La isquemia intestinal es un cuadro clínico que surge ante la imposibilidad de satisfacer las necesidades sanguíneas hacia el territorio intestinal. Dependiendo de las estructuras vasculares implicadas se afectarán unos u otros segmentos de esta porción del tubo digestivo. Se distinguen tres tipos de isquemia intestinal:
- Isquemia Mesentérica Aguda (IMA)
- Isquemia Mesentérica Crónica o Angina Intestinal
- Colitis isquémica (CI)
12.1 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
La IMA es una emergencia vascular caracterizada por la interrupción súbita del flujo sanguíneo intestinal, lo que conduce a hipoxia tisular, necrosis intestinal y, si no se trata, a sepsis y muerte.
Tabla 16: Tipos y fisiopatología de IMA
Factores de Riesgo:
- Arterial: Fibrilación auricular, aterosclerosis, valvulopatías.
- Venosa: Trombofilias, cirrosis, neoplasias.
- NOMI: Sepsis, uso de vasopresores, edad avanzada.
La causa de cada uno de los tipos de isquemia reseñados básicamente es la misma, la falta (o reducción) del aporte sanguíneo a un territorio determinado. En la IMA el territorio afecto suele corresponderse con intestino delgado y/o colon derecho.
12.1.1 Diagnóstico y pronóstico
El diagnóstico precoz de la IMA es esencial debido a su alta mortalidad, que puede superar el 50% si no se trata a tiempo. Sin embargo, su presentación clínica es inespecífica, lo que dificulta su detección temprana.
Son signos y síntomas clínicos:
- Dolor abdominal desproporcionado (sin hallazgos en exploración inicial).
- Diarrea sanguinolenta (tardío, signo de necrosis).
- Triada clásica (rara): Dolor + vómitos + taquicardia.
Para su diagnóstico se emplearán las siguientes pruebas:
- El Angio-TAC abdominal que muestra hallazgos de oclusión arterial/venosa y neumatosis intestinal. Es la prueba gold standard dado que presenta una sensibilidad del 95%.
En las pruebas de laboratorio aparecen: Lactato (>2 mmol/L en 80% de los casos) y Leucocitosis (>15,000/mm³).
- En lo relacionado con el pronóstico, la IMA presenta una mortalidaddel 60-80% si tratamiento >12 h. Para averiguarlo existen escalas medidoras como la MELD-Score (en trombosis venosa).
12.1.2 Tratamiento y cuidados de enfermería
El manejo de la IMA requiere un enfoque multidisciplinar que incluya a cirujanos, intensivistas, radiólogos y personal de enfermería. Son intervenciones clave:
- Reanimación urgente:
- Cristaloides (Ringer lactato 30 mL/kg).
- Antibióticos (antibioterapia empírica precoz de amplio espectro, incluso antes de la confirmación definitiva, debido al alto riesgo de translocación bacteriana, sepsis y peritonitis.
- Anticoagulación en casos de trombosis venosa mesentérica
- Revascularización:
- Embolectomía (si émbolo).
- Angioplastia/stent (en trombosis arterial).
- Cirugía:
- Resección intestinal + ostomía (si necrosis).
El personal de enfermería desempeña un papel crucial en la detección temprana, el manejo y la recuperación de pacientes con IMA. Los cuidados de enfermería a realizar en IMA:
- Valoración inicial y monitorización:
- Signos vitales cada 15-30 min (shock séptico).
- Diuresis horaria (objetivo >0.5 mL/kg/h).
- Control del dolor:
- Morfina IV (evitar AINEs por riesgo hemorrágico).
- Soporte nutricional:
- Nutrición parenteral precoz (si resección intestinal).
- Manejo del tratamiento:
- Administración de fluidos IV, medicamentos y preparación para procedimientos quirúrgicos o endovasculares.
- Prevención de complicaciones:
- Infecciones nosocomiales,
- Úlceras por presión y
- Tromboembolismo venoso.
- Educación al Paciente/Familia
- Signos de alarma postalta: Dolor recurrente, fiebre.
- Prevención secundaria: Anticoagulación si fibrilación auricular.
12.1.3 Complicaciones
En la IMA, la progresión del daño isquémico puede conducir rápidamente a necrosis intestinal transmural, situación asociada a una elevada mortalidad. Determinados hallazgos analíticos deben alertar sobre esta evolución desfavorable. La acidosis metabólica con aumento del lactato refleja hipoperfusión tisular sostenida y metabolismo anaerobio, siendo uno de los marcadores más precoces y relevantes de necrosis intestinal. El incremento de lactato deshidrogenasa (LDH) se asocia a destrucción celular masiva, mientras que la elevación de fosfatasa alcalina y amilasa puede observarse por daño de la mucosa intestinal y liberación enzimática secundaria a la necrosis.
La progresión hacia necrosis gangrenosa favorece la pérdida de la barrera mucosa intestinal, facilitando la translocación bacteriana, el desarrollo de peritonitis secundaria y la aparición de sepsis grave o shock séptico. Clínicamente, esta evolución se acompaña de empeoramiento del dolor abdominal, aparición de signos de irritación peritoneal, deterioro hemodinámico y fallo multiorgánico.
Otras complicaciones asociadas incluyen perforación intestinal, hemorragia digestiva, coagulación intravascular diseminada y, en fases avanzadas, insuficiencia renal aguda secundaria a hipoperfusión y sepsis. La identificación precoz de estos signos analíticos y clínicos es clave para acelerar la indicación quirúrgica urgente y optimizar el pronóstico del paciente.
12.1.4 Intervenciones enfermeras
- Monitorización de signos vitales (6680)
- Administración de medicación (2300)
- Punción intravenosa IV (4190)
- Manejo del dolor (1400)
- Preparación quirúrgica (2930)
- Flebotomía: muestra de sangre venosa (4238)
- Terapia nutricional (1120).
- Disminución de la ansiedad (5820)
- Enseñanza: proceso de a enfermedad (5602)
- Enseñanza: tratamiento (5606).
- Enseñanza: prevención de complicaciones (5608).
12.2 ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA O ANGINA INTESTINAL
Se trata de una enfermedad vascular crónica caracterizada por hipoperfusión intestinal debido a estenosis/oclusión de las arterias mesentéricas (tronco celíaco, arteria mesentérica superior o inferior), se produce un desfase entre las necesidades de O2 y el que realmente se aporta por el sistema vascular. En la angina intestinal es todo el territorio intestinal el potencialmente afectable
Se produce en relación con:
- Reducción del flujo sanguíneo durante la digestión (incapacidad para aumentar el flujo postprandial).
- Aterosclerosis (90% de los casos) como causa principal.
- Síndrome de robo mesentérico: Compresión por ligamento arqueado (15% de casos).
Factores de Riesgo:
- Aterosclerosis (tabaquismo, HTA, diabetes).
- Enfermedades autoinmunes (vasculitis, enfermedad de Takayasu).
- Hipercoagulabilidad (trombofilias).
12.2.1 Diagnóstico y pronóstico
La angina intestinal presenta una clínica característica. La triada clásica:
- Dolor abdominal posprandial (30-60 min tras la comida, dura 1-3h). De tipo cólico, periumbilical o epigástrico.
- Pérdida de peso (por miedo a comer, “angor intestinal”.
- Alteraciones digestivas (náuseas, diarrea).
Para su diagnóstico se realizan las siguientes pruebas:
El angio-TAC abdominal muestra estenosis >70% en ≥2 arterias mesentéricas. Es la prueba gold standard dado presenta una sensibilidad del 95%.
La ecografía Doppler muestra un Flujo sistólico >275 cm/s en AMS sugiere estenosis
En lo referente a las pruebas de laboratorio aparecen marcadores de malnutrición (albúmina baja, déficit vitaminas liposolubles).
Si hablamos de pronóstico, el angor intestinal sin tratamiento presenta una mortalidad del 50% a 2 años y una supervivencia >80% a 5 años tras la revascularización.
12.2.2 Tratamiento y cuidados de enfermería
El manejo de la angina intestinal también requiere un enfoque multidisciplinar que incluya a cirujanos vasculares/radiólogos intervencionistas, intensivistas, nutricionistas y personal de enfermería. Son intervenciones clave:
- Optimización cardiovascular: Estatinas, antiagregantes (AAS), control de HTA/diabetes.
- Nutrición enteral/parenteral: si malabsorción severa.
- Angioplastia + stent . Es la primera línea en pacientes de alto riesgo quirúrgico, produce mejoría de síntomas y control de complicaciones.
- Cirugía abierta: bypass aortomesentérico en lesiones complejas, como arteritis o estenosis extrínsecas.
La labor enfermera es esencial para la valoración comprometida, educación del paciente, soporte nutricional y coordinación terapéutica, elementos clave para el éxito del tratamiento y la prevención de complicaciones. Los cuidados de enfermería a realizar en angina intestinal son:
- Valoración y monitorización clínica
- Evaluar síntomas postprandiales: dolor, apetito, peso.
- Monitorizar signos vitales, estado nutricional e ingesta: detectar deshidratación o malnutrición. Peso semanal para vigilar desnutrición.
- Educación al paciente
- Informar sobre la enfermedad, signos de alarma (empeoramiento del dolor, sangrado, fiebre).
- Fomentar tratamiento de factores de riesgo: dejar de fumar, controlar HTA, DM y lípidos.
- Dieta: pequeñas comidas frecuentes y bajas en grasas.
- Preparación y apoyo en procedimientos
- Preparar al paciente para angioplastia o cirugía, incluyendo ayuno, estudios preoperatorios, y adaptación psicológica.
- Colaborar en el plan postoperatorio: movilización temprana, control del dolor, cuidados de herida y alimentación progresiva.
- Promoción del bienestar nutricional
- Colaborar con nutrición en dieta fraccionada y enriquecida para evitar miedo a comer y pérdida de peso.
- Seguimiento y coordinación
- Registrar evolución de los síntomas, peso, tolerancia a alimentos y controles imagenológicos.
- Facilitar comunicación entre el equipo multidisciplinar para ajustes terapéuticos oportunos.
- Cuidados post revascularización:
- Vigilar pulsos periféricos y signos de isquemia recurrente.
- Control estricto de INR si anticoagulación.
12.2.3 Complicaciones
En la angina intestinal el dolor comienza a ser continuo y persistente, dato que debe hacer sospechar un posible infarto intestinal.
12.2.4 Intervenciones enfermeras
- Monitorización de signos vitales (6680)
- Administración de medicación (2300)
- Punción intravenosa IV (4190)
- Manejo del dolor (1400)
- Preparación quirúrgica (2930)
- Flebotomía: muestra de sangre venosa (4238)
- Terapia nutricional (1120).
- Disminución de la ansiedad (5820)
- Enseñanza: proceso de a enfermedad (5602)
- Enseñanza: tratamiento (5606).
- Enseñanza: prevención de complicaciones (5608).
12.3 COLITIS ISQUÉMICA
La colitis isquémica (CI) es una hipoperfusión del colon, que resulta en inflamación, ulceración y, en casos graves, necrosis de la pared intestinal. Es la forma más común de isquemia intestinal (60-70% de los casos). Se presenta principalmente en zonas vulnerables como el ángulo esplénico o la unión rectosigmoidea
En lo referente a la fisiopatología podemos hablar de:
- Oclusión vascular no obstructiva (80% de los casos):
- Vasoespasmo de arterias colónicas (vasa recta).
- Hipoperfusión sistémica (shock, deshidratación).
- Oclusión vascular obstructiva (20%):
- Trombosis/émbolos en arteria mesentérica inferior.
- Compresión vascular (tumores, adherencias).
Los factores de riesgo:
- Cardiovasculares: Fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, aterosclerosis.
- Fármacos: Diuréticos, AINEs, vasoconstrictores (ergotamina).
- Otros: Edad >60 años, cirugía aórtica reciente, hipercoagulabilidad.
12.3.1 Diagnóstico y pronóstico
El cuadro clínico de la CI presenta unos síntomas cardinales:
- Dolor abdominal súbito en hemiabdomen izquierdo (80%).
- Rectorragia (70%) o diarrea hemorrágica.
- Urgencia defecatoria.
La aparición de fiebre>38,5ºC, taquicardia, acidosis láctica (>2mmol/L) son indicativos de gravedad.
Tabla 17: Clasificación de gravedad de CI
Para su diagnóstico se realizan las siguientes pruebas:
El TAC abdominal con contraste nos muestra Engrosamiento parietal >4 mm, neumatosis (en necrosis). Es la prueba gold standard con una sensibilidad de 85-95%.
La colonoscopia es útil en primeras 48 h, en ella se pueden apreciar úlceras longitudinales y la mucosa pálida.
En lo referente a las pruebas de laboratorio, presentan leucocitosis (>15,000/mm³) y lactato elevado (>2.5 mmol/L).
12.3.2 Tratamiento y cuidados de enfermería
El tratamiento conservador, útil en las formas leve-moderada, implica:
- Reposo intestinal,
- Fluidoterapia (cristaloides IV, como Ringer lactato 20 mL/kg en shock, debemos evitar vasopresores, salvo la noradrenaliza en shock refractario),
- Pensamiento nutricional progresivo (ayuno inicial y nutrición parenteral si CI grave) y
- Antibióticos en caso de sospecha de infección (piperacilina-tazobactam o ciprofloxacino + metronidazol, si necrosis).
El tratamiento quirúrgico está indicado en peritonitis (grado III) y existencia de neumatosis intestinal o perforación en TAC.
Los cuidados de enfermería a realizar en caso de CI son:
- Valoración inicial y monitorización clínica:
- Registro de signos vitales, dolor abdominal (localización/intensidad), deposiciones (frecuencia, sangrado), balance hídrico, síntomas acompañantes.
- Vigilancia de signos de deterioro: fiebre, leucocitosis, acidosis temprana.
- Preparación para pruebas y tratamiento:
- Ayuno absoluto, canalización de vías venosas, preparación para colonoscopia o TC urgente.
- Mantenimiento de reposo intestinal y monitorización del equilibrio hidroelectrolítico.
- Manejo del tratamiento:
- Administración de fluidos IV, antibióticos (según indicación médica) y analgésicos según necesidades (opioides
IV, evitar AINEs por riesgo hemorrágico).
- Registro y evaluación de evolución clínica y tolerancia oral.
- Prevención de complicaciones:
- Control de signos de peritonitis o sepsis.
- Observación de aparición de estenosis o sangrado persistente.
- Educación al paciente y familiares:
- Informar sobre la naturaleza isquémica de la enfermedad y los factores que predisponen.
- Fomentar la adherencia a medidas preventivas: control de presión arterial, manejo de líquidos e ingesta
adecuada.
- Señalar síntomas de alarma: dolor intenso, fiebre, cambio en el patrón intestinal.
- Seguimiento y coordinación:
- Registro sistemático del proceso de atención y evolución.
- Coordinación con especialistas para control tras el alta y planificación de colonoscopias de seguimiento.
12.3.3 Complicaciones
Su manejo efectivo radica en el reconocimiento temprano, manejo conservador estricto y cirugía cuando es necesario a fin de evitar su evolución hacia una gangrena con peritonitis.
12.3.4 Intervenciones enfermeras
- Monitorización de signos vitales (6680)
- Administración de medicación (2300)
- Punción intravenosa IV (4190)
- Manejo del dolor (1400)
- Preparación quirúrgica (2930)
- Flebotomía: muestra de sangre venosa (4238)
- Terapia nutricional (1120).
- Disminución de la ansiedad (5820)
- Enseñanza: proceso de a enfermedad (5602)
- Enseñanza: tratamiento (5606).
- Enseñanza: prevención de complicaciones (5608)
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