TEMA 15. INTOXICACIONES GASTROINTESTINALES Y URGENCIAS TÓXICAS

Las intoxicaciones por vía digestiva constituyen una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias, con etiologías que van desde la ingesta accidental (niños, ancianos, discapacitados) hasta intentos autolíticos. Su manejo requiere una actuación rápida, protocolizada y multidisciplinar, con un rol esencial de enfermería en la evaluación, estabilización y monitorización del paciente.

Los factores de riesgo:

• Niños
• Adultos: intentos de autolisis, representan el 90% de los casos graves.

Los tóxicos más comunes:

• Fármacos: paracetamol, benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, salicilatos.
• Sustancias químicas: lejía, ácidos, amoníaco, cáusticos industriales o domésticos. Estas sustancias causticas provocan:
  - Ácidos: producen necrosis por coagulación (ej. ácido clorhídrico).
  - Bases (álcalis): causan necrosis por licuefacción más profunda (ej. sosa cáustica, amoníaco).
  - Riesgo de perforación esofágica, mediastinitis, estenosis esofágica a medio-largo plazo.

• Plantas y productos naturales: setas, infusiones.
• Sustancias recreativas: alcohol, cocaína, éxtasis.

15.1 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones varían según el tóxico ingerido, la cantidad y el tiempo de exposición. Es clave identificar signos precoces de toxicidad sistémica.

• Síntomas gastrointestinales:
  - Náuseas, vómitos (con o sin sangre), dolor abdominal.
  - Disfagia, sialorrea, odinofagia (en cáusticos).
  - Distensión, íleo paralítico.

• Síntomas sistémicos:
  - Neurológicos: letargia, convulsiones, coma.
  - Cardiovasculares: taquicardia, hipotensión, arritmias.
  - Respiratorios: disnea, broncoaspiración, edema de glotis.
  - Metabólicos: acidosis, hipoglucemia.

 Tabla 19: Síntomas según tóxico

Tendremos en cuenta signos de alarma como:

• Shock: Taquicardia, hipotensión.
• Perforación: Dolor epigástrico + neumoperitoneo en radiografía

15.2 TRATAMIENTO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

El manejo inicial del paciente con intoxicación gastrointestinal debe ser rápido, estructurado y seguro, priorizando la estabilidad hemodinámica y la descontaminación gastrointestinal cuando está indicada. El tiempo de actuación y el tipo de tóxico son factores clave en la toma de decisiones.

15.2.1 Evaluación inicial: abcde

El abordaje clínico debe iniciarse mediante el protocolo ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure), el cual guía la priorización terapéutica.

A: Airway (vía aérea)

• Comprobar permeabilidad de la vía aérea.
• Indicaciones de intubación orotraqueal temprana:
  - Disminución del nivel de conciencia (Glasgow <8).
  - Riesgo de aspiración (vómitos activos, pérdida de reflejo de deglución).  
  - Ingesta de sustancias que deprimen el sistema nervioso central.

• B: Breathing (respiración)
  - Monitorización de frecuencia respiratoria, SatO₂ y patrón ventilatorio.
  - Administrar oxígeno si SatO₂ < 94%.

• C: Circulation (circulación)
  - Acceso venoso periférico de gran calibre.
  - Monitorización de TA, FC, perfusión periférica.
  - Fluidoterapia en caso de hipotensión (cristaloides isotónicos).

• D: Disability (neurológico)
  - Valoración del nivel de conciencia con escala de Glasgow.
  - Revisión de signos neurológicos focales o convulsiones.

• E: Exposure (exposición)
  - Desvestir al paciente para evaluar lesiones cutáneas, inyecciones, quemaduras.
  - Control glucémico capilar urgente: descartar hipoglucemia, frecuente en intoxicaciones.

15.2.2 Lavado gástrico

No es una intervención rutinaria. Debe realizarse únicamente en casos seleccionados, bajo estricta supervisión médica y con personal entrenado. El lavado gástrico ha sido históricamente una de las técnicas más utilizadas, pero su uso actual está restringido a casos seleccionados debido a sus riesgos y eficacia limitada. Indicaciones:

• Ingesta reciente (
• Sustancia potencialmente letal (ej. bloqueadores de canales de calcio, antidepresivos tricíclicos, organofosforados).
• El tóxico no tiene antídoto específico o no es susceptible a carbón activado.
• El paciente está hemodinámicamente estable y con vía aérea protegida.

Contraindicaciones: absolutas:

• Ingesta de sustancias cáusticas o hidrocarburos volátiles (lejía, ácidos, gasolina).
• Paciente inconsciente sin vía aérea asegurada.
• Ingesta ocurrida >1 hora salvo tóxicos de absorción lenta o formación de bezoares.

La técnica que se realiza bajo condiciones controladas, será la siguiente:

• Posición: decúbito lateral izquierdo con ligero Trendelenburg , reduciendo así el riesgo de broncoaspiración.
• Introducción de sonda orogástrica de gran calibre (36–40 Fr en adultos) cuidadosamente hasta estómago.
• Instilación de 200–300 mL de solución salina tibia (nunca agua estéril sola por riesgo de hiponatremia).
• Aspiración por gravedad tras cada instilación, hasta que el líquido aspirado esté claro o se haya alcanzado volumen máximo recomendado (2–3 litros en adultos).
• Vigilar aparición de vómitos, hemorragia, laringoespasmo, neumonía por aspiración o signos de perforación.

15.2.3 Carbón activado

Es la medida más eficaz y segura de descontaminación digestiva en la mayoría de las intoxicaciones agudas. Su objetivo es adsorber el tóxico en el tubo digestivo, evitando su absorción sistémica. Las indicaciones para realizar este tratamiento son:

• Ingesta reciente (<1–2 horas) de tóxicos adsorbibles.
• Paciente consciente y colaborador, o con vía aérea protegida.

Son sustancias adsorbibles:

• Paracetamol, fenobarbital, antidepresivos tricíclicos, carbamazepina, teofilina, salicilatos, digoxina.

No eficaz en:

• Cáusticos (ácidos o álcalis).
• Alcoholes (etanol, metanol, etilenglicol).
• Metales pesados (hierro, litio, plomo, mercurio).
• Hidrocarburos.

La dosis para administrar en adultos es de 1 g/kg, generalmente 50–100 g en una sola toma. Esta puede repetirse en intoxicaciones de liberación prolongada o circulación enterohepática (carbamazepina, fenobarbital, dapsona). La dosis en estos casos es de 25-50g. cada 4–6 h. Se administra por vía oral o sonda nasogástrica si el paciente no puede colaborar.

Contraindicaciones:

• Vómitos incoercibles.
• Ingesta de sustancias no adsorbibles: ácidos, álcalis, alcoholes, litio, hierro, metales pesados, hidrocarburos.
• Obstrucción intestinal o íleo paralítico.
• Hemorragia digestiva activa.

Efectos adversos del carbón activado:

• Náuseas, vómitos, estreñimiento.
• Broncoaspiración en caso de administración sin vía aérea protegida.

15.2.4 Antídotos específicos

El uso de antídotos debe estar protocolizado y disponible en unidades de urgencias. Enfermería tiene un papel clave en su preparación, administración y monitorización de efectos adversos.

Tabla 20: Antídotos específicos

La enfermería de urgencias desempeña un papel central en el manejo inicial y en el cuidado continuo del paciente intoxicado:

• Valoración inicial y triaje rápido
  - Identificación del tipo de tóxico, cantidad, tiempo de ingesta, vía y síntomas.
  - Comunicación efectiva con el paciente y/o familiares.
  - Revisión de fuentes: envases, fichas de seguridad, Servicio de Información Toxicológica (SIT).

• Monitorización clínica
  - ECG continuo (QT prolongado en antidepresivos tricíclicos), tensión arterial, frecuencia respiratoria, saturación.
  - Valoración neurológica (Glasgow, pupilas, signos de focalidad).
  - Observación estrecha ante deterioro clínico.

• Intervenciones terapéuticas
  - Preparación y asistencia en lavado gástrico y administración de carbón activado.
  - Preparación de antídotos y fármacos intravenosos.
  - Control de diuresis y balance hídrico si existe riesgo de insuficiencia renal.
  - Apoyo psicológico en pacientes con intento autolítico.

• Educación y prevención
  - Información al paciente y familiares sobre el uso seguro de medicamentos y productos químicos.
  - Almacenamiento seguro de medicamentos/tóxicos.
  - Uso de envases con seguridad infantil.
  - Documentación y notificación en casos intencionales o con riesgo de reincidencia.

15.3 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

• Monitorización de signos vitales (6680)
• Punción intravenosa IV (4190)
• Terapia intravenosa IV (4200)
• Administración de medicación (2300)
• Monitorización de líquidos (4130).
• Sondaje gastrointestinal (1080).
• Enseñanza: medicamentos prescritos (5616).
• Enseñanza: identificación de riesgos (6610).
• Monitorización neurológica (2620).
• Actividad: Vigilar nivel de conciencia

15.4 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA EN PATOLOGÍA DIGESTIVA URGENTE

En la patología digestiva urgente, la enfermería desempeña un papel esencial en la estabilización hemodinámica, el manejo del dolor, la prevención de complicaciones, la obtención de muestras diagnósticas y la vigilancia clínica continua. La correcta ejecución de técnicas invasivas y no invasivas exige conocimiento anatómico, fisiopatológico, farmacológico y de asepsia, así como capacidad de anticipación ante complicaciones potencialmente graves.

15.4.1 Sondaje nasogástrico

Objetivo: Descomprimir el estómago, evacuar contenido gástrico, monitorizar hemorragia digestiva o administrar nutrición/medicación.

Contraindicaciones (relativas/absolutas)

• Sospecha de fractura de base de cráneo.
• Estenosis esofágica conocida.
• Varices esofágicas sangrantes (valorar riesgo-beneficio).
• Cirugía esofagogástrica reciente.

Material necesario:

• Sonda nasogástrica adecuada al tamaño del paciente
• Lubricante hidrosoluble
• Guantes estériles
• Jeringa de 50 ml
• Sistema de aspiración y bolsa recolectora
• Cinta adhesiva y pinza nasal

Procedimiento:

1. Informar al paciente y comprobar permeabilidad nasal.
2. Colocar en decúbito semifowler (30-45º)
3. Medir la distancia nariz‑lóbulo de la oreja‑apéndice xifoides para determinar longitud de inserción.
4. Lubricar la sonda y avanzar suavemente por la fosa nasal , pidiendo al paciente que trague hasta alcanzar el estómago.
5.  Comprobar colocación:

• Aspiración de contenido gástrico.
• pH ácido (<5,5) si disponible.
• Radiografía si existe duda (especialmente antes de nutrición).

6.  Fijar adecuadamente y conectar a aspiración continua/intermitente o bolsa.

Papel del enfermero:

• Monitorizar tolerancia y signos de mala colocación complicación (tos, dificultad respiratoria).
• Mantener permeabilidad y aspiración según indicaciones médicas.
• Vigilar signos de hemorragia digestiva si aplica.
•  Registrar volumen, aspecto y evolución del aspirado.

15.4.2 Lavado gástrico

Objetivo:

• Disminuir la absorción de tóxicos ingeridos recientemente.
• Evacuar sangre o contenido gástrico en hemorragias digestivas masivas o cuando se requiere aspiración rápida.
• Facilitar la administración de antídotos o soluciones neutralizantes en intoxicaciones específicas.

Indicaciones

• Ingesta potencialmente letal < 1 hora (excepcionalmente hasta 2 h).
• Paciente con vía aérea protegida (intubado si disminución de conciencia).

Contraindicaciones

• Ingesta de cáusticos o hidrocarburos.
• Riesgo elevado de aspiración sin vía aérea protegida.
• Perforación digestiva sospechada.

Papel del enfermero

• Preparar material y realizar técnica-.
• Monitorizar constantes, nivel de conciencia y saturación.
• Control estricto del balance hídrico.
• Identificar signos de complicación: broncoaspiración, perforación, arritmias vagales.

15.4.3 Sondaje rectal y enemas

Objetivo: Evacuar el intestino, preparar para procedimientos diagnósticos o aliviar impactación fecal.

Material necesario:

• Guantes estériles/lubricados
• Lubricante
• Enema de limpieza (solución salina, fosfato o aceite mineral)
• Toallas absorbentes o cubeta

Procedimiento:

1. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo (posición de Sims).
2. Lubricar cánula/enema e insertar suavemente 7‑10 cm en recto.
3. Administrar solución de formar lenta y controlada manteniendo posición 5‑10 min para retener.
4. Asistir al paciente a evacuar.

Papel del enfermero:

• Explicar procedimiento, preservar intimidad.
• Monitorizar tolerancia y respuesta.
• Registrar características de la evacuación y volumen.

15.4.4 Paracentesis

Objetivo: Evacuar líquido ascítico para diagnóstico o alivio de tensión abdominal en ascitis masiva.

Complicaciones potenciales

• Hipotensión post-paracentesis.
• Hemorragia.
• Infección.
• Fuga persistente de líquido.

Material necesario:

• Guantes estériles, bata, campo estéril
• Jeringa y aguja o catéter paracentesis
• Antiséptico (clorhexidina)
• Sistema de recolección estéril
• Apósitos

Procedimiento:

1. Posicionar paciente en decúbito supino con elevación de cabeza 30°.
2. Limpiar zona (generalmente hipocondrio izquierdo o derecha, por debajo del reborde costal).
3. Administrar anestesia local.
4. Insertar aguja/catéter, aspirar líquido y recoger muestra según indicaciones.
5. Retirar instrumento y colocar apósito.

Papel del enfermero:

• Preparar material y garantizar asepsia.
• Monitorizar constantes y signos de complicación (hipotensión, hemorragia, dolor).
• Etiquetar y transportar muestras para bioquímica, microbiología y citología.

15.4.5 Desimpactación de fecalomas

Objetivo: Retirar fecalomas que provoquen obstrucción o malestar intenso.

Material necesario:

• Guantes largos y lubricados
• Lubricante estéril
• Toallas absorbentes y recipiente de desecho

Procedimiento:

1. Explicar procedimiento y obtener colaboración.
2. Posicionar paciente en decúbito lateral izquierdo.
3. Lubricar guante y evaluar masa fecal.
4. Vigilar respuesta hemodinámica.
5. Fragmentar y extraer fecaloma suavemente.
6. Tras procedimiento, realizar limpieza perineal y confort del paciente.
7. Asociar posteriormente medidas preventivas (hidratación, laxantes).

Papel del enfermero:

• Preparar y explicar procedimiento.
• Preservar dignidad y confort.

15.4.6  Otros procedimientos frecuentes

15.4.6.1 .Nutrición enteral por sonda

La nutrición enteral consiste en la administración de nutrientes directamente al tubo digestivo, cuando el paciente no puede alimentarse por vía oral pero mantiene funcionalidad intestinal.

Objetivos

• Mantener el estado nutricional.
• Prevenir desnutrición y pérdida muscular.
• Disminuir el riesgo de infecciones frente a la nutrición parenteral.
• Preservar la integridad de la mucosa intestinal.

Indicaciones frecuentes en urgencias

• Disminución del nivel de conciencia con reflejo de deglución abolido.
• Ictus agudo.
• Pancreatitis aguda grave (tras fase inicial).
• Pacientes críticos con ayuno prolongado.
• Postoperatorio digestivo sin tolerancia oral.

Vías de administración

• Sonda nasogástrica (SNG): uso corto-medio plazo.
• Sonda nasoyeyunal: alto riesgo de aspiración.
• Sonda de gastrostomía (ver apartado específico).

Tipos de administración

• Bolo intermitente (no recomendado en pacientes críticos).
• Intermitente gravitatoria.
• Continua con bomba de infusión (preferida en urgencias y UCI).

Cuidados enfermeros esenciales

• Comprobar colocación antes de cada administración.
• Elevar cabecera 30–45° durante y tras la nutrición (≥30–60 min).
• Lavar la sonda con agua antes y después.
• Vigilar tolerancia digestiva:
  - Náuseas, vómitos.
  - Distensión abdominal.
  - Diarrea o estreñimiento.

• Controlar riesgo de broncoaspiración.

Complicaciones

• Aspiración pulmonar.
• Obstrucción de la sonda.
• Diarrea osmótica.
• Desequilibrios hidroelectrolíticos

15.4.6.2 Nutrición parenteral

La nutrición parenteral es la administración intravenosa de nutrientes, indicada cuando el tubo digestivo no puede o no debe utilizarse.

Cuidado, ¡No se administra por sonda digestiva, sino por vía venosa!.

Objetivos

• Aportar requerimientos nutricionales completos.
• Evitar catabolismo severo.
• Mantener equilibrio hidroelectrolítico y metabólico.

Indicaciones en urgencias

• Íleo paralítico prolongado.
• Obstrucción intestinal completa.
• Isquemia intestinal.
• Fístulas digestivas de alto débito.
• Pancreatitis grave con intolerancia enteral.
• Shock con contraindicación de vía enteral.

Vías de administración

• Nutrición parenteral total (NPT):
  - Catéter venoso central.

• Nutrición parenteral periférica (NPP):
  - Uso limitado, menor osmolaridad.

Papel del enfermero

• Control estricto de la vía venosa.
• Técnica aséptica rigurosa (alto riesgo infeccioso).
• Monitorización metabólica:
  - Glucemias capilares.
  - Balance hídrico.
  - Iones (K, Mg, P).

• Vigilancia de complicaciones:
  - Sepsis relacionada con catéter.
  - Hiperglucemia.
  - Alteraciones hepáticas.

Complicaciones

• Infecciones graves del torrente sanguíneo.
• Trombosis venosa.
• Alteraciones electrolíticas.
• Síndrome de realimentación

15.4.6.3 Sonda de gastrostomía

La gastrostomía es una vía de acceso directo al estómago a través de la pared abdominal, indicada para nutrición enteral de medio y largo plazo.

Tipos

• Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG).
• Gastrostomía quirúrgica.
• Gastrostomía radiológica.

Indicaciones frecuentes

• Trastornos neurológicos crónicos (ELA, ictus grave).
• Disfagia persistente.
• Neoplasias de cabeza y cuello.
• Necesidad de nutrición enteral prolongada (>4–6 semanas).

Objetivos

• Garantizar nutrición segura y eficaz.
• Reducir riesgo de aspiración frente a SNG prolongada.
• Mejorar confort del paciente.

Cuidados enfermeros inmediatos (urgencias/hospital)

• Valorar aspecto del estoma:
  - Eritema, secreción, dolor.

• Mantener cura seca y estéril inicial.
• Comprobar fijación y movilidad del botón o tubo.
• Vigilar signos de complicación precoz:
  - Sangrado.
  - Fuga de contenido gástrico.
  - Infección local.

Cuidados en la administración

• Lavado previo y posterior del tubo.
• Administración lenta y con cabecera elevada.
• No forzar nunca una sonda obstruida.
• Vigilar tolerancia digestiva.

Complicaciones

• Infección del estoma.
• Extrusión accidental.
• Obstrucción del tubo.
• Peritonitis (grave, poco frecuente).

15.4.6.4 Drenaje abdominal por colecciones intraabdominales

Se realiza generalmente guiado por imagen, requiere asistencia y monitorización estrecha.

Papel enfermero:

• Preparar material, garantizar asepsia y monitorizar signos vitales.
• Registrar procedimiento, volumen y características de líquidos evacuados.
• Mantener comunicación constante con el equipo médico

15.4.6.5 Monitorización del balance hídrico y drenajes digestivos

Indicaciones

• Hemorragias digestivas.
• Ascitis, drenajes quirúrgicos o percutáneos.
• Íleo prolongado.

Papel del enfermero

• Registro estricto de ingresos y pérdidas.
• Valoración de color, olor y volumen.
• Comunicación precoz de cambios sugestivos de complicación.

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