Algunos pacientes con problemas gastrointestinales pueden requerir maniobras de resucitación, por ello se debe realizar rutinariamente la evaluación ABCDE. La consecuencia más común que puede comprometer la vida de un paciente con problemas gastrointestinales urgentes es el shock hipovolémico. El dolor severo requiere intervenciones inmediatas habitualmente con opiáceos. La valoración inicial irá encaminada a detectar signos y síntomas que sugieran gravedad e, incluso, que discriminen la patología digestiva de otras (cardiopatía isquémica, aneurisma disecante de aorta…), dado que con frecuencia es difícil identificar el origen de las manifestaciones clínicas gastrointestinales.
1.1 TRIAJE Y ESTABILIZACIÓN (ABCDE)
- A (Vía aérea): Evaluar obstrucción (vómito, hematemesis).
- B (Respiración): Taquipnea por dolor o sepsis.
- C (Circulación): Signos de shock (taquicardia, hipotensión) en hemorragias digestivas.
- D (Déficit neurológico): Confusión por deshidratación o encefalopatía hepática.
- E (Exposición): Buscar distensión abdominal, ictericia, masas.
1.2 HISTORIA CLÍNICA Y ANTECEDENTES
Es primordial conocer los antecedentes, el modo de inicio de la clínica y su evolución, así como:
- Sexo: dependiendo de este nos puede descartar o hacer sospechar de patología ginecológica.
- Edad: según la epidemiología, tendremos diferentes sospechas en jóvenes y ancianos.
- Antecedentes: apendicectomía, úlceras gástricas, cirrosis, enfermedad inflamatoria intestinal (EII)…
- Enfermedades actuales y tratamientos: tolerancia a estes así como posibles efectos secundarios y/o adversos que puedan provocar (AINEs, corticoides, laxantes…)
- Estado emocional que pueda repercutir en la manifestación de los síntomas: síndrome de intestino irritable, …
- Viajes recientes
En la documentación enfermera se debe de recoger información sobre las molestias más frecuentes del aparato digestivo:
- Dolor abdominal según la regla OPQRST
- Náuseas y/o vómitos
- Diarrea
- Estreñimiento
- Hematemesis
- Rectorragia, melenas
- Fiebre, escalofríos
- Indigestión
- Anorexia
- Astenia
- Disuria
- Ingesta de alcohol
1.3 EXPLORACIÓN FÍSICA
1.3.1 Inspección
- Observar la presencia de distensión abdominal
- Valorar la presencia de ascitis
- Cicatrices y cirugías previas
- Evisceración
- Traumatismo superficial en el abdomen o en las costillas, heridas, abrasiones, hematomas.
- Coloración de la piel:
o Palidez en procesos de sangrado, dolor intenso o shock.
o Ictericia: relacionada con alteraciones hepáticas (cirrosis) o con causas extrahepáticas como colecistitis, pancreatitis o carcinoma.
o Rubicundo: se puede dar en pancreatitis.
o Cianosis: valorar patología extraabdominal.
1.3.2 Palpación
La palpación del abdomen (superficial y profunda) se realiza de forma sistemática con suavidad y con las manos templadas, iniciando la misma desde la zona más alejada del área dolorosa con el fin de evitar una contracción muscular voluntaria y espontánea del paciente. Se debe evaluar la tensión del abdomen y la presencia de masas. Maniobras más características:
- Maniobra de Blumberg o signo del rebote. Dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente después de la palpación profunda sobre la zona dolorosa. En la fosa ilíaca derecha es muy indicativo de apendicitis aguda.
- Contractura abdominal involuntaria. Es un signo indicativo de irritación peritoneal. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen puede estar rígido con una gran contractura muscular (vientre en tabla).
- Signo de Murphy. Es un signo característico de la colecistitis aguda y es el dolor a la palpación profunda en el hipocondrio derecho durante la inspiración.
- Signo de Rovsing. Dolor referido a la fosa ilíaca derecha al presionar sobre la fosa ilíaca izquierda. También es indicativo de apendicitis aguda
- Signo de McBurney. Punto de máxima sensibilidad dolorosa cuando está afectado el apéndice. Se localiza en el tercio externo de una línea recta, entre la espina ilíaca anterior derecha y el ombligo.
Es importante la exploración genital y de los orificios herniarios sistemáticamente. No olvidar la búsqueda de los pulsos femorales. La palpación de una masa abdominal pulsátil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de aorta abdominal. La presencia de globo vesical suele ser muy doloroso y de fácil resolución mediante sondaje vesical.
1.3.3 Percusión
La percusión se utiliza para evaluar el tamaño y la densidad de los órganos del abdomen, así como para detectar la presencia de líquido (ascitis), aire (distensión gástrica) y masas llenas de líquido o sólidas. La percusión puede ser dolorosa en caso de abdomen agudo.
El timpanismo es el ruido predominante por la presencia de aire en estómago e intestinos. Se oye matidez sobre los órganos y las masas sólidas. La distensión vesical produce matidez en la zona suprapúbica.
1.3.4 Auscultación
Debe preceder a la percusión y palpación. Se deben auscultar los ruidos intestinales, y anotar su frecuencia y sus características.
- Habitualmente, se oyen como chasquidos y borboteos que aparecen de forma irregular. Los ruidos intestinales suelen ser generalizados.
- Los borboteos prolongados e intensos se denominan borborigmos (rugido del estómago) y se producen por un aumento de los ruidos intestinales en la gastroenteritis, en las primeras fases de la obstrucción intestinal y en situaciones de hambre.
- Los ruidos de tintineo de tono elevado indican la presencia de líquido y aire a presión en el intestino, como en las primeras fases de la obstrucción.
- En la peritonitis y en el íleo paralítico hay disminución de los ruidos intestinales.
- La ausencia de ruidos intestinales junto a la presencia de dolor abdominal y rigidez se asocia a una urgencia quirúrgica.
1.4 SIGNOS Y SÍNTOMAS CLAVES EN URGENCIAS
1.4.1 Dolor abdominal
El dolor abdominal es uno de los síntomas más frecuente en urgencias que puede aparecer en la mayoría de los trastornos intraabdominales aunque, sin embargo, también puede ser la manifestación principal de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal.
En la evaluación del dolor es útil emplear la regla nemotécnica OPQRST:
- O onset: inicio, cuando empezó el dolor
- P provocation: que provoca el dolor
- Q quality: calidad, características del dolor.
- R radiation: irradiación, localización del dolor.
- S site/severity/ohter symptoms: severidad/otros síntomas. Escalas del dolor
- T time: factores temporales o tiempo de evolución
Según su evolución, el dolor puede ser:
- Agudo: memos de 6 meses de duración; genera ansiedad
- Crónico: más de 6 meses de duración; genera aprehensión, depresión
Según su origen, puede ser:
- Somático:
o Inicio rápido
o Bien localizado
o Estimula la piel, músculos y tejidos blandos
- Visceral:
o Inicio lento
o Mal localizado
o Acompañado de signos vegetativos
Según su mecanismo de producción, puede ser:
- Nociceptivo
- Neuropático
Según sus características, puede ser:
- Quemante: úlcera gastroduodenal por ejemplo
- Taladrante o en puñalada: pancreatitis aguda
- Sordo: irritación apendicular, cáncer
- Desgarrante: aneurisma disecante
- Cólico: apendicitis con impactación fecal, GEA
- Gravativo (de peso): hepatomegalia por hepatitis
Según su localización, podemos sospechar de:
Los tipos de dolor abdominal según la patología:
- Apendicitis aguda. Se caracteriza por dolor abdominal en fosa ilíaca derecha (FID), hiporexia, náuseas, vómitos, dolor a la palpación en FID y maniobras de irritación peritoneal positivas.
- Colecistitis aguda. Dolor en hipocondrio derecho (HD) irradiado hacia la espalda, con defensa en dicha localización y signo de Murphy positivo.
- Colangitis aguda. Los datos típicos forman la tríada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho).
- Diverticulitis aguda. Se caracteriza por un dolor abdominal a nivel de hipogastrio y fosa ilíaca izquierda (FII) y, en ocasiones, en FID en casos de sigma redundante o diverticulitis derecha, con hiporexia, náuseas/vómitos, disuria y aumento de la temperatura.
- Isquemia mesentérica. Presentan un dolor abdominal de inicio brusco, de localización centroabdominal y de intensidad desproporcionada en relación con los hallazgos anodinos en la exploración física, cuando lleva pocas horas de evolución.
- Colitis isquémica. En más del 80% de casos presentan dolor abdominal acompañado de tenesmo, rectorragia/hematoquecia que aparece en las primeras 24 horas con un carácter leve y autolimitado, y diarrea.
- Perforación de víscera hueca:
o Gastroduodenal. Dolor epigástrico de inicio brusco e intenso que se puede irradiar hacia ambos hipocondrios, hombro y posteriormente hacia la FID o todo el abdomen.
o Duodenal. Dolor abdominal en epi o mesogastrio con escasos datos de irritación peritoneal.
o Intestino delgado. Se caracteriza por dolor abdominal de inicio brusco, cuya localización depende del segmento intestinal afecto.
o Colorrectal. dolor abdominal cuya localización inicial dependerá del lugar de la perforación.
El tratamiento básico, salvo situaciones puntuales, consiste en dieta absoluta, fluidoterapia, analgesia, valorando sonda nasogástrica y antibioticoterapia.
1.4.2 Náuseas y vómito
Las causas de la náusea y el vómito son muy variadas, pudiendo ser de etiología abdominal o extraabdominal . Por lo que es importante examinar si existen síntomas asociados.
- Los vómitos que aparecen bruscamente sin náuseas ni arcadas previas (vómitos en escopetazo) son característicos de la estimulación directa del centro del vómito, como puede suceder con lesiones intracerebrales (tumores, abscesos) o presión intracraneal aumentada
- Duración del vomito: agudo o crónico, así sea menor o mayor de 2 semanas.
- Contenido, así podremos decir que el vómito con:
o Alimento no digerido, procede del esófago: acalasia, divertículos
o Alimento retenido: Los vómitos fuera del período posprandial inmediato y se caracterizan por la evacuación de alimentos retenidos y parcialmente digeridos son típicos de una obstrucción a la salida gástrica de desarrollo lento o gastroparesia.
o Bilioso, de píloro permeable: se observan habitualmente cuando se producen múltiples episodios de vómito muy seguidos debido a la entrada retrógrada de material intestinal en el estómago.
o Fecaloideo: indica obstrucción intestinal, íleo asociado a peritonitis.
o Matutinos: Si son por la mañana o con el estómago vacío y con emisión de material mucoso (saliva deglutida) o secreciones gastroentéricas son típicos de gestación, fármacos, tóxicos (alcohol) o trastornos metabólicos (diabetes mellitus, uremia).
1.4.3 Diarrea
La diarrea se define como la emisión de heces de consistencia disminuida (líquidas o semilíquidas) con una frecuencia ≥3 veces al día y un volumen >200 g/día.
- Clasificación según duración:
o Aguda:
o Persistente: 14–30 días.
o Crónica: >30 días (ej. síndrome de intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal).
- Clasificación según mecanismo:
o Osmótica: Por solutos no absorbidos (ej. lactosa en intolerantes, laxantes). Cede con ayuno.
o Secretora: Alteración en transporte de iones (ej. toxinas bacterianas, tumores neuroendocrinos). Persiste con ayuno.
o Inflamatoria: Mucosidad/sangre en heces (ej. Shigella, Campylobacter, EII).
- Clasificación según la etiología:
o Infecciosas (80% de los casos agudos):
-Virus: Norovirus (40%), rotavirus (en niños)
- Bacterias:
Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC).
Salmonella, Shigella, Campylobacter (sangre en heces).
Clostridioides difficile (post-antibióticos).
- Parásitos: Giardia lamblia, Cryptosporidium (inmunodeprimidos).
o No Infecciosas:
- Fármacos (antibióticos, AINEs, metformina).
- Intolerancias (lactosa, gluten).
- EII
- Isquemia mesentérica (en ancianos con dolor abdominal).
1.4.4 Estreñimiento
El estreñimiento es uno de los motivos de consulta más frecuentes tanto a la medicina de familia como a médicos especialistas por parte de la población. Su definición difiere si es analizada desde el prisma del propio paciente o desde la perspectiva médica. Para evitar terminologías confusas se establecieron los criterios de Roma III, que confieren el diagnóstico como tal, de estreñimiento.
De esta forma puede considerarse un hábito defecatorio sano aquél que cumpla las siguientes características: al menos 3 evacuaciones a la semana, de manera no dolorosa, sin realizar excesivos esfuerzos y con sensación de evacuación completa del recto.
En cuanto a las causas del estreñimiento podríamos afirmar que es multifactorial y que puede clasificarse en primaria o idiopática y secundaria a diferentes patologías orgánicas, uso de medicamentos o situaciones fisiológicas.
1.4.5 Ascitis
Se denomina ascitis a la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. La causa fundamental de la misma obedece, hasta en un 80-85% de los casos, a la cirrosis hepática. Se presenta mediada, o no, por la hipertensión portal, siendo diferente el mecanismo por el que se produce:
Ascitis debida a hipertensión portal: en este caso el flujo portal ve incrementado su resistencia vascular (por desestructuración hepática) lo que implica liberación de sustancias vasodilatadoras que en última instancia conducen a una vasodilatación esplácnica. En este punto se producen dos tipos de fenómenos:
- por un lado, esa vasodilatación conlleva un aumento de la permeabilidad capilar esplácnica.
- por otro lado, el secuestro de volumen conlleva la reabsorción de sodio y agua para asegurar la perfusión de los tejidos, aumentando el volumen plasmático lo que desemboca en un acúmulo de líquido en la cavidad peritoneal (ascitis)
Ascitis no debida a hipertensión portal: en este caso la formación de la misma dependerá del mecanismo etiológico. Así, por ejemplo, en el caso de neoplasias peritoneales las propias células tumorales secretan un líquido con alto contenido en proteínas que atrae líquido a su interior en un afán de compensar la presión oncótica.
1.4.6 Ictericia
Se denomina ictericia al cambio de color de piel y mucosas, hacia tonos amarillentos, mediado por un incremento de la bilirrubina sanguínea. La bilirrubina puede objetivarse de forma directa o conjugada (hidrosoluble) o de forma indirecta o no conjugada (liposoluble). Se debe distinguir de la coloración provocada por la ingesta de determinados alimentos ricos en carotenos como la zanahoria. Los valores de bilirrubina sanguínea a partir de los cuales puede detectarse la ictericia oscilan entre 2 y 3 mg/dl.
En relación con la etiología de la ictericia, ésta puede deberse al incremento de la bilirrubina conjugada o de la no conjugada, aunque es frecuente que sea de origen mixto. Las causas más frecuentes son:
- Las hepatitis.
- La enfermedad hepática alcohólica.
- La obstrucción biliar (bien sea por cálculos, tumores u otras enfermedades como cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante).
- Otros trastornos: Síndrome de Gilbert, Enfermedad de Wilson, fármacos, tóxicos…
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