamydia, se envía en medio de transporte viral, por lo que debe conservarse en frío durante un máximo de 24 horas.
6.7.4 Exudado vaginal y endocervical
Consideraciones en el procedimiento
- Idealmente, se recogerá en una camilla ginecológica
- Precisaremos un espéculo estéril e hisopos de algodón con medio de transporte bacteriano (viral en caso de prueba de detección de vph o chlamydia)
- Una vez colocado el espéculo, introduciremos el hisopo, rotándolo en el fondo de la vagina o cuello del útero en función de la zona a estudiar y lo introduciremos en el medio de transporte adecuado
- Debemos conservarlo a temperatura ambiente hasta un máximo de 24 horas (medio de transporte bacteriano) o en frío de 2 a 8 ºc, aunque se recomienda entregarlo lo antes posible en el laboratorio (menos de 2 horas).
6.7.5 Exudado vagino-rectal
Consideraciones en el procedimiento
- Es importante recordar que en mujeres gestantes, se intenta detectar de forma rutinaria la presencia de streptococcus agalactiae en la semana 36 del embarazo mediante la determinación del exudado vagino-rectal.
- Esta bacteria puede ocasionar sepsis y meningitis en el neonato, pero en los casos positivos, la administración reparto de ampicilina, penicilina o eritromicina ha demostrado ser muy eficaz para evitar la transmisión.
- Emplearemos un hisopo de algodón en medio de transporte bacteriano.
- Se realiza una toma vaginal primero, y rectal después con el mismo hisopo.
- Suele realizar la toma la propia gestante en su domicilio.
- Se conservará a tª ambiente, y se entregará en un plazo máximo de 24 horas.
6.7.6 Cultivo ungueal, de escamas dérmicas y/o pelo y cuero cabelludo
Consideraciones en el procedimiento
- Este tipo de muestras pretende detectar la presencia de hongos, aunque en lesiones infectadas, pueden actuar como cultivo bacteriano.
- En caso de lesiones secas, rasparemos la zona donde el hongo se halle más activo (límite entre zona sana y enferma) tomando la mayor cantidad de muestra posible y guardándola en un recipiente estéril de hoja ancha. Podemos emplear bisturí, pinzas o tijeras siempre que sean estériles.
- En caso de lesiones húmedas, generalmente de tinea corporis o tinea capitis, recogeremos además de las muestras de escamas o pelo, cierta cantidad de pus con el hisopo en medio de transporte bacteriano.
- El paciente no debe estar bajo tratamiento antifúngico durante la toma de la muestra, y debe haberlo abandonado de 15 días (tópico) a 1 mes (sistémico) antes.
- Una vez tomada la muestra, debe conservarse en frío (2º a 8º c) durante un máximo de 24 horas.
6.7.7 Exudado conjuntival
Consideraciones en el procedimiento
- Muy importante el lavado previo con ssf.
- La toma de la muestra debe ser previa a la aplicación de colirios o pomadas anestésicas, y/o empleo de antibióticos tópicos o sistémicos
- Emplearemos un hisopo por cada ojo, identificándolos convenientemente
- Enviaremos la muestra en medio de transporte viral o bacteriano en función de la sospecha. Conservar a temperatura ambiente si es medio bacteriano, y en frío si es viral.
- Recogeremos la mayor cantidad de exudado posible, siendo aceptable la presión sobre el lacrimal en caso de obstrucción del mismo.
- Debemos entregar las muestras en el laboratorio en un plazo máximo de 24 horas.
6.7.8 Exudado corneal
Consideraciones en el procedimiento
Rasparemos la zona ulcerada de la córnea con hisopo y lo enviaremos en el medio de transporte adecuado en función de nuestro interés (bacteriano o de virus)
6.8 MUESTRAS BIOLÓGICAS DE SECRECIONES NASOFARÍNGEAS
6.8.1 Esputo
Esputo es la secreción producida en las vías respiratorias bajas (bronquios y pulmones) y que es expulsado por las vías respiratorias altas, generalmente mediante la tos o expectoración profunda.
El esputo puede contener sangre o teñirse de diferentes colores (amarillo, verde o marrón, por ejemplo) cuando existe una infección activa y esta coloración puede ayudar al diagnóstico antes incluso de obtener los resultados definitivos del cultivo. Es por ello muy importante anotar convenientemente en la historia clínica del paciente la coloración y consistencia de la muestra obtenida.
Objetivos muestra de Esputo
- Confirmar el diagnóstico de infección.
- Identificar el germen causante de dicha infección y elegir el antibiótico más indicado para iniciar el tratamiento.
Preparación y consideraciones en el procedimiento de recogida de una muestra de esputo.
En pacientes con dificultades para expulsar el esputo espontáneamente, puede ser necesario el empleo de fisioterapia respiratoria o de nebulizadores con suero salino para inducir la expectoración y fluidificar las secreciones.
La obtención debe ser realizada por el mismo paciente, porque en última instancia será el único capaz de identificar que el esputo proviene de las vías respiratorias bajas, y no se trata simplemente de saliva o secreciones bucales.
La muestra debe recogerse preferentemente por la mañana y en ayunas, excepción hecha de aquellas situaciones en las que vaya a iniciarse antibioterapia, en cuyo caso, intentaremos recoger la muestra previamente a la instauración del tratamiento.
Es recomendable que el paciente beba abundantes líquidos desde la noche anterior a la recogida de la muestra, para facilitar la obtención de la misma.
No deben emplearse antisépticos bucales antes de recoger la muestra ya que alteran los resultados.
Es conveniente realizar un enjuague bucal con agua inmediatamente antes de realizar la expectoración para eliminar los posibles gérmenes no pertenecientes a las vías respiratorias bajas.
No se debe fumar en las 6 horas previas a la recogida de una muestra de esputo
En pacientes con sangrado activo de vías respiratorias, se recomienda no fomentar la expectoración profunda hasta que el sangrado haya remitido, por el riesgo de agravar la situación.
Recogida y transporte
- Recogeremos la muestra en un recipiente estéril de boca ancha.
- Será necesario y suficiente recoger una muestra de entre 5 y 10 ml.
- Para ciertos estudios (Micobacterias) puede ser preciso recoger 3 muestras de 3 días diferentes.
- Debe entregarse la muestra dentro de las primeras 24 horas, conservándola en frío (2º-8ºC), aunque se recomienda enviarlo al laboratorio en las 4 primeras horas.
6.8.2 Secreciones nasofaríngeas y exudado faringoamigdalar
Mediante un cultivo de secreciones nasofaríngeas (parte superior de la garganta), o del exudado faringoamigdalar, podemos identificar los microorganismos que pueden estar causando una infección en la vía aérea superior.
Preparación y consideraciones en el procedimiento de recogida de una muestra de exudado
Suele realizarse bajo visión directa, mediante la ayuda de un depresor lingual y rotando el hisopo sobre la zona afectada.
En ocasiones, se realizará pasando un hisopo a través de la fosa nasal hasta la nasofaringe.
Es conveniente toser varias veces antes de realizar la prueba para aumentar el exudado y facilitar la recogida.
Esta prueba puede realizarse para encontrar afectación bacteriana (Bordetella Pertussis, Neisseria Meningitidis, Staphylococcus Aureus, Gonococcus) o afectación de origen vírico (Influenza, Virus Sincitial Respiratorio), por lo que puede ser necesario almacenar y transportar las muestras en medios de transporte bacteriano y/o vírico en función de la sospecha clínica.
En los casos que se realiza bajo visión directa, generalmente recogidas del exudado faringoamigdalar, debemos hace rotar el hisopo sobre la faringe posterior y las criptas tonsilas, haciendo especial hincapié en las zonas más exudativas e inflamadas
Debe evitarse el contacto del hisopo con la lengua y la úvula.
El aspirado nasofaríngeo, en caso de ser posible, será el medio de elección para enviar muestras de la zona de la nasofaringe, pero no siempre es posible, y se aceptan muestras de exudado o incluso, frotis faríngeo.
Debe ser entregado en el laboratorio en 24 horas, siempre que se haya conservado adecuadamente. De ser posible, la entrega se hará en menos de dos horas.
Si la muestra se envía en medio de transporte viral, debemos conservarla entre 2º y 8ºC
Si la muestra se envía en medio de transporte bacteriano, se conservará a temperatura ambiente.
No debe confundirse la prueba de exudado nasal con la toma de muestra de eosinófilos en moco nasal para detectar alergias. Es importarte recordar:
- Debe realizarse sin limpieza previa de la nariz.
- Debe haberse evitado la ingesta de antihistamínicos o descongestivantes nasales en los días previos a la toma de la muestra (con 24 horas suele ser suficiente).
- Se realizará con hisopo, rotando suavemente sobre la mucosa nasal.
- Se extenderán las muestras de moco nasal en unas placas portaobjetos destinadas a tal efecto, indicado de que fosa nasal han sido extraídas las muestras.
- En este caso, obviamente, será preciso emplear un hisopo distinto para cada fosa nasal.
- Se enviarán las placas portaobjetos adecuadamente almacenadas e identificadas según protocolos de cada centro.
6.8.3 Exudado nasal
En ocasiones es preciso detectar la presencia de Staphylococcus aureus en exudado nasal, para lo que realizaremos un cultivo de dicho exudado.
Esta prueba no es definitoria para la presencia de otros organismos patógenos en vías respiratorias altas, y no daría un diagnóstico fiable en presencia de entidades clínicas tales como sinusitis.
Solamente se emplea el exudado nasal para identificar y controlar a los portadores nasales de la bacteria anteriormente reseñada (Staphylococcus aureus).
Procedimiento
- Preparación del material.
- Identificar al paciente.
- Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
- Fomentar la colaboración del paciente durante la realización de la técnica.
- Introducir el hisopo 1 cm en la fosa nasal, y rotarlo contra la mucosa durante 10-15 segundos.
- Realizar mismo procedimiento en la otra fosa nasal (puede emplearse el mismo hisopo).
- Debe emplearse un medio de transporte bacteriano.
- Entrega en laboratorio ideal, en menos de 2 horas.
- Si fuese preciso, podríamos dilatarlo hasta 24 horas, conservándolo a temperatura ambiente.
- Quitarse los guantes y desechar todos los restos de material utilizado.
- Cubrir y ayudar al cliente a adoptar una posición cómoda.
- Lavarse las manos otra vez.
- Cumplimentación de registros enfermeros.
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