7.1 INTRODUCCIÓN
El paciente mayor representa una proporción creciente de la atención en los servicios de urgencias. Este aumento se relaciona con el envejecimiento poblacional, la mayor supervivencia de personas con enfermedades crónicas, la polifarmacia, la fragilidad y la complejidad clínica y social que acompaña a muchas situaciones agudas.
Atender a una persona mayor en urgencias no consiste únicamente en aplicar los mismos circuitos que a un adulto joven. El envejecimiento modifica la forma en que aparecen las enfermedades, la respuesta al estrés agudo, la tolerancia a los tratamientos y el riesgo de deterioro durante la estancia en urgencias. Además, en muchos casos, el problema no se limita a un diagnóstico médico aislado: puede coexistir una infección, una caída, una reacción adversa a medicamentos, deterioro funcional, delirium, desnutrición, soledad, dependencia o sobrecarga del cuidador.
Por ello, la enfermera de urgencias debe mirar al paciente mayor de forma amplia, pero práctica. La prioridad inicial sigue siendo identificar situaciones tiempo-dependientes y riesgo vital, pero después es necesario valorar aspectos que condicionan el pronóstico: situación basal, funcionalidad, cognición, fragilidad, medicación, nutrición, riesgo de caídas, apoyo social y seguridad al alta.
La atención al paciente mayor debe evitar dos extremos: infravalorar síntomas por atribuirlos “a la edad” y medicalizar de forma desproporcionada situaciones que requieren un enfoque centrado en objetivos, calidad de vida y preferencias del paciente. La edad cronológica orienta, pero no define por sí sola la prioridad, el pronóstico ni las decisiones de cuidado.
7.2 ENVEJECIMIENTO, URGENCIAS Y COMPLEJIDAD CLÍNICA
El paciente mayor puede presentar enfermedades agudas de forma diferente a los adultos más jóvenes. Esta presentación atípica se debe a cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento, a la presencia de comorbilidad, a la polifarmacia y a la existencia de síndromes geriátricos.
En urgencias, esto tiene consecuencias directas:
- Los síntomas pueden ser menos específicos.
- La fiebre puede estar ausente en infecciones graves.
- El dolor puede ser menos intenso o expresarse de forma diferente.
- La respuesta taquicárdica puede estar atenuada por fármacos como betabloqueantes.
- La reserva respiratoria, renal, cardiovascular y funcional suele ser menor.
- Los efectos adversos farmacológicos son más frecuentes.
- El deterioro funcional puede ser el primer signo de enfermedad aguda.
- El delirium puede ser la manifestación inicial de infección, hipoxia, dolor, retención urinaria, estreñimiento, deshidratación, intoxicación o alteración metabólica.
Un motivo de consulta aparentemente inespecífico, como “debilidad”, “no come”, “está más apagado”, “se ha caído”, “está raro” o “ha dejado de caminar”, puede ocultar procesos graves. En el paciente mayor, lo inespecífico no debe considerarse automáticamente banal.
7.3 CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL PACIENTE ANCIANO RELEVANTES PARA URGENCIAS
El envejecimiento no es una enfermedad, pero reduce la reserva funcional de muchos órganos. Esta menor reserva hace que el paciente mayor tolere peor las agresiones agudas y los tratamientos intensivos.
7.3.1 Sistema cardiovascular
Con la edad puede disminuir la capacidad de compensar situaciones de estrés. Un sangrado, una infección, una arritmia o una deshidratación pueden provocar hipotensión, síncope o deterioro funcional con menos margen de adaptación.
Además, algunos fármacos, como betabloqueantes, calcioantagonistas, antiarrítmicos o diuréticos, pueden modificar la respuesta clínica. Por ejemplo, una persona mayor con sepsis puede no presentar una taquicardia llamativa si está tratada con betabloqueantes.
Aspectos enfermeros clave:
- Interpretar las constantes en relación con la situación basal.
- Prestar atención a hipotensión relativa.
- Vigilar síncope, mareo, caídas y mala perfusión.
- Detectar edemas, disnea, ortopnea o signos de insuficiencia cardiaca.
- Revisar medicación cardiovascular.
7.3.2 Sistema respiratorio
La reserva respiratoria suele ser menor. Puede existir menor fuerza muscular, menor elasticidad pulmonar, enfermedades previas como EPOC o insuficiencia cardiaca, y mayor riesgo de aspiración.
Un paciente mayor puede deteriorarse respiratoriamente con rapidez ante neumonía, broncoaspiración, insuficiencia cardiaca, fracturas costales, sedación o inmovilización.
Aspectos enfermeros clave:
- Medir frecuencia respiratoria de forma real.
- Valorar trabajo respiratorio, no solo saturación.
- Conocer si usa oxígeno domiciliario.
- Vigilar somnolencia en pacientes con riesgo de hipercapnia.
- Prevenir broncoaspiración.
- Movilizar y favorecer posición incorporada cuando proceda.
7.3.3 Sistema renal e hidratación
La función renal disminuye con frecuencia con la edad y puede estar alterada por deshidratación, diuréticos, infección, contraste, antiinflamatorios u otros fármacos. Esto aumenta el riesgo de toxicidad farmacológica y complicaciones metabólicas.
Aspectos enfermeros clave:
- Valorar ingesta, vómitos, diarrea, fiebre o diuréticos.
- Vigilar diuresis.
- Revisar fármacos nefrotóxicos.
- Extremar precaución con contrastes, antibióticos, anticoagulantes, digoxina, litio, aines y otros fármacos de riesgo.
- Detectar signos de deshidratación, aunque pueden ser poco evidentes.
7.3.4 Sistema nervioso
El cerebro envejecido es más vulnerable a infecciones, hipoxia, fármacos, dolor, privación de sueño, inmovilización, cambios de entorno y alteraciones metabólicas. Por ello, el delirium es frecuente y clínicamente relevante.
Aspectos enfermeros clave:
- Preguntar por situación cognitiva basal.
- Detectar cambios agudos de conducta o atención.
- Evitar sujeciones innecesarias.
- Favorecer orientación, gafas, audífonos, sueño y acompañamiento.
- Controlar dolor, retención urinaria, estreñimiento, hipoxia e hipoglucemia.
- Revisar fármacos con efecto sedante o anticolinérgico.
7.3.5 Sistema musculoesquelético y funcionalidad
La pérdida de fuerza, equilibrio y masa muscular aumenta el riesgo de caídas, fracturas, inmovilidad y pérdida funcional. Una estancia prolongada en urgencias puede empeorar la capacidad funcional, especialmente si el paciente permanece en camilla, sin movilización, sin hidratación, con dolor o sin ayudas sensoriales.
Aspectos enfermeros clave:
- Preguntar cómo caminaba antes del episodio agudo.
- Valorar uso de bastón, andador o silla.
- Prevenir caídas.
- Evitar inmovilización innecesaria.
- Facilitar movilización segura cuando proceda.
- Valorar dolor y funcionalidad antes del alta.
7.4 EVITAR EL EDADISMO EN URGENCIAS
El edadismo consiste en hacer suposiciones, tomar decisiones o establecer expectativas basadas únicamente en la edad. En urgencias puede manifestarse de forma sutil: atribuir síntomas a “cosas de la edad”, infravalorar el dolor, no investigar un deterioro funcional agudo, asumir que la confusión es crónica, excluir al paciente de decisiones o hablar solo con la familia, aunque el paciente pueda participar.
Evitar el edadismo no significa aplicar siempre medidas agresivas, sino valorar a la persona de forma individual. Dos pacientes de 85 años pueden tener situaciones muy diferentes: uno puede ser autónomo, activo y con buena calidad de vida. otro puede presentar fragilidad avanzada, dependencia severa o enfermedad terminal.
La edad por sí sola no debe sustituir a la valoración clínica, funcional, cognitiva y social.
Buenas prácticas enfermeras:
- Dirigirse al paciente por su nombre y hablarle directamente.
- Comprobar si oye, ve y comprende.
- No asumir deterioro cognitivo sin contrastarlo.
- Preguntar por su situación basal.
- Valorar dolor y síntomas con la misma seriedad que en otros adultos.
- Explicar procedimientos.
- Favorecer la participación en decisiones cuando sea posible.
- Adaptar el ritmo de comunicación.
- Respetar intimidad, dignidad y preferencias.
Una pregunta clave es:
¿Este cambio es nuevo o ya formaba parte de su situación habitual?
7.5 FRAGILIDAD: CONCEPTO PRÁCTICO PARA URGENCIAS
La fragilidad es un estado de vulnerabilidad aumentado ante situaciones de estrés. Una infección leve, una caída, un cambio de medicación o una estancia prolongada en urgencias pueden desencadenar en una persona frágil deterioro funcional, delirium, pérdida de autonomía, institucionalización o ingreso.
La fragilidad no equivale simplemente a edad avanzada. Una persona mayor puede no ser frágil, y otra más joven con múltiples enfermedades puede presentar vulnerabilidad elevada.
En urgencias, identificar fragilidad permite anticipar riesgos y planificar mejor:
- Riesgo de deterioro funcional.
- Riesgo de delirium.
- Riesgo de caídas.
- Riesgo de reconsulta.
- Necesidad de apoyo social.
- Necesidad de observación o ingreso.
- Necesidad de conciliación farmacológica.
- Seguridad del alta.
La valoración geriátrica integral adaptada a urgencias no siempre puede realizarse de forma extensa, pero sí es posible hacer una valoración breve y orientada a decisiones.
7.6 VALORACIÓN ENFERMERA INICIAL DEL PACIENTE MAYOR
La valoración inicial debe seguir el mismo enfoque de seguridad que en cualquier adulto: identificar riesgo vital, aplicar ABCDE si existe inestabilidad y priorizar procesos tiempo-dependientes. Sin embargo, en el paciente mayor deben añadirse preguntas específicas sobre situación basal, funcionalidad, cognición, caídas, medicación y apoyo.
En la primera valoración debe observarse:
- Aspecto general.
- Respiración.
- Perfusión.
- Nivel de conciencia.
- Dolor.
- Hidratación.
- Movilidad.
- Riesgo de caída.
- Presencia de acompañante o cuidador.
- Dispositivos: audífonos, gafas, prótesis, bastón, andador, oxígeno domiciliario.
- Signos de negligencia, maltrato o falta de cuidados si procede.
Algunas preguntas clave dirigidas que puede ser de gran utilidad en la anamnesis inicial son las siguientes:
- ¿Cuál es el motivo de consulta?
- ¿Qué ha cambiado respecto a su situación habitual?
- ¿Desde cuándo?
- ¿Vive solo?
- ¿Quién le ayuda habitualmente?
- ¿Camina solo, con ayuda o no caminaba?
- ¿Se viste, se lava y come solo?
- ¿Está igual de orientado que siempre?
- ¿Ha tenido caídas recientes?
- ¿Toma anticoagulantes?
- ¿Ha cambiado medicación recientemente?
- ¿Ha comido y bebido con normalidad?
- ¿Tiene dolor?
- ¿Usa oxígeno en casa?
- ¿Tiene deterioro cognitivo previo?
La información del cuidador puede ser esencial, pero no debe sustituir al paciente si este puede comunicarse.
7.7 SÍNDROMES GERIÁTRICOS FRECUENTES EN URGENCIAS
Los síndromes geriátricos son problemas clínicos multifactoriales que no siempre corresponden a una única enfermedad. Son frecuentes en urgencias y tienen impacto directo en el pronóstico.
7.7.1 Delirium o síndrome confusional agudo
El delirium, o síndrome confusional agudo, es una alteración aguda y fluctuante de la atención y de la función cognitiva. En urgencias debe considerarse un signo clínico relevante, no una consecuencia inevitable de la edad.
Puede manifestarse como agitación, inquietud, desorientación o lenguaje incoherente, pero también como somnolencia, apatía, menor interacción o disminución de la respuesta habitual. Esta forma hipoactiva puede pasar desapercibida con facilidad y confundirse con cansancio, sueño o deterioro basal.
La pregunta clave ante una persona mayor confusa, somnolienta o con cambios de conducta es:
¿Este estado mental es nuevo o diferente al habitual?
Para responderla, la información de familiares, cuidadores, personal de residencia o equipos extrahospitalarios puede ser decisiva.
El delirium suele ser multifactorial. En urgencias puede estar precipitado por infección, sepsis, hipoxia, hipoglucemia o hiperglucemia, deshidratación, dolor, fiebre, retención urinaria, estreñimiento, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, intoxicación, abstinencia, traumatismo craneoencefálico, ictus, inmovilidad, privación de sueño, cambio de entorno, ausencia de gafas o audífonos, polifarmacia o fármacos con efecto sedante, anticolinérgico u opioide.
7.7.1.1 Actuación enfermera
Ante sospecha de delirium, la enfermera debe realizar una valoración estructurada y buscar causas potencialmente reversibles. Deben tomarse constantes completas, incluyendo frecuencia respiratoria y saturación, realizar glucemia capilar, valorar dolor, hidratación, signos de infección, retención urinaria, estreñimiento, hipoxia, caídas o traumatismo reciente, medicación habitual y cambios recientes.
También debe compararse el estado actual con la situación basal. No es lo mismo una demencia conocida sin cambios recientes que una confusión aguda de horas o días de evolución. La presencia de delirium debe comunicarse al equipo, especialmente si se acompaña de fiebre, hipotensión, hipoxia, focalidad neurológica, hipoglucemia, traumatismo, dolor intenso o signos de sepsis.
7.7.1.2 Medidas para minimizar el delirium en urgencias
El entorno de urgencias puede favorecer o agravar el delirium por ruido, luz constante, falta de sueño, dolor, inmovilidad, separación del cuidador, interrupciones frecuentes y desorientación. Aunque no siempre es posible modificar el entorno, existen medidas sencillas que reducen el riesgo y mejoran la seguridad:
- Favorecer la orientación, explicando dónde está, qué ocurre y qué se le va a hacer.
- Facilitar la presencia de un familiar o cuidador cuando sea posible.
- Mantener gafas, audífonos, prótesis dentales y ayudas habituales.
- Controlar el dolor y reevaluar la respuesta a la analgesia.
- Corregir hipoxia, hipoglucemia, deshidratación o fiebre según indicación.
- Evitar ayuno, sed o inmovilidad innecesarios.
- Favorecer sueño y descanso, reduciendo ruido e interrupciones cuando sea posible.
- Facilitar eliminación con intimidad y valorar retención urinaria o estreñimiento.
- Evitar sujeciones físicas salvo necesidad justificada y según protocolo.
- Revisar fármacos que puedan empeorar la confusión, especialmente sedantes, opioides, anticolinérgicos e hipnóticos.
- Prevenir caídas y retirada accidental de vías, sondas o dispositivos.
7.7.1.3 Registro
Debe registrarse la situación cognitiva basal si se conoce, el cambio observado, los datos aportados por familia o cuidador, constantes, glucemia si se ha realizado, posibles factores precipitantes, medidas aplicadas, comunicación al equipo y evolución posterior.
El delirium no debe considerarse un problema secundario. Puede ser la primera manifestación de una enfermedad grave y aumenta el riesgo de caídas, broncoaspiración, retirada de dispositivos, estancia prolongada y deterioro funcional. Detectarlo y minimizarlo forma parte de la seguridad clínica del paciente mayor en urgencias.
7.7.2 Caídas
Las caídas son un motivo de consulta frecuente y pueden ser tanto causa como consecuencia de enfermedad aguda. No deben considerarse un accidente banal sin valorar el contexto.
Una caída puede deberse a:
- Síncope.
- Arritmia.
- Ictus.
- Infección.
- Hipotensión ortostática.
- Hipoglucemia.
- Intoxicación farmacológica.
- Sedantes.
- Deterioro visual.
- Debilidad.
- Alteración de la marcha.
- Barreras ambientales.
Además, la caída puede producir lesiones graves, especialmente en pacientes anticoagulados, con osteoporosis o fragilidad.
7.7.2.1 Valoración enfermera
- ¿Cómo ocurrió la caída?
- ¿Fue mecánica o hubo mareo/síncope?
- ¿Perdió el conocimiento?
- ¿Golpeó la cabeza?
- ¿Toma anticoagulantes o antiagregantes?
- ¿Tiene dolor cervical, cefalea, vómitos o somnolencia?
- ¿Puede caminar como antes?
- ¿Ha tenido caídas previas?
- ¿Usa bastón, andador o gafas?
- ¿Vive solo?
- ¿Ha cambiado medicación recientemente?
7.7.2.2 Cuidados
- Control del dolor.
- Valoración neurológica si traumatismo craneal.
- Valoración neurovascular distal en lesiones de extremidades.
- Prevención de nuevas caídas en urgencias.
- Acompañamiento si está confuso.
- Timbre accesible.
- Calzado o ayudas técnicas si se moviliza.
- Reevaluación antes del alta.
El documento español de consenso sobre fragilidad y caídas destaca la importancia de prevenir el deterioro funcional y promover intervenciones integrales en personas mayores, con coordinación sanitaria, social y comunitaria.
7.7.3 Deterioro funcional agudo
El deterioro funcional agudo es la pérdida reciente de capacidad para realizar actividades habituales: caminar, levantarse, vestirse, comer, asearse o ir al baño. En el paciente mayor puede ser la manifestación principal de una enfermedad aguda.
Ejemplos:
- “Ayer caminaba y hoy no se sostiene”.
- “Ha dejado de comer”.
- “No se levanta de la cama”.
- “Está más dependiente desde hace dos días”.
- “No puede ir al baño solo, antes sí”.
Este cambio debe investigarse. Puede indicar infección, dolor, fractura, ictus, insuficiencia cardiaca, deshidratación, reacción adversa a medicamentos, delirium o empeoramiento de enfermedad crónica.
7.7.3.1 Actuación enfermera
- Preguntar situación funcional previa.
- Identificar el cambio concreto.
- Valorar dolor, fuerza, marcha y equilibrio si procede.
- Revisar caídas recientes.
- Valorar ingesta y diuresis.
- Valorar estado cognitivo.
- Comunicar deterioro funcional al equipo.
- Considerarlo en la decisión de alta.
Un alta puede ser insegura si el paciente no puede realizar en domicilio lo que hacía antes y no dispone de apoyo suficiente.
7.7.4 Polifarmacia y reacciones adversas
La polifarmacia es frecuente en personas mayores y aumenta el riesgo de interacciones, duplicidades, hipotensión, caídas, delirium, sangrado, hipoglucemia, insuficiencia renal y reconsultas.
En urgencias, no siempre es posible hacer una revisión farmacológica completa, pero sí debe identificarse medicación de alto impacto.
7.7.4.1 Medicación especialmente relevante
- anticoagulantes y antiagregantes.
- insulina y sulfonilureas.
- benzodiacepinas e hipnóticos.
- Opioides.
- Anticolinérgicos.
- Antihipertensivos.
- Diuréticos.
- Digoxina.
- Antiarrítmicos.
- Corticoides.
- Inmunosupresores.
- Antiparkinsonianos.
- Antiepilépticos.
- Aines.
7.7.4.2 Algunas preguntas útiles para detectar una possible relación de la clínica actual con la polifarmacia puede ser:
- ¿Qué medicación toma?
- ¿Ha empezado algún fármaco nuevo?
- ¿Ha cambiado dosis recientemente?
- ¿Ha tomado más medicación de la habitual?
- ¿Se le ha olvidado alguna medicación importante?
- ¿Usa pastillero?
- ¿Quién prepara la medicación?
- ¿Toma medicación para dormir o para el dolor?
- ¿Toma anticoagulantes?
En pacientes con caídas, confusión, hipotensión, sangrado, hipoglucemia, somnolencia o insuficiencia renal, la medicación debe revisarse de forma prioritaria.
7.7.5 Desnutrición, deshidratación y disfagia
La desnutrición y la deshidratación pueden estar presentes antes de la llegada a urgencias o desarrollarse durante una estancia prolongada. En pacientes mayores tienen impacto en la recuperación, riesgo de delirium, infección, caídas y lesiones por presión.
7.7.5.1 Datos de alarma
- Pérdida de peso reciente.
- Baja ingesta.
- Disfagia.
- Tos al comer o beber.
- Boca seca.
- Somnolencia.
- Debilidad.
- Hipotensión ortostática.
- Oliguria.
- Estreñimiento.
- Dependencia para comer.
- Vivir solo o falta de apoyo.
La disfagia es especialmente importante en pacientes con ictus, demencia, Parkinson, delirium o bajo nivel de conciencia, por el riesgo de broncoaspiración.
7.7.5.2 Cuidados enfermeros
- Valorar ingesta reciente.
- No administrar vía oral si hay bajo nivel de conciencia o sospecha de disfagia.
- Elevar cabecera.
- Vigilar tos, voz húmeda, atragantamiento o dificultad al tragar.
- Solicitar valoración específica si procede.
- Favorecer hidratación segura según indicación.
- Registrar ingesta y diuresis si es relevante.
7.7.6 Dolor en el paciente mayor
Como ya hemos mencionado previamente, el dolor puede estar infrarreportado por deterioro cognitivo, miedo, resignación, barreras de comunicación o creencia de que “es normal por la edad”. También puede manifestarse como agitación, inmovilidad, rechazo a movilizarse, insomnio o confusión.
7.7.6.1 Actuación enfermera
- Preguntar de forma directa por dolor.
- Usar escalas adaptadas.
- Observar expresión facial, postura, defensa, gemidos o rechazo a la movilización.
- Reevaluar tras analgesia.
- Vigilar efectos adversos de opioides o sedantes.
- Evitar infratratamiento.
El dolor no tratado aumenta riesgo de delirium, inmovilidad, hipertensión, ansiedad y pérdida funcional.
7.7.7 Úlceras por presión e inmovilidad
Una estancia prolongada en urgencias en camilla puede favorecer lesiones por presión, especialmente en pacientes frágiles, desnutridos, inmóviles, incontinentes o con mala perfusión.
7.7.7.1 Cuidados
- Valorar piel al ingreso si el paciente es vulnerable.
- Cambios posturales si la situación lo permite.
- Mantener piel seca y limpia.
- Proteger prominencias óseas.
- Vigilar talones y sacro.
- Evitar inmovilización innecesaria.
- Favorecer movilización segura.
- Registrar lesiones previas y medidas aplicadas.
7.8 CRIBADO DE RIESGO GERIÁTRICO EN URGENCIAS
No todos los pacientes mayores precisan la misma profundidad de valoración. El cribado permite identificar a quienes tienen más riesgo de malos resultados, reconsulta, ingreso, deterioro funcional, institucionalización o muerte.
Las recomendaciones actuales de atención geriátrica en urgencias insisten en adaptar la valoración al entorno urgente y usar herramientas breves, multidimensionales y aplicables por el equipo. Se propone un enfoque organizado que incluye equipo multidisciplinar, adaptación del entorno, protocolos, transiciones seguras y mejora de la calidad.
7.8.1 ISAR —Identification of Seniors at Risk—
La escala ISAR consta de seis preguntas relacionadas con situación funcional, necesidad de ayuda, hospitalizaciones o visitas previas, visión, memoria y consumo de medicación. Se utiliza para identificar mayores con riesgo de eventos adversos tras la atención urgente.
De forma general, una puntuación igual o superior a 2 se ha considerado indicativa de riesgo aumentado.
Su utilidad práctica es seleccionar pacientes que pueden beneficiarse de una valoración más completa antes del alta.
7.8.2 TRST —Triage Risk Screening Tool—
La escala TRST valora aspectos funcionales, cognitivos, sociales, polifarmacia, uso reciente de servicios sanitarios y preocupación profesional. Se ha utilizado especialmente en mayores de 75 años.
Considera de riesgo al paciente con deterioro cognitivo o con varios factores de riesgo acumulados. A diferencia de ISAR, incorpora de forma más explícita elementos sociales y la impresión profesional.
7.8.3 BRIGHT
La herramienta BRIGHT se ha descrito como un cuestionario breve para identificar personas mayores con riesgo de deterioro funcional y seleccionar candidatos a valoración geriátrica más completa. Puede ser útil cuando el servicio dispone de circuitos geriátricos o recursos específicos.
7.8.4 Escalas pronósticas en Unidades de corta estancia (UCE)
En unidades de corta estancia, algunas escalas pueden ayudar a estimar riesgo pronóstico, como 6M UCE-SCORE o índices pronósticos que incluyen funcionalidad, nutrición y comorbilidad. Estas herramientas pueden aportar información en determinados contextos, pero no sustituyen la valoración clínica ni la toma de decisiones individualizada.
Cómo usarlas en la práctica
Para una enfermera de urgencias, lo más importante no es memorizar todas las escalas, sino comprender su finalidad:
- Detectar fragilidad o riesgo.
- Evitar altas inseguras.
- Identificar necesidad de intervención social o geriátrica.
- Orientar observación o ingreso.
- Planificar cuidados.
- Prevenir deterioro funcional.
- Mejorar transiciones asistenciales.
7.9 VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL ADAPTADA A URGENCIAS
La valoración geriátrica integral clásica puede ser extensa. En urgencias debe adaptarse al objetivo clínico inmediato: identificar los aspectos que pueden cambiar la prioridad, el tratamiento, la necesidad de observación o ingreso, la seguridad del alta y la continuidad asistencial.
La siguiente y tabla resume de forma práctica los aspectos principales de la misma:
En urgencias, esta valoración no pretende sustituir a una valoración geriátrica completa, sino detectar de forma rápida los factores que condicionan la asistencia inmediata y la seguridad del destino final del paciente.
7.10 ADAPTACIÓN DEL ENTORNO DE URGENCIAS
El entorno de urgencias puede ser hostil para una persona mayor: ruido, luz intensa, falta de sueño, múltiples profesionales, camillas altas, ausencia de referencias temporales, esperas prolongadas, dolor, inmovilidad y separación de cuidadores.
Estos factores aumentan el riesgo de delirium, caídas, ansiedad, desorientación y deterioro funcional.
Medidas prácticas
- Facilitar gafas y audífonos.
- Permitir acompañamiento cuando sea posible.
- Explicar dónde está y qué se está haciendo.
- Mantener timbre accesible.
- Evitar sujeciones innecesarias.
- Reducir ruido nocturno si es posible.
- Favorecer sueño y orientación.
- Controlar dolor.
- Ofrecer hidratación o alimentación si está indicado.
- Mantener temperatura adecuada.
- Movilizar de forma segura.
- Revisar piel en pacientes inmóviles.
- Prevenir caídas.
Pequeñas intervenciones pueden evitar complicaciones relevantes.
7.11 DECISIONES DE ALTA, OBSERVACIÓN O INGRESO
La decisión de alta en un paciente mayor no debe basarse solo en la resolución del motivo médico inicial. Debe considerarse si el paciente puede volver a su entorno de forma segura.
Antes del alta conviene valorar:
- ¿Ha vuelto a su situación basal?
- ¿Camina como antes?
- ¿Comprende las instrucciones?
- ¿Tiene delirium o deterioro cognitivo?
- ¿Tiene dolor controlado?
- ¿Puede tomar medicación correctamente?
- ¿Tiene cuidador o apoyo suficiente?
- ¿Vive solo?
- ¿Ha habido caída o riesgo de nueva caída?
- ¿Requiere curas, oxígeno, control de glucemia o tratamiento complejo?
- ¿Hay riesgo de mala adherencia?
- ¿Necesita seguimiento precoz?
- ¿Se ha informado al cuidador?
Un alta puede ser clínicamente correcta desde el punto de vista diagnóstico, pero insegura si no se han valorado funcionalidad, cognición, medicación y apoyo.
7.11.1 Observación y unidades de corta estancia
Las áreas de observación y unidades de corta estancia pueden ser útiles para pacientes mayores que requieren tratamiento y reevaluación durante un periodo limitado. Son especialmente frecuentes en agudizaciones de insuficiencia cardiaca, EPOC, infecciones, descompensaciones metabólicas, dolor no controlado, necesidad de vigilancia funcional o dudas sobre seguridad al alta.
En estas unidades, la enfermería tiene un papel fundamental en:
- Reevaluación de constantes.
- Control de respuesta al tratamiento.
- Movilización.
- Prevención de delirium.
- Prevención de caídas.
- Conciliación de medicación.
- Vigilancia de ingesta y diuresis.
- Detección de deterioro funcional.
- Educación al paciente y cuidador.
- Preparación del alta.
7.12 COMUNICACIÓN CON PACIENTE, FAMILIA Y CUIDADORES
La comunicación es especialmente importante en el paciente mayor. Muchas veces la familia o el cuidador aportan datos clave, pero el paciente debe participar siempre que sea posible.
Buenas prácticas
- Hablar despacio y de frente.
- Comprobar audición y visión.
- Usar frases breves.
- Confirmar comprensión.
- Evitar infantilizar.
- Dirigirse al paciente antes que al acompañante si conserva capacidad.
- Preguntar por situación basal.
- Incluir al cuidador en instrucciones si procede.
- Explicar signos de alarma al alta.
- Documentar información relevante aportada por la familia.
Evitar lenguaje edadista
No deberían utilizarse expresiones como:
- “Es normal para su edad” sin valoración.
- “Está confuso porque es mayor”.
- “Ya no camina porque tiene muchos años”.
- “Es una caída sin importancia” sin explorar contexto.
- “No merece la pena” sin valoración clínica y ética adecuada.
Un lenguaje respetuoso mejora la calidad asistencial y ayuda a detectar problemas reales.
7.13 MALTRATO, NEGLIGENCIA Y VULNERABILIDAD
Urgencias puede ser el primer punto de contacto donde se detecten situaciones de maltrato, negligencia o abandono. No siempre son evidentes y requieren sensibilidad.
Datos de sospecha
- Lesiones incompatibles con el relato.
- Retraso injustificado en consultar.
- Mala higiene extrema.
- Desnutrición o deshidratación no explicada.
- Úlceras por presión avanzadas sin cuidados.
- Miedo al cuidador.
- Contradicciones en la historia.
- Abandono en urgencias.
- Control excesivo del acompañante.
- Falta de medicación básica.
- Repetidas caídas no aclaradas.
- Aislamiento social.
Ante sospecha, debe comunicarse al equipo y activar los circuitos sociales, legales o de protección establecidos por el centro.
7.14 CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA EN URGENCIAS
Algunos pacientes mayores llegan a urgencias en situación de enfermedad avanzada, fragilidad severa o fase final de vida. En estos casos, la actuación enfermera debe mantener la misma prioridad ética: aliviar sufrimiento, preservar dignidad, evitar intervenciones desproporcionadas y acompañar.
Aspectos clave:
- Identificar voluntades anticipadas si existen.
- Conocer preferencias del paciente y familia.
- Controlar dolor, disnea, agitación, secreciones y ansiedad.
- Favorecer intimidad.
- Permitir acompañamiento.
- Evitar procedimientos innecesarios.
- Comunicar con claridad y humanidad.
- Registrar decisiones y cuidados.
El objetivo no siempre es prolongar la vida a cualquier coste. En ocasiones, el mejor cuidado urgente es aliviar, acompañar y evitar sufrimiento evitable.
7.15 RESUMEN PRÁCTICO DE ACTUACIÓN ENFERMERA
Ante una persona mayor en urgencias, la enfermera debe integrar la valoración urgente con una mirada geriátrica básica.
Secuencia práctica
- Valorar ABCDE si hay inestabilidad.
- Identificar motivo de consulta y qué ha cambiado respecto a la situación basal.
- Medir constantes completas, incluyendo frecuencia respiratoria y dolor.
- Realizar glucemia capilar si hay alteración neurológica, debilidad, caída, síncope o diabetes.
- Preguntar por medicación relevante, especialmente anticoagulantes, insulina, sedantes, opioides y antihipertensivos.
- Valorar cognición: ¿confusión nueva o habitual?
- Valorar funcionalidad: ¿camina igual que antes?, ¿puede volver a casa con seguridad?
- Valorar riesgo de caída y lesiones.
- Detectar fragilidad, desnutrición, disfagia, inmovilidad o riesgo social.
- Comunicar hallazgos relevantes al equipo.
- Prevenir delirium, caídas, dolor no tratado, inmovilidad y lesiones por presión.
- Registrar situación basal, cambios agudos, riesgos y cuidados realizados.
7.16 IDEAS CLAVE
- El paciente mayor en urgencias puede presentar enfermedades graves de forma atípica. Debilidad, caída, confusión, deterioro funcional o pérdida de apetito pueden ser manifestaciones de procesos clínicos relevantes.
- La edad cronológica no debe sustituir a la valoración clínica. Evitar el edadismo implica valorar de forma individual la situación basal, funcionalidad, fragilidad, cognición, preferencias y objetivos de cuidado.
- La fragilidad aumenta el riesgo de deterioro, delirium, caídas, reconsulta, ingreso e institucionalización.
- El delirium es un signo de alarma y debe buscarse activamente, especialmente cuando hay cambios agudos de atención, conducta, somnolencia o desorientación.
- La polifarmacia y los cambios recientes de medicación pueden explicar caídas, confusión, hipotensión, sangrado, hipoglucemia o deterioro renal.
- Antes del alta, debe valorarse no solo el diagnóstico, sino también la seguridad funcional, cognitiva, farmacológica y social.
- La enfermería de urgencias tiene un papel esencial en detectar fragilidad, prevenir complicaciones, comunicar riesgos y proteger la continuidad de cuidados.
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