1. BRONQUIOLITIS
Concepto
Infección respiratoria en menores de 2 años, que afecta a las vías respiratorias inferiores produciendo en ellas obstrucción inflamatoria. Acontece preferentemente en epidemia invernal (noviembre a abril, fundamentalmente diciembre, enero y febrero) y cursa, en mayor o menor medida, con signos de dificultad respiratoria, caracterizada por paroxismos de tos sibilante, disnea e irritabilidad, pudiendo haber fiebre o no y en los casos más graves apneas.
Etiología
El agente causal más frecuente es el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) en más del 50% de los casos. Otros virus respiratorios responsables pueden ser adenovirus, influenza y parainfluenza. Para su diagnóstico se toma una muestra del moco nasal mediante aspiración.
Manifestaciones clínicas
La bronquiolitis generalmente es precedida por signos de infección respiratoria alta aparentemente leve, a menudo en un contexto familiar de procesos respiratorios altos. En horas o días progresa hacia la aparición de dificultad respiratoria, tos sibilante con accesos de tos importantes inductores de apneas son poco frecuentes.
- Una forma peculiar de presentación en lactantes muy pequeños es la aparición de apneas al comienzo del cuadro, para progresar más tarde hacia signos de dificultad respiratoria clásicos. El lactante podrá estar irritable por la propia dificultad respiratoria, la tos y las dificultades de alimentación, que pueden ser importantes.
La fiebre puede no existir o ser moderada. La fiebre elevada no indica necesariamente sobreinfección bacteriana.
En la exploración podemos encontrar como síntomas iniciales:
- Signos de dificultad respiratoria: taquipnea, tiraje subcostal y disociación toraco-abdominal de la respiración.
- En la auscultación pulmonar pueden oírse todo tipo de estertores, pero es frecuente una mayor dificultad para la espiración (que esta alargada) con la presencia de sibilancias difusas.
Debemos estar atentos a signos de gravedad como pueden ser:
- Dificultad de alimentación, que nos hacen pensar que el proceso es más grave.
- Taquipnea mayor de 60 respiraciones/minuto.
- Inicialmente hay dificultades en el intercambio de O2, por lo tanto habrá hipoxemia.
- Si la dificultad al intercambio gaseoso progresa aparecerá hipercapnia, que es un indicador de mala evolución.
- En los niños con patologías subyacentes como cardiopatía congénita, fibrosis quística, displasia broncopulmonar e inmunodeficiencia, la bronquiolitis puede revestir particular gravedad.
Las manifestaciones clínicas tienen una duración entre 7 y 30 días y se pueden clasificar en:
- Leve. Catarro leve los días previos, roncus, sibilantes, espiración prolongada, irritabilidad.
- Moderada. Dificultad respiratoria. Taquipnea, aleteo nasal, tiraje intercostal.
- Grave. Alteraciones hemodinámicas: Taquicardia, cianosis.
Tratamiento
El tratamiento y cuidados son básicamente sintomáticos.
- Humedad fría, aporte de líquidos, lavados nasales, reposo y tomas fraccionadas.
- Fisioterapia respiratoria. Posición semi-incorporado para dormir.
- Antitérmicos.
- Aerosoles broncodilatadores. B2 Agonistas y adrenalina.
- Casos graves: sueroterapia, cámara de O2 húmedo, corticoides, broncodilatadores, incluso ventilación mecánica.
- Descanso, disminuir ansiedad familiar, en domicilio evitar tabaco.
Observaciones enfermeras
- En la exploración física se puede encontrar:
o Dificultad respiratoria se asocia a taquipnea, tiraje subcostal, intercostal, supraclavicular y aleteo nasal, puede existir hiperinsuflación torácica.
o La auscultación pulmonar se caracteriza por una espiracioón alargada, sibilancias y estertores espiratorios diseminados por ambos campos pulmonares.
- Complicaciones:
o El 18-20% de los lactantes ingresados desarrollan apneas más frecuentes en prematuros y en aquellos con antecedentes. Un 10% pueden requerir ventilación mecánica.
o Sobreinfecciones bacterianas. La otitis es la complicación bacteriana más frecuente.
o Manifestaciones extrapulmonares: miocarditis, arritmias y SIADH.
- Evaluación de la gravedad de la bronquiolitis:
o Leve: < 4 puntos
o Moderada: 5-8 puntos
o Grave: >9 puntos
Intervenciones enfermeras
- Administración de medicación: oral (2304)
- Administración de medicación: inhalación (2311)
- Administración de medicación: IV (2314)
- Monitorización de signos vitales (6680)
- Monitorización respiratoria (3350)
- Oxigenoterapia (3320)
- Manejo de la vía aérea (1450)
- Manejo de líquidos/electrólitos (2080)
- Manejo de la muestra (7320)
2. CRISIS ASMÁTICA
Concepto
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea que cursa con obstrucción episódica y reversible al flujo aéreo y condiciona hiperreactividad bronquial. La crisis asmática es un episodio recurrente agudo o subagudo y progresivo de disnea, tos, sibilancias y/o con opresión torácica y disminución de flujo espiratorio.
Etiología
Entre las causas del aumento de incidencia destacan:
Factores congénitos:
- Atopía.
- Factores inmunológicos. Alergia.
- Factores anatómicos de la vía aérea. Hiperreactividad bronquial.
Factores adquiridos:
- Factores climáticos. Contaminación atmosférica.
- Contaminantes químicos. Tabaquismo pasivo. Fármacos.
- Desplazamiento de la población a áreas urbanas.
- Infecciones respiratorias frecuentes en la primera infancia (guardería)
- Exposiciones alergénicas precoces e intensas.
- Factores emocionales. Estrés.
Manifestaciones clínicas
Esimportante saber distinguir la situación basal de las crisis.
- Tos, sibilancias, disnea.
- Dolor u opresión en el pecho.
- Cansancio (no especifico)
Los síntomas pueden empeorar:
- Durante la noche
- Con el ejercicio.
- Con las infecciones.
- Con exposición a neumo-alergenos.
Formas clínicas de asma bronquial:
- Asma intermitente. Periodos asintomáticos. Predominio en infancia. Las causas pueden ser alérgicas o no. Tienen una variable intensidad de crisis. Disnea con sibilancias de intensidad variable. Presentan dificultad en inspiración. Suelen tener buen pronóstico.
- Asma persistente o crónica. Edad adulta. Presencia continua de tos, sibilancias, disnea oscilante, de intensidad variable que aumenta por las noches. Suele ser de etiología vírica. Síntomas coincidiendo con cambios climáticos, situación anímica, existencia de irritantes ambientales. Suelen tener peor pronóstico.
- Asma atípica. Tos persistente con sibilancias, disnea de esfuerzo, opresión torácica; también obstrucción bronquial reversible con broncodilatador.
Clasificación según su origen:
- Asma extrínseca. IgE específica para un alérgeno relevante. Se denomina también asma alérgica e incluye el asma por inhalantes (pólenes, ácaros, animales, hongos y agentes ocupacionales) y las crisis de asma por alimentos, medicamentos e himenópteros. Representa 70-85% de los casos.
- Asma intrínseca. No es posible identificar una causa alérgica. Asociada a procesos infecciosos, existencia de reflujo gastroesofágico o inhalación mantenida de vapores irritantes.
Clasificación según la intensidad de las crisis:
- Asma leve. Las crisis aparecen con una frecuencia no superior a una o dos por semana. La medida del pico flujo espiratorio es superior al 80% y su variabilidad es inferior al 20%. La espirometría suele ser normal o con una obstrucción mínima. Las crisis asmáticas habitualmente responden en menos de 24 horas únicamente utilizando broncodilatadores.
- Asma moderado. Las crisis aparecen con una frecuencia superior a una o dos veces por semana. Asma nocturna dos o tres veces por semana, con repercusión en la vida escolar. En los periodos intercrisis; tos seca y pitos con frecuencia y la tolerancia al ejercicio físico disminuida. La medida del pico flujo espiratorio 60 y el 80% de su mejor marca personal y su variabilidad está entre un 20 y un 30%. La espirometría presenta un patrón obstructivo claro y la respuesta broncodilatadora es positiva. Estos pacientes precisan con frecuencia un tratamiento antiinflamatorio de base, en las crisis asmáticas: broncodilatadores. En crisis que sean graves, es posible la necesidad de uso de corticoides sistémicos.
- Asma grave. Las crisis aparecen con una frecuencia superior a una o dos veces por semana. Asma nocturna dos o tres veces por semana, con repercusión en la vida escolar. En los periodos intercrisis: tos seca y pitos con frecuencia y la tolerancia al ejercicio físico disminuida. La medida del pico flujo espiratorio 60 y el 80% de su mejor marca personal y su variabilidad está entre un 20 y un 30%. La espirometría presenta un patrón obstructivo claro y la respuesta broncodilatadora puede ser incompleta. Precisan tratamiento continuo, en el que se asocian diversos fármacos: brocodilatadores y corticoides (sistémicos o inhalados a dosis elevadas) con antileucotrienos (Montelukast, Singulair)
Objetivos son básicamente mantener la actividad normal. Es fundamental la prevención de las crisis, evitando la exposición a agentes desencadenantes.
- Acudir de forma regular al colegio.
- Realización de ejercicio físico, deporte y actividades recreativas.
- Evitar trastornos del sueño.
- Evitar síntomas crónicos de asma.
- Evitar exacerbaciones, especialmente las graves.
- Mantener una función pulmonar normal.
- Experimentar pocos o ningún efecto adverso el tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento es farmacológico
- Antiinflamatorios: Nedocromilo sódico, glucocorticoides.
- Broncodilatadores: Agonistas b2 de acción corta (Salbutamol) o prolongada, metilxantinas, anticolinérgicos, teofilina.
- Inmunoterapia: pacientes adecuadamente seleccionados, sensibilizados, usar antígenos biológicamente estandarizados.
- Anticuerpos monoclonales: anti-Ig E, OMALIZUMAB(>12 años). (Xolair)
- Casos graves: ingreso hospitalario para monitorización, sueroterapia, cámara de O2 húmedo, broncodilatadores, corticoides IV. Vigilancia intensiva para evitar parada resp. por fracaso de los mecanismos compensadores.
Tratamiento específico
Asma leve
- 4 pulsaciones de Salbutamol con cámara espaciadora.
- Alternativa: administrar 2,5 mg de salbutamol nebulizado hasta 5 ml de SF (Suero fisiológico) con oxígeno a 8 lpm
Asma moderada
- 4-6 pulsaciones de Salbutamol con cámara espaciadora o salbutamol nebulizado 2,5 mg hasta 5 ml de SSF (Suero Salino fisiológico) con oxígeno a 8 lpm
- Repetir hasta tres veces cada 20 minutos
- Valorar corticoides orales
Asma grave
- Nebulización de 5 mg de Salbutamol + 250mcg Bromuro Ipatropio hasta 10 ml de SSF (O2 a 8 lpm)
- Nebulizaciones cada 20-30 minutos
- Corticoides sistémicos
Intervenciones enfermeras
- Administración de medicación: oral (2304)
- Administración de medicación: inhalación (2311)
- Administración de medicación: IV (2314)
- Monitorización de signos vitales (6680)
- Monitorización respiratoria (3350)
- Oxigenoterapia (3320)
- Manejo de la vía aérea (1450)
- Manejo de líquidos/electrólitos (2080)
- Manejo de la muestra (7320)
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