11.1 INTRODUCCIÓN
Las infecciones del sistema nervioso central constituyen urgencias neurológicas y médicas de alta prioridad porque pueden evolucionar con rapidez hacia deterioro neurológico, sepsis, hipertensión intracraneal, crisis epilépticas o secuelas permanentes. En urgencias, el reto no es solo reconocer un cuadro florido de meningitis, sino identificar también presentaciones incompletas o atípicas, iniciar el tratamiento empírico sin demora y no retrasar las medidas diagnósticas esenciales.
Para enfermería de urgencias, este tema es especialmente relevante porque estos pacientes requieren priorización alta, monitorización, vigilancia neurológica repetida, control de constantes, manejo precoz de la vía venosa y apoyo activo en la administración urgente de antibióticos, antivirales y medidas de soporte.
11.2 CONCEPTOS CLAVE
Las infecciones del sistema nervioso central más importantes en urgencias son la meningitis, la encefalitis, la meningoencefalitisy el absceso cerebral. Aunque pueden compartir síntomas como cefalea, fiebre o alteración del estado mental, no son equivalentes y conviene distinguirlas porque la orientación diagnóstica y terapéutica cambia.
La meningitis afecta sobre todo a las meninges y al líquido cefalorraquídeo. La encefalitis implica inflamación del parénquima cerebral y suele acompañarse de alteración del nivel de conciencia, cambios conductuales, crisis epilépticas o focalidad. La meningoencefalitis combina rasgos de ambas. El absceso cerebral es una lesión focal infecciosa intracerebral que suele comportarse como una lesión ocupante de espacio, con cefalea, focalidad, crisis o hipertensión intracraneal.
En urgencias, el principio práctico es claro: si existe sospecha razonable de infección del sistema nervioso central, el tratamiento empírico no debe retrasarse innecesariamente.
11.3 FISIOPATOLOGÍA ÚTIL PARA URGENCIAS
En la meningitis bacteriana, la inflamación meníngea y del espacio subaracnoideo puede provocar edema cerebral, aumento de la presión intracraneal, alteración del flujo sanguíneo cerebral y disfunción neurológica aguda. Por eso, además del control de la infección, es fundamental evitar hipotensión, hipoxemia y retrasos terapéuticos.
Imagen 19. Meninigitis
En la encefalitis, el daño principal afecta al tejido cerebral. Esto explica que la alteración del estado mental, la desorientación, el cambio conductual, la afasia, las crisis epilépticas o la focalidad sean hallazgos especialmente importantes. En la sospecha de encefalitis herpética, el tratamiento precoz con aciclovir es esencial porque el retraso empeora el pronóstico.
En el absceso cerebral, el mecanismo fundamental es el efecto masa local con edema periférico, compresión de estructuras vecinas y riesgo de hipertensión intracraneal o herniación. Por ello, aunque es una infección, clínicamente puede comportarse como una lesión expansiva cerebral.
11.4 PRESENTACIÓN CLÍNICA Y SIGNOS DE ALARMA
La tríada clásica de fiebre, cefalea y rigidez de nuca es útil, pero no siempre está presente de forma completa. En urgencias deben sospecharse infecciones del sistema nervioso central ante combinaciones de:
- Fiebre.
- Cefalea intensa.
- Rigidez de nuca.
- Fotofobia.
- Vómitos.
- Alteración del nivel de conciencia.
- Desorientación o confusión.
- Crisis epilépticas.
- Focalidad neurológica.
- Exantema petequial o purpúrico.
- Conducta extraña o cambios cognitivos agudos.
La meningitis bacteriana suele presentarse con cefalea, fiebre, rigidez cervical, mal estado general y, en ocasiones, disminución del nivel de conciencia. La presencia de petequias o púrpura obliga a pensar en enfermedad meningocócica, aunque su ausencia no la excluye.
La encefalitis debe sospecharse especialmente cuando, además de fiebre y cefalea, aparecen alteración del comportamiento, somnolencia, confusión, afasia, amnesia, alucinaciones o crisis epilépticas. En urgencias, un paciente febril con alteración del estado mental debe hacer pensar en encefalitis hasta demostrar lo contrario.
El absceso cerebral suele tener una presentación menos brusca y puede manifestarse con cefalea progresiva, focalidad neurológica, fiebre variable, crisis epilépticas o signos de hipertensión intracraneal. La tríada clásica de fiebre, cefalea y focalidad tampoco aparece siempre de forma completa.
Signos de alarma
Los signos de alarma que obligan a priorización máxima incluyen:
- Alteración del nivel de conciencia.
- Focalidad neurológica.
- Convulsiones.
- Deterioro progresivo.
- Signos de hipertensión intracraneal.
- Inmunosupresión.
- Sepsis asociada.
- Petequias o púrpura.
- Y cualquier sospecha de herniación o lesión expansiva.
11.5 VALORACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
La valoración inicial debe seguir un enfoque ABCDE, con registro precoz de:
- Constantes vitales.
- Temperatura.
- Glucemia.
- Nivel de conciencia.
- Exploración neurológica básica.
- Presencia de rigidez de nuca.
- Exantema.
- Focalidad.
- Y signos de sepsis o hipertensión intracraneal.
En estos pacientes, la exploración neurológica debe incluir:
- Glasgow.
- Pupilas.
- Lenguaje.
- Fuerza y sensibilidad.
- Búsqueda de crisis clínicas o sutiles.
- Y reevaluación seriada, porque el deterioro puede ser rápido.
La presencia de papiledema, focalidad, inmunosupresión marcada, crisis recientes, deterioro del nivel de conciencia o sospecha de lesión ocupante de espacio obliga a valorar si debe realizarse neuroimagen antes de la punción lumbar. Aun así, el estudio de imagen no debe retrasar injustificadamente el inicio del tratamiento si la sospecha clínica es alta.
11.6 ABORDAJE DIAGNÓSTICO
El estudio inicial suele incluir:
- Hemocultivos.
- Analítica con hemograma y bioquímica.
- Coagulación.
- Cuando es posible y segura, punción lumbar con estudio de LCR.
En la sospecha de meningitis o encefalitis, la punción lumbar es una prueba clave y debe realizarse lo antes posible si no hay contraindicaciones. En el LCR se analizan citología, proteínas, glucosa, microbiología y, en caso de sospecha de encefalitis, PCR para virus neurotrópicos, especialmente herpes simple.
En la encefalitis, la RM cerebral aporta más información que la TAC cuando está disponible y el estado del paciente lo permite, aunque en la urgencia la TAC puede ser la primera técnica si es necesaria para descartar contraindicación para punción lumbar o lesión expansiva.
Imagen 20. Cortesía de Paul Traughber, M.D., Boise, Idaho.
En el absceso cerebral, la neuroimagen con contraste y, preferiblemente, la RM tienen un papel central. El absceso debe sospecharse especialmente en pacientes con cefalea progresiva, focalidad, crisis, inmunosupresión, sinusitis, otitis o foco infeccioso de vecindad.
11.7 TRATAMIENTO INICIAL
11.7.1 Sospecha de meningitis bacteriana
En la sospecha de meningitis bacteriana, el tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse de forma urgente, sin esperar a la confirmación microbiológica si ello va a retrasarlo. El esquema exacto depende de la edad, comorbilidades y contexto clínico, pero en adultos suele incluir una cefalosporina de tercera generación y, en determinados grupos, cobertura adicional frente a Listeria. Además, el uso precoz de dexametasona se integra en el manejo inicial de la sospecha de meningitis bacteriana en el adulto, idealmente administrada antes o junto con la primera dosis antibiótica.
11.7.2 Sospecha de encefalitis
En la sospecha de encefalitis, especialmente si existe posibilidad de etiología herpética, debe iniciarse aciclovir intravenoso de forma precoz. La pauta utilizada habitualmente en adultos es 10 mg/kg cada 8 horas, ajustando según función renal. Este tratamiento no debe retrasarse mientras se completan pruebas si la sospecha clínica es razonable.
11.7.3 Absceso cerebral
El absceso cerebral requiere tratamiento antibiótico prolongado y, en muchos casos, valoración neuroquirúrgica para drenaje o descompresión. En pacientes con edema significativo, efecto masa o riesgo de herniación, pueden ser necesarias medidas para controlar la presión intracraneal y corticoides en situaciones seleccionadas de edema importante o compromiso vital.
11.8 TRATAMIENTO DE SOPORTE Y CUIDADOS INICIALES
Además del tratamiento etiológico, estos pacientes pueden precisar:
- Fluidoterapia.
- Control hemodinámico.
- Oxigenoterapia.
- Tratamiento antipirético.
- Manejo de crisis epilépticas.
- Vigilancia de glucemia y electrolitos.
- Y medidas de control de hipertensión intracraneal si existe deterioro neurológico o edema cerebral.
La presencia de disminución del nivel de conciencia, ventilación ineficaz o crisis recurrentes obliga a valorar aislamiento de vía aérea y manejo en un entorno monitorizado o de cuidados críticos.
11.9 ROL DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS
La enfermera de urgencias tiene un papel esencial en la identificación precoz del cuadro, el registro de constantes, la detección de fiebre, petequias, rigidez de nuca, alteración del estado mental o focalidad y la comunicación inmediata de cualquier deterioro neurológico.
También participa de forma activa en:
- Canalización de vía venosa.
- Extracción de analítica y hemocultivos.
- Preparación para punción lumbar o neuroimagen.
- Administración urgente de antibióticos, dexametasona o aciclovir.
- Vigilancia de la respuesta clínica.
- Prevención de broncoaspiración.
- Control de temperatura.
- Monitorización seriada del estado neurológico.
En pacientes con deterioro neurológico, convulsiones o sospecha de hipertensión intracraneal, su papel en la reevaluación frecuente y en la detección de cambios pupilares, empeoramiento del Glasgow o inestabilidad hemodinámica es crítico.
11.10 PUNTOS CRÍTICOS Y ERRORES FRECUENTES
Un error importante es esperar a tener un diagnóstico completo antes de iniciar tratamiento en una sospecha alta de meningitis bacteriana o encefalitis. Otro error frecuente es atribuir la confusión o la fiebre a cuadros sistémicos inespecíficos sin explorar adecuadamente rigidez cervical, focalidad o alteración neurológica.
También es un fallo relevante retrasar la punción lumbar o la neuroimagen sin una razón clara, o bien permitir que la realización de pruebas retrase de forma excesiva la antibioterapia o el inicio de aciclovir. En el absceso cerebral, un error frecuente es no pensar en él cuando la cefalea, la focalidad o las crisis evolucionan de forma subaguda.
11.11 EJEMPLO PRÁCTICO
Mujer de 34 años que consulta por cefalea intensa, fiebre y vómitos desde hace 12 horas. En triaje presenta temperatura de 39 °C, taquicardia y somnolencia ligera. Durante la valoración se objetiva rigidez de nuca y dificultad para mantenerse atenta. En este contexto, la prioridad no es tratarla como una cefalea febril inespecífica, sino sospechar una infección del sistema nervioso central, canalizar vía venosa, extraer analítica y hemocultivos, iniciar tratamiento empírico urgente y acelerar el estudio con punción lumbar o neuroimagen según la situación clínica.
11.12 IDEAS CLAVE
La meningitis, la encefalitis y el absceso cerebral son urgencias neurológicas en las que el retraso diagnóstico y terapéutico empeora el pronóstico.
La tríada clásica de fiebre, cefalea y rigidez de nuca no siempre está completa; la alteración del estado mental, las convulsiones o la focalidad aumentan mucho la sospecha.
En la sospecha de meningitis bacteriana, el tratamiento antibiótico empírico y la dexametasona deben iniciarse sin demoras innecesarias.
En la sospecha de encefalitis, especialmente herpética, el aciclovir intravenoso debe iniciarse de forma precoz.
La punción lumbar es una prueba clave, pero la neuroimagen previa puede ser necesaria si hay focalidad, alteración importante del nivel de conciencia, crisis o sospecha de hipertensión intracraneal.
La actuación enfermera es esencial para detectar gravedad, monitorizar, administrar tratamiento urgente y reconocer el deterioro neurológico.
11.13 PUNCIÓN LUMBAR: TÉCNICA, MATERIAL Y MUESTRAS
La punción lumbar es una técnica diagnóstica fundamental en la sospecha de meningitis, encefalitis y otras enfermedades del sistema nervioso central. Permite obtener líquido cefalorraquídeo para estudio microbiológico, bioquímico y citológico, y también medir la presión de apertura cuando está indicado. Debe realizarse con técnica aséptica y tras valorar si existen contraindicaciones o si es necesaria una prueba de imagen previa.
Material necesario
Para una punción lumbar estándar en adultos debe prepararse:
- Guantes estériles y material de asepsia.
- Antiséptico cutáneo.
- Paños o campo estéril.
- Anestésico local, jeringa y aguja para infiltración.
- Aguja de punción lumbar con mandril.
- Manómetro, si se va a medir la presión de apertura.
- Tubos estériles numerados para recoger el lcr.
- Gasas y apósito.
- Y peticiones o etiquetas correctamente identificadas.
Posición del paciente
La técnica puede realizarse con el paciente en decúbito lateral o en sedestación. La posición en decúbito lateral, con espalda flexionada y rodillas aproximadas al tórax, es la más adecuada cuando se quiere medir bien la presión de apertura. La sedestación puede facilitar la localización del espacio en algunos pacientes, pero no es la posición ideal si se necesita una medida fiable de presión.
Punto de punción
La aguja se introduce habitualmente entre L3-L4 o L4-L5, por debajo del final de la médula espinal. La línea que une ambas crestas ilíacas sirve como referencia anatómica aproximada para localizar el nivel de L4. Esto ayuda a elegir un espacio seguro de punción lumbar.
Técnica paso a paso
Primero se confirma la identidad del paciente, la indicación de la técnica y la ausencia de contraindicaciones inmediatas conocidas. Después se coloca al paciente en la posición elegida, procurando que mantenga la espalda flexionada y permanezca lo más inmóvil posible.
A continuación, se localiza el espacio intervertebral, se realiza una limpieza antiséptica amplia y se coloca el campo estéril. Luego se infiltra anestesia local en piel y tejido subcutáneo.
Después se introduce la aguja con mandril en el espacio seleccionado, avanzando de forma suave y controlada hasta alcanzar el espacio subaracnoideo. Si está indicado medir presión de apertura, se conecta el manómetro una vez aparece LCR y antes de recoger las muestras. Luego se recoge el líquido en tubos consecutivos numerados. Al finalizar, se retira la aguja, se limpia la zona y se coloca un apósito.
Imagen 21. Punción lumbar
Imagen 22. Punción lumbar
Muestras que se envían
El LCR suele recogerse en tres o cuatro tubos consecutivos numerados. En la práctica, esto permite distribuir mejor las muestras y ayuda a interpretar una posible punción traumática.
De forma habitual, las muestras se envían para:
- Microbiología, con tinción, cultivo y técnicas moleculares según sospecha.
- Bioquímica, sobre todo proteínas y glucosa.
- Citología o recuento celular, con leucocitos y hematíes.
- Y pruebas adicionales según contexto clínico, como virología, estudio de micobacterias, hongos, bandas oligoclonales o xantocromía.
Siempre que sea posible, la muestra de glucosa en LCR debe acompañarse de una glucemia plasmática simultánea, porque la interpretación de la glucorraquia depende de esa comparación.
Cuidados posteriores
Tras la técnica debe vigilarse la aparición de dolor local, cefalea, sangrado, empeoramiento neurológico o cualquier incidencia clínica. También es importante comprobar que las muestras estén bien identificadas y lleguen al circuito correspondiente sin demora innecesaria.
Papel de enfermería en la punción lumbar
Enfermería participa en la preparación del material, la colocación adecuada del paciente, el mantenimiento de la asepsia, la recogida y correcta identificación de los tubos, el envío rápido de las muestras y la vigilancia posterior. También tiene un papel importante en la contención postural, en la explicación breve del procedimiento y en la detección de incidencias tras la punción.
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