TEMA 14. URGENCIAS PUERPERALES

14.1 HEMORRAGIA PUERPERAL (HPP)

Concepto

La definición más aceptada de hemorragia postparto (HPP) es clínica, considerando la HPP como una pérdida hemática en el postparto mayor a la esperada, que desencadena signos o síntomas de hipovolemia.

Tradicionalmente se consideraba HPP a una pérdida de sangre de más de 500 ml en partos vaginales y 1000ml en cesáreas. Actualmente los criterios son variables, definidos por:

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) como la pérdida de más de 500 ml de sangre en las 24 horas posteriores al parto.

• El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) como toda pérdida mayor o igual de 1000 ml de sangre o pérdida de sangre que se acompañe de signos y síntomas de hipovolemia en las primeras 24 horas del posparto, de forma independiente del tipo de parto. Esta última indica pese a su definición que una pérdida hemática >500ml es anormal y debe ser valorada como alerta temprana.

Es la primera causa de mortalidad materna a nivel mundial, con una frecuencia alrededor del 1-5% de los partos.

Clasificación

Según el momento de inicio:

• Primaria: primeras 24 horas postparto.
• Secundaria: entre las 24 horas y las 6-12 semanas postparto.

Factores de Riesgo

El mayor factor de riesgo de HPP es el antecedente de hemorragia postparto grave en anteriores gestaciones. Hay que considerar de alto riesgo otros como placenta previa, sospecha de acretismo, gestación múltiple, anemia severa, trombocitopenia u otros trastornos de la coagulación con riesgo hemorrágico, preeclampsia grave, éxitus fetal, el desprendimiento de placenta, inversión o rotura uterina…

Etiología

Las principales causas de hemorragia posparto se definen mnemotécnicamente por cuatro «T»s, aunque en muchos casos se debe a combinación de varias:

• Tono (atonía uterina). Es la causa de la HPP en el 70-80% de los casos. Ocurre por anomalías uterinas (miomas uterinos, placenta previa…), por cansancio uterino, sobredistensión uterina, infección… que no permiten una adecuada contracción del útero tras el parto.

• Traumatismo físico (20%). Lesión del canal de parto, rotura uterina, inversión uterina…

• Tejido placentario retenido (10%). Causado por la retención de restos placentarios o membranas que no permite la contracción adecuada del útero.

• Trombina o coagulopatías (<15%). Alteraciones de la coagulación debidas a fármacos, o coagulopatías previas o adquiridas.

Signos y Síntomas

Sangrado profuso vía vaginal tras parto, que si no remite repercutirá en las constantes vitales maternas, con disminución de la tensión arterial y taquicardia, acompañado de palidez y sensación de mareo o incluso pérdida de conciencia.

Lo podemos dividir en grados:

Tabla 4. Grados de HPP según protocolo del Hospital Clinic de Barcelona

Imagen 33. Sangrado profuso vía vaginal tras parto

Prevención

El manejo activo de la tercera etapa del parto es la mejor prevención de HPP. Se trata del alumbramiento dirigido: administración de uterotónico tras la salida del hombro anterior y junto con la tracción controlada del cordón y contratracción uterina, tras cortar el cordón umbilical (evitar la tracción excesiva por posible rotura del cordón o involución uterina).

Se recomienda el pinzamiento óptimo del cordón (al menos un minuto tras el nacimiento o hasta el cese de las pulsaciones de este), a menos que el recién nacido necesite reanimación inmediata. El pinzamiento óptimo tiene múltiples beneficios, el recién nacido recibe hasta un tercio de su volumen sanguíneo, previene la anemia, mejorando a su vez el desarrollo neurológico y la adaptación respiratoria, entre otros.

En el alumbramiento dirigido, los uterotónicos más utilizados son la oxitocina y la carbetocina.

Tabla 5. Comparación de las características e indicaciones clínicas de la oxitocina y la carbetocina termoestable. Fuente: Orientaciones sobre el uso de la carbetocina termoestable como alternativa a la oxitocina en la prevención de la hemorragia posparto. Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, International Confederation of Midwives. 2023.

La oxitocina es el fármaco más usado, dejando la carbetocina si se dispone en el centro para casos en los que haya factores de riesgo de HPP. Para preparar la oxitocina como uterotónico durante el alumbramiento dirigido podemos:

• Intramuscular. Se utilizarán entre 5-10 UI de oxitocina (1 ampolla suelen ser 10UI). No es necesario diluirlo. Se administra intramuscular, generalmente en el muslo.
• Endovenoso. Se utilizarán entre 5-10 UI de oxitocina, diluido en 100 ml de SSF, a una velocidad de 3-5 minutos.

Nunca debe administrarse mediante inyección endovenosa en bolo, ya que puede causar una hipotensión aguda de corta duración acompañada de rubefacción/enrojecimiento y taquicardia refleja. La administración rápida de oxitocina (< 30 segundos) produce efectos hemodinámicos maternos (hipotensión y taquicardia) y en algunos casos alteraciones electrocardiográficas que pueden ser graves. En casos de mujeres con factores de riesgo, se puede complementar la prevención de la HPP con la administración posterior sistémica de oxitocina en perfusión EV mediante bomba de infusión de velocidad variable (10-20 UI diluidas en un SSF 0,9 % 500cc a 125ml/h).

Respecto a la carbetocina, su administración se realiza lo antes posible tras la extracción del recién nacido, preferiblemente antes del alumbramiento de la placenta. Se debe administrar en dosis única, sin diluir, lentamente durante al menos 1 minuto. Al tener una vida media mayor que la oxitocina no es necesario dosis de mantenimiento. Se podrá administrar perfusión de mantenimiento de oxitocina tras dos horas de la administración de carbetocina.

Otras medidas de prevención son la identificación de mujeres con factores de riesgo de HPP, la prevención de anemia gestacional, o la comprobación frecuente del globo uterino.

Manejo

• Avisar al resto del equipo para solicitar ayuda tras el diagnóstico (matrona, ginecólogo, anestesista, auxiliar).

• Realizar masaje uterino.

• Colocar sondaje vesical (diuresis adecuada si > 30ml/h).

• Iniciar secuencia ABC (Airway, breathing, circulation): administrar oxígeno al 100%, flujo alto (15 l/min) así como canalización de vía venosa para al menos contar con dos accesos venosos de un calibre de 14-18G.

• Extracción de un hemograma y un estudio de coagulación. Petición de grupo sanguíneo y pruebas cruzadas de sangre en caso de no haberlo solicitado con anterioridad.

• Monitorización de constantes vitales: TA, FC y SpO2.

• Colocar a la paciente en posición de Trendelemburg.

• Fluidoterapia con calentador de fluidos cristaloides: Ringer Lactato o Suero Fisiológico con una relación 3.1 (300 ml por cada 100 ml perdidos), esto es debido a que estas soluciones se distribuyen tanto en el espacio intravascular (⅓ parte) como en el intersticial (⅔ partes). La administración de las soluciones frías puede ayudar a la hipotermia por lo que lo ideal es su administración con calentador. Una fluidoterapia mayor a 1500-2000 ml puede acarrear complicaciones

• Evitar la pérdida de calor, recomendado uso de mantas de calor. La hipotermia puede producir una coagulopatía y empeorar el cuadro.

• Revisar etiología del sangrado:
  • Por traumatismo: revisión y reparación de la lesión.
  • Por retención: revisión y extracción manual de restos de la cavidad o legrado uterino ecoguiado. Administrar tras acceso a cavidad uterina Cefazolina 2 g iv dosis única (si alergia: Clindamicina 900 mg iv dosis única).
  • Por trombina: tratamiento específico.
  • Por atonía:

                         · Oxitocina 10-40 UI EV perfusión en 500 ml a 125 ml/h.
                         · Ácido tranexámico 1 g EV en 100 ml de SSF o DX5% a pasar en 10-20 min (1 o 2 dosis separadas 30 min). Solo si hace menos de tres horas del parto.
                         · Methergin 0.2 mg IM sin diluir (1 ó 2 dosis separadas 5 minutos). Contraindicación absoluta: hipertensión o preeclampsia.
                         · Carboprost 0,25 mg IM sin diluir cada 15 minutos hasta 8 dosis (2g). Contraindicación absoluta: asma grave o enfermedad pulmonar reactiva activa.

Otro uterotónico conocido es el Misoprostol. Existen protocolos hospitalarios que incluyen 800-1000mcg (suelen ser comprimidos de 200mcg) vía rectal o sublingual (si estado consciente) en caso de HPP como primera línea de actuación, en cambio, otros lo utilizan como segunda línea de acción por su inicio lento. Es importante recordar que la vía sublingual es más rápida que la vía rectal, sobre todo en situación de hipovolemia en la que el flujo sanguíneo está comprometido.

Si con esto no mejora, se puede plantear transfusión de hemoderivados según protocolo de transfusión masiva, y otros métodos para corregir la atonía como el taponamiento uterino que consigue detener hasta el 90% de los sangrados (aunque puede realizarse con sondas de Foley o con compresas lo ideal es usar un balón especialmente diseñado para ello, como el balón de Bakri que se infla hasta con 500ml de suero salino fisiológico en la cavidad uterina, evitando hasta el 88% de cirugías), sistemas de vacío embolización, ligadura arterial, plicatura uterina o incluso histerectomía si no se controla.

Imagen 33. Balón de Bakri

Tras la HPP, se debe llevar a cabo un manejo posterior con el control de la anemia puerperal (hemograma de control, mínimo 6 horas después de última transfusión) y tromboprofilaxis en caso de precisarse (heparina de bajo peso molecular a partir de las 12-24 horas de resolución de la HPP).

14.2 FIEBRE PUERPERAL

Concepto

Se considera Fiebre Puerperal cuando se cumple al menos uno de los siguientes criterios:

• Temperatura >38º en cualquier momento desde las 24 horas posparto hasta las seis semanas.
• Temperatura >39º en las primeras 24 horas posparto.
• Cualquier temperatura >38ª en las primeras 24 horas si está asociada a otros signos clínicos evidentes de infección.

En la exploración física:

• Mamas: consistencia, temperatura, signos inflamatorios, grietas en pezón, secreción de leche.
• Herida quirúrgica (episiotomía o pared abdominal).
• Loquios.
• Abdomen y miembros inferiores (búsqueda de signos de tromboembolismo venoso).

Factores de Riesgo

Los factores de riesgo son inmunodepresión materna (diabetes mellitus, tratamiento inmunosupresor, corticoterapia, VIH, enfermedades sistémicas como lupus eritematoso sistémico, esclerodermia), Streptococcus agalactiae positivo, obesidad, rotura de bolsa >24h evolución, cesárea, parto instrumentado, alumbramiento manual, anemia posparto, seroma/hematoma de la herida quirúrgica, drenaje, cuidado insuficiente de la herida quirúrgica…

Causas más comunes

ENDOMETRITIS

Es una infección bacteriana del tejido endometrial uterino, suele manifestarse entre el 3º y 5º día posparto, aunque puede manifestarse más allá de la semana del parto (como en infecciones por clamidia). Es de 10 a 30 veces más frecuente en cesáreas.

Encontramos mal estado general, útero subinvolucionado, con dolor a la palpación en hipogastrio y a la movilización, loquios achocolatados purulentos y/o malolientes, taquicardia materna.

• La actuación será:
  • Reposo.
  • Extracción de hemocultivos, hemograma si precisa. Colaboración junto al equipo médico si tomara muestra endometrial.
  • Correcto balance hidroelectrolítico, control diuresis, corrección estados anémicos (hierro o transfusión) y/o hipoproteinémicos.
  • Oxitocina IV si no hay una correcta involución uterina.
  • AINEs.
  • Legrado uterino si existe evidencia de restos, hematometra, coágulos o esfacelos intrauterinos.
  • Tratamiento antibiótico dependiendo del protocolo a seguir, y se administrará el antibiótico hasta que la paciente permanezca afebril durante 48 horas. La respuesta al tratamiento debe establecerse en las primeras 48 – 72 horas, en caso contrario la causa puede deberse a resistencias.

Infección de la herida quirúrgica (en cesárea) o de la episiotomía.

Si es por episiotomía se objetivará dolor local, eritema, induración, supuración y posible dehiscencia parcial.En este caso, la actuación será:

• Limpieza de la herida con suero salino fisiológico dos veces al día y tras cada deposición, evacuación y drenaje de posibles secreciones purulentas, retirar parte de la sutura si precisa.

• AINEs.

• Cultivo de la herida para enfocar antibioterapia.

• Si precisa, antibioterapia oral domiciliaria si no hay compromiso clínico de la paciente. En caso de absceso, malestar general precisará ingreso hospitalario para manejo de antibioterapia y analgesia endovenosa.

• Garantizar la prevención de estreñimiento para evitar esfuerzo.

• Es recomendable tras la cicatrización total el masaje de la cicatriz para prevenir adherencias, mejorar la vascularización, la elasticidad… Si tras la cicatrización de la sutura aparece dolor crónico, disfunción sexual, tirantez persistente, o si la paciente requiere reeducación del suelo pélvico, se puede derivar a su matrona o fisioterapeuta para tratamiento.

Si es herida quirúrgica por cesárea, en caso de infección se puede objetivar eritema cutáneo, aumento de sensibilidad, secreción purulenta maloliente... En este caso, la actuación será:

• Limpieza con suero salino fisiológico, drenaje, irrigación y desbridamiento con extirpación del tejido necrótico.

• Utilizar apósitos con hidrofibras o alginatos si existe exudado. Además apósitos con plata puede disminuir la carga bacteriana.

• No utilizar clorhexidina en caso de tejido de granulación. El uso de betadine está desaconsejado, sobre todo en caso de puérperas que lactan debido a su paso a la leche materna.

• AINEs.

• Cultivo de la herida para enfocar antibioterapia.

• Si precisa, antibioterapia oral domiciliaria si no hay compromiso clínico de la paciente. En caso de absceso, malestar general se ingresará para manejo de antibioterapia y analgesia endovenosa.

• Es recomendable tras la cicatrización total el masaje de la cicatriz para prevenir adherencias, mejorar la vascularización, la elasticidad… Si tras la cicatrización de la sutura aparece dolor crónico, disfunción sexual, tirantez persistente, o si la paciente requiere reeducación del suelo pélvico, se puede derivar a su matrona o fisioterapeuta para tratamiento.

Otras (tromboflebitis pélvica, pielonefritis, etc).

No se debe subestimar la fiebre durante el puerperio. Ante una temperatura mantenida por encima de 38ºC hay que realizar una buena anamnesis y derivar al ginecólogo para evaluación del posible foco y diagnóstico.

Mantener un buen estado de hidratación, asegurar el adecuado cumplimiento antibiótico y conseguir un nivel de normotermia, son objetivos del plan de cuidados de enfermería.

Mastitis

La mastitis se define como la inflamación de la glándula mamaria que puede derivar en la infección de la misma.

Se produce por una disbiosis de la microbiota usual de la glándula mamaria, causando sobrecrecimiento de patógenos (S. aureus el más común). Los patógenos producen biofilms estrechando los conductos galactóforos, que a su vez provocan una salida más dificultosa de la leche, inflamando parte de la glándula y pudiendo producir mastitis.

Disbiosis → Patógenos → Obstrucción → Salida dificultosa → Estasis Láctea→ Inflamación/Mastitis.

Con frecuencia es unilateral, aunque puede ser bilateral. Se puede presentar en cualquier momento de la lactancia, aunque lo más común es en las primeras semanas tras el parto.

Obstrucción. Es el primer paso de la mastitis en la cual nos podemos encontrar con el pecho turgente, indurado, congestionado, edematoso y con dificultad para la salida de la leche. El tratamiento se basa en la extracción frecuente de leche (a poder ser por el lactante), antiinflamatorios y frío local tras las tomas. El calor local debe utilizarse con precaución ya que puede favorecer el sobrecrecimiento bacteriano.

Mastitis inflamatoria. Esta etapa ocurre cuando la obstrucción no se soluciona, causando una respuesta inflamatoria sin que aún se haya establecido una infección bacteriana. Hay presencia de una zona enrojecida del pecho, dolorosa al tacto con síntomas generales como malestar y fiebre. El tratamiento será el mismo que en la obstrucción.ç

Mastitis bacteriana (aguda o subaguda). Si no hay mejoría con el tratamiento conservado en 12-24h se considerará mastitis bacteriana.

• La mastitis aguda es un tipo de mastitis bacteriana con eritema de una zona delimitada de la mama, dolorosa y con síntomas generales. Si tras 24h de manejo conservador, el cuadro persiste o empeora se trata con Cefadroxilo 1g c/12h durante 10-14 días. Además, es importante seguir con el mismo número de tomas, aumentar la ingesta de líquidos, mantener reposo, así como administración de AINEs y analgesia. Los masajes de drenaje linfático en la zona y la lecitina de soja son recomendados.

• La mastitis subaguda es un tipo de mastitis bacteriana cuyo síntoma principal es el dolor persistente y profundo, que a menudo se describe como "punzante" o "ardor" y que no desaparece completamente después de las tomas. Puede no haber un área de enrojecimiento o lesiones visibles. El hallazgo principal suele ser la sensibilidad difusa y, a veces, un dolor intenso en el pezón o areola, además hay ausencia de síntomas sistémicos severos. El tratamiento es dependiente del cultivo de leche realizado.

Absceso. Si la mastitis no se soluciona puede dar lugar a un absceso, con un manejo más complejo e incluso quirúrgico.

No se debe confundir con la ingurgitación mamaria. Este cuadro se presenta en el segundo o tercer día del puerperio. Suele ser bilateral y las mamas están tensas, calientes y dolorosas. Habitualmente, el proceso se resuelve en pocos días.

Manejo

Se deberá añadir antibiótico, Cefadroxilo 1g c/12 durante 10-14 días sería lo indicado, si tras 12-24 horas de las siguientes medidas conservadoras no se percibe mejoría:

• AINES
• Vaciado frecuente de la mama.
• No realizar masaje drenante agresivo.
• La colocación del recién nacido con la mandíbula hacia el lado donde está la mastitis se trata de una medida obsoleta.
• Frío local
• No se recomienda calor local previo a las tomas. Sí podría estar indicado duchas de agua templada previo a las tomas.

Al añadir antibioterapia se recomienda además:

• Reposo relativo e hidratación frecuente.
• Lecitina de soja, que mejora el drenaje de leche.
• Masaje suave de drenaje linfático.
• AINEs durante toda la antibioterapia.

Si el recién nacido no puede realizar la extracción de leche se deberá optar por extracción manual o mecánica.

Se solicitará cultivo de leche si no hay mejora tras el tratamiento, mastitis grave, recurrente, nosocomial, en alergias a la penicilina o en mastitis subagudas.

Para realizar cultivo de leche:

1. Esperar al menos 2 horas tras la última toma.
2. A ser posible, no colocar tras la última toma discos, pomadas, cremas o similares. En caso contrario, lavar el pezón con agua y jabón.
3. Lavarse las manos con agua y jabón
4. Realizar extracción manual, desechando 0,5 mL.
5. Recoger 1ml en un contenedor esteril, señalando qué bote es de cada mama, sin mezclar leche de cada pecho.

Si la entrega es antes de 1 hora tras la extracción se puede conservar a temperatura ambiente.

Si se realizara la entrega en laboratorio entre 1-12 horas tras la extracción se deberá conservar refrigerada.

Extracción manual

Las recomendaciones actuales, contenidas en las guías de buenas prácticas recogen como recomendación “Enseñar cómo se realiza la extracción manual a todas las personas lactantes antes del alta de la maternidad” (Guía de Buenas Prácticas Clínicas. RNAO 2018. Recomendación 2.5).

Técnica de Marmet

Se debe colocar el pulgar y los dedos índice y medio formando una letra “C” a unos 3 o 4 cm. por detrás del pezón, haciendo un “tres en raya”. A continuación, comprimir hacia las costillas con la mano entera, sin mover los dedos y después intentar juntar los dedos por detrás de la areola de forma suave. Procederemos a relajar la presión y posteriormente repetiremos el último paso de forma rítmica sin separar los dedos del pecho y sin resbalarlos sobre la piel.

Imagen 34 Extracción manual de la leche materna. Fuente: Guía de práctica Clínica sobre Lactancia Materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2017

Importante: NO DEBE DOLER

Se debe ir rotando la posición de los dedos para vaciar otras partes del pecho. Para ello se pueden utilizar ambas manos en cada pecho.

Puede resultar útil seguir los siguientes pasos:

• Estimular el reflejo de eyección masajeando, frotando y sacudiendo ambos pechos. Se puede hacer esto de manera simultánea.

• Extraer la leche de cada pecho hasta que el caudal disminuya.

• Repetir el proceso de estimular el reflejo de eyección y extraer la leche de cada pecho una o dos veces más. El volumen de leche normalmente es menor la segunda o tercera vez, conforme se extrae la leche.

• La duración del procedimiento completo es de 20 a 30 minutos.

• La idea es extraer hasta 2 minutos más tarde de que dejen de salir chorros y solo salgan gotas.

Estos pasos no son inmutables. Cada madre, con la práctica, irá viendo qué tiempos le resultan más efectivos

Hay varios movimientos que se deben evitar:

• Apretar y exprimir el pecho, ya que puede dar lugar a hematomas

• Resbalar las manos sobre el pecho porque puede causar irritación de la piel

• Tirar hacia fuera del pezón y del pecho puede dañar los tejidos.

Imagen 35. Movimientos a evitar en la extracción manual de la leche materna. Fuente: Guía de práctica Clínica sobre Lactancia Materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2017

En internet podemos encontrar múltiples vídeos explicativos sobre la extracción manual de leche:

https://www.youtube.com/watch?v=YhS4O3sc9hk,

https://med.stanford.edu/newborns/professional-education/breastfeeding/hand-expressing-milk.html 

14.3 INVERSIÓN UTERINA

Concepto

Se trata de la invaginación del fondo uterino a través del cérvix hasta la vagina y que puede asomar a través de la vulva, junto con la no palpación del fundus uterino que ocurre tras el alumbramiento. Es una emergencia obstétrica muy poco común y muy grave, debido a que conlleva a un sangrado profuso (HPP), además de shock neurogénico debido al dolor.

Su corrección no inmediata puede conllevar una hemorragia masiva o la necrosis uterina debido al estrangulamiento de los vasos que vascularizan el útero.

Etiología

Su etiología exacta es desconocida, aunque la mayoría de casos se relaciona con una tracción excesiva del cordón umbilical.

Tratamiento

El tratamiento además del manejo de la hemorragia (apartado de Hemorragia Posparto) y del dolor:

• Reducción manual rápida por vía vaginal (maniobra de Johnson) empujando el fundus uterino de manera suave, constante y firme con las yemas de los dedos, llevando el fondo del útero a través del cérvix hacia el abdomen. Antes de esta maniobra puede ser útil la administración de tocolíticos para facilitar su realización.

• Si no se consigue colocar de esta manera, se intentará su colocación a través del método hidrostático (infusión de suero salino caliente a presión en el fondo uterino), aunque es una técnica prácticamente en desuso.

• Intervención quirúrgica, que consiste en una laparotomía de urgencia para realizar la reposición. Durante el traslado a quirófano, es importante los cuidados enfermeros de la paciente. Se colocará a la paciente en posición de Trendelemburg, se cubrirá el útero con compresas o toallas grandes y estériles empapadas generosamente en suero salino tibio o Ringer Lactato, manteniendo las compresas húmedas durante el traslado. Además, se debe minimizar el contacto con el útero invertido para prevenir mayor traumatismo, edema o infección.

Una vez completada la reposición por cualquier vía, se debe asegurar inmediatamente la contracción uterina, mediante la administración de uterotónicos, manteniendo la vigilancia manual del fondo uterino para prevenir la reinversión y la hemorragia postparto. Además, se deberá administrar antibioterapia profiláctica.

14.4 DEHISCENCIA DE LA SUTURA

Concepto

Es la separación mayor de 0,5cm de los bordes de la sutura realizada tras el parto previo a su cicatrización, ocurriendo en el 0,1-1% de los partos con sutura.

Causas

Es la consecuencia de diversos factores, como los mecánicos (tensión excesiva de la herida, mala técnica quirúrgica, o movimientos comprometedores de la zona), factores infecciosos, o relacionados con el paciente (edad, obesidad, tabaquismo, enfermedades crónicas…)

Signos y Síntomas

Los síntomas que puede producir son dolor localizado, enrojecimiento, secreción, apertura visible de la herida o en casos avanzados protrusión de tejidos o fiebre.

Manejo

El manejo de esta situación es amplio dependiendo del grado de dehiscencia:

• En caso de dehiscencia leve se realizará tratamiento conservador, retirando los restos de la sutura, lavando la herida con suero salino fisiológico dos veces al día, además de mantener la zona seca. Es importante no aplicar productos que puedan ayudar a la maceración o aumentar la carga bacteriana de la sutura. Si en 12-15 días no se ha producido la cura por segunda intención, debe considerarse la resutura.

• En caso de plano muscular afectado en todo su espesor se valorará cierre por segunda intención con productos como alginatos o hidrocoloides, o se realizará ingreso para volver a suturar en caso de heridas más acusadas.

En ambos casos está indicado el uso de analgésicos y antiinflamatorios. El uso de hielo más allá de las primeras horas de la sutura está contraindicado por la dificultad de cicatrización que puede provocar.

No se debe suturar la herida si se observan signos de infección, en cuyo caso se deberá realizar cultivos y tratamiento antibiótico.

Se recomienda lavado perineal tras cada deposición para evitar contaminación de la herida. Además, adoptar posturas que favorezcan la liberación de tensión en la herida como decúbito lateral o cojines específicos pueden ser beneficiosos. Están contraindicados los cojines de anillo por aumentar la tensión, disminuir el flujo sanguíneo y por no distribuir de manera uniforme el peso.

14.5 DEPRESIÓN POSPARTO

Concepto

El puerperio es un momento de gran sensibilidad emocional en el que la mujer vive muchos cambios a los que se debe adaptar, por lo que se pueden producir diferentes trastornos del ánimo, diferenciando por orden de gravedad entre: tristeza puerperal, depresión posparto y psicosis puerperal.

El Baby Blues o disforia posparto, es el más común de los tres, con una prevalencia de entre el 50 -80% de las puérperas. Se le define como un estado de tristeza y labilidad emocional, en el que predomina la ansiedad, irritabilidad, pérdida de energía, sentimiento de culpa o miedo irracional, producido tras el parto, y que se soluciona en un periodo de dos o tres semanas de manera espontánea –si no lo hiciese podríamos estar ante un desarrollo de depresión posparto-. Está directamente relacionado con cambios en la situación de la mujer hormonales, físicos y psicosociales-, sin necesidad de requerir tratamiento médico ni psicológico.

La depresión posparto según el DSM-V7 , “es un trastorno depresivo mayor durante el embarazo o cuatro semanas después del parto ”. Este se actualizó en 2013, cambiando el comienzo de la depresión del ‘posparto’ a ‘periparto’, a pesar de esto, se sigue nombrando depresión posparto independientemente de cuándo ha sido su comienzo.

Signos y síntomas

La sintomatología se compone de la típica de una depresión, con sentimientos de culpa, trastornos del sueño, cambios de humor, tendencia a la tristeza y ausencia de síntomas psicóticos. Además de esto, se manifiestan los específicos del posparto, como el sentimiento de imposibilidad de enfrentar la nueva situación, de ser incapaz de cuidar de manera correcta el lactante, de no quererlo lo suficiente y de no poder llegar a ser buena madre, pudiendo rechazar al recién nacido. En algunos casos, la sintomatología es completamente contraria a esta, y hay un exagerado cuidado y obsesión con el cuidado de su hijo.

Causas

Su etiología exacta es desconocida, probablemente multifactorial, aunque es fundamental excluir causas orgánicas que pueden desencadenar estos síntomas como el hipotiroidismo, la anemia o la falta de hierro.

Manejo

En el supuesto de encontrarnos con un caso de estas características, es imprescindible hacer uso de la escucha empática y derivar a un especialista de la salud mental para evitar su cronificación y/o evolución a psicosis puerperal. Es importante valorar los riesgos de daño autoinfligido a la puérpera o al recién nacido.

La escucha activa a las mujeres durante el puerperio, puede prevenir las complicaciones del estado de ánimo. En caso de detectar alteración en el estado de ánimo o existencia de factores de riesgo, sería de utilidad, aplicar la “Escala de Edimburgo”, como herramienta de acercamiento al diagnóstico de Depresión Posparto (Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS-Cox, Holden y Sagovsky, 2987). Esta escala se trata de un breve test diseñado específicamente para esta patología, siendo la más usada, con adecuadas validaciones tanto externas como internas, y alta especificidad y sensibilidad. Consta de diez afirmaciones acerca de los sentimientos que la mujer ha tenido en la última semana, distinguiendo los síntomas normales del puerperio con los de la depresión posparto.

El tratamiento consta de psicoeducación y apoyo psicosocial, psicoterapia personal, en pareja o en grupos usando el enfoque de psicoterapia que se crea oportuno, o farmacológico (se tiene preferencia por el uso de antidepresivos tricíclicos y ISRS, siendo la sertralina el de uso más común).

14.6 PSICOSIS PUERPERAL

Concepto

La psicosis puerperal es la manifestación más grave y menos frecuente de los trastornos depresivos posparto, afectando aproximadamente al 0,1% de las puérperas.

Esta alteración mental es más común en mujeres con trastorno bipolar. Suele aparecer de forma abrupta entre el tercer y noveno día después del parto, aunque puede manifestarse hasta el sexto mes.

Signos y Síntomas

• Síntomas iniciales: Los primeros signos son similares a la "tristeza posparto" (o baby blues), incluyendo ansiedad, irritabilidad e insomnio.

• Fase psicótica: A esto le sigue la fase de psicosis propiamente dicha, caracterizada por la pérdida de contacto con la realidad, que puede incluir:
  • Verborrea o, por el contrario, mutismo.
  • Hostilidad.
  • Alucinaciones y delirios.
  • En situaciones extremas, puede llevar a riesgos de suicidio o infanticidio.

Tratamiento

El tratamiento primario es farmacológico. En casos de mayor gravedad, puede requerir terapia electroconvulsiva (TEC). La terapia psicológica se utiliza como complemento esencial para acelerar y consolidar la recuperación.

La hospitalización de la paciente es con frecuencia necesaria, y en ciertos escenarios se permite que el recién nacido permanezca hospitalizado junto a ella. Es fundamental un seguimiento continuado tras la recuperación, ya que estas pacientes presentan una alta tendencia a sufrir recaídas psiquiátricas.

 BIBLIOGRAFÍA

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