1. CONCEPTO
En este apartado vamos a ver infecciones del aparato genital femenino, muchas de ellas consideradas ETS, que serían aquellas enfermedades que, aunque tengan diferente forma de presentación, se transmiten por vía sexual.
2. CLASIFICACIÓN
Vamos a clasificar las ETS (Enfermedades de Transmisión sexual) en función de la localización de la infección, es decir, según la ubicación primaria de los síntomas o signos que aparecen.
Así, podemos hablar de:
VULVOVAGINITIS
Concepto
Infecciones de transmisión sexual que afectan a la vulva y la vagina, provocando síntomas locales.
Fisiopatología
La flora vaginal normal está compuesta de bacterias, sobre todo anaerobias, que mantienen una relación simbiótica con el hospedador. Dentro de este ecosistema vaginal, algunos microorganismos producen sustancias como ácido láctico y peróxido de hidrógeno que inhiben a los microorganismos que no son parte de la flora normal. Esto hace que la vagina tenga un ph muy ácido, entre 4 y 4,5. Cuando se alteran estas condiciones, es posible que proliferen gérmenes que produzcan infección.
Clasificación
VAGINOSIS BACTERIANA
Etiología
Por razones desconocidas, la relación simbiótica de la flora vaginal cambia y aparece un crecimiento excesivo de bacterias anaerobias como Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum o Mycoplasma hominis.
Clínica
La mayoría de las veces, es asintomática. Si aparecen síntomas, estos se caracterizan por una clínica de aumento de flujo, olor vaginal anormal, irritación vulvar y dispareunia. Si al flujo se le añade una gota de hidróxido de potasio (KOH) al 10%, produce un olor muy característico de pescado en descomposición.
De manera característica, en la vaginosis bacteriana el pH vaginal es >4.5 como consecuencia de la menor producción bacteriana de ácido.
La vagina no suele encontrarse eritematosa y el examen del cuello uterino no revela anomalías.
Afecta con mayor frecuencia a mujeres en edad reproductiva y se asocia a portadoras de DIU, y a infección por Chlamydias y gonococo.
Vía de contagio
Aunque la vía de contagio es la alteración de la flora de contagio, no la sexual, se incluye dentro de las Vulvovaginitis.
Diagnóstico
El diagnóstico se hace por los síntomas, además de un examen pélvico, toma de muestras de secreción vaginal y evaluación del pH vaginal.
Tratamiento
Suele resolverse espontáneamente. Si precisa tratamiento, se trata con Metronidazol, Clindamicina o Tinidazol. Es de especial importancia tratarla en el embarazo.
Complicaciones
En el embarazo, puede provocar una rotura prematura de membranas (RPM).
CANDIDIASIS
Etiología
Es la infección que produce más clínica. La más frecuente es la producida por el hongo Cándida albicans.
Clínica
Puede resultar asintomática, aunque en ocasiones provoca la aparición de un flujo blanco y grumoso (recuerda al yogur), eritema vulvar y prurito. A veces también produce dispareunia o escozor al principio y al final de la micción.
Son frecuentes durante la infancia, el embarazo y etapa posmenopáusica, o tras la finalización de un tratamiento con antibiótico.
En este caso, el pH vaginal es normal.
Vía de contagio
Por modificaciones del ecosistema intestinal o vaginal, así como por vía sexual o incluso por contacto con ropas o aguas contaminadas.
Diagnóstico
Se puede diagnosticar con un frotis en fresco (por su forma y tamaño), incluso por la simple inspección.
Tratamiento
Se trata con antifúngicos locales y orales, en función de la clínica que presente y de la recurrencia de la infección. Es importante tratar a la pareja sexual.
VAGINITIS BACTERIANA (TRICOMONIASIS)
Etiología
Está producida por un protozoo flagelado (Trichomona vaginalis).
Clínica
Puede ser asintomática en un 50% de los casos.
Si aparecen síntomas, origina una vaginitis con flujo que suele ser fluido, verde-amarillento y espumoso. El cuello tiene aspecto rojizo (colpitis "en fresa"). Sin embargo, es asintomática en muchos casos, 90% de los varones, y 50% de las mujeres. A menudo se eleva el pH vaginal.
Tiene cierta predilección por el epitelio escamoso del cuello del útero y las lesiones facilitan el acceso a otros microorganismos que se contagian por el coito.
Vía de contagio
Vía sexual. Este parásito por lo general indica una conducta sexual de alto riesgo y a menudo coexiste con otros microorganismos patógenos que se transmiten por vía sexual, en especial con Neisseria gonorrhoeae. Por eso su diagnóstico requiere descartar otras ETS.
Diagnóstico
Se puede diagnosticar con un frotis en fresco, dada su movilidad.
Tratamiento
Se trata con Metronidazol. Es importante tratar a la pareja.
Complicaciones
Estudios en gestantes sugieren una correlación entre la presencia de T. vaginalis y bajo peso del recién nacido. En el embarazo, puede provocar una RPM. También es posible la transmisión vertical durante el parto, que puede persistir durante un año.
CERVICITIS
Concepto
Se trata de la inflamación del cuello del útero.
Etiología
No siempre es de causa infecciosa, puede ser por espermicidas o por un trauma vaginal. En este capítulo, sin embargo, vamos a tratar de las cervicitis de causa infecciosa. Las dos más importantes son las causadas por Chlamydia y por Neisseria gonorrhoeae, aunque también pueden aparecer debido a una infección por tricomona, por cándida o por VPH.
Manifestaciones clínicas
Generalmente es asíntomático. De existir clínica, aparecerá una leucorrea más o menos abundante. Suele acompañarse de coitorragia.
El epitelio endocervical se encuentra edematoso, friable y sangra fácilmente.
Clasificación
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Se trata una bacteria gramnegativa.
Tiene mucha afinidad por el epitelio cervical y por la uretra.
En muchos casos, la infección no provoca síntomas. Cuando aparecen, provoca una infección del epitelio cilíndrico con secreción mucopurulenta. Cuando se infecta, el conducto del cuello uterino se observa edematoso e hiperémico.
También puede invadir la porción inferior del aparato genitourinario y provocar uretritis, acompañada de disuria importante.
Al igual que la gonococia, puede originar una EPI que puede pasar desapercibida y, si no se trata, provocar esterilidad.
También se trata con antibióticos.
GONOCOCIA O GONORREA
Producida por un diplococo gramnegativo, Neisseria gonorrhoeae.
En la mujer provoca cervicitis con flujo mucopurulento, aunque generalmente es asintomática. Se puede complicar con una salpingitis (EPI), que comporta el riesgo de infertilidad o embarazo ectópico.
Entre los factores de riesgo encontramos la edad menor de 25 años, presencia de otras enfermedades de transmisión sexual, antecedentes de infección gonocócica, parejas sexuales nuevas o múltiples, coito sin métodos anticonceptivos de barrera, uso de drogas y sexo comercial.
Cuando se realizan pruebas para diagnosticar gonorrea, también se deben buscar otras enfermedades de transmisión sexual y valorar a los compañeros sexuales o referirlos para su evaluación y tratamiento. Las parejas deben evitar tener relaciones sexuales hasta terminar el tratamiento y hasta la resolución de los síntomas.
El tratamiento es con antibióticos.
Diagnóstico
La cervicitis se sospecha tras el examen clínico que pone de relieve cambios inflamatorios, lesiones ulcerosas, deformidades o secreciones del cuello uterino. El diagnóstico de certeza de la cervicitis crónica es determinado por una colposcopia y por el examen de la secreción cervical.
Complicaciones de las cervicitis
En ambas, el mayor problema es la progresión a enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), una infección aguda del tracto genital superior consecuencia de la infección ascendente desde el cérvix y que puede afectar a endometrio, trompas y anexos (ovarios, por ejemplo). Provoca dolor abdominal, flujo vaginal aumentado, purulento y fiebre. Requiere tratamiento antibiótico. Las complicaciones en caso de no ser tratado pueden ser la esterilidad, el riesgo de embarazo ectópico y el dolor pélvico crónico, que sería la más frecuente.
También puede producir, si están presentes durante el embarazo o el parto, una oftalmia neonatal, también llamada conjuntivis neonatal, una inflamación de la superficie ocular que puede conducir a una lesión ocular permanente y a la ceguera. El contagio se produce principalmente en el canal del parto, aunque también puede producirse intraútero o tras el nacimiento por secreciones contaminadas
3. OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH).
Concepto
Se trata de una infección un virus-ADN, de alta incidencia, con afinidad por el epitelio escamoso de la piel o de las mucosas.
Etiología
El (VPH) es un virus ADN que infecta las capas basales del epitelio cutáneo o mucoso. La infección se produce a través de pequeñas abrasiones en el epitelio escamoso que facilitan la entrada del virus. Se han aislado más de 150 genotipos diferentes, de los cuales aproximadamente 40 se transmiten por contacto sexual y pueden infectar la piel y mucosas del área anogenital, oral y del tracto respiratorio superior, tanto en hombres como en mujeres.
Los subtipos se pueden clasificar:
-De bajo riesgo: los genotipos tipos 6 y 11 son los responsables de condilomas acuminados o verrugas genitales. Los tipos 6 y 11 ocasionan principalmente lesiones intraepiteliales cervicales, vulvares y vaginales de bajo grado, así como el 90% de las verrugas anogenitales o condilomas acuminados.
-De alto riesgo: El 16 y 18, son los más prevalentes, de la categoría de alto riesgo, por su persistencia. Los tipos 16 y 18 son responsables de aproximadamente el 70% de los casos de cáncer de cuello uterino en el mundo, y de una fracción variable de los cánceres de vulva, vagina, pene, ano y orofaringe.
Vía de contagio
La infección por el VPH se transmite de una persona a otra a través del contacto sexual que compromete la membrana mucosa o la piel anal, oral o vaginal. Es posible que las verrugas genitales y el VPH se propaguen, incluso cuando no se pueda observar ninguna verruga.
Manifestaciones clínicas
Se estima que aproximadamente un 75% de las mujeres sexualmente activas y alrededor del 85% de los hombres se infectan por el VPH a lo largo de su vida. La mayor parte de las infecciones en ambos sexos se relacionan con el inicio de la actividad sexual. Por ello, la mayor prevalencia de la infección por el VPH se observa en mujeres menores de 30 años (25-30%). Cerca del 90% de estas infecciones son transitorias y se resuelven en el transcurso de los dos años posteriores a la infección.
El periodo de incubación es de 3 semanas a 8 meses. La manifestación más conocida de la infección por VPH son las verrugas genitales o condilomas acuminados, aunque la mayoría de las infecciones son subclínicas o latentes. Se estima que un 75% de la población sexualmente activa ha tenido infección por el VPH y solo un 1% condilomas acuminados.
La gran mayoría de los condilomas acuminados son lesiones bien delimitadas, como pápulas exofíticas o pediculadas, pudiendo ser también planas. Están rodeadas de piel normal. Pueden ser de distintos tamaños, desde puntiforme a varios centímetros, haciendo placas coalescentes, hasta gigantes en algunos casos.
Suelen ser asintomáticas, aunque en ocasiones aparece irritación y dolor, especialmente alrededor del ano. La aparición de distorsión del flujo de la orina o sangrado de la uretra o el ano puede indicar lesiones internas.
Los condilomas acuminados algunas veces permanecen sin cambios y otras desaparecen de forma espontánea y el efecto del tratamiento sobre la transmisión vírica en el futuro se desconoce.
Diagnóstico
Si nos centramos en las verrugas genitales, el diagnóstico se puede realizar a través de la inspección ocular. El tejido de la vagina y el cuello uterino se puede tratar con ácido acético (vinagre diluido) para hacer visibles las verrugas.
También es posible realizar una citología, un test de HPV o una colposcopia.
Tratamiento
En caso de necesitar tratamiento, se puede hacer por medio de escisión electroquirúrgica o con bisturí, crioterapia o ablación con láser. Los condilomas muy grandes se extirpan por medio de aspiración quirúrgica ultrasónica con cavitación Como alternativa, pueden aplicarse fármacos tópicos para eliminar lesiones a través de varios mecanismos.
Complicaciones
La principal complicación es el desarrollo posterior de un carcinoma invasor en el cuello del útero, o en las paredes de la vagina o la vulva.
Los principales determinantes del riesgo de persistencia de la infección por el VPH y desarrollo de lesiones pre-malignas y malignas son:
- el genotipo viral, siendo el 16 el más agresivo seguido del 18
- la carga viral,
- la inmunodepresión, especialmente la debida a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),el tabaco,
- la utilización prolongada de anticonceptivos orales,
- la elevada paridad
- la co-infección con algunos microorganismos de transmisión sexual como la Chlamydia trachomatis o el herpes genital (VHS-2)
HERPES SIMPLE
Concepto
Es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) común que puede contraer cualquier persona sexualmente activa.
Etiología
La infección por el virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) y virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2).
Manifestaciones clínicas
La historia natural de la infección es la siguiente:
a) Primoinfección: la lesión aparece a los 3-7 días tras contacto. Suele ir precedida o acompañada de un cuadro viral. Las lesiones son multicéntricas y corresponden a vesículas sobre base eritematosa que posteriormente se ulceran. El principal síntoma es el dolor, que puede acompañarse de quemazón, disuria y adenopatías inguinales. Las lesiones suelen durar 2-6 semanas, un 90 % se acompañan de cervicitis y curan sin dejar cicatriz.
b) Recurrencias: un 75 % de las recidivas son clínicas. Son impredecibles y no se requiere contacto sexual previo. Pueden ir acompañadas de manifestaciones prodrómicas y la clínica es la misma que la de la primoinfección pero más moderada. La curación se produce en 8 días y no deja secuelas.
El diagnóstico es clínico.
Complicaciones
Por un lado, la presencia de úlceras en la piel en el área genital aumenta el riesgo de padecer otras enfermedades de transmisión sexual como el VIH.
Existe riesgo de contagio para el feto durante el nacimiento al pasar por el canal vaginal. Esto puede dar como resultado, daño cerebral, ceguera o muerte del bebé.Mayor incidencia si lesiones activas durante el parto o en las 6 semanas previas. Por eso, está indicada la cesárea electiva si herpes genital activo en el momento del parto, evitando amniorrexis.
Además, el herpes genital puede inflamar la mucosa del recto, en particular en los hombres que tienen sexo con hombres.
Tratamiento
Se trata con Aciclovir.
SÍFILIS
Concepto y etiología
Infección por una espiroqueta llamada Treponema Pallidum.
Manifestaciones clínicas
La sífilis se clasifica en primaria, secundaria y terciaria, precisamente en función de sus manifestaciones clínicas.
1. Primoinfección (sífilis primaria):
- Incubación 3 semanas.
- Chancro duro: úlcera única, superficial, dura, no dolorosa, de 1-2 cm, asalmonada, fondo gris y regular, bien delimitada, en cualquier zona de mucosa genital.
- Adenopatías bilaterales, duras, no supurativas, no dolorosas.
- Fase asintomática: 6-8s.
2. Sífilis secundaria:
- Sifílides (áreas seborreicas), clavis sifilítico (palmas y plantas), roseola, condilomas planos (mucosas): pápulas muy ricas en espiroquetas, muy infectivas, en mucosa genital. Extensión a periné y cara interna de muslo.
- Latencia: 1-30 años.
3. Sífilis terciaria: gomas en piel, afectación cardíaca y cerebral.
Complicaciones
Las complicaciones de la sífilis son su progresión a estadio terciario, con repercusiones neurológicas o cardiacas.
Por otro lado, durante el embarazo puede provocar aborto. Cuanto más reciente es el contagio materno más probabilidades de infección al feto. Si no se trata, existe riesgo de sífilis congénita (80-90% de los casos). Provoca la muerte neonatal o en caso de supervivencia, síntomas tempranos (antes de los 2 años) o tardíos, como sordera, retraso mental o convulsiones. Por eso se realiza cribado en el embarazo, con la primera serología.
Tratamiento
Se trata con Penicilina. Para las personas alérgicas a la penicilina no embarazadas la alternativa es tetraciclina o doxiciclina.
Intervenciones enfermeras en las infecciones genitales / ETS
- Administración de analgésicos (2210)
- Asesoramiento sexual (5248)
- Control de enfermedades transmisibles (8820)
- Disminución de la ansiedad (5820)
- Educación para la salud (5510)
- Fomentar la salud de la comunidad (8500)
- Identificación de riesgos (6610)
- Manejo de la conducta: sexual (4356)
- Protección de los derechos del paciente (7460)
Observaciones enfermeras
- Como hemos visto, no todas las infecciones del tracto genital se transmiten por vía sexual. Algunas como la vaginosis por Gardnerella o la Cándida tiene múltiples orígenes diferentes a la vía sexual.
- En las ETS es fundamental el diagnóstico precoz y el tratamiento. Además, es muy importante tratar a la pareja y dar pautas adecuada respecto a las conducta sexuales durante el tiempo en el que la enfermedad es transmisible.
- Las ETS diagnosticadas tarde o sin tratar pueden tener consecuencias importantes, como esterilidad o repercusiones importantes durante el embarazo, así como en el recién nacido.
- En los casos de sífilis tratadas con penicilina, se puede dar la reacción de Jarisch-Herxheimer, que es una reacción aguda caracterizada por fiebre, mialgias, cefalea, malestar general, que puede producirse en las primeras 24 horas luego del tratamiento. Es más frecuente en personas con sífilis temprana. El paciente debe ser informado previamente, recomendándosele antipiréticos si se producen esos síntomas. En la mujer embarazada puede haber riesgo de parto prematuro o sufrimiento fetal. Para prevenirla se aconseja la administración de prednisona 0,5 mg/quilo durante los 2 a 3 primeros días del tratamiento.
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