TEMA 11. VALORACIÓN OBSTÉTRICA EN URGENCIAS

Conceptos básicos en obstetricia

• Primípara: mujer que ha tenido un parto.
• Multípara: mujer que ha tenido varios partos.
• Primigesta: mujer que se encuentra en su primer embarazo.
• Secundigesta: mujer que se encuentra en su segundo embarazo.
• Fórmula obstétrica: manera de explicar gestaciones, partos y abortos. Hay diferentes tipos de fórmula pero la más frecuente es GAP. Por ejemplo: G5A1P3C1 (Cinco gestaciones, un aborto, tres partos y una cesárea).

Siglas frecuentes en obstetricia

• FUR: fecha de última regla
• FPP: fecha probable de parto
• EG: edad gestacional
• SG: semanas de gestación

Exploraciones de la paciente obstétrica

La valoración enfermera en los procesos ginecológicos se suele realizar de forma conjunta con un médico o con una enfermera especialista. En la historia clínica se debe de recoger información sobre:

• Historia clínica y anamnesis

             - Nombre y apellidos
             - Edad
             - Motivo de la consulta
             - Antecedentes personales: tratamientos, alergias, enfermedades, intervenciones quirúrgicas, hábitos tóxicos.
             - Antecedentes familiares importantes, así como enfermedades hereditarias.
             - GAP
             - Gestación actual: FUR, evolución de la gestación y controles actuales.
             - Valoración de las pruebas de laboratorio y de imágenes.

• Exploración general

             - Tensión arterial y frecuencia cardiaca
             - Talla
             - Temperatura
             - Peso actual e incremento de peso durante la gestación

• Exploración abdominal

            En la exploración abdominal se deben realizar:

                  ▪ Medición de la altura Uterina: mediremos con una cinta métrica desde la sínfisis del pubis hasta el fondo del útero. El resultado en centímetros se corresponde con la edad gestacional.

                  ▪ Maniobras de Leopold.

                  ▪ Frecuencia cardiaca fetal con doppler.

• Exploración genital

                 - Inspección de la vulva, vagina y periné.
                 - Valoración, en caso necesario, del estado del cuello uterino a través de la exploración o tacto vaginal. Ésta nos dará la siguiente información:

                       - Posición, borramiento y dilatación del cuello uterino, así como altura de la presentación fetal. También podemos obtener información sobre el estado de la bolsa amniótica que puede ser íntegra o rota.

• Registro cardiotocográfico

11.1. ANATOMÍA

PELVIS ÓSEA

La pelvis ósea está constituida por:

• Dos coxales (cierre anterior y lateralmente)
• Sacro (cierre posterior)
• Cóccix (cierre posterior)

Todas estas estructuras están unidas entre sí, siendo articulaciones móviles aunque de manera limitada (sínfisis del pubis, sacroilíaca, sacrococcígea). Durante la gestación se vuelven significativamente más flexibles gracias a la acción de la hormona relaxina.

La línea innominada es una división imaginaria que transcurre desde el borde superior del promontorio al borde superior del pubis y que divide la pelvis mayor y la pelvis menor o verdadera:

• Pelvis mayor. Situada por encima de la línea innominada. Hace de sostén a los órganos viscerales.
• Pelvis menor o verdadera. Situada por debajo de la línea innominada. En ella se encuentran los planos de Hodge.

Imagen 14. Pélvis

ÚTERO

El útero es un órgano intrapélvico y único, con forma de pera que se encuentra entre la vejiga y el recto. Su función es la de albergar la gestación y se divide en dos partes:

• El cuello uterino es la porción inferior del útero que se proyecta en la vagina. Actúa como barrera protectora y como canal de salida durante el parto.

En su interior contiene el canal cervical que comunica el útero con la vagina. Este canal se delimita por el orificio cervical interno y orificio cervical externo.

El cérvix se divide en dos zonas:

             - Ectocérvix: zona que está en contacto con la vaginal.
             - Endocérvix: parte interna del cuello uterino que recubre el canal endocervical.

• El cuerpo uterino es la parte más grande y principal del útero, es el lugar donde ocurre el desarrollo gestacional. Histológicamente se distinguen varias capas:

             - Perimetrio: capa serosa externa.
             - Miometrio: La capa más importante en obstetricia. Es el tejido muscular liso compuesto por fibras musculares dispuestas en varias direcciones (longitudinales, circulares y oblicuas).
              - La disposición espiral de estas fibras es lo que forma las ligaduras vivientes de Pinard, que estrangulan los vasos sanguíneos tras el alumbramiento para evitar el sangrado.
              - Endometrio: Capa interna que responde a estímulos hormonales de los ovarios, destacándose una vez al mes, y que durante el embarazo pasa a llamarse decidua.

OVARIOS

Son las gónadas femeninas de unos 3 cm, con doble función: gametogénesis y endocrina.

Su estructura comprende de:

• Corteza, es la parte funcional, la capa externa donde están los folículos en diferentes fases de maduración y el estroma.
• Médula, es la zona central que contiene vasos y nervios.

Están sujetos por ligamentos, destacando el ligamento infundíbulo-pélvico por donde pasa la arteria ovárica. Además también están irrigados por la rama ovárica de la arteria uterina.

TROMPAS DE FALOPIO

Son dos conductos musculares de unos 10-12 cm que conectan la cavidad uterina con los ovarios.

Partes:

• Porción intersticial. Es el segmento más corto y estrecho, situado dentro de la pared del miometrio.
• Istmo. Porción media, estrecha y de paredes musculares gruesas.
• Ampolla. Es el lugar más ancho donde ocurre la fecundación.
• Infundíbulo. Es la parte final de las trompas con forma de embudo, posee las fimbrias que son pequeños filamentos que sirven para su adhesión a los ovarios.

VAGINA

Es un órgano fibromuscular tubular de unos 8-10 cm de longitud que comunica el cuello uterino con el exterior. Se sitúa en la línea media, por detrás de la vejiga y la uretra, y por delante del recto.

La vagina tiene un pH ácido (3.8 - 4.5) mantenido por los Lactobacillus.

Está compuesta por epitelio escamoso estratificado no queratinizado. No tiene glándulas propias, por lo que la lubricación proviene del trasudado de los vasos sanguíneos vaginales y del moco cervical.

La vagina no termina de forma plana en el cérvix, sino que lo rodea formando unos espacios ciegos llamados fondos de saco vaginales (fórnix):

• Fórnix posterior: Es el más profundo y tiene una relevancia vital en urgencias. Está en contacto directo con el fondo de saco de Douglas, es el lugar donde se acumula el líquido libre (sangre en el embarazo ectópico roto o pus en la enfermedad inflamatoria pélvica).
• Fórnix anterior y laterales.

VULVA Y GENITALES EXTERNOS

Es el conjunto de estructuras visibles externamente.

• Monte de Venus. Tejido adiposo sobre la sínfisis del pubis.
• Labios mayores y menores. Pliegues cutáneos que protegen el introito.
• Clítoris. Órgano eréctil altamente vascularizado.
• Glándulas de Bartolino. Situadas a ambos lados de la apertura vaginal, en el tercio posterior de los labios mayores, y sus conductos desembocan en el vestíbulo vaginal(posición de las 4 y las 8 en punto).

Imagen 15. Órganos reproductores femenino

11.2. ESTÁTICA FETAL

La estática fetal es el conjunto de relaciones espaciales que guarda el feto con sí mismo, con la pelvis materna y con el útero.

• Situación. Es la relación entre el eje longitudinal del feto y de su madre: longitudinal, oblicua o transversa.
• Posición. Es la relación entre el dorso fetal con los cuadrantes pélvicos: izquierdo o derecho.
• Presentación. Es la del feto que se ofrece en el estrecho superior de la pelvis materna: cefálica, podálica o transversa.
• Actitud. Es la relación que guardan las diferentes partes fetales: flexión o deflexión.

Imagen 16. Posiciones fetales

11.3 MANIOBRAS DE LEOPOLD

Las maniobras de Leopold son un conjunto de cuatro maniobras de palpación abdominal con las que podemos determinar externamente con nuestras manos, la estática fetal. Se pueden utilizar desde la semana 28 de gestación:

• Primera Maniobra: tiene por objetivo determinar la altura uterina y presentación. Para ello, tenemos que delimitar el contorno superior del útero con ambas manos y palpar suavemente. Cuando se realiza la palpación, además de corroborar la concordancia con la edad gestacional, se delimita también qué partes fetales se encuentran en el fondo uterino.
• Segunda Maniobra: el objetivo es determinar en qué posición y situación se encuentra el feto. Normalmente el dorso del feto se palpará a la derecha o a la izquierda del abdomen. Para su realización se colocarán ambas palmas de las manos a ambos lados del abdomen aplicando una presión leve. En el lado que se encuentra el dorso fetal, se percibirá como una parte más dura y lisa.
• Tercera Maniobra: el objetivo es determinar la presentación fetal y situación. Se colocarán los dedos de una mano justo por encima del nivel de la sínfisis del pubis, ejerciendo una suave presión para saber qué parte fetal se está palpando.
• Cuarta Maniobra: el objetivo es determinar la actitud y grado de encajamiento de la presentación fetal. El examinador se colocará desde los pies de la gestante y deslizará ambas manos por las crestas iliacas para determinar qué porción de la presentación está dentro de la pelvis.

Imagen 4. Christian Gerhard Leopold - Leopold und Spörlin (1894) Die Leitung der regelmäßigen Geburt nur durch äußere Untersuchung. Arch Gynäkol 45: 337–368 Reprinted in: Ludwig H. Christian Gerhard Leopold (1846–1911). Nicht nur der Lehrmeister der Geburtshilfe. Der Gynäkologe. 37. 10: 961-966 (2004). doi:10.1007/s00129-004-1576-x.

La estática fetal, específicamente la posición, es determinante en la biomecánica del parto y en su evolución. Si el feto se encuentra en una posición óptima, es decir, con la cabeza hacia abajo y la espalda hacia el frente de la madre, el parto tiende a ser más fluido y menos complicado. Sin embargo, si el feto está en una posición posterior, es decir, con la espalda hacia la espalda de la madre, el parto puede volverse más prolongado y doloroso.

En estos casos, es posible que se requiera una mayor intervención médica para facilitar el progreso del parto. Esto puede incluir el uso de técnicas como la rotación manual del feto o la aplicación de fórceps o ventosas para ayudar en la extracción.

11.4. EXPLORACIÓN VAGINAL

• Borramiento. El cérvix suele tener una longitud de 3-4 centímetros, a lo largo de la dilatación su longitud va disminuyendo. Se expresa en porcentaje de 0-100%.:

                ○ 0% significa que no ha habido “acortamiento”.

                ○ 50% significa que el cuello se ha reducido a la mitad de su longitud.

                ○ 100% el cuello se ha borrado completamente.

En primíparas el borramiento suele ocurrir antes que la dilatación; en multíparas, suelen ocurrir simultáneamente.

• Dilatación: es la apertura del cérvix. Se expresa en centímetros. Va desde 0 centímetros (cerrado) a 10 centímetros (completamente dilatado).

Imagen 17. Borramiento y dilatación cervical

• Consistencia:

           ○ Blando: consistencia similar a la de los labios.

           ○ Medio: consistencia similar a la del lóbulo de la oreja.

           ○ Duro: consistencia similar a la de la frente.

• Posición: Posterior, centrado o anterior.

           ○ Posterior: El cuello está orientado hacia el sacro de la madre..

           ○ Medio.

           ○ Anterior/Centrado: Orientado hacia la sínfisis del pubis y el canal vaginal.

• Altura: a través de los Planos de Hodge que son planos imaginarios que dividen la pelvis materna en cuatro alturas.

               I. I plano de Hodge.Se extiende desde el promontorio del sacro hasta el borde superior de la sínfisis del pubis.

               II. II plano de Hodge. Paralelo al anterior, desde la cara anterior de la segunda vértebra del sacro al borde inferior de la sínfisis del pubis.

              III. III plano de Hodge. Paralelo al previo, pasa por las espinas ciáticas. Es el plano que condiciona parto vaginal o cesárea.

              IV. IV plano de Hodge. Paralelo al previo, pasa por el borde del cóccix.

11.5. VIGILANCIA DEL ESTADO FETAL ANTEPARTO

La vigilancia del bienestar fetal anteparto tiene como objetivo principal la detección precoz de signos de hipoxia fetal crónica, con la finalidad de evitar la morbimortalidad perinatal. Actualmente se dispone para su valoración, entre otros, el registro cardiotocográfico no estresante (RCTG).

El RCTG es realizado y valorado entre otros profesionales por matronas. Se trata de una herramienta que incluye la monitorización tanto de las contracciones uterinas (DU) como de la frecuencia cardiaca fetal (FCFb normal oscila entre los 110-160 latidos por minuto). En pacientes de bajo riesgo no se recomienda la realización de RCTG rutinario antes de la semana 40. En la mayoría de protocolos hospitalarios, si una paciente acude a urgencias por un motivo obstétrico sí está indicado realizar un RCTG a partir de la 24 SG para valoración del bienestar fetal.

Además del uso anteparto, está indicado su uso intraparto. Durante el parto, las contracciones uterinas producen la disminución de flujo sanguíneo a la placenta, la compresión el cordón umbilical y/o la cabeza fetal, interrumpiendo durante las mismas el flujo sanguíneo al feto, lo que puede conllevar un compromiso de la oxigenación fetal. La existencia de este riesgo hace de gran importancia su monitorización.

Imagen 18. Registro cardiotocográfico. De elaboración propia.

La monitorización fetal intraparto puede ser:

• Auscultación continua (RCTG).
• Auscultación intermitente de la frecuencia cardíaca fetal a través de ultrasonido Doppler (que se sitúa en el abdomen materno, buscando el punto de máxima intensidad del latido fetal que generalmente se corresponde con el dorso fetal). Se realiza cada 15-30 minutos durante la dilatación, y cada 5-15 minutos durante el expulsivo. Se deberá escuchar durante al menos 30-60 segundos tras una contracción. Deberemos conocer la frecuencia cardiaca materna para cerciorarse de que estamos escuchando el latido fetal.

11.6 PARTO

El parto es un proceso fisiológico, mediante el cual un feto y sus anejos son expulsados desde la cavidad uterina al exterior.

Se considera parto normal cuando se presenta de manera espontánea, siendo un feto viable a término, en posición cefálica, con una evolución y finalización sin alteraciones en el estado de la madre y del feto.

Cuando el parto se produce entre las semanas 37 a 42 de embarazo, se clasifica como parto a término. Antes de la semana 37, nos encontraríamos con un nacimiento prematuro, precisando en ocasiones cuidados especiales debido a su inmadurez; cuanto menor es la edad gestacional, mayor es la probabilidad de que requieran soporte. Por otro lado, cuando el parto sucede tras la semana 42, lo definimos como parto postérmino y por tanto recién nacido posmaduro.

La práctica actual es evitar que ninguna gestación supere las 42 semanas de gestación, ya que pasadas las 42 semanas aumenta notablemente el riesgo de insuficiencia placentaria, lo que puede comprometer la salud fetal, por lo que una edad gestacional avanzada sería motivo para considerar la inducción al parto.

Tabla 1. Clasificación del recién nacido según edad gestacional. Tabla de elaboración propia

 TIPOS DE PARTO

• Parto eutócico: Se produce de forma espontánea y natural, sin complicaciones por vía vaginal. El feto nace en posición cefálica y no requiere intervención médica.

• Parto distócico: aquel parto que se desvía de la fisiología normal. Puede ocurrir a causa de:

             - Distocia de objeto de parto: alteraciones relacionadas con el feto (presentación, posición, bienestar fetal…).
             - Distocia de motor de parto: alteraciones relacionadas con la dinámica uterina.
             - Distocia de canal de parto: alteraciones relacionadas con el canal del parto, tanto canal óseo como blando.

En caso necesario, si ocurriese una distocia de parto el obstetra decidirá alternativas al parto eutócico, como puede ser el parto instrumentado o la cesárea.

• Parto instrumentado: aquel parto vaginal que precisa de intrumentos específicos para que acontezca el nacimiento. Está contraindicado si la presentación fetal es de frente o de cara, presentación en

              - Espátulas: instrumento de dos palas independientes que se colocan a los lados de cada hueso parietal o malar para ampliar el canal del parto facilitando su salida (no son un instrumento tractor ni rotador). Es el más respetuoso con el feto pero más agresivo para el canal de parto.

              - Ventosa: instrumento que consta de una campana o cazoleta que se coloca sobre la sutura sagital y que permite la extracción fetal mediante presión negativa (instrumento tractor y flexor, no rotador).

               - Fórceps: instrumento de dos ramas articuladas que se coloca idealmente en los huesos parietales o malares del feto para facilitar su extracción (instrumento tractor, rotador y flexor).

• Cesárea: Es una intervención quirúrgica en la que se extrae al feto a través de una incisión en el abdomen y útero de la madre. Puede ser programada o de urgencia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una tasa de cesáreas entre el 10% y 15% de los partos totales.

La tasa media de cesáreas en España en hospitales públicos en 2022 fue del 21.9%.

Imagen 19. Tipos de nacimiento

Es importante destacar que cada parto es único y puede presentar diferentes desafíos y circunstancias. Por lo tanto, es fundamental contar con un equipo multiprofesional capacitado y experimentado que pueda evaluar y tomar decisiones adecuadas en cada situación. La valoración de la madre y el feto, junto con una comunicación clara y abierta entre el personal médico y la madre, son elementos clave para garantizar un parto seguro y exitoso.

ETAPAS DEL PARTO

Se puede dividir el parto en diferentes fases:

Dilatación

Se valora su evolución mediante tactos vaginales con guantes estériles realizados por personas formadas como matronas o ginecólogos, basándose en el test de Bishop. Aunque el objetivo principal de este test es valorar la maduración cervical, esta exploración y sus componentes son esenciales para evaluar el progreso del parto (altura de la presentación fetal y cuatro características cervicales: dilatación, borramiento, consistencia y posición).

En caso de inducción de parto, a cada componente se le asigna una puntuación, y la suma de los puntos da la puntuación de Bishop total (ver tabla). En la mayoría de las guías se considera una puntuación ≥6 en el test de Bishop como favorable y una puntuación

Imagen 20. Bishop EH. Puntuación pélvica para la inducción electiva. Obstet Gynecol 1964; 24:266.

Dentro de la dilatación se distinguen dos partes:

• Fase latente (pródromos de parto). Período de contracciones imperceptibles o dolorosas, esta fase está caracterizada por modificaciones del cuello de útero hasta llegar al borramiento total y 4 centímetros de dilatación. Suele ser la fase más lenta del parto, aunque no es posible establecer su duración aproximada por la dificultad en determinar el comienzo su comienzo.
• Fase activa. Hay diferentes puntos de corte para determinar el comienzo de la fase activa dependiendo de la fuente, aunque la mayoría de ellos como la Guía Nice o la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al parto normal del Sistema Nacional de Salud coinciden en considerarlo a partir de 4 centímetros con el borramiento cervical completo y hasta la dilatación completa (10 centímetros). Los tiempos promedios de duración de esta fase son de 8 horas en primíparas y para 5 en multíparas.

Expulsivo.

Transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatación completa y el momento en que se produce la expulsión fetal. Se puede dividir en:

• Expulsivo pasivo: dilatación completa hasta que la mujer comienza a realizar pujos activos o involuntarios, o se ve la presentación fetal. Hasta dos horas en nulíparas con o sin epidural, hasta dos horas en multíparas con epidural y una hora sin analgesia epidural.
• Expulsivo activo: momento el cual la mujer comienza a realizar pujos o se ve la presentación fetal. Duración de hasta dos horas en nulíparas con epidural o una hora sin epidural. En multíparas hasta una hora independientemente de la analgesia.

Durante el expulsivo, el feto se adapta a los diámetros de la pelvis materna mientras va descendiendo por el canal del parto. Estos son los movimientos cardinales, que son dirigidos por las contracciones uterinas:

• Flexión
• Descenso
• Rotación interna
• Deflexión
• Rotación externa
• Salida de los hombros

Imagen 8. Movimientos fetales

Alumbramiento

Etapa final del parto tras la expulsión fetal, en la que deben salir placenta y membranas de manera íntegra. Se considera un periodo prolongado cuando tras 30 minutos tras manejo activo de este periodo no se ha expulsado la placenta o tras 60 minutos tras manejo expectante. Las guías recomiendan el manejo activo de esta fase para prevenir la hemorragia posparto mediante el alumbramiento dirigido, que consiste en la administración de uterotónicos vía parenteral, tras la salida del hombro anterior o tras el primer minuto tras la salida fetal completa, además de una tracción controlada del cordón umbilical junto a una contratracción del útero. Es posible el desprendimiento placentario mientras el cordón sigue unido al recién nacido, esto es conocido como parto lotus. Es importante la revisión de la integridad de membranas y placenta tras su salida, pues la retención de partes de esta podría ser causa de hemorragia posparto.

El desprendimiento de la placenta implica que todos los ligamentos del útero y la musculatura uterina se contraigan intensamente, formando lo que se denomina el globo de seguridad. El globo de seguridad se forma a través de las ligaduras vivientes de Pinard, que consisten en la enraización helicoidal de la musculatura uterina. Estas ligaduras cierran completamente los vasos sanguíneos que suministraban sangre a la placenta, evitando así cualquier sangrado que pueda provocar complicaciones importantes.

Tras el alumbramiento es importante vigilar de manera cautelosa el sangrado, pues es el momento más crítico en cuanto a hemorragias.

En cuanto al alumbramiento, existen varios signos importantes que indican que la placenta se ha desprendido:

• El signo de Ahlfeld: descenso del cordón umbilical, lo cual indica que la placenta se ha separado.
• El signo de Küstner: consiste en aplicar presión suprapúbica y observar si el cordón umbilical se eleva, lo cual indica que la placenta aún está adherida al útero.

Es importante destacar que durante el parto se deben tener cuidados tanto con la madre como con el feto. En cuanto a la madre, el apoyo es fundamental. En este proceso de acompañamiento, a veces participamos de manera más activa y otras veces de manera más pasiva.

Métodos de alivio de dolor durante el parto

Existen métodos farmacológicos y no farmacológicos para alivio de dolor intraparto. En España, el método más utilizado actualmente es la analgesia neuroaxial, concretamente la analgesia epidural, que consiste en la administración de un fármaco anestésico en el espacio epidural L3-L4 o L4-L5 a través de un catéter de manera continua a través de una bomba de infusión, permitiendo la movilidad pero no la percepción del dolor.

Otra opción de analgesia neuroaxial es el bloqueo raquídeo, que implica la administración de anestesia en el espacio subaracnoideo, ofreciendo bloqueo sensitivo y motor de manera más rápida. Este bloqueo se utiliza principalmente en cesáreas programadas. Existe además la opción de anestesia combinada, (anestesia intradural-epidural), en la que se administra analgesia en el canal subaracnoideo, extrayendo el catéter hasta el espacio epidural para una analgesia continua, que se utiliza en situaciones en las que el parto avanza rápidamente y la epidural no es viable.

Imagen 22. Catéter epidural

 Tabla 2. Comparación analgesia raquídea y epidural. Tabla de elaboración propia

La analgesia neuroaxial se considera muy segura para el trabajo de parto, pero como cualquier intervención puede asociar efectos adversos resultantes del bloqueo neuroaxial o de los fármacos utilizados. Los efectos adversos más comunes son:

• Hipotensión arterial. Suele ser causada por el bloqueo simpático que causa una vasodilatación, un menor retorno venoso con la consecuente caída de la tensión arterial. Es común en la práctica clínica la administración de 500-1000 ml de cristaloides endovenosos antes de la técnica para evitar una caída de la tensión arterial, aunque dada la tendencia actual a utilizar dosis de anestésicos locales de baja concentración numerosos estudios sugieren que la precarga de volumen de líquidos previo a la epidural podría ser innecesaria. Si la caída de la tensión arterial está acompañada además de mareo, náuseas o alteración de la frecuencia cardiaca fetal se deberá actuar de una manera más rápida:

               - Colocar a la mujer en decúbito lateral izquierdo o al menos con el útero lateralizado sobre este mismo.
               - Administración rápida de cristaloides como Ringer Lactato o Isofundin.
               - Administración de aminas simpaticomiméticas, siendo la fenilefrina (de 40 a 80 mcg) o efedrina (de 3 a 6 mg) las más utilizadas.

• Prurito: normalmente en tórax y abdomen, suele ser causado por los opioides.
• Náuseas y vómitos: causados por hipotensión, por el trabajo de parto o por el uso de fármacos como opioides.
• Aumento de temperatura materna: ensayos y estudios han observado una asociación frecuente y significativa entre el uso de analgesia neuroaxial y el aumento de la temperatura materna. Se desconoce su etiología con exactitud.

Es importante desmentir mitos acerca de la colocación de la epidural en el parto:

• La analgesia epidural no aumenta la tasa de cesáreas.
• La zona de la espalda donde se coloca la epidural puede quedar algo sensible o molesta, pero por lo general esto solo dura unos días. La anestesia epidural no causa dolor de espalda.
• Se debe alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan analgesia epidural, a adoptar cualquier posición que encuentren cómoda a lo largo del periodo de dilatación y a movilizarse si así lo desean, previa comprobación del bloqueo motor y propioceptivo.
• La analgesia epidural mantiene su efecto durante todo el parto por infusión continua.
• Las guías obstétricas afirman que el uso de la analgesia epidural aumenta la duración de la segunda etapa del parto, aumentando por tanto el riesgo de parto instrumental. Recientes estudios indican que el uso de las concentraciones bajas de anestésicos locales (típicas en la práctica actual) no prolongan la duración de la segunda etapa de forma significativa.

La anestesia general es una opción farmacológica utilizada en cesáreas emergentes, donde es necesario sedar rápidamente a la madre para extraer al feto de la manera más rápida posible. Situaciones como un desprendimiento de placenta con hemorragia o rotura uterina requieren de este tipo de respuesta inmediata para evitar la muerte fetal y materna.

Por otro lado, la anestesia local es una opción menos invasiva que se utiliza con frecuencia para suturar desgarros en el área perineal en caso de parto sin epidural o insuficiente analgesia epidural.

Existen también otras técnicas no farmacológicas, como inhalación de óxido nitroso, inyecciones subcutáneas de agua estéril en la zona lumbar, aromaterapia, hidroterapia, masajes, TENS, acupuntura, meditación... Es importante mencionar que el apoyo emocional y físico de la pareja o de un acompañante de confianza puede ser de gran ayuda durante el parto. El simple hecho de tener a alguien cerca que brinde palabras de aliento, sostenga la mano o proporcione masajes puede tener un impacto positivo en la experiencia de la mujer y ayudarla a sobrellevar el dolor.

Durante el proceso de parto, es fundamental contar con un equipo profesional capacitado que pueda brindar el apoyo necesario a la mujer y garantizar un entorno seguro y confortable.

11.7 PUERPERIO

El puerperio es el periodo que abarca desde la expulsión de la placenta hasta la aparición de la primera menstruación, que suele ocurrir alrededor de la sexta semana. En caso de lactancia materna exclusiva el tiempo de amenorrea puede estar aumentado debido a la inhibición de la ovulación. Si la mujer amamanta, la prolactina se mantiene elevada y las demás hormonas siguen disminuidas por inhibición de la prolactina sobre ellas Sin embargo, si la mujer no amamanta, los niveles de prolactina comienzan a disminuir, lo lleva a un aumento en los niveles de FSH y LH, y posteriormente a la aparición de la ovulación y menstruación alrededor de la sexta semana posparto.

Durante este tiempo, se pueden identificar diferentes etapas:

Puerperio inmediato: abarca las primeras 24 horas después del parto. Es el momento más frecuente de hemorragia posparto por lo que se debe prestar especial atención en las dos primeras horas a los siguientes aspectos:

• Sangrado vaginal. Debe valorarse la cantidad y procedencia. En caso de sangrado procedente de cavidad uterina el masaje uterino estimula la contracción de la cavidad y por tanto la disminución o cese de sangrado.

• Involución uterina. Tras parto, el útero se encuentra muy contraído, normalmente entre tres o cuatro dedos por debajo de la altura umbilical.

• Constantes hemodinámicas. La presencia de taquicardia es el signo más temprano de una hipovolemia, por lo que debemos valorar las constantes de manera cautelosa y frecuente.

• Presencia de desgarro. Clasificación de desgarros:

            - Primer grado. Lesión de mucosa vaginal o piel.
            - Segundo grado. Lesión de músculos del periné sin afectar al esfínter anal.
            - Tercer grado. Lesión del esfínter anal. Dentro de este grado distinguimos grados:

                     3A. Lesión del <50% del esfínter.
                     3B. Lesión del >50% del esfínter.
                     3C. Lesión total de esfínter externo e interno.

• Cuarto grado. Lesión del esfínter anal y mucosa rectal.

La valoración del desgarro vaginal tras el parto puede prevenir una hemorragia posparto por traumatismo del canal. Aunque el sangrado puede ser menos llamativo y abundante, puede conllevar una pérdida acumulada de sangre significativa.

Se sutura de manera estéril, normalmente con hilo reabsorbible. Los cuidados de la sutura son higiene íntima habitual y cambio frecuente de compresa de algodón para mantener la zona limpia y seca. Los casos de desgarros de III o IV grado precisará revisiones de suelo pélvico para valorar posibles incontinencias.

En ocasiones, es preciso realizar episiotomía, que es un corte quirúrgico que se realiza de manera mediolateral derecha en el periné de la mujer, siendo su uso casi exclusivo a situaciones en las que se debe finalizar el parto de manera inmediata.

• Hematoma perineal. La presencia de un hematoma perineal podría indicar el secuestro silencioso de gran cantidad de sangre bajo la piel o en el tejido conectivo.
• En caso de haberse utilizado analgesia neuroaxial, debe valorarse la presencia de globo vesical (retención urinaria por pérdida de la sensación de llenado). Si existe, la vejiga distendida puede desplazar el útero (generalmente hacia la derecha) e impedir su completa contracción, por lo que el sondaje vesical estaría indicado para prevenir una hemorragia posparto.

Tanto el contacto piel con piel con el recién nacido como la lactancia materna favorecen la contracción uterina por la producción de oxitocina.

Puerperio precoz: comprende desde el primer día hasta la primera semana después del parto. Se deberá vigilar:

• Sangrado y loquios.
• Evolución del desgarro o sutura.
• Monitorización hemodinámica.
• Dolor.

En el caso de las mujeres con factor RH negativo, es importante verificar el factor RH del recién nacido. Si el factor RH del recién nacido también es negativo, no requiere ninguna acción adicional, ya que no habrá reacción inmunológica. Sin embargo, si el factor RH del recién nacido es positivo, se debe evaluar si la madre ha desarrollado anticuerpos contra este factor. Para ello, se realiza el test de Coombs directo en el puerperio. En caso de que no se hayan desarrollado anticuerpos, se debe tomar medidas para evitar su formación, como se realiza durante el embarazo sobre la semana 27-32, mediante la administración de gamma anti-D. Es importante recordar que el plazo para administrar la dosis de gamma anti-D es de 72 horas. Además, durante el primer trimestre del embarazo, se realiza una serología para detectar la inmunidad contra la rubéola y la varicela. En caso de no ser inmune, se recomienda la vacunación, una dosis en el caso de la rubéola y dos dosis separadas por 4-8 semanas en el caso de la varicela. Siempre se debe dejar un margen de 4 semanas antes de intentar quedarse embarazada nuevamente.

Puerperio tardío

Se extiende hasta la llegada de la primera menstruación. Tras este periodo se podrá comenzar el ejercicio físico suave, los baños de inmersión o las relaciones sexuales.

Durante el puerperio se producen numerosos eventos fisiológicos, siendo la involución uterina la más importante. La involución uterina se refiere al proceso mediante el cual el útero vuelve a su posición y evita una hemorragia postparto. Esto ocurre mediante los entuertos, más comunes durante la lactancia, que son contracciones más intensas que las de parto, aunque menos dolorosas pues no producen dilatación.

Inmediatamente después del parto, el útero se encuentra muy contraído, lo que le confiere una consistencia firme. En términos de ubicación, el útero suele encontrarse aproximadamente a mitad de camino entre el pubis y el ombligo después del parto. Sin embargo, entre las 12 y las 24 horas posteriores al parto, es común encontrar el útero ligeramente por encima del ombligo, es decir, en una posición más elevada. Esto se debe a que el útero ya no requiere una contracción tan intensa para prevenir una hemorragia postparto.

Normalmente, a las 48 horas, el útero se sitúa en una posición periumbilical y a partir de ahí comienza a descender gradualmente. Alrededor del sexto día después del parto, suele encontrarse a mitad de camino entre el pubis y el ombligo, es decir, en la misma posición que después del parto. Hacia el décimo día, el útero se encuentra intrapélvico, es decir, pasa por el borde púbico, y generalmente, hacia la sexta semana, vuelve a su tamaño y posición pregestacional.

Durante este proceso, el orificio cervical interno (OCI) se cierra aproximadamente entre los 10 y los 12 días después del parto.

Al sangrado que acontece durante el puerperio se le conoce como loquios. Los loquios evolucionan en:

• Loquios rojos son los que se presentan durante los primeros cuatro días después del parto. Por lo general, se trata de un sangrado rojo con coágulo.
• Loquios rosas e incluso pueden volverse marrones, desde el quinto hasta el décimo día. Contienen menos sangre y más exudado seroso, decidua degenerada y leucocitos.
• Loquios blancos, a partir del décimo día hasta la sexta semana, siendo mucho menos abundantes y compuestos principalmente por exudado, leucocitos y moco, con un aspecto cremoso y blanquecino.

Tanto el dolor de los entuertos, de la sutura o cualquier otro, pueden ser aliviados a través de analgésicos orales, endovenosos o rectales compatibles con la lactancia maternal. La herramienta web https://www.e-lactancia.org/puede ser útil en caso de duda de compatibilidad con la lactancia.

Es normal que el hematocrito y la hemoglobina disminuyan durante el puerperio debido al sangrado mencionado anteriormente durante el parto. En ocasiones es necesaria la suplementación con hierro endovenoso u oral durante el puerperio, realizando hemogramas de control tras este.

Es relevante destacar que el puerperio se caracteriza por un estado de hipercoagulabilidad, en el cual aumentan los factores de coagulación y las plaquetas. Por lo tanto, el puerperio se considera un periodo de especial susceptibilidad a la trombosis. Es necesario evaluar factores de riesgo individualizados de cada mujer. Se debe realizar una correcta educación para la salud a las pacientes, insistiendo en la movilización precoz, así como el uso de medias de compresión o heparina de bajo peso molecular en las pacientes con factores de riesgo asociado como puede ser IMC>30, multípara, varices por encima de la rodilla, edad materna avanzada, cesárea, alteraciones de la coagulación… Se explicará a las pacientes los signos y síntomas compatibles con una trombosis venosa profunda, como dolor, hinchazón o enrojecimiento unilateral en la pierna o disnea/dolor torácico súbito para que en ese caso se busque atención médica. Es de utilidad el signo de Homans (maniobra clínica que consiste en flexionar pasivamente el pie del paciente hacia arriba (dorsiflexión) mientras está acostado boca arriba con la rodilla extendida) para evaluar su posible presencia.

Imagen 23. Signo de Homans

En cuanto a la esfera emocional, el puerperio se caracteriza por ser un periodo de cambios emocionales, hormonales y psicológicos, de adaptación y de aprendizaje. Se trata de un momento de gran sensibilidad emocional en el que la mujer vive muchos cambios a los que se debe adaptar, por lo que se pueden producir diferentes trastornos del ánimo.

Además de los aspectos mencionados anteriormente, es relevante destacar la importancia de establecer un ambiente propicio para el descanso y la intimidad de las madres durante el puerperio. La llegada de un recién nacido puede ser abrumadora y agotadora, por lo que es fundamental que la familia tenga la oportunidad de descansar y recuperarse físicamente.

11.8 LACTANCIA MATERNA

La lactancia fortalece el vínculo afectivo entre ambos, además de ayudar a la recuperación del útero y a la pérdida de peso postparto (posee un gran gasto calórico). Asimismo, la lactancia materna tiene efectos protectores a largo plazo tanto en la madre como en el niño.

La lactancia materna también promueve un vínculo emocional especial entre la madre y su hijo. Durante la lactancia, se liberan hormonas como la oxitocina, conocida como la "hormona del amor", que fomenta el apego y la conexión emocional entre ambos. Este vínculo afectivo no solo es beneficioso para el bienestar emocional del recién nacido, sino también para la madre, ya que puede ayudar a reducir el estrés y promover una sensación de satisfacción y plenitud.

Actualmente la OMS recomienda la alimentación de los niños con lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses (esto significa que el lactante solamente recibe leche materna, sin otros líquidos, agua o alimentos sólidos). A partir de los seis meses se comenzará a complementar la lactancia materna con alimentos sólidos, manteniendo la leche materna como alimento principal hasta los 12 meses. La OMS recomienda la lactancia materna hasta los dos años.

Hay suficiente evidencia científica para asegurar los diferentes beneficios de la lactancia materna:

• En el lactante: inmunidad activa, composición nutricional que se adapta a las necesidades del recién nacido, mejora el neurodesarrollo, reduce riesgo de obesidad y diabetes mellitus tipo 2.
• En la madre: liberación de oxitocina que entre otros beneficios previene la hemorragia posparto, reduce el riesgo de cáncer de ovario y mama, reduce el riesgo de diabetes mellitus tipo 2.

La producción de leche materna se divide en varias fases principales controladas por hormonas:

1. La mamogénesis es la formación de la glándula mamaria que comienza desde la etapa embrionaria, se desarrolla en la pubertad y acaba de formarse durante la gestación.
2. La lactogénesis I comienza aproximadamente a partir de la semana 16 de gestación, marcada por el inicio de la actividad secretora de las células secretoras de la mama y la producción de calostro. Sin embargo, durante el embarazo, esta producción se mantiene a un volumen bajo porque los altos niveles de hormonas inhiben la producción.
3. Tras el parto, la lactogénesis II comienza tras el alumbramiento de la placenta, lo que provoca una caída brusca de las hormonas propias del embarazo (progesterona, estrógeno y lactógeno placentario). Al eliminarse esta inhibición, la prolactina aumenta bruscamente, lo que resulta en la producción de la leche, proceso que ocurre generalmente entre las 30 y 70 horas posteriores al nacimiento.
4. La galactopoyesis es el mantenimiento de la lactancia materna en el tiempo ya establecida.

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