TEMA 13. URGENCIAS DEL PARTO

Signos y síntomas de parto

Se considera inicio del trabajo de parto activo cuando la gestante presenta un cuello uterino borrado con una dilatación de cuatro centímetros o más, con la presencia de dinámica uterina, con una frecuencia de 2 o 3 contracciones regulares en intensidad y frecuencia cada 10 minutos. Hay que tener en cuenta, que la dinámica uterina es muy variable entre las gestantes, pudiendo .

El tapón mucoso es la expulsión del tapón mucoso, no se considera un signo de parto activo ni motivo de consulta, incluso puede demorarse semanas entre su expulsión y el comienzo espontáneo de parto. Es importante que las gestantes conozcan que este se regenera de manera continua.

13.1 PARTO PRECIPITADO FUERA DEL ÁREA OBSTÉTRICA

Manejo

Se deberá avisar al equipo obstétrico, realizando previamente una breve anamnesis de la paciente:

• Edad
• GAP
• Evolución de la gestación (si conoce presentación, algún diagnóstico ecográfico…)

Son señales de nacimiento inminente:

• Sensación de pujo materno
• Presión en vagina
• Sensación de deseo de defecar
• Visualización de presentación fetal en introito

La mujer se colocará en la posición en la que esté más cómoda, no hay una posición correcta para el parto. Trataremos de que esté lo más cómoda posible facilitando paños para secar superficies si es necesario, almohadas, cojines o mantas.

• Salida de la cabeza fetal. Cuando la presentación esté “coronando”, es decir, comenzando a distender el periné, la mujer sentirá mayor deseo de pujo, así como un “aro de fuego” en el periné. Es importante instar a un pujo suave, mientras exhala aire, para que los tejidos del periné distiendan de manera progresiva y así prevenir mayores desgarros. Se puede ayudar a la protección del periné colocando en la parte superior de la cabeza fetal (occipucio) una mano, aplicando una suave presión para mantener la flexión de la cabeza y controlar la velocidad de su salida, y la otra mano apoyando en el periné para acompañar a la distensión de los tejidos. Es importante NO frenar la salida de la cabeza fetal ni realizar presión contra ella.

• Rotación externa. Cuando ya ha salido totalmente la cabeza fetal, esperamos que rote la cabeza fetal hacia un lado u otro con la siguiente contracción. El feto rota hacia donde tenía el dorso intraútero. El pujo materno ayuda a la rotación de la cabeza. Si hay cordón umbilical flojo, se desliza con suavidad por encima de la cabeza del bebé. Si está muy apretado y no desliza, no se cortar ni fuerza, se permite que el resto del cuerpo salga a través del cordón. No se deben cortar las circulares de cordón al cuello excepto en casos muy puntuales (se estaría deteniendo inmediatamente el suministro de oxígeno y sangre, por lo que si tarda en salir el resto de cuerpo fetal como en una distocia de hombros el feto no tendrá posibilidad de recibir oxígeno y sangre, pudiendo causar un cuadro de hipoxia con daño cerebral o incluso un cuadro mortal).

• Salida de los hombros. Se guía la cabeza con dirección al sacro, para permitir que el hombro anterior sobrepase la sínfisis del pubis y a continuación la guiaremos en sentido contrario para facilitar la salida del hombro posterior.

Tras la salida de los hombros se produce la salida del resto del cuerpo.

Tras el nacimiento colocaremos al recién nacido en contacto piel con piel con su madre, siempre asegurándonos que ambos se encuentren bajo una temperatura adecuada. Tanto el pinzamiento del cordón, el alumbramiento y la revisión del canal de parto pueden posponerse hasta el traslado a la zona obstétrica.

13.2 PRÓDROMOS DE PARTO DOLOROSOS

Concepto

En el ámbito de las urgencias obstétricas, es motivo de consulta frecuente la mujer con dinámica uterina dolorosa, regulares e intensas de días de duración que no consiguen un progreso en la dilatación, estancándose en fase latente de parto.

Una de las posibles causas de esta situación es la malposición fetal, como la posición occípito-posterior o el asiclitismo, anomalías posicionales que dificultan el descenso normal de la presentación fetal por la pelvis, impidiendo el avance de la dilatación.

Manejo en urgencias

• Anamnesis: preguntar desde cuándo lleva con las contracciones y su regularidad. Si hay sangrado o amniorrea. Si percibe movimientos fetales.
• Exploración: tacto vaginal.
• Ecografía abdominal.
• RCTG.

Se dará de alta si:

• No está de parto activo.
• RCTG: monitor tranquilizador, sin desaceleraciones, sin DU regular.
• Recomendaciones:
  • Deambulación.
  • Uso de fitball.
  • Calor local en la espalda.
  • Duchas/baños de agua caliente.
  • Presión en sacro/caderas.
  • TENS.
  • Aromaterapia.

Se decidirá ingreso si:

• RCTG no tranquilizador.
• Parto activo.
• Diversas visitas a urgencias con mal control del dolor para analgesia.

13.3 BRADICARDIA FETAL INTRAPARTO

Concepto

La bradicardia fetal consiste en una frecuencia cardíaca fetal (FCF) basal menor de 110 lpm de forma mantenida durante 10 minutos. Se puede valorar mediante ecografía o mediante registro cardiotocográfico.

Causas

• Hipotensión materna
• Hipertonía uterina
• Rotura uterina
• Prolapso de cordón
• DDPNI
• Compresión de cordón mantenida
• Hipotermia
• Bradiarritmias fetales
• β-bloqueantes

Manejo

En cuanto se identifica una bradicardia en el registro cardiotocográfico se deben poner en marcha las siguientes medidas:

• Exploración vaginalpara valorar la dilatación, la altura de la presentación, la estimulación de la calota fetal y descartar causas como el prolapso de cordón. Colocar un monitor fetal interno si se considera necesario y no existe contraindicación.

• Toma de constantes para identificar una posible hipotensión arterial.

• Detener la perfusión de oxitocina para mejorar la perfusión uteroplacentaria.

• Cambios posturales: cambio a decúbito lateral, empezando por el lado izquierdo.

• Tocolisis de emergencia si se debiese a hipertonía uterina (múltiples opciones: Salbutamol, Terbutalina, Nitroglicerina…). La hipertonía produce un aumento generalizado del tono muscular uterino, produciendo disminución del flujo sanguíneo y menor aporte de oxígeno al feto.

• Oxigenoterapia. Aunque no hay una evidencia clara si la saturación materna es adecuada, se sigue recomendando.

• Sueroterapia. Recomendada para optimizar el gasto cardíaco materno y revertir una posible hipotensión.

Regla de “3-6-9-12” minutos. Medidas para corregir antes de 6 minutos, traslado a quirófano a los 9 min, inicio de extracción fetal a los 12 min, nacimiento fetal antes de 15 min:

• Minuto 3: Identificación de la bradicardia y tratamiento.
• Minuto 6: Si no se recupera la frecuencia cardiaca fetal basal, activar protocolo para finalizar el parto.
• Minuto 9: Traslado a quirófano si precisa.
• Minuto 12: Inicio de la extracción fetal.
• Minuto 15: El objetivo es el nacimiento.

13.4 PROBLEMAS CON EL CORDÓN UMBILICAL

Clasificación

Se pueden diferenciar distintas patologías de cordón:

• Laterocidencia o prolapso grado I: se produce un prolapso oculto de cordón, en el que el mismo se sitúa al lado de la presentación sin rebasarla, no saliendo a través del cuello. Puede tener membranas íntegras o rotas.
• Procúbito o prolapso grado II: el cordón se encuentra delante de la presentación con membranas íntegras.
• Prolapso grado III: el cordón está por delante de la presentación y las membranas ovulares están rotas.

Imagen 30. Prolapso de cordón

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico anteparto se realiza por tacto vaginal. En caso de prolapso, podría servir con la simple visión del cordón en vagina.

COMPLICACIONES

Dependiendo de la gravedad de la compresión del cordón umbilical, puede pasar de ninguna afectación fetal, a sufrimiento fetal e incluso muerte fetal.

TRATAMIENTO

Si el cordón se ha exteriorizado, la actitud a tomar será la colocación de dedos en la vagina para mantener la presentación fetal lejos del cordón.

Se coloca a la mujer en posición de Trendelemburg o genupectoral y se prepara para realizar cesárea si el parto vaginal no es inminente y el feto está vivo.

Normalmente, se usan tocolíticos para frenar la dinámica uterina.

OBSERVACIONES

Ante un prolapso de cordón umbilical, una actuación rápida y eficaz, con la coordinación de todo el equipo obstétrico es fundamental para minimizar las complicaciones sobre el feto.

La enfermera debe realizar todas las acciones necesarias para facilitar la preparación de la gestante ante una cesárea de urgencia.

13.5 DISTOCIA DE HOMBROS

Concepto

Se define como la complicación que interrumpe el desarrollo del parto espontáneo debido al impacto del hombro anterior contra la sínfisis del pubis o, con menor frecuencia, del hombro posterior contra el promontorio sacro. Esta situación requiere maniobras especiales para liberar los hombros.

La principal complicación asociada a la distocia de hombros es la lesión del plexo braquial.

Factores de riesgo

• Antecedente de distocia de hombros. Es el factor de riesgo más importante.
• Diabetes gestacional o pregestacional.
• Feto grande para la edad gestacional.
• Obesidad materna (IMC > 30).
• Edad materna avanzada.
• Talla materna baja.
• Feto masculino.
• Multiparidad

Sólo el 50% de las distocias de hombros se producen en macrosomas. Además la mayoría de recién nacidos macrosomas no presentan distocia de hombros.

Manejo

1. Registrar el tiempo del proceso.
2. Avisar al resto del equipo (matrona, TCAE, obstetra, anestesista, pediatra).
3. Evitar pujos maternos, pedir a la mujer que no empuje, ya que si empuja puede empeorar el encajamiento de los hombros en la pelvis.
4. Bajar el cabecero de la cama a 0º, retirar almohadas o cojines que la mujer tenga debajo. La paciente debe estar en decúbito supino plano para facilitar maniobras.
5. No realizar presión fúndica (Maniobra de Kristeller).
6. Parar la perfusión de oxitocina para poder realizar maniobras sin dificultad por la dinámica uterina.
7. Evitar tracción o rotación excesiva de la cabeza fetal, no cortar ni pinzar el cordón umbilical.
8. Colocar a la paciente en el límite inferior de la camilla.

La distocia de hombros es un problema de impactación ósea, ya que el hombro fetal choca contra la sínfisis del pubis materna, no un problema de tejidos blandos. Por lo tanto, realizar una episiotomía no resolvería la distocia. Sí que estaría indicada para poder ampliar espacios y realizar las maniobras internas.

Maniobras

• De primer nivel:

Maniobras externas sobre la madre que modifican la posición de la pelvis y del feto.

• Maniobra de Mc Roberts: paciente acostada sin almohadas debajo y con las piernas hiperflexionadas sobre el abdomen. Realizar tracción de rutina en dirección axial de la cabeza fetal para evaluar si los hombros se han liberado. Esta maniobra produce la rotación cefálica de la sínfisis púbica y aplanamiento del sacro, aumentando el diámetro anteroposterior de la pelvis.

• Maniobra de Rubin I o presión suprapúbica. Consiste en realizar presión suprapúbica (NO fúndica) continua o intermitente con el puño en sentido lateral y caudal sobre el hombro anterior del feto en el lado del dorso fetal para desalojarlonde la sínfisis púbica. Produce la aducción de los hombros, reduciendo el diámetro biacromial. Importante: localizar el dorso del feto para saber en qué dirección aplicar la presión.

• De segundo nivel:

Maniobras de manipulación interna fetal, utilizar solo cuando las de primer nivel no resuelven la situación.

• Maniobra del sacacorchos (maniobra de Woods): introducción de 2 dedos en la parte trasera del hombro anterior o dos dedos en la parte delantera del hombro posterior, haciendo fuerza sobre la escápula o la clavícula, rotando los hombros. El objetivo es colocar los hombros en un diámetro más pequeño y conseguir de esta manera la desimpactación del hombro anterior.

• Maniobra de Rubin: misma maniobra pero de manera inversa.

• Maniobra de desprendimiento del hombro posterior (maniobra de Barnum/ Jacquemier). Consiste en introducir la mano en la vagina, a nivel de la excavación sacra, localizar el hombro posterior, flexionar el brazo desde la muñeca y obtener la mano. A continuación se desliza el brazo sobre el tórax fetal cuidadosamente. No se debe realizar presión suprapúbica.

• Maniobra de Gaskin (cuatro apoyos): cambiar a la mujer de posición, apoyada sobre sus manos y sus rodillas, para proceder al parto del hombro posterior que ahora queda en posición anterior. En esta posición, la fuerza de la gravedad actúa sobre el feto; por otra parte, en la posición a gatas se produce una modificación de los diámetros pélvicos respecto a la posición en decúbito y ambos fenómenos pueden resultar útiles para liberar los hombros.

• De tercer nivel:

Último recurso con mayor tasa de morbimortalidad materno-fetal. Antes de realizarlas, reevaluar la situación y repetir las maniobras de primer y segundo nivel.

• Fractura clavicular: consiste en la fractura deliberada mediante tracción anterior de la clavícula hacia fuera presionándola contra el pubis. No producen secuelas permanentes.

• Maniobra de Gunn-Zavanelli: consiste en la reintroducción de la cabeza fetal dentro de la pelvis y proceder a cesárea urgente. Requiere llevar a la paciente a quirófano e instaurar anestesia y tocólisis. Presionar la cabeza fetal hacia el sacro para flexionar el cuello mientras se deprime el periné y subir la cabeza hasta al menos un IV plano. Mantener la cabeza en ese punto hasta que se realice la cesárea.

• Sinfisiotomía (maniobra de Zarate): consiste en hacer una incisión sobre el cartílago púbico con anestésico local hasta conseguir la separación de los huesos pubianos. Rechazar la uretra lateralmente con los dedos índice y medio. → No está aceptada actualmente porque produce defectos en la marcha posteriores en la madre.

13.6 EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

Concepto

La embolia de líquido amniótico es una emergencia obstétrica con una baja incidencia pero de alta mortalidad (1 por cada 8.000-30.000 embarazos).

Tradicionalmente se consideraba una obstrucción mecánica de la vasculatura pulmonar por detritos fetales; sin embargo, la evidencia actual la define como una reacción inmunológica. Se trata de una respuesta inmunológica e inflamatoria sistémica, desencadenada por la entrada de antígenos fetales en la circulación materna, que provoca una reacción similar al shock anafiláctico o séptico.

Signos y Síntomas

• Hipotensión aguda o paro cardíaco
• Insuficiencia respiratoria aguda.
• Coagulopatía intravascular diseminada.

Debe haber ausencia de cualquier otro motivo que justifique estos signos y síntomas.

Tratamiento y manejo

1. Soporte Vital Inmediato.

2. Ningún tratamiento farmacológico ha sido universalmente aceptado o está respaldado por evidencia.

3. Manejo de la coagulopatía y hemodinámica dependiendo del grado y tipo de afectación.

13.7 PARTO DE NALGAS

Concepto

El parto de nalgas es aquel que sucede cuando la pelvis fetal está en contacto con la pelvis materna (4% de las gestaciones a término). Conlleva mayor riesgo de morbimortalidad perinatal que un parto de presentación cefálica.

La versión cefálica externa es un procedimiento que consiste en convertir esta presentación podálica (también sirve para presentaciones transversas) en presentación cefálica a través de manipulación externa abdominal de uno o varios obstetras.

Distinguimos varios tipos de posición podálica:

• Nalgas puras (tiene las nalgas abajo, las piernas estiradas y los pies a la altura de la cabeza u hombros).

• Nalgas completas (tiene las nalgas abajo y las piernas cruzadas estilo indio)

• Nalgas incompletas (uno o ambos pies se encuentran por debajo de las nalgas). Es una contraindicación para el parto de nalgas por el riesgo de prolapso de cordón o de distocia de cabeza última, (probabilidad alta de que pies o las rodillas prolapsan a través de un cuello uterino incompletamente dilatado y consecuentemente un atrapamiento de los hombros o cabeza). Además de este requisito para poder realizar un parto de nalgas hay otros importantes como actitud fetal flexionada, peso fetal estimado acorde a protocolos…

En este tipo de partos aplicaremos “hands-off”, es decir, intentaremos manipular lo mínimo posible para así evitar lesiones (posibilidad de estimulación fetal, hiperextensión cervical o hiperextensión de extremidades superiores). En caso de precisar manipulación:

• Utilizamos la maniobra de Brach, para asistir a la salida de los hombros y la cabeza, de manera que cogemos con ambas manos los muslos contra el abdomen, levantando al feto sin tirar, dirigiéndolo hacia el pubis materno.

• La maniobra de Rojas – Lövset para asistir la salida de los hombros. Consiste en sujetar el sacro fetal con los pulgares de ambas manos al visualizar la escápula, rotando tras ello 180º el cuerpo fetal, manteniendo el dorso siempre hacia el pubis materno. El objetivo es desplazar el hombro que está en posición posterior hacia la posición anterior (bajo la sínfisis del pubis), facilitando así la salida espontánea del brazo. Una vez extraído el primer brazo, se puede realizar un giro de 180° en sentido contrario para extraer el segundo hombro de la misma forma.

• En caso de distocia de cabeza última se podrá resolver con fórceps de Piper o con la Maniobra de Mauriceau que consiste en tras la salida de hombros y brazos colocar al neonato sobre el antebrazo dejando brazos y piernas colgando a los lados de este. Tras ello, con la mano del antebrazo que está aguantando al recién nacido, se realizará un tacto vaginal para buscar la boca o en los pómulos para así ejercer presión hacia abajo y conseguir la flexión de la cabeza, mientras que con la otra mano se ayuda a la tracción, presionando los hombros y clavículas hacia el canal del parto. A medida que asoma la nuca, se debe elevar el cuerpo del neonato hacia el abdomen de la madre.

13.8 PARTO EXTRAHOSPITALARIO

Concepto

Aquel parto que no puede ser atendido dentro del hospital de manera no voluntaria.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Ante una parturienta en fase activa de parto avanzada o en expulsivo que presente sensación de pujo.

Manejo

Siempre que sea posible trasladaremos a la gestante a un centro hospitalario, pero si no da tiempo, procederemos a atenderla in situ.

Colocar a la gestante en un lugar lo más seguro, cálido y cómodo posible, arropada con mantas y si es posible en cama o con cojines y almohadas.

Procurar preservar la intimidad de la embarazada en todo momento, respetando en la medida de lo posible que adopte la posición que le sea más cómoda para afrontar el parto.

El material que podemos necesitar es:

• En una situación extrahospitalaria en la que carecemos de instrumental específico, sería conveniente conseguir toallas o similar para secar, limpiar y cubrir al recién nacido y, por otro lado, mantas o similar para abrigar a la puérpera.

• En el caso de que estemos en un centro de salud o ambulancia, el material básico, si pudiéramos disponer de él, sería:
  • Dos pinzas de Kocher estériles (para pinzar el cordón umbilical).
  • Una tijera estéril (para cortar el cordón umbilical).
  • Pinzas umbilicales.
  • Guantes y paños, estériles si puede ser y sino normales.
  • Gasas y compresas estériles.
  • Sondas de aspiración neonatal: nº 8 y 10 (si necesitara aspiración).
  • Equipo de venoclisis.

La secuencia de actuación es la siguiente:

• Presentarnos a la gestante y conocer su nombre.

• Avisar a los servicios de emergencias.

• Apoyar y ayudar psicológicamente a la gestante y a su acompañante. Dar y mostrar tranquilidad.

• Recopilar datos imprescindibles de la historia obstétrica (partos anteriores, presentación, patologías, edad de gestación...).

• Sabremos si el parto es inminente tocando o viendo la calota fetal a través de la vagina o mediante el comportamiento de la mujer (si realiza pujos espontáneos, refiere tener sensación de deseo de defecar, presión en la vagina…).

• A medida que se divisa la calota fetal a través de la zona perineal o vulvar, favorecer el pujo espontáneo al ritmo de las contracciones maternas.

• No hay prisa. La mujer siente cuando tiene que empujar. Hay pausas sin pujos entre contracciones.

• La mejor postura es la que le resulte más cómoda y adecuada a la mujer (de pie, cuclillas, tumbada, de lado, en cuadrupedia…)

• Proteger con una compresa el periné y sujetar la cabeza fetal con la otra, sin frenar.

• Durante la coronación (presentación fetal en introito) animar a la mujer a soplar para favorecer una salida más controlada y por tanto prevenir mayores desgarros.

• Cuando ya ha salido totalmente la cabeza fetal, esperamos que rote la cabeza fetal hacia un lado u otro con la siguiente contracción. El feto rota hacia donde tenía el dorso intraútero.

• En caso de distocia de hombros (salida de la cabeza fetal pero atrapamiento de los hombros en la pelvis materna) en un parto extrahospitalario y sin personal entrenado la acción a realizar es colocar a la parturienta en posición de cuadrupedia (Maniobra de Gaskin).

• A medida que avanza la cabeza del recién nacido, se sujeta suavemente con ambas manos, y se tracciona hacia abajo, permitiendo la salida del hombro por encima del pubis y después en sentido hacia arriba para facilitar la salida del hombro posterior y el resto del cuerpo, realizar siempre un acompañamiento, no se debe tirar de manera brusca del recién nacido.

• El manejo de las vueltas circulares del cordón al cuello suele ser expectante. No se debe cortar nunca, excepto en situaciones muy excepcionales. La gran mayoría de las veces no impide ni entorpece el parto. Se puede desenrollar una vez haya salido todo el cuerpo o tras la salida de la cabeza fetal. NO es una situación de emergencia, excepto que sea lo suficientemente prieta como para impedir la salida del cuerpo fetal.

• Tras salir el recién nacido, se debe colocar piel con piel con la madre. Sobre ella se seca y se hace una valoración de su estado: frecuencia cardiaca en cordón umbilical, tono, gesto, esfuerzo respiratorio y color (test de APGAR).

Imagen 31. Test de APGAR

• Si está bien, mantener en piel con piel con la madre. Si no, estimular. Si se mantiene sin tono ni esfuerzo respiratorio, valorar reanimación neonatal.

• No cortar o pinzar el cordón umbilical si no es necesario hasta la llegada de asistencia médica, el cordón se colapsará, no es perjudicial si se mantiene unido a la placenta. Si hubiese que cortarlo tendrá que ser previo pinzamiento doble y con material estéril.

• Valorar signos de desprendimiento placentario. Traccionar la placenta a través de la vulva sin efectuar maniobras bruscas de tracción y con movimientos circulares sobre sí misma y de tracción suave hacia el exterior.

• Si hemos cortado el cordón, introduciremos la placenta en una bolsa para su posterior revisión y si no se corta, colocar (envuelta en una toalla, compresa o en una bolsa) en la zona axilar materna.

• Masaje uterino para favorecer la contracción uterina y la formación del “globo de seguridad”. En partos rápidos la contracción uterina puede ser más lenta por lo que hay que tener especial cuidado y vigilancia.

• Si disponemos de oxitocina: administrar una ampolla IM o IV si podemos coger vía (10 u.i.).

• Favorecer la micción espontánea y la LM (previene la hemorragia postparto).

• Trasladar a Centro Sanitario al binomio madre-hijo juntos, donde se procederá al alumbramiento si no hubiese ocurrido o a la sutura del desgarro vaginal (proceder a la compresión de la herida si se objetiva abundante sangrado procedente del lecho o en caso excepcional de no ceder sangrado si hubiese material quirúrgico se suturaría el vaso sangrante).

Observaciones

El apoyo más importante que puede hacer una enfermera en el parto extrahospitalario es el apoyo a la gestante durante el parto y tras él, facilitar el contacto precoz piel con piel del recién nacido, evitando realizar técnicas innecesarias, tanto a la madre como al niño.

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