Las emergencias neurocríticas son situaciones neurológicas graves con riesgo de deterioro rápido, herniación cerebral, fracaso respiratorio, inestabilidad hemodinámica y muerte. Entre las más importantes se encuentran la hipertensión intracraneal, el edema cerebral, la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia intracerebral y las lesiones expansivas con efecto masa. Los principales signos de alarma son la caída progresiva del Glasgow, anisocoria, pupilas arreactivas, posturas de decorticación o descerebración, vómitos repetidos, focalidad neurológica y cefalea explosiva. La tríada de Cushing, formada por hipertensión, bradicardia y respiración irregular, es un signo tardío de hipertensión intracraneal avanzada y, si se acompaña de midriasis arreactiva, deterioro de conciencia o posturas motoras anómalas, debe sospecharse una herniación cerebral que requiere actuación inmediata.
La valoración inicial debe seguir el enfoque ABCDE e incluir saturación de oxígeno, patrón respiratorio, tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, glucemia, Glasgow, pupilas y respuesta motora, siendo esencial la reevaluación neurológica seriada. El manejo inicial se basa en la neuroprotección, manteniendo una adecuada oxigenación y perfusión cerebral, evitando la hipoxemia, hipotensión e hipercapnia, controlando la glucemia y tratando activamente la fiebre. Se recomienda elevar el cabecero entre 30-45°, mantener la cabeza en posición neutra y evitar la compresión yugular. Ante disminución importante del nivel de conciencia o pérdida de reflejos protectores debe valorarse la intubación, especialmente con Glasgow ≤ 8. La fluidoterapia debe realizarse con cristaloides isotónicos, evitando soluciones hipotónicas, y la terapia hiperosmolar con manitol o salino hipertónico debe reservarse para casos de edema cerebral, hipertensión intracraneal significativa o signos de herniación.
La hemorragia subaracnoidea suele manifestarse con una cefalea explosiva de máxima intensidad en segundos, acompañada de náuseas, vómitos, rigidez de nuca o alteración del nivel de conciencia, mientras que la hemorragia intracerebral puede producir focalidad neurológica, cefalea, vómitos y deterioro de conciencia, siendo fundamental identificar y revertir precozmente la anticoagulación cuando proceda. El rol de enfermería es esencial para la monitorización continua, valoración del nivel de conciencia, exploración pupilar, control de glucemia y constantes y detección precoz del deterioro neurológico. También participa en la preparación de la TAC urgente, administración de tratamientos y correcta posición del paciente. Los principales errores son infravalorar una cefalea explosiva, retrasar la neuroimagen, no reconocer signos de herniación y utilizar de forma indiscriminada la hiperventilación o la terapia hiperosmolar. La vigilancia neurológica seriada forma parte del tratamiento, ya que detectar precozmente una caída del Glasgow, una nueva anisocoria o una alteración respiratoria puede modificar de forma decisiva el pronóstico.