10.1 INTRODUCCIÓN
El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones traumáticas múltiples, o una lesión de suficiente entidad, con capacidad para comprometer la vida, producir deterioro rápido o generar secuelas relevantes. En ocasiones, las lesiones potencialmente graves no son evidentes en la primera valoración, especialmente tras traumatismos de alta energía, por lo que el mecanismo lesional y la evolución clínica deben tenerse siempre en cuenta.
La mortalidad en el trauma grave se ha descrito clásicamente en tres momentos. Un primer pico ocurre en los segundos o minutos posteriores al traumatismo y suele relacionarse con lesiones incompatibles con la vida, como lesiones graves del sistema nervioso central, rotura cardiaca o grandes lesiones vasculares. Un segundo pico aparece en los minutos u horas posteriores y se asocia a lesiones potencialmente tratables, como hemorragias internas, hematomas intracraneales, lesiones torácicas graves o roturas de órganos abdominales. El tercer pico puede aparecer días o semanas después, relacionado con complicaciones como sepsis, fallo multiorgánico u otros problemas derivados de la evolución clínica.
Esta distribución ayuda a entender por qué la atención inicial del trauma debe ser rápida, ordenada y orientada a prioridades. En los primeros minutos no se pretende diagnosticar todas las lesiones, sino identificar y tratar aquellas que comprometen la vida de forma inmediata o pueden hacerlo en poco tiempo. Para ello se utiliza la valoración primaria XABCDE, que prioriza el control de la hemorragia externa exanguinante antes de continuar con la vía aérea, la respiración, la circulación, el estado neurológico y la exposición.
En este contexto se emplean con frecuencia los conceptos de hora dorada y 10 minutos de platino. La hora dorada recuerda que el paciente con trauma grave debe acceder al tratamiento definitivo lo antes posible, sin entenderla como un límite exacto de 60 minutos. Los 10 minutos de platino se aplican especialmente al ámbito extrahospitalario y refuerzan la necesidad de limitar el tiempo en escena a lo imprescindible: valorar, identificar amenazas vitales, aplicar intervenciones salvadoras y no retrasar el traslado al centro útil.
La enfermera de urgencias tiene un papel fundamental en este proceso. Participa en la valoración inicial, controla hemorragias, prepara material, monitoriza, canaliza accesos, administra tratamientos prescritos o protocolizados, previene la hipotermia, colabora en procedimientos y registra tiempos e intervenciones críticas.
10.2 PRINCIPIOS BÁSICOS EN LA ATENCIÓN AL TRAUMA
La atención inicial del paciente politraumatizado se basa en cuatro principios:
Tratar primero lo que mata antes.
No retrasar intervenciones vitales por completar la exploración.
Reevaluar de forma continua.
Trasladar al paciente al recurso definitivo adecuado.
En el entorno extrahospitalario, además, deben tenerse en cuenta la seguridad de la escena, el mecanismo lesional, el número de víctimas, el tiempo en escena, la necesidad de preaviso hospitalario y la elección del centro útil.
En el entorno hospitalario, la prioridad es recibir al paciente de forma organizada, asignar roles, preparar el área de críticos, disponer de material de vía aérea, hemorragia, transfusión, monitorización e inmovilización, y coordinar las pruebas o traslados necesarios.
10.3 VALORACIÓN PRIMARIA XABCDE
La valoración primaria permite identificar amenazas vitales. Debe realizarse de forma rápida, ordenada y, si hay equipo suficiente, con intervenciones simultáneas.
La secuencia no debe entenderse como una exploración rígida. Si se identifica una amenaza vital, se actúa de inmediato y después se continúa la valoración. Si el paciente se deteriora, se vuelve al inicio del xABCDE.
10.4 x — HEMORRAGIA EXTERNA EXANGUINANTE
La hemorragia externa masiva es una de las causas prevenibles de muerte en trauma. Si existe sangrado exanguinante, debe controlarse antes de continuar con el resto de la valoración.
Debe sospecharse ante sangrado abundante, pulsátil, continuo, empapamiento rápido de ropa o apósitos, amputaciones traumáticas, heridas profundas de extremidades o sangrado en zonas de unión como ingles, axilas o raíz de extremidades.
Torniquete de extremidad
El torniquete está indicado ante una hemorragia grave de una extremidad que amenaza la vida, no se controla con presión directa o impide mantener una compresión eficaz durante la asistencia o el traslado. También puede estar indicado en amputaciones traumáticas con sangrado significativo.
Debe utilizarse preferentemente un torniquete comercial diseñado para el control de hemorragias.
10.5 TÉCNICA DE COLOCACIÓN
- Exponer la extremidad si la situación lo permite.
- Colocar el torniquete 5-7 cm por encima de la herida, evitando colocarlo sobre una articulación.
- Ajustar la banda antes de girar el sistema de presión.
- Girar el molinete o mecanismo hasta que el sangrado se detenga.
- Comprobar, si es posible, que no existe pulso distal.
- Fijar el torniquete para evitar que se afloje.
- Dejarlo visible.
- Registrar la hora de colocación.
- No aflojarlo de forma intermitente.
- Reevaluar periódicamente.
Si el sangrado no se controla o persiste pulso distal, debe apretarse más o colocarse un segundo torniquete proximal al primero, según protocolo.
En una situación crítica en la que no puede localizarse con claridad el punto exacto de sangrado, puede colocarse inicialmente “alto y apretado” en la extremidad, siguiendo el entrenamiento y procedimiento del servicio.
10.6 PUNTOS DE SEGURIDAD
Un torniquete eficaz suele ser doloroso. Un torniquete flojo puede aumentar el sangrado venoso sin controlar el arterial. No debe colocarse sobre rodilla, codo u otra articulación. No debe cubrirse con ropa, mantas o vendajes, porque debe permanecer visible para su control.
En el entorno hospitalario, no debe retirarse sin indicación médica y sin capacidad de control alternativo del sangrado.
Hemorragias de unión
Las hemorragias de unión se producen en zonas donde no puede aplicarse eficazmente un torniquete convencional: región inguinal, axilar, glútea, raíz de extremidades o algunas zonas cervicales.
En estas situaciones, la actuación inicial se basa en:
- Presión directa intensa y mantenida.
- Empaquetamiento de heridas si son compresibles.
- Uso de gasas hemostáticas si están disponibles y el protocolo lo contempla.
- Dispositivos específicos de compresión o torniquetes de unión si el sistema dispone de ellos y el personal está entrenado.
- Activación precoz de soporte avanzado.
- Traslado urgente.
La prioridad enfermera es mantener presión eficaz, preparar material hemostático, vigilar signos de shock y comunicar que se trata de una hemorragia no controlable con torniquete convencional.
Imagen 33. Dispositivos para el manejo de hemorragias
Ácido tranexámico
En pacientes con trauma y hemorragia importante, shock hemorrágico o sospecha de sangrado significativo, puede estar indicado el ácido tranexámico según protocolo. Su administración debe ser precoz y no sustituye al control del sangrado, la transfusión, la cirugía ni el traslado al centro adecuado.
El papel enfermero consiste en identificar al paciente candidato, comprobar la hora del traumatismo, preparar y administrar el fármaco si está prescrito o protocolizado, vigilar la evolución y registrar hora y dosis.
10.7 A — VÍA AÉREA CON PROTECCIÓN CERVICAL
En el paciente politraumatizado, la vía aérea puede comprometerse por disminución del nivel de conciencia, sangre, vómito, cuerpos extraños, traumatismo facial, edema, quemadura inhalatoria o lesiones cervicales. Al mismo tiempo, debe protegerse la columna cervical cuando el mecanismo lesional lo sugiera.
La prioridad es mantener la vía aérea permeable evitando movilizaciones innecesarias del cuello.
El collarín cervical no sustituye a la valoración ni garantiza por sí solo la inmovilización completa. Debe formar parte de una estrategia global de control de columna, evitando movilizaciones innecesarias y utilizando movilización en bloque cuando corresponda.
10.8 B — RESPIRACIÓN Y LESIONES TORÁCICAS Y VITALES
El trauma torácico puede provocar hipoxia, shock y parada traumática. La enfermera debe valorar ventilación, simetría torácica, saturación, trabajo respiratorio, dolor, heridas, enfisema subcutáneo y signos de lesiones letales.
Valoración respiratoria inicial
Debe observarse:
- Frecuencia respiratoria
- Saturación de oxígeno.
- Simetría de expansión torácica.
- Uso de musculatura accesoria.
- Heridas torácicas.
- Dolor.
- Deformidad.
- Respiración paradójica.
- Auscultación si la situación lo permite.
- Signos de agotamiento o hipoxia.
10.8.1 Neumotórax a tensión
El neumotórax a tensión es una emergencia vital. Debe sospecharse en un paciente traumático con deterioro respiratorio y hemodinámico, especialmente si presenta hipoxia, hipotensión, taquicardia, asimetría ventilatoria, disminución marcada del murmullo vesicular o deterioro brusco durante ventilación mecánica.
No debe esperarse a la confirmación radiológica si el paciente está inestable y la sospecha clínica es alta.
10.9 DESCOMPRESIÓN TORÁCICA
La descompresión torácica es un procedimiento médico o de soporte avanzado según ámbito y protocolo. Enfermería debe conocerlo para preparar material, monitorizar y asistir.
Históricamente, la descompresión con aguja se ha realizado en el segundo espacio intercostal, en la línea media clavicular del lado afectado del tórax (lateral al pezón). Sin embargo, estudios recientes indican que el que el 4.º-5.º espacio intercostal en la línea axilar anterior/medioaxilar (abordaje lateral), es un sitio más adecuado para esta técnica.
El procedimiento se lleva a cabo utilizando una aguja intravenosa de gran calibre,
generalmente de calibre 14 a 16, con una longitud mínima de 3,5 pulgadas (8 cm). La técnica debe garantizar que la aguja se inserte por encima de la costilla para evitar el paquete neurovascular.
Imagen 34. Abordaje descompresión neumotórax
10.9.1 Neumotórax abierto
Una herida torácica abierta puede permitir la entrada de aire al espacio pleural. Se debe cerrar rápidamente el defecto con un apósito estéril (puede utilizarse cualquier apósito oclusivo, una envoltura de plástico o una gasa de vaselina) ocluyendo el defecto en tres de los lados de este, dejando un extremo libre, evitando así la formación de un neumotórax a tensión.
El tratamiento definitivo es el drenaje, desbridamiento quirúrgico de la herida abierta y el drenaje endotorácico.
La enfermera debe:
- Administrar oxígeno.
- Monitorizar.
- Preparar apósito torácico.
- Vigilar empeoramiento respiratorio.
- Avisar de forma precoz.
- Preparar material para drenaje si se indica.
Imagen 35. Parche de Asherman, utilizado para el neumotórax abierto
10.9.2 Volet costal y contusión pulmonar
Debe sospecharse ante trauma torácico con dolor intenso, deformidad, respiración paradójica, hipoventilación o hipoxia. La contusión pulmonar puede empeorar progresivamente durante las primeras horas.
La actuación enfermera se centra en:
- Oxigenoterapia según indicación.
- Monitorización respiratoria.
- Analgesia prescrita y reevaluación.
- Vigilancia de fatiga.
- Preparación para soporte ventilatorio si hay deterioro.
10.10 C — CIRCULACIÓN, SHOCK Y PELVIS
Una vez controlada la hemorragia externa masiva, la valoración circulatoria busca identificar shock, hipoperfusión y sangrado interno probable. En trauma, el shock debe considerarse hemorrágico hasta demostrar lo contrario.
10.10.1 Sospecha de fractura pélvica
La pelvis puede sangrar de forma masiva. Debe sospecharse fractura pélvica ante mecanismo de alta energía, dolor pélvico, shock sin sangrado externo evidente, hematoma perineal, deformidad, acortamiento o rotación anómala de extremidad.
Deben evitarse maniobras repetidas de compresión pélvica, ya que pueden movilizar coágulos y empeorar el sangrado. Cuando exista sospecha de fractura pélvica inestable, especialmente si se asocia a inestabilidad hemodinámica o mecanismo lesional compatible, es útil colocar un cinturón pélvico según protocolo. Su objetivo es reducir el volumen pélvico, limitar el movimiento de los fragmentos óseos y contribuir al control inicial del sangrado.
El cinturón pélvico debe colocarse a nivel de los trocánteres mayores, no en la cintura ni sobre las crestas ilíacas. Tras su colocación deben reevaluarse dolor, perfusión distal, sensibilidad, movilidad, tolerancia y correcta posición del dispositivo.
Cinturón pélvico
Imagen 36. Cinturón pélvico
10.11 D — ESTADO NEUROLÓGICO
La valoración neurológica inicial debe ser breve y repetida. La hipoxia, la hipotensión y el shock empeoran el pronóstico neurológico, por lo que la protección cerebral empieza por asegurar oxigenación y perfusión.
En traumatismo craneoencefálico, cualquier descenso del nivel de conciencia debe comunicarse de forma inmediata.
10.12 E — EXPOSICIÓN, LESIONES OCULTAS E HIPOTERMIA
La exposición permite detectar heridas, sangrados, deformidades, quemaduras, lesiones posteriores y signos de trauma no evidentes. Debe realizarse de forma completa pero controlada.
La prevención de hipotermia es fundamental. En el trauma, la hipotermia empeora la coagulopatía y el shock. Cubrir al paciente tras explorar, usar mantas, templar fluidos cuando sea posible y evitar exposición innecesaria son intervenciones clínicas relevantes.
Imagen 37. Tríada letal
10.13 MATERIAL HABITUAL EN LA ATENCIÓN AL POLITRAUMATIZADO
Tabla resumen
10.14 INMOVILIZACIÓN Y MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE TRAUMÁTICO
La inmovilización debe ser proporcional al riesgo. No todos los pacientes traumáticos requieren los mismos dispositivos. La decisión depende del mecanismo lesional, la exploración, el dolor, el nivel de conciencia, la presencia de déficit neurológico, intoxicación y protocolo del servicio.
Dispositivos frecuentes
Tras cualquier inmovilización debe reevaluarse dolor, perfusión distal, sensibilidad, movilidad y comodidad del paciente.
Imagen 38. Collarín cervical
Imagen 39. Inmovilizador de cabeza
Imagen 40. Colchón de vacío
Imagen 41. Férula espinal tipo Kendrick
10.15 VALORACIÓN SECUNDARIA Y ANAMNESIS
La valoración secundaria se realiza después de completar la valoración primaria y tratar las amenazas vitales inmediatas. Su objetivo es identificar lesiones no evidentes, completar la historia clínica y orientar pruebas, cuidados y traslado.
En trauma se utiliza con frecuencia la anamnesis SAMPLE que ya hemos desarrollado en el tema 3.
En pacientes inconscientes o no colaboradores, esta información debe obtenerse de familiares, testigos, equipo extrahospitalario o documentación disponible.
Exploración secundaria
Debe buscar lesiones ocultas:
- Cuero cabelludo.
- Cara y cuello.
- Tórax.
- Abdomen.
- Pelvis.
- Periné.
- Espalda.
- Extremidades.
- Valoración neurovascular distal.
- Quemaduras.
- Heridas penetrantes.
- Dolor no explicado.
Si el paciente se deteriora durante la valoración secundaria, se interrumpe y se vuelve al xABCDE.
10.16 TRANSFERENCIA Y PREAVISO
La comunicación estructurada es esencial. En el entorno extrahospitalario, el preaviso permite preparar equipo, sala de críticos, hemoderivados, quirófano, radiología o UCI.
La siguiente tabla presenta la información mínima en una transferencia:
10.17 REGISTRO ENFERMERO
El registro debe ser cronológico, claro y útil. En trauma, los tiempos y las intervenciones son especialmente relevantes.
Debe registrarse:
- Hora de llegada o contacto.
- Mecanismo lesional.
- Constantes iniciales y reevaluaciones.
- Glasgow/AVPU.
- Lesiones visibles.
- Control de hemorragia.
- Hora de torniquete si se coloca.
- Vías y fluidos.
- Ácido tranexámico si se administra.
- Medicación y analgesia.
- Inmovilización.
- Cinturón pélvico.
- Transfusión o hemoderivados.
- Respuesta clínica.
- Traslado.
- Incidencias.
10.18 IDEAS CLAVE
El politraumatizado debe valorarse con enfoque XABCDE.
La hemorragia externa exanguinante se controla antes de continuar la valoración.
El torniquete está indicado en hemorragia grave de extremidad que amenaza la vida o no se controla con presión directa. Debe colocarse 5-7 cm por encima de la herida, no sobre articulaciones, apretarse hasta detener el sangrado y, si es posible, hasta ausencia de pulso distal.
Las hemorragias de unión requieren presión directa, empaquetamiento, material hemostático y dispositivos específicos si están disponibles y el personal está entrenado.
El ácido tranexámico puede estar indicado de forma precoz en trauma con hemorragia significativa, según protocolo.
En trauma torácico, el neumotórax a tensión es una emergencia clínica. Si el paciente está inestable, no debe esperarse a la confirmación radiológica.
En trauma, el shock debe considerarse hemorrágico hasta demostrar lo contrario.
La fractura pélvica puede producir sangrado masivo. el cinturón pélvico debe colocarse a nivel de los trocánteres mayores.
La prevención de hipotermia es parte del tratamiento del shock traumático.
La inmovilización debe ser segura, proporcional y reevaluada.
La valoración secundaria incluye anamnesis SAMPLE y exploración sistemática, pero debe interrumpirse si el paciente se deteriora.
Toda intervención crítica debe comunicarse y registrarse, especialmente torniquetes, hemoderivados, deterioro neurológico, cambios hemodinámicos y traslados.
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