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TEMA 1. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE ORL EN URGENCIAS

Las patologías otorrinolaringológicas (ORL) representan una fracción minoritaria del total de urgencias, aproximadamente 1,8% de las consultas en servicios generales, pero su relevancia clínica es alta debido a su potencial de comprometer la vía aérea y generar complicaciones graves si no se evalúan de manera temprana, ya que entre un 45 y 60% requieren intervención urgente real.

Entre las emergencias ORL más frecuentes se encuentran:

  • Epistaxis (sangrado nasal): hasta un 25% de las urgencias ORL.
  • Infecciones del oído y otalgia.
  • Cuerpos extraños en oído, nariz o boca.
  • Compromiso respiratorio por edemas o lesiones laríngeas.

 

En España, los servicios de urgencias hospitalarios atienden más de 22 millones de consultas al año, con un índice de aproximadamente 0,48 consultas por habitante y año, y mostrando una tendencia al alza en la última década.

Por tanto, la evaluación inicial del paciente ORL debe ser rápida, sistemática y orientada a la detección precoz de situaciones de riesgo vital, especialmente aquellas que comprometen la vía aérea, la ventilación o la hemodinamia.

 

La evaluación inicial constituye un paso fundamental en la atención del paciente que permite obtener una primera impresión clínica y establecer prioridades de actuación. Este proceso debe realizarse de manera rápida, sistemática y ordenada, con el objetivo principal de identificar de forma precoz cualquier situación que represente un riesgo vital inmediato.

Una evaluación inicial eficaz facilita la toma de decisiones oportunas, optimiza el uso de los recursos disponibles y contribuye a reducir la morbimortalidad. Por ello, debe estar dirigida a la detección temprana de alteraciones que comprometan la vida del paciente, permitiendo iniciar de forma inmediata las intervenciones necesarias para su estabilización.

 

1.1 OBJETIVOS

Los objetivos que sustentan la evaluación inicial son:

  • Identificar amenazas vitales inmediatas.
  • Priorizar la atención según gravedad.
  • Establecer medidas terapéuticas iniciales.
  • Determinar la necesidad de derivación urgente a ORL.

 

1.2 ANAMNESIS DIRIGIDA

Debe realizarse de forma precisa, sin retrasar la estabilización del paciente:

  • Motivo de consulta principal: disnea, dolor intenso, hemorragia, disfagia, disfonía, vértigo, hipoacusia súbita.
  • Inicio y evolución de los síntomas (brusco o progresivo).
  • Síntomas asociados: fiebre, sialorrea, estridor, trismus, odinofagia, deterioro neurológico.
  • Antecedentes relevantes:

                 - Patología tumoral de cabeza y cuello.

                 - Cirugía ORL reciente.

                 - Tratamiento anticoagulante o antiagregante.

                 - Alergias (especialmente riesgo de angioedema).

                 - Inmunosupresión o diabetes.

 

1.3 EXPLORACIÓN FÍSICA INICIAL

Debe realizarse tras asegurar estabilidad clínica:

  • Evaluación general: estado de conciencia, coloración, signos de dificultad respiratoria.
  • Exploración ORL dirigida:
  • Oído: otorrea, dolor mastoideo, signos inflamatorios.
  • Nariz: epistaxis activa, deformidades, hematoma septal.
  • Cavidad oral y orofaringe: asimetrías, abscesos, desviación uvular, edema.
  • Cuello: tumefacción, crepitación, dolor, signos de infección profunda.
  • Voz y respiración: disfonía, voz apagada, estridor.

 

1.4 ABCDE APLICADO A LA PATOLOGÍA ORL

El enfoque ABCDE es el método estandarizado para la valoración y estabilización inicial del paciente en urgencias y resulta especialmente relevante en patología ORL por el alto riesgo de compromiso de la vía aérea.

 

1.4.1 B – Airway (vía aérea)

La prioridad absoluta en urgencias ORL.

Evaluación:

  • Capacidad para hablar frases completas.
  • Presencia de estridor, ronquidos, sialorrea.
  • Obstrucción visible o edema de estructuras orofaríngeas.
  • Cambios en la voz (voz apagada o bitonal).

 

Patología ORL relevante:

  • Epiglotitis.
  • Angioedema.
  • Abscesos profundos cervicales.
  • Tumores laríngeos.
  • Traumatismos faciales.
  • Actuación:
  • Posicionamiento adecuado.
  • Oxígeno suplementario.
  • Preparación precoz para manejo avanzado de la vía aérea si existe riesgo de deterioro.

 

1.4.2 B –Breathing (respiración)

Evaluación:

  • Frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno.
  • Uso de musculatura accesoria.
  • Simetría de la ventilación.

 

Causas ORL frecuentes:

  • Obstrucción alta de la vía aérea.
  • Aspiración de cuerpo extraño.
  • Edema laríngeo severo.

 

1.4.3 C – Circulation (circulación)

Evaluación:

  • Control de hemorragias activas (epistaxis, sangrado orofaríngeo).
  • Evaluación de presión arterial, frecuencia cardíaca y perfusión periférica.

 

Importancia ORL:

  • Epistaxis posterior masiva.
  • Sangrado postquirúrgico.
  • Hemorragias tumorales.

 

1.4.4 D – Disability (estado neurológico)

Evaluación:

  • Nivel de conciencia (escala de Glasgow).
  • Evaluación rápida de pares craneales.
  • Signos neurológicos focales.

 

Relevancia:

  • Complicaciones intracraneales de infecciones ORL.
  • Traumatismos craneofaciales.

 

1.4.5 E – Exposure (exposición)

  • Inspección completa de cabeza, cuello y cara.
  • Identificación de lesiones ocultas, abscesos o hematomas.

 

1.5 MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN URGENCIAS ORL

El manejo de la vía aérea en patología ORL requiere anticipación y planificación, dado que la manipulación puede empeorar la obstrucción.

 

1.5.1 Principios generales

El abordaje inicial se basa en una serie de principios fundamentales:

  • Priorizar la seguridad de la vía aérea.
  • Evitar exploraciones agresivas sin protección adecuada.
  • Manejo por personal experimentado.
  • Planificación anticipada.

 

1.5.2 Opciones terapéuticas

El abordaje terapéutico debe adaptarse a la gravedad y a la causa de la obstrucción:

  • Oxigenoterapia y posición incorporada: medidas iniciales que facilitan la oxigenación y reducen el trabajo respiratorio.
  • Intubación orotraqueal: preferentemente guiada con fibroscopio cuando esté disponible, especialmente en casos de vía aérea difícil o inestable.
  • Dispositivos supraglóticos: pueden utilizarse como medida temporal en situaciones de intubación difícil o cuando se requiere estabilización inmediata.
  • Técnicas quirúrgicas de emergencia: reservadas para casos de obstrucción completa o fallo de otras medidas; incluyen:
  • Cricotiroidotomía de emergencia.
  • Traqueostomía urgente.

1.5.3 Situaciones especiales

Algunas patologías ORL presentan particularidades que requieren precaución y estrategias específicas:

  • Epiglotitis: se debe evitar la manipulación innecesaria de la vía aérea; cualquier exploración debe ser realizada por personal experimentado y con medidas de soporte disponibles.
  • Angioedema: el tratamiento farmacológico precoz es fundamental. Además, debe considerarse la preparación inmediata de la vía aérea quirúrgica ante riesgo de obstrucción progresiva.
  • Abscesos profundos de cuello: suelen asociarse a una intubación difícil previsible. La planificación anticipada y el uso de técnicas avanzadas son esenciales para evitar complicaciones graves.

 

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