TEMA 1. EVALUACIÓN PRIMARIA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO EN EL ÁMBITO URGENTE (ABCDE)

1.1 OBJETIVOS

Aplicar el TEP y el enfoque ABCDE en la valoración inicial del paciente pediátrico.
Reconocer los signos clínicos de compromiso vital en cada etapa del ABCDE, ajustados a la fisiología pediátrica.
Ejecutar intervenciones enfermeras prioritarias en cada componente del ABCDE de forma segura y eficaz.
Integrar el TEP y la valoración ABCDE en la toma de decisiones clínicas y el trabajo en equipo en contextos de emergencia.

1.2 INTRODUCCIÓN

La valoración inicial del niño gravemente enfermo es fundamental para detectar situaciones de riesgo vital y priorizar intervenciones. Dos herramientas fundamentales en urgencias pediátricas son el enfoque ABCDE y el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP). Este último se utiliza como herramienta de observación rápida para detectar signos de compromiso vital antes incluso del contacto físico con el paciente.

Ambos enfoques son complementarios y están integrados en las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics (AAP), la American Heart Association (AHA) y las guías del European Resuscitation Council (ERC).

1.3 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

El Triángulo de evaluación pediátrica (TEP) consiste en la metódica observación del niño que acude al servicio de urgencias. Se trata de un método de evaluación útil, rápido y simple, que permite identificar el tipo y la severidad del problema fisiopatológico y priorizar el tratamiento inicial. Cataloga formalmente una impresión general del estado del paciente.

Se basa únicamente en la utilización, por parte del clínico, de la vista y el oído sin tener que tocar al niño, sin recorrer a la utilización de las manos.

Está compuesto por tres componentes fundamentales:

Apariencia
Respiración
Circulación

Cualquier alteración en uno de estos tres aspectos indica potencial compromiso vital y la necesidad de actuación inmediata.

La valoración de la apariencia, el análisis de la respiración y el aspecto de la piel como indicadores del estado circulatorio configuran los tres lados del triángulo.

A. Apariencia

Es el aspecto más relevante y proporciona información sobre la perfusión y oxigenación del cerebro. Su alteración puede señalar un mal funcionamiento del sistema nervioso central (SNC). Esta alteración puede deberse a una enfermedad cerebral primaria o a factores sistémicos, como trastornos metabólicos —siendo la hipoglucemia el más común— o causas tóxicas.

Valora:

El tono (si se mueve espontáneamente, si se resiste a la exploración, si está sentado o de pie, si está hipotónico...)
La interacción (si está alerta y conecta; muestra escasa o nula respuesta ante estímulos del entorno, no establece interacción ni participa en el juego…)
El consuelo (irritabilidad, llanto inconsolable…)
La mirada (si contacta, si hay seguimiento visual)
El lenguje/llanto (llanto fuerte/débil, palabras inapropiadas para su edad…)

B. Respiración

Valora el esfuerzo respiratorio, proporcionando información sobre la ventilación y el nivel de oxigenación. Para ello se lleva a cabo una observación de:

Posición adoptada (posición en trípode, no tolerancia del decúbito…).
Presencia de tiraje (subcostal, intercostal, supraesternal, supraclavicular), aleteo nasal o cabeceo.
Constatación de ruidos respiratorios anómalos (quejido, sibilancias, voz nasal ronquidos, estridor) audibles sin estetoscopio.

C. Circulación

Valoración del aspecto de la piel:

Palidez
Cianosis
Cutis marmorata

Las respuestas proporcionan información indirecta sobre el gasto cardíaco y la perfusión de los órganos vitales.

Tabla 1. Componentes del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)

1.4 DIAGNÓSTICOS FISIOPATOLÓGICOS

La prioridad durante la atención inicial en Urgencias no es determinar un diagnóstico definitivo, sino identificar de manera rápida si el paciente requiere intervenciones urgentes para estabilizar su función fisiológica, sin esperar al diagnóstico final.

Si los tres parámetros evaluados son normales, se considera que el paciente está estable. En cambio, la alteración de al menos uno de ellos indica inestabilidad.

El uso del TEP permite orientar un diagnóstico fisiopatológico preliminar que guía las primeras decisiones clínicas. Una vez realizado el TEP (sin haber empleado las manos), evaluando cada lado del triángulo, se dispone de siete posibles diagnósticos del estado fisiopatológicosegún haya sido valorado como normal (N) o anormal (A) cada lado del triángulo:

Paciente estable
Disfunción del SNC
Dificultad respiratoria
Fallo respiratorio
Shock compensado
Shock descompensado
Fallo cardiopulmonar

Tabla 2. Diagnósticos fisiopatológicos

Una vez determinado el diagnóstico fisiopatológico, se procede a atender las prioridades. Tras colocar al paciente en la posición que más confortable se procederá con la siguiente sistemática:

Aplicar ABCDE
Comprobando la permeabilidad de la vía aérea y si precisa de la administración de oxígeno.
Valorar la colocación de una vía venosa, si precisa analgesia y si requiere de una perfusión o de la administración de glucosa.
Monitorización de signos vitales: frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), saturación de oxígeno, presión arterial (PA) y glucemia capilar (especialmente si el lado alterado es la apariencia).

1.5 EVALUACIÓN ABCDE

Tras el TEP, se continúa con la valoración estructurada ABCDE, que permite identificar amenazas vitales específicas y actuar sobre ellas en orden prioritario.

El ABCDE es el acrónimo que facilita el recuerdo de actuación secuencial ante una urgencia y reducir el riesgo de olvidar procedimientos importantes. Así, no será posible avanzar al siguiente paso sin antes intervenir para corregir las alteraciones detectadas en la etapa que estamos evaluando.

La siguiente tabla recoge un resumen de la evaluación ABCDE:

Tabla 3. Evaluación ABCDE

1.5.1 A – Vía aérea

A (Airway). Vía aérea. Se refiere a la permeabilidad de la vía aérea, el control cervical y la administración de oxígeno.

La apertura de la vía aérea es la primera intervención esencial, colocando la cabeza en posición neutra y usando la maniobra frente-mentón o tracción mandibular (esta última en casos de traumatismo).

Con frecuencia, será necesario aspirar secreciones, sangre o cuerpos extraños, y colocar al paciente en posición sentada o semiincorporada.

Si la vía aérea no se mantiene abierta con estas maniobras, se debe valorar el uso de dispositivos como cánulas orofaríngeas, nasofaríngeas o intubación. En casos de obstrucción por cuerpos extraños, pueden requerirse maniobras de desobstrucción o cricotiroidotomía de urgencia.

La obstrucción puede ser primaria (respiratoria) o secundaria (por convulsiones, por ejemplo). En pacientes con traumatismo, se debe inmovilizar la columna cervical desde el inicio y mantenerla hasta completar la evaluación, incluyendo pruebas de imagen si es necesario.

Actuación enfermera: realizar aspiración suave de secreciones si procede, valorar y colocar cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas según necesidad, y preparar el material necesario para el abordaje avanzado de la vía aérea (incluyendo dispositivos de ventilación, laringoscopio e intubación).

1.5.2 B – Respiración

B (Breathing). Respiración. Se refiere al análisis de la ventilación mediante la inspección, percusión y auscultación.

Dentro de este paso, disponemos de distintos parámetros que nos pueden ayudar en la valoración de la B:

Frecuencia respiratoria: número de respiraciones que una persona realiza en un minuto. Cada respiración incluye una inspiración (entrada de aire) y una espiración (salida de aire). Hay que tener en cuenta los valores normales para la edad y que se puede alterar con la fiebre, dolor o llanto.

Tabla 4. FR normal según edad

Saturación de oxígeno: Es una herramienta no invasiva que proporciona información sobre la oxigenación del paciente. Sin embargo, no refleja de manera directa la gravedad de la dificultad respiratoria, ya que la saturación puede permanecer normal incluso cuando existe un aumento en el esfuerzo respiratorio basal.

Su lectura puede verse alterada por factores como el movimiento del paciente o una perfusión periférica deficiente.

En situaciones como la metahemoglobinemia o la intoxicación por monóxido de carbono, la saturación puede aparecer normal a pesar de una intoxicación severa. En estos casos, se recomienda el uso de cooxímetros no invasivos como prueba de detección inicial, y la confirmación debe realizarse mediante cooximetría en sangre venosa o arterial.

Medición de CO2: El uso de la capnometría y la capnografía en el aire espirado es cada vez más común, tanto en pacientes intubados como en aquellos con respiración espontánea, gracias a dispositivos adaptados para ambas situaciones. Estas herramientas muestran una alta correlación con el estado ventilatorio del paciente en diversos contextos clínicos: los valores aumentan en casos de hipoventilación y tienden a disminuir o mantenerse normales cuando hay alteraciones en la relación ventilación/perfusión. También existen dispositivos que permiten medir el CO₂ de forma transcutánea, aunque su uso en emergencias es limitado debido a la dificultad que puede representar su calibración.

En cuánto al manejo inicial se recomienda oxigenoterapia con oxígeno a alta concentración mediante mascarilla con reservorio; tratamiento específico según la causa (broncodilatadores, corticoides intravenosos o nebulizados, adrenalina, antibióticos o incluso se realiza una punción torácica si hay neumotórax o hemotórax). Si pese al tratamiento previo la oxigenación es inadecuada, se utiliza ventilación con bolsa autoinflable y mascarilla (VBM). Esta puede preceder a la intubación.

Actuación enfermera: administrar oxigenoterapia de alto flujo con el dispositivo adecuado a la edad, preparar y aplicar nebulizaciones según indicación médica, y colaborar en la instauración del soporte ventilatorio.

1.5.3 C – Circulación

C (Circulation). Circulación. Control de hemorragias y valoración del estado hemodinámico.

Dentro de este paso, disponemos de distintos parámetros que nos pueden ayudar en la valoración de la C:

Frecuencia cardíaca (FC): La taquicardia puede indicar la presencia de hipoxia o una perfusión tisular inadecuada, mientras que la bradicardia (menos de 60 latidos por minuto en niños o menos de 100 en recién nacidos) suele ser un signo de deterioro clínico grave.

A continuación, se muestra una tabla de la FC normal en función de la edad:

Tabla 5. FC normal según edad

Pulsos: es importante evaluar tanto los pulsos periféricos como los centrales. La ausencia de pulsos periféricos puede sugerir un estado de shock, mientras que la falta de pulsos centrales indica la necesidad inmediata de iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP). La presencia o ausencia de pulsos puede orientarnos sobre la presión arterial sistólica aproximada:
- Pulsos periféricos presentes: TAS mayor a 90 mmHg.
- Pulsos centrales presentes: TAS superior a 50 mmHg.
- Pulsos ausentes: TAS menor a 50 mmHg.

Relleno capilar: tras aplicar presión sobre la piel, el tiempo que tarda en volver a su color normal no debería superar los 2–3 segundos. Aunque no existe un valor exacto ni una forma completamente fiable de medirlo, sigue siendo un indicador útil dentro de la evaluación del estado hemodinámico y en la sospecha de shock. Puede valorarse en zonas como la rótula, las manos, los pies o el antebrazo.
Temperatura periférica: las extremidades frías, especialmente en recién nacidos y lactantes, pueden ser normales, pero si la frialdad avanza hacia muñecas o tobillos, puede indicar mala perfusión.
Presión arterial (PA): debe registrarse en todo paciente inestable, aunque su medición puede ser complicada por movimiento o llanto. Es fundamental usar un manguito adecuado. La hipotensión es un signo tardío de shock; una presión normal no descarta compromiso hemodinámico. La presión arterial varía en función de la edad, lo cual se refleja en la siguiente tabla:

Tabla 6. TAS normal según edad

Dentro del manejo inicial, en ausencia de pulsos centrales en un niño que no respira y no responde a estímulos debe iniciarse de inmediato la reanimación cardiopulmonar.

En pacientes con sospecha de shock se recomienda obtener dos vías periféricas siempre que sea posible, ya que serán necesarias para la administración de líquidos y medicación. Si no se logra un acceso venoso en un máximo de cinco minutos o si el estado del paciente es muy grave se debe recurrir al acceso intraóseo mediante aguja manual o dispositivo eléctrico. La vía central queda como opción final debido al tiempo y recursos humanos que requiere su colocación.

El tratamiento con líquidos intravenosos es esencial en casos de alteración hemodinámica. Si hay hemorragia activa puede ser necesaria la transfusión de hemoderivados. Si no hay respuesta adecuada a la reposición de volumen se debe iniciar precozmente el uso de fármacos vasoactivos en infusión continua, que pueden administrarse por vía periférica o intraósea, siendo la adrenalina la primera elección y la dopamina una alternativa común. En situaciones específicas pueden requerirse tratamientos adicionales como antiarrítmicos, por ejemplo, adenosina en taquicardia supraventricular o amiodarona en taquicardia o fibrilación ventricular sin pulso. Finalmente, el tratamiento eléctrico como la cardioversión o la desfibrilación puede estar indicado durante la reanimación o en arritmias con compromiso hemodinámico.

Actuación enfermera: canalizar vías venosas periféricas de forma rápida y segura, administrar fluidoterapia y preparar o administrar el tratamiento farmacológico correspondiente siguiendo los protocolos establecidos y bajo prescripción médica.

1.5.4. D – Neurológico

D (Disability). Neurológico. Exploración neurológica básica.

Las disfunciones del sistema nervioso central (SNC) pueden originarse por una causa neurológica directa o bien aparecer como consecuencia secundaria de trastornos respiratorios o hemodinámicos.

Para la evaluación de la D nos podemos ayudar de escalar y parámetros:

Escala AVPU: permite evaluar de manera rápida el nivel de conciencia y la reacción del paciente a diferentes estímulos.

Tabla 7. Escala AVPU

Escala de Glasgow (Glasgow Coma Scale o GCS). Se debe usar la escala validada para niños. Se usa menos que la escala AVPU ya que requiere más tiempo para su valoración. Se puede aproximar la escala AVPU a la GCS de la siguiente manera:

Glucemia capilar: este valor debe integrarse como parte fundamental de los signos vitales que se monitorean, especialmente en pacientes con compromiso neurológico.
Pupilas: es fundamental examinar siempre la reacción pupilar a la luz, ya que refleja la función del tronco encefálico y puede verse afectada en diversas condiciones como intoxicaciones, hipoxia, convulsiones o herniación cerebral.

Dependiendo del tipo de alteración observada en esta sección, será necesario evaluar la necesidad de soporte instrumental para la vía aérea, especialmente si el paciente responde solo al dolor o presenta una puntuación en la escala de Glasgow menor a 9, utilizando cánula orofaríngea, ventilación con bolsa y mascarilla o intubación.

Actuación enfermera: valorar el nivel de conciencia utilizando la escala AVPU o la Escala de Glasgow pediátrica, controlar la glucemia capilar como parte de la evaluación neurológica inicial, monitorizar el tamaño y reactividad pupilar, y preparar soporte de vía aérea avanzada en caso de puntuación neurológica deprimida (Glasgow <9) o alteración del estado de conciencia que comprometa la ventilación espontánea.

1.5.5 E – Exposición

E (Exposure). Exposición. Desnudar para detectar posibles lesiones.

Para finalizar, es fundamental descubrir completamente al niño para examinar la piel, el abdomen, las extremidades y detectar cualquier anomalía anatómica. Tras esta valoración, no debemos olvidar cubrir al niño para evitar la pérdida de calor.

Como parte de la evaluación primaria, si está disponible, se puede utilizar la ecografía a pie de cama, especialmente la eco-FAST en pacientes traumatizados, además de facilitar la canalización de accesos vasculares.

Actuación enfermera: exponer completamente al paciente para valorar lesiones, signos cutáneos u otras alteraciones anatómicas relevantes, manteniendo siempre la intimidad y evitando la pérdida de calor; realizar control térmico mediante mantas, incubadoras o sistemas de calentamiento activo si es necesario, y colaborar en la realización de ecografía a pie de cama (eco-FAST) o monitorización no invasiva, según indicaciones clínicas.

1.6 VALORES NORMALES DE CONSTANTES DE PEDIATRÍA

A continuación, se muestra una tabla resumen de los valores normales de las constantes vitales según la edad en pediatría:

Tabla 8. Valores normales en pediatría

1.7 PRIORIDADES CLÍNICAS TRAS LA VALORACIÓN INICIAL

Paciente estable
- Actuación: reevaluación clínica, control del dolor (analgesia segura), inicio de tratamiento específico según patología (antibióticos, hidratación, nebulización, etc.).
- Monitorización básica: frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, SatO₂ y temperatura.

Dificultad respiratoria
- Actuación: colocar al paciente en posición de confort (preferentemente sentado), aspirar secreciones si precisa, administrar oxígeno suplementario, evaluar respuesta respiratoria y controlar el dolor.
- Tratamiento específico: según etiología (broncodilatadores, corticoides, adrenalina, etc.).

Fallo respiratorio
- Actuación inmediata: abrir vía aérea (maniobra frente-mentón o tracción mandibular), administrar oxígeno a alta concentración, ventilar si hay signos de fatiga o hipoventilación.
- Valorar cuerpo extraño: si se sospecha, actuar según algoritmo OVACE.
- Iniciar RCP si hay apnea, cianosis o bradicardia grave (

Shock compensado o Shock descompensado
- Actuación común inicial:
. Oxígeno a alto flujo.
. Canalización de vía venosa periférica (o intraósea si acceso fallido tras 90 segundos).
. Administración rápida de bolos de fluidoterapia
. Monitorización continua: TA, FC, relleno capilar, pulsos centrales/periféricos, diuresis.
. Control de glucemia capilar y temperatura.

- Posteriormente: si no hay respuesta a fluidos → iniciar vasoactivos (ej. adrenalina).

Disfunción del SNC
- Actuación:
. Oxígeno a alto flujo.
. Medición de glucemia capilar inmediata.
. Canalización de vía venosa e inicio de tratamiento si hipoglucemia (. Evaluación con escala AVPU y pupilas.
. Preparación de soporte ventilatorio si Glasgow

Fallo cardiopulmonar
- Actuación inmediata:
. Iniciar RCP según algoritmo SVB/SVAP pediátrico.
. Desfibrilación precoz si ritmo desfibrilable.
. Vía venosa o intraósea y administración de fármacos según protocolo (adrenalina, amiodarona, etc.).

La pauta sistemática general puede resumirse esquemáticamente en 5 pasos:

SIN MANOS: reconocimiento de prioridades mediante el TEP
CON MANOS: valoración estructurada ABCDE con intervenciones dirigidas
Reevaluación rápida de estado clínico tras cada intervención
Tratamiento de las prioridades detectadas en la reevaluación
Transición al modelo médico clásico: pruebas complementarias, diagnóstico etiológico y plan terapéutico global

1.8 PUNTOS CLAVE

El TEP permite una evaluación rápida sin contacto para identificar riesgo vital
El enfoque ABCDE prioriza las intervenciones en función del compromiso vital
Ambos métodos están validados por guías internacionales y son complementarios
La actuación enfermera inicial es crucial para mejorar el pronóstico del paciente pediátrico

1.9 CASO CLÍNICO COMENTADO

Motivo de consulta: niño de 2 años traído por padres tras episodio de ahogo y decaimiento súbito.

TEP (TEP=3 LADOS ALTERADOS):

Apariencia: hipoactivo, no fija la mirada
Trabajo respiratorio: retracciones intercostales, quejido espiratorio
Circulación: cianosis labial

ABCDE:

A: Vía aérea parcialmente obstruida por secreciones
B: FR 60, uso de musculatura accesoria, SpO2 86%
C: FC 180, pulsos débiles, relleno capilar >3 seg
D: Letárgico, respuesta al dolor
E: Extremidades frías

Actuación:

Aspiración de secreciones, oxígeno alto flujo, glucosa IV, fluidoterapia y monitorización.

Este caso ilustra cómo el TEP permite priorizar de forma inmediata y coordinar la intervención inicial en equipo.

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