10.1 INTRODUCCIÓN
La lesión medular aguda es una urgencia neurológica y traumática tiempo-dependiente. Su gravedad no depende solo del déficit neurológico inicial, sino también de la rapidez con la que se reconoce, se inmoviliza correctamente al paciente, se evita el daño secundario y se activa el estudio diagnóstico y el tratamiento especializado. En las primeras horas, la atención debe centrarse en preservar la perfusión medular, detectar lesiones inestables de la columna, reconocer complicaciones respiratorias y hemodinámicas y evitar maniobras que puedan agravar el daño.
Para enfermería de urgencias, este tema es especialmente relevante porque la sospecha clínica puede surgir antes de la confirmación radiológica. La inmovilización adecuada, la vigilancia neurológica seriada, el control respiratorio y hemodinámico y la detección de signos de compresión medular o de síndrome de cola de caballo influyen de forma directa en el pronóstico.
10.2 CONCEPTOS CLAVE
La lesión medular aguda puede ser traumática o no traumática. En urgencias, los cuadros más importantes son la lesión medular traumática, la compresión medular aguda y el síndrome de cola de caballo. Aunque comparten debilidad, alteraciones sensitivas y trastornos esfinterianos, no son equivalentes y su manejo urgente no es exactamente el mismo.
En la práctica, hay que diferenciar el daño óseo o ligamentoso de la columna del daño neurológico propiamente medular. Puede existir lesión medular sin gran deformidad aparente, y también lesión vertebral relevante sin déficit neurológico inicial. Por eso, ante un mecanismo traumático suficiente o una clínica compatible, debe mantenerse la sospecha de lesión cervical o medular hasta descartarla.
10.3 FISIOPATOLOGÍA
En la lesión medular hay una lesión primaria inicial, producida por contusión, compresión, cizallamiento o isquemia, y una lesión secundaria posterior favorecida por edema, inflamación, hipoperfusión e hipoxemia. Esto explica por qué la hipotensión, la hipoxia y la manipulación inadecuada de la columna pueden empeorar el déficit neurológico en las primeras horas.
Uno de los pilares del tratamiento actual es mantener una perfusión medular adecuada. Las recomendaciones más recientes sugieren, en la lesión medular traumática aguda, una presión arterial media entre 75-80 mmHg como límite inferior y 90-95 mmHg como límite superior, durante 3 a 7 días, evitando tanto la hipotensión como una sobrecorrección indiscriminada.
Este objetivo debe individualizarse según la edad, el contexto traumático, el politraumatismo y la respuesta clínica.
10.4 PRESENTACIÓN CLÍNICA Y SIGNOS DE ALARMA
La lesión medular aguda puede presentarse de formas muy distintas según el mecanismo etiológico, el nivel y la gravedad de la lesión. El paciente puede consultar por dolor cervical, dorsal o lumbar, debilidad, pérdida de sensibilidad, parestesias, incapacidad para caminar, retención urinaria, incontinencia, anestesia en silla de montar o dificultad respiratoria.
En ocasiones el cuadro es evidente desde el inicio, pero otras veces la clínica puede ser incompleta o progresiva, por lo que es fundamental mantener un alto grado de sospecha.
En el paciente traumático, la ausencia de dolor intenso o de deformidad vertebral no excluye una lesión relevante. Del mismo modo, en el paciente sin antecedente traumático, la aparición aguda de debilidad bilateral, un nivel sensitivo o un trastorno esfinterianodebe hacer pensar en compresión medular hasta demostrar lo contrario.
En la valoración inicial deben buscarse de forma activa los signos de alarma que orientan a lesión medular o a deterioro neurológico progresivo. Entre los más importantes se encuentran la debilidad en una o más extremidades, la pérdida sensitivao la aparición de un nivel sensitivo, la anestesia perineal o en silla de montar, la retención urinaria o la incontinencia, el dolor cervical o dorsal intenso, la presencia de deformidad vertebral o un mecanismo traumático de alto riesgo, la dificultad respiratoria, sobre todo en lesiones cervicales altas, y cualquier empeoramiento neurológico progresivo.
Las lesiones medulares cervicales altas requieren una atención especial porque pueden comprometer simultáneamente la función motora de las cuatro extremidades y la respiración. Por eso, cuando un paciente presenta tetraparesia o tetraplejia, debe sospecharse de entrada una lesión cervical; y si esta lesión se sitúa por encima de C5, puede afectarse la inervación del diafragma y de la musculatura respiratoria accesoria, con riesgo de insuficiencia respiratoria y necesidad de valorar precozmente el aislamiento de la vía aérea.
Imagen 15. Medula espinal
10.5 VALORACIÓN INICIAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
La valoración inicial debe seguir un enfoque ABCDE, porque en estos pacientes la exploración neurológica no puede separarse de la estabilidad respiratoria y hemodinámica. En el paciente traumático, o cuando el mecanismo sea compatible con lesión vertebral, debe asumirse una posible lesión de columna hasta su exclusión. En este contexto, el objetivo es restringir al máximo los movimientos espinales innecesarios, mantener una alineación adecuada del raquis y utilizar técnicas de movilización controlada cuando sean realmente necesarias.
En cambio, en el síndrome medular agudo no traumático no suele hablarse de inmovilización estricta en el mismo sentido, aunque también conviene evitar movilizaciones bruscas o innecesarias mientras se completa el estudio.
Desde el primer momento deben registrarse las constantes vitales, la saturación de oxígeno, el patrón respiratorio, la glucemia, el nivel de conciencia y la presencia de dolor vertebral localizado. A esto debe añadirse una exploración neurológica dirigida, centrada sobre todo en la función motora, la sensibilidad y la posible afectación esfinteriana.
En la compresión medular aguda, el principio básico es reconocer precozmente los síntomas de alarma, confirmar el diagnóstico con rapidez y activar una valoración urgente para descompresión cuando esté indicada. Deben hacer sospechar compresión medular aguda la aparición de debilidad progresiva en una o más extremidades, dificultad para la marcha, nivel sensitivo, parestesias extensas, dolor vertebral intenso —a veces con irradiación en banda o radicular—, anestesia perineal o en silla de montar, retención urinaria, incontinencia urinaria o fecal, y cualquier deterioro neurológico progresivo.
La presencia de déficit motor significativo, alteración esfinteriana o anestesia en silla de montar obliga a considerar una urgencia neuroquirúrgica, ya que el retraso diagnóstico y terapéutico puede empeorar de forma irreversible el pronóstico funcional.
Imagen 16. Lesión medular
Exploración motora
La exploración motora debe valorar si el paciente mueve espontáneamente las extremidades, si vence la gravedad y si puede vencer resistencia, comparando siempre ambos lados. En términos prácticos, la tetraparesia o tetraplejia orienta a lesión cervical, mientras que la paraparesia o paraplejia orienta más a lesión torácica, lumbar o a síndrome de cola de caballo. La presencia de asimetría motora obliga a pensar en lesión incompleta o compresión lateralizada.
También es importante valorar el tono muscular y la respuesta al dolor. En fases muy precoces puede existir flacidez por shock medular, incluso en lesiones graves, por lo que la ausencia inicial de reflejos o tono no excluye una lesión severa.
Imagen 17. Tipos de parálisis
Exploración sensitiva
La exploración sensitiva es fundamental porque permite identificar un nivel sensitivo, uno de los hallazgos más orientadores de lesión medular. En urgencias debe valorarse de forma comparativa y ordenada la sensibilidad al tacto ligero y al pinchazo en ambos lados del cuerpo. No se trata de realizar una exploración interminable, sino de detectar si existe pérdida completa o parcial de sensibilidad, si hay un nivel claro por debajo del cual la sensibilidad cambia y si la afectación es simétrica o no.
Debe buscarse de forma específica la presencia de anestesia en silla de montar, ya que este hallazgo tiene un gran valor para sospechar síndrome de cola de caballo.
Función sacra y esfinteriana
Siempre que la situación clínica lo permita y la sospecha lo justifique, debe valorarse la función sacra. Esto incluye la sensibilidad perianal, el tono anal, la contracción anal voluntaria y la presencia de alteraciones urinarias o fecales.
Estos hallazgos son especialmente importantes porque ayudan a distinguir lesiones completas de incompletas y resultan clave en el diagnóstico del síndrome de cola de caballo.
Escala ASIA
La clasificación ASIA/ISNCSCI es el sistema de referencia para describir el nivel y la gravedad de una lesión medular. En urgencias no siempre se completa formalmente toda la hoja de registro, pero sí conviene conocer su lógica porque estructura la exploración y facilita la comunicación del déficit neurológico. Integra la valoración motora, la sensibilidad al tacto ligero y al pinchazo por dermatomas y la función sacra.
De forma resumida, clasifica la lesión en cinco grados:
- A: lesión completa, sin función sensitiva ni motora preservada en segmentos sacros.
- B: sensibilidad preservada por debajo del nivel neurológico, incluida la sacra, pero sin función motora útil.
- C: función motora preservada, pero más de la mitad de los músculos clave tienen fuerza inferior a 3.
- D: función motora preservada y al menos la mitad de los músculos clave tienen fuerza de 3 o más.
- E: exploración neurológica normal.
En la práctica de urgencias, aunque no siempre se complete toda la escala, resulta muy útil pensar en sus tres componentes básicos: motor, sensitivo y función sacra.
10.6 SHOCK NEUROGÉNICO
El shock neurogénico es una complicación hemodinámica de la lesión medular aguda, especialmente en lesiones cervicales o torácicas altas. Se produce por pérdida del tono simpático, con vasodilatación periférica y disminución de la respuesta cronotropa cardíaca. Clínicamente se manifiesta por hipotensión y bradicardia, a diferencia del shock hemorrágico, en el que suele predominar la taquicardia.
Este punto es especialmente importante porque, en un politraumatizado, la hipotensión no debe atribuirse automáticamente al shock neurogénico sin antes descartar hemorragia. En la práctica, primero deben excluirse causas hemorrágicas, después valorar si el patrón clínico encaja con pérdida de tono simpático y recordar que ambos mecanismos pueden coexistir.
Los datos que orientan a shock neurogénico incluyen una lesión cervical o torácica alta conocida o muy sospechada, hipotensión sin otra explicación evidente, bradicardia o ausencia de respuesta taquicárdica compensadora, piel relativamente caliente por vasodilatación y un déficit neurológico medular asociado.
El tratamiento se basa en asegurar una oxigenación adecuada, aportar fluidoterapia con criterio y utilizar vasopresores si son necesarios para mantener una perfusión medular suficiente. La monitorización estrecha es esencial, porque pequeñas caídas de presión pueden empeorar el daño neurológico.
10.7 MANEJO HEMODINÁMICO Y RESPIRATORIO
El manejo inicial de la lesión medular aguda se basa en evitar hipoxemia, hipotensión y empeoramiento mecánico de la lesión. En la práctica actual, se propone mantener la presión arterial media entre 75-80 y 90-95 mmHg durante los primeros días tras una lesión medular traumática aguda, individualizando siempre según el contexto clínico, la edad, la situación hemodinámica y la coexistencia de otras lesiones.
En los pacientes con lesiones cervicales altas o con debilidad respiratoria, la vigilancia respiratoria debe ser especialmente estrecha. Debe valorarse de forma precoz el aislamiento de la vía aérea si existe hipoventilación, fatiga respiratoria, mala gestión de secreciones o deterioro neurológico progresivo. En estos pacientes, la insuficiencia respiratoria puede aparecer aunque inicialmente el paciente mantenga un nivel de conciencia aceptable.
10.8 ABORDAJE DIAGNÓSTICO
En la lesión medular traumática, la valoración radiológica inicial se basa en la TAC de columna cuando existe un mecanismo de riesgo o una clínica compatible. La RM es especialmente útil cuando hay déficit neurológico, sospecha de compresión medular, lesión ligamentosa, hematoma epidural o discordancia entre la clínica y la TAC.
En la compresión medular no traumática y en el síndrome de cola de caballo, la RM urgentees la prueba de elección, porque permite valorar la médula, el canal, las raíces nerviosas y las lesiones compresivas. En estos cuadros, la rapidez diagnóstica es especialmente importante porque el retraso puede empeorar el pronóstico neurológico y esfinteriano.
10.9 TRATAMIENTO INICIAL
El tratamiento inicial en la lesión medular traumática comienza por la restricción adecuada del movimiento espinal, el control fisiológico y la activación del circuito correspondiente. No deben realizarse maniobras de reducción ni movilizaciones innecesarias fuera de un entorno controlado.
En la compresión medular aguda, el principio básico es el diagnóstico rápido y la descompresión precoz cuando está indicada. En el síndrome de cola de caballo, la presencia de anestesia en silla de montar, retención urinaria y debilidad en miembros inferiores obliga a valoración urgente por neurocirugía dado el alto riesgo de secuelas permanentes.
Las recomendaciones actuales no apoyan el uso rutinario de metilprednisolona en dosis altas en la lesión medular traumática aguda.
10.10 ROL DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS
La enfermera de urgencias tiene un papel central en la sospecha y el manejo inicial de la lesión medular.
Asegurar la protección cervical, vigilar constantes, detectar hipotensión o bradicardia sugestivas de shock neurogénico, registrar cambios motores y sensitivos y evitar movilizaciones que puedan agravar la lesión son parte fundamental de la labor asistencial.
También participa en la canalización de accesos, la monitorización continua, la vigilancia respiratoria, el control del dolor y la preparación para TAC, RM o traslado. En pacientes con retención urinaria o alteración esfinteriana, el registro enfermero aporta información clínica muy relevante.
10.11 PUNTOS CRÍTICOS Y ERRORES FRECUENTES
Entre los errores más habituales a evitar en la lesión medular aguda está no mantener la sospecha de lesión cervical o vertebral asociada en el paciente traumático hasta que se descarte. En estos casos, a veces se descuida la importancia de la restricción del movimiento espinal y de una movilización cuidadosa, especialmente durante los traslados, los cambios de superficie, la realización de pruebas complementarias o la exploración física. En el paciente con traumatismo compatible, la alineación del raquis y la movilización controlada forman parte del tratamiento inicial y no deben relajarse de forma precoz.
También es frecuente centrar la valoración solo en el dolor o en la lesión traumática más evidente y no realizar una exploración neurológica suficiente, dejando sin valorar de forma adecuada la fuerza, la sensibilidad y la función esfinteriana. Esto puede hacer que pasen desapercibidos signos importantes de lesión medular, compresión progresiva o síndrome de cola de caballo.
Otro problema relevante es no reconocer a tiempo un síndrome de cola de caballo o una compresión medular aguda, especialmente cuando la debilidad bilateral, la anestesia en silla de montar o la retención urinaria se interpretan de forma inespecífica y no como signos neurológicos de alarma.
En el plano fisiológico, debe evitarse permitir una hipotensión mantenida o infravalorar la posibilidad de shock neurogénico, sobre todo en lesiones cervicales o torácicas altas. En la lesión medular aguda, igual que en otras urgencias neurológicas, mantener una perfusión adecuada no es una medida secundaria, sino una parte esencial del tratamiento desde el primer momento.
10.12 RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO
En el paciente con sospecha de lesión medular o vertebral traumática, el objetivo inicial no es “inmovilizar por sistema”, sino restringir al máximo los movimientos espinales innecesarios y mantener una alineación adecuada del raquis durante la valoración, los traslados y las pruebas complementarias.
Las recomendaciones actuales hablan más de restricción del movimiento espinal que de inmovilización rígida universal, porque algunas maniobras o dispositivos pueden añadir complicaciones si se usan de forma indiscriminada.
Este enfoque se aplica sobre todo al paciente traumático. En un síndrome medular agudo no traumático no suele indicarse una inmovilización cervical formal del mismo modo, aunque, como hemos comentado previamente, sí conviene evitar movilizaciones bruscas y manejar al paciente con prudencia hasta completar el estudio.
Cuando debe mantenerse la restricción del movimiento espinal
Debe mantenerse la sospecha y la protección espinal en pacientes con traumatismo compatible y dolor vertebral, déficit neurológico, alteración del nivel de conciencia, mecanismo lesional de riesgo o imposibilidad para una valoración clínica fiable. En estos casos, la protección espinal debe mantenerse hasta que la lesión se descarte clínica y/o radiológicamente.
Collarín cervical
El collarín cervical puede formar parte de la restricción del movimiento espinal en la sospecha de lesión cervical traumática, pero no debe entenderse como una medida suficiente por sí sola. Su función es ayudar a limitar movimientos del cuello mientras se completa el abordaje, siempre acompañado de una movilización cuidadosa y control manual o coordinado cuando sea necesario. Además, debe colocarse con la talla adecuada, centrado, sin hiperflexión ni hiperextensión, y vigilando que no provoque compresión excesiva, dolor añadido, dificultad respiratoria o compromiso venoso.
En urgencias, es importante recordar que el collarín no sustituye a la vigilancia clínica. Un collarín mal ajustado o mantenido sin reevaluación puede producir molestias, úlceras por presión y dificultar algunos procedimientos.
Traslados y cambios de superficie
Durante los traslados, los cambios de camilla, el paso a TAC o RM y cualquier movilización necesaria, debe mantenerse la alineación del eje cabeza-cuello-tronco. La movilización debe hacerse de forma coordinada, con personal suficiente y una persona dirigiendo la maniobra. La prioridad es evitar giros, flexiones o movimientos no controlados del raquis.
La movilización en bloque puede ser útil cuando es imprescindible girar al paciente, explorar la espalda, retirar o recolocar dispositivos, o cambiarlo de superficie. Sin embargo, no debe repetirse de forma rutinaria ni innecesaria, porque cada movilización puede generar desplazamientos si no se hace de forma correcta.
Cómo movilizar en bloque
Cuando sea necesario movilizar en bloque, debe hacerse con el paciente alineado, coordinando el movimiento de cabeza, cuello, tronco y pelvis como una sola unidad. Una persona controla la cabeza y dirige la maniobra, y el resto acompaña hombros, tronco y pelvis. El movimiento debe ser suave, simultáneo y solo el imprescindible para la exploración o el procedimiento.
Pruebas de imagen
Durante la realización de TAC o RM, la restricción del movimiento espinal debe mantenerse hasta que el estudio descarte la lesión o el equipo responsable indique que puede retirarse. Esto implica cuidar especialmente los traslados a la mesa de imagen, los cambios de posición y la recolocación posterior en camilla. En el paciente traumático, estos momentos son especialmente sensibles porque es fácil relajar las precauciones al priorizar la prueba diagnóstica.
Cuidados de enfermería
Enfermería tiene un papel central en este proceso. Debe comprobar que el dispositivo cervical esté bien colocado, vigilar dolor, tolerancia y posibles complicaciones cutáneas, coordinar los traslados, evitar movilizaciones innecesarias y asegurar que la alineación del paciente se mantenga durante exploraciones, pruebas y cambios de superficie. También debe comunicar de forma precoz cualquier empeoramiento del dolor, aparición de déficit neurológico o dificultad respiratoria durante la movilización.
Puntos prácticos a recordar
En la sospecha de lesión medular traumática:
- Debe mantenerse la restricción del movimiento espinal hasta descartar lesión.
- El collarín cervical ayuda, pero no sustituye una movilización cuidadosa.
- Los traslados y pruebas complementarias son momentos de riesgo si se relajan las precauciones.
- Y la movilización en bloque debe utilizarse solo cuando sea necesaria y de forma coordinada.
Imagen 18. Movilización
10.13 EJEMPLO PRÁCTICO
Varón de 54 años que consulta tras caída desde una escalera. Refiere dolor cervical y sensación de debilidad en ambas piernas. En la valoración inicial está consciente, con tensión arterial baja y frecuencia cardiaca lenta. Presenta disminución de fuerza en miembros inferiores, alteración de la sensibilidad al pinchazo por debajo del ombligo y dificultad para notar el tacto en el periné. En este contexto, la prioridad es asumir lesión medular hasta demostrar lo contrario, mantener inmovilización cervical y restricción espinal, monitorizar, corregir la hipotensión si presenta, completar exploración neurológica y acelerar el estudio de imagen y la valoración especializada.
10.14 IDEAS CLAVE
La lesión medular aguda es una urgencia neurológica y traumática en la que la inmovilización correcta y la prevención del daño secundario son esenciales.
La exploración debe valorar de forma comparativa motor, sensibilidad y función sacra. El hallazgo de un nivel sensitivo, tetraparesia, paraplejia, anestesia en silla de montar o alteración esfinteriana tiene gran valor localizador.
La clasificación ASIA permite describir el nivel y la gravedad de la lesión y seguir su evolución.
El shock neurogénico se manifiesta con hipotensión y bradicardia, sobre todo en lesiones cervicales o torácicas altas, y debe diferenciarse del shock hemorrágico.
En la práctica actual se sugiere mantener una PAM entre 75-80 y 90-95 mmHg durante los primeros días tras una lesión medular traumática aguda, individualizando según el paciente.
La RM urgente es especialmente importante en compresión medular y síndrome de cola de caballo.
Los corticoides en altas dosis no forman parte del manejo rutinario de la lesión medular traumática aguda.
La actuación enfermera es clave en la inmovilización, monitorización, vigilancia neurológica y prevención de complicaciones.
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