TEMA 14. TRASTORNOS GASTROINTESTINALES FUNCIONALES CON PRESENTACIÓN AGUDA

14.1 SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE EN URGENCIAS

Se define como dolor abdominal recurrente relacionado con la defecación y alteración del hábito intestinal (diarrea, estreñimiento o mixto) sin enfermedad orgánica subyacente. Se ha vinculado fundamentalmente a manifestación somática del estrés y a trastornos psíquicos.

Su aparición suele ser antes de los 45 años y su frecuencia es mayor en mujeres (2-3 veces).
 

14.1.1 Manifestaciones clínicas

Presentación en urgencias de brotes agudos con:

• Dolor abdominal recurrente,
• Distensión, flatulencias, dispepsia, eructos, nauseas e incluso vómitos.
• Cambios en el ritmo intestinal, en pacientes con diagnóstico previo o sospecha clínica basada en Manning o Roma IV. El patrón más común es el estreñimiento alternado con diarrea. La diarrea suele ser de volúmenes pequeños y no suele darse en período nocturno (si existe diarrea nocturna o persiste después de 48 horas en ayunas probablemente no se trate de colon irritable). 

El diagnóstico diferencial en urgencias es fundamental. Se descartarán cuadros graves como apendicitis, infección enfermedad inflamatoria, obstrucción o isquemia, dado que comparten algunos de sus síntomas principales.
 

14.1.2 Tratamiento y cuidados de enfermería

El tratamiento va dirigido al:

Medidas generales (base del tratamiento)

• Educación y explicación del diagnóstico (enfermedad funcional, benigna).
• Identificación y manejo de factores desencadenantes: modificación de hábitos dietéticos que pueden desencadenar la crisis así como estrés e incluso ,en casos más severos, la psicoterapia..
• Ejercicio físico regular y hábitos intestinales adecuados.

Tratamiento dietético

• Dieta baja en FODMAP (carbohidratos fermentables de cadena corta), recomendada en SII moderado–grave).
• Aumento de fibra soluble (psyllium); evitar fibra insoluble.
• Evitar alimentos flatulentos, cafeína, alcohol y grasas en exceso.
• Probióticos: beneficio modesto y variable (no recomendación universal).

Tratamiento farmacológico (según síntoma predominante)

SII con diarrea (SII-D)

• Loperamida: primera línea para control de diarrea.
• Antiespasmódicos (butilhioscina, mebeverina): dolor y urgencia.
• Rifaximina: útil en SII-D refractario (tratamiento en ciclos).
• Secuestradores de ácidos biliares (colestiramina) si sospecha de malabsorción biliar.

SII con estreñimiento (SII-E)

• Fibra soluble (psyllium).
• Laxantes osmóticos (polietilenglicol).
• Secretagogos intestinales (linaclotida, lubiprostona) en casos moderados–graves.

SII con dolor predominante

• Antiespasmódicos: primera línea.
• Antidepresivos a dosis bajas:
  - Tricíclicos (SII-D)
  - ISRS (SII-E)
  → uso neuromodulador, no psiquiátrico.

Los cuidados de enfermería serán consecuentes con el resto del equipo de salud, para lo cual es importante saber si el paciente ha comprendido la naturaleza de la enfermedad y así poder centrarse en la educación de los hábitos nutricionales adecuados creando un entorno de tranquilidad y estabilidad emocional.

14.1.3 Intervenciones enfermeras

• Administración de medicación (2300)
• Punción intravenosa IV (4190)
• Manejo del dolor (1400)
• Disminución de la ansiedad (5820)
• Enseñanza: proceso de a enfermedad (5602)
• Enseñanza: tratamiento (5606).
• Enseñanza: prevención de complicaciones (5608)

14.2 DIARREA AGUDA FUNCIONAL

Emisión de más de tres deposiciones diarias de menor consistencia, generalmente asociada a un aumento en el número y el peso de las heces (>200 g/día), y con una duración no superior a 2 semanas. Su diagnóstico es clínico. 

Se distingue entre:

• Síndrome diarreico acuoso no inflamatorio. Caracterizadas por deposiciones líquidas abundantes (>1litro/24horas), sin sangre ni pus, acompañadas de dolor abdominal de tipo cólico, no constante, y sin fiebre. Generalmente se controlan con tratamiento de soporte. 
• Síndrome diarreico inflamatorio. Caracterizada por frecuentes deposiciones, de escaso volumen, con sangre o pus, junto con tenesmo, fiebre y dolor abdominal, y suele requerir antibioterapia.

14.2.1 Etiología

Las causas más frecuentes son los agentes infecciosos (virus, bacterias y protozoos) aunque también pueden estar causadas por fármacos, radiaciones, metales pesados...

En función del tipo se encuentran los siguientes gérmenes y etiologías:

• Síndrome diarreico acuoso no inflamatorio. S. aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, E. coli enterotoxígeno y enteropatógeno, rotavirus y adenovirus, Vibrio cholerae, Giardia lamblia, Cryptosporidium spp. 
• Síndrome diarreico inflamatorio. Salmonella no typhi/typhi/paratyphi, Campylobacter spp, Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica , Listeria monocytogenes, E. coli enterohemorrágico/enteroinvasivo, Entamoeba, Vibrio parahemoliticus, Aeromonas hydrophila. 

En la diarrea aguda no infecciosa: fármacos, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), colitis isquémica, celiaquía, radioterapia, intolerancia a la lactosa, metales pesados, neoplasias, enteritis alérgica, impactación fecal, alcohol, cirugía. 

14.2.2 Manifestaciones clínicas

En sanos sin antecedentes de interés la clínica puede ser poco significativa. La presencia de signos deshidratación depende del volumen de diarrea y de la duración. Las causadas por gérmenes enteroinvasivos se caracterizan por presentar fiebre, la sangre y/o leucocitos en las heces y signos peritoneales. 

La diarrea en las gastroenteritis puede ir acompañada de:

• Dolor abdominal. Si aparece es de carácter cólico, con períodos intermitentes de mejoría, completa o parcial. Se asocia con síntomas de hiperestimulación simpática, como palidez, pulso débil, náuseas, vómitos o frialdad. Es referido a la región periumbilical o al epigastrio, a veces con zonas palpables con borborigmos. La palpación abdominal denota un abdomen depresible durante los períodos asintomáticos. En ocasiones, la presión del abdomen alivia el dolor.
• Vómitos. Cuando existen, generalmente preceden al dolor abdominal, a diferencia de los que tienen lugar en los procesos quirúrgicos, que suceden al dolor.

14.2.3 Tratamiento y cuidados de enfermería

Más de la mitad de las diarreas agudas son cuadros autolimitados. La medida más importante es la hidratación oral, preferiblemente por vía oral. Para la rehidratación, emplearemos soluciones de sales rehidratación oral. Por cada litro de agua, 3,5 g de cloruro sódico, 2,9 g de citrato trisódico o 2,5 g de bicarbonato sódico, 1,5 g de cloruro potásico y 20 g de glucosa o 40g de sucrosa., seguidas de líquidos claros.

La fórmula casera para la rehidratación oral es: un litro de agua, zumo de 2 limones, ¼ de cucharadita de sal, una cucharadita de bicarbonato y 2 cucharadas soperas de azúcar.

Debe mantenerse la ingesta, evitando especialmente la leche y otros lácteos a excepción del yogurt, ya que suele existir undéficit transitorio de lactasa intestinal.

Son criterios de ingreso hospitalario:

• Intolerancia oral, riesgo de deshidratación o de posibles alteraciones hidroelectrolíticas, inestabilidad hemodinámica, presencia de patología de base que pueda descompensarse, edad superior a los 65 años con sospecha de diarrea inflamatoria, gastroenteritis con riesgo vital (cólera, botulismo).

 Fármacos:

• Antidiarreicos.
  Loperamida está indicada como alivio sintomático en diarrea aguda no complicada.
  Debe evitarse si hay: fiebre alta, sangre o moco en heces, sospecha de diarrea inflamatoria o bacteriana invasiva.
  2 comprimidos (4mg) inicialmente, 2 mg después de cada deposición no consistente, no excediéndose de los 16 mg/día.

• Probióticos:
  Pueden ser útiles como coadyuvantes en:
  Diarrea aguda infecciosa no complicada (adultos y niños),diarrea asociada a antibióticos, diarrea del viajero
  La evidencia es variable y cepa-dependiente (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii).

• Antibióticos. En caso de:
  - Más de 8 deposiciones/día, con depleción de volumen, de más de una semana de duración y en pacientes inmunodeprimidos.
  - Diarrea del viajero con más de 4 deposiciones al día con fiebre, sangre, pus o moco.
  - Clínica de diarrea bacteriana: fiebre alta, la presencia de sangre oculta o leucocitos en heces, y la diarrea con sangre en heces.
  - Se emplea fluorquinolonas (ciprofloxacino 500mg/12h; norfloxacino 400 mg/12h; levofloxacino 500mg/24h) durante 3-4 días, en ausencia de sospecha de infección por E.coli enterohemorrágico. Alternativa: azitromicina (500mg/24h; 3 días) o eritromicina (500mg/12h; 5 días).

En la valoración del paciente con diarrea se debe recoger información sobre la edad, patología de base, ingresos hospitalarios previos, institucionalización, viajes recientes, clínica similar en personas cercanas, ingesta de alimentos en dudoso estado o precocinados.

Es importante también, recabar datos sobre las características de las deposiciones, si son nocturnas, duración del cuadro, síntomas acompañantes, presencia de clínica neurológica (botulismo o cuadro tóxico tras la ingesta de molusco contaminados), antibioterapia previa y prácticas sexuales de riesgo. Para evaluar el grado de intensidad del cuadro diarreico se puede emplear lo siguiente:

• Diarrea leve: menos de 8 deposiciones al día. Ausencia de signos de deshidratación, no fiebre, dolor abdominal leve y las deposiciones no se mezcla con sangre ni moco.
• Diarrea moderada-grave: duración >5 días, con deposiciones sanguinolentas, fiebre, deshidratación, dolor abdominal intenso, o bien ancianos o con patologías de base.

14.2.4 Intervenciones enfermeras

• Monitorización de signos vitales (6680)
• Punción intravenosa IV (4190)
• Terapia intravenosa IV (4200)
• Manejo de la hipovolemia (4180)
• Manejo de la diarrea (0460)

14.3 ESTREÑIMIENTO AGUDO

El estreñimiento se considera un síntoma, así lo hemos descrito anteriormente, y no una enfermedad en sí misma. Es una señal de que algo no está funcionando de manera óptima en el organismo. Se define como una cantidad inferior a 3 deposiciones/semana con esfuerzo o heces duras.

El estreñimiento agudo es una causa frecuente de consulta en servicios de urgencias, especialmente en pacientes de edad avanzada, inmovilizados o con patología neurológica. Aunque puede parecer una condición menor, el estreñimiento agudo puede ser signo de obstrucción intestinal, fármacos de riesgo, hipocalemia, o impactación fecal severa, con consecuencias graves si no se trata adecuadamente.

En cuanto a las causas del estreñimiento podríamos afirmar que es multifactorial y que puede clasificarse en primaria o idiopática y secundaria a diferentes patologías orgánicas, uso de medicamentos o situaciones fisiológicas.

14.3.1 Evaluación inicial y diagnóstico

Una valoración exhaustiva es crucial para identificar causas secundarias, gravedad del cuadro y decidir el manejo más adecuado:

• Historia clínica dirigida:
  - Frecuencia y patrón de deposición habitual (¿es un cambio respecto a su ritmo?).
  - Duración del cuadro: ¿es realmente agudo o una exacerbación de estreñimiento crónico?
  - Características de las heces (según la escala de Bristol).
  - Síntomas acompañantes: dolor abdominal, náuseas, vómitos, distensión, sangrado.
  - Fármacos: opiáceos, anticolinérgicos, bloqueadores de canales de calcio, antipsicóticos, suplementos de hierro, diuréticos (hipopotasemia).
  - Comorbilidades: diabetes, hipotiroidismo, enfermedades neurológicas.

• Exploración física:
  - Inspección abdominal: distensión, peristaltismo, masas.
  - Palpación: dolor, resistencia muscular, signos de peritonismo (descartar obstrucción).
  - Exploración rectal: presencia de impactación fecal, lesiones anales, sangrado.

• Pruebas complementarias (según necesidad clínica):
  - Radiografía simple de abdomen: dilatación, niveles hidroaéreos, carga fecal.
  - Analítica: electrolitos, función renal, calcio, glucosa.

14.3.2 Tratamiento y cuidados de enfermería

El manejo del estreñimiento agudo en urgencias se individualiza según la severidad, la causa y la presencia de impactación. Atendiendo a todos estos datos tendremos diferentes actuaciones a llevar a cabo:

• Laxantes osmóticos
  - Polietilenglicol (PEG 3350) es el agente de elección por su eficacia, seguridad y buena tolerancia.
  - Dosis: 17–34 g disueltos en 250–500 ml de agua, repetido si es necesario.
  - Se puede combinar con agentes estimulantes (p. ej., bisacodilo oral o supositorios).

• Enemas:
  - Útiles en impactaciones leves y en pacientes que no toleran laxantes orales. Tipos comunes:
    - Enemas salinos (fosfato sódico): efectivos pero contraindicados en insuficiencia renal o cardiaca.
    - Enemas de glicerina: más seguros en ancianos o pacientes frágiles.
    - Enemas de aceite mineral: suavizan el bolo fecal para facilitar su evacuación.
  - Desimpactación digital
  Indicada si existe impactación rectal palpable no resuelta con medidas convencionales. Precauciones:
    - Evaluar riesgo de bradicardia refleja (reflejo vagal).
    - Lubricación abundante y técnica delicada.
    - Puede requerir analgesia o sedación leve en casos muy dolorosos. 

El personal de enfermería en urgencias tiene un papel clave en la detección temprana, preparación para intervenciones,educación del paciente y diferenciación cuidadosa para descartar patologías que requieren intervención urgente:

• Anamnesis dirigida y evaluación del patrón de evacuación.
• Administración de laxantes y enemas, con vigilancia de respuesta.
• Preparación del material para exploración rectal o desimpactación si se indica.
• Control del dolor y confort durante las intervenciones.
• Educación al alta:
  - Higiene intestinal: dieta rica en fibra, hidratación, movilidad, posición adecuada para defecar.
  - Evitar abuso de laxantes estimulantes.
  - Técnicas de biofeedback
  - Reevaluación por atención primaria o digestivo si hay recurrencias o estreñimiento refractario.

14.3.3 Intervenciones enfermeras

• Monitorización de signos vitales (6680).
• Manejo del dolor (1400)
• Disminución de la ansiedad (5820)
• Administración de enemas (0460).
• Enseñanza: proceso de a enfermedad (5602)
• Enseñanza: tratamiento (5606).

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