2.1 SOPORTE VITAL AVANZADO DEL ADULTO

Antes de abordar la actuación en el soporte vital avanzado (SVA), es fundamental situar el contexto en el que se produce la parada cardiaca.

La identificación precoz de la parada es el primer eslabón crítico, tanto en el ámbito extrahospitalario como en el hospitalario, ya que condiciona de forma directa la supervivencia y el pronóstico neurológico. Por ello, ante una parada cardiaca, cualquier interviniente —sanitario o no sanitario— debe reconocer la situación, pedir ayuda de forma inmediata e iniciar sin demora el soporte vital básico (SVB), con compresiones torácicas de alta calidad y ventilaciones en secuencia 30:2, manteniéndolas hasta la llegada de un desfibrilador y de personal sanitario entrenado. A partir de ese momento, y en función del entorno y los recursos disponibles, se inicia de forma estructurada el soporte vital avanzado, integrando a la desfibrilación, el manejo avanzado de la vía aérea, la administración de fármacos y el tratamiento de las causas reversibles, tanto en el contexto prehospitalario como intrahospitalario.

Una vez confirmada la parada cardiaca, la actuación prioritaria es la identificación precoz del ritmo, lo que exige la conexión inmediata del desfibrilador, preferiblemente mediante parches autoadhesivos, ya que permiten mantener las compresiones torácicas de forma continua y segura durante la monitorización.

De manera simultánea y coordinada, sin interrumpir la RCP, se procederá a la canalización de un acceso vascular, al manejo de la vía aérea y a la preparación del resto de medidas propias del Soporte Vital Avanzado.

A partir de la identificación del ritmo en el monitor, el algoritmo de SVA se bifurca en dos ramas claramente diferenciadas:

• Ritmos desfibrilables, en los que la desfibrilación precoz, la RCP de alta calidad y la administración secuencial de fármacos constituyen el eje del tratamiento.
• Ritmos no desfibrilables, en los que el manejo se basa en la RCP inmediata, la administración precoz de adrenalina y la búsqueda sistemática y tratamiento de las causas reversibles de la parada cardiaca.

En ambos escenarios, la actuación debe ser continua, estructurada y orientada a restablecer la circulación espontánea, sin perder de vista la identificación y corrección de los factores desencadenantes de la parada.

Algoritmo de soporte vital avanzado. Realización con inteligencia artificial corregido por SalusPlay

Dado que la parada cardiaca puede producirse en dos contextos distintos, extrahospitalario e intrahospitalario, es importante ser conscientes de que esta diferencia condiciona tanto la organización de la respuesta como las prioridades en el Soporte Vital Avanzado (SVA) aunque el algoritmo de actuación sea el mismo.
En el ámbito extrahospitalario, la asistencia inmediata depende a menudo de personal sanitario limitado, equipos básicos de emergencia o incluso de testigos no profesionales.
Por ello, la reanimación precoz, el uso rápido de un desfibrilador y la intervención de personal capacitado, incluida la enfermería formada en SVA, son esenciales para maximizar la supervivencia. La disponibilidad de recursos y la rapidez de la llegada de un equipo avanzado son determinantes para el pronóstico del paciente.
En el ámbito intrahospitalario, los pacientes se encuentran bajo vigilancia constante y hay acceso inmediato a personal multidisciplinar, monitorización, desfibriladores y fármacos. Esto permite un inicio casi inmediato del SVA, con administración temprana de adrenalina en ritmos no desfibrilables, manejo avanzado de la vía aérea y tratamiento de causas reversibles, lo que generalmente mejora el pronóstico si se aplican las intervenciones de forma coordinada.
El SVA debe iniciarse lo antes posible en ambos contextos. De hecho, los sistemas hospitalarios deberían garantizar que: se reconozca rápidamente la parada cardiaca, se inicie la RCP de forma inmediata, se desfibrile rápidamente (< 3 minutos) cuando el ritmo sea desfibrilable y se administre adrenalina tan pronto como sea posible en los ritmos no desfibrilables, así como que se identifiquen y traten las causas reversibles de la parada.
En este contexto, como ya hemos comentado previamente, todo el personal hospitalario debe ser capaz de reconocer con rapidez una parada cardiaca, pedir ayuda, iniciar la RCP y desfibrilar, ya sea conectando un DEA y siguiendo sus indicaciones o utilizando un desfibrilador manual, según la disponibilidad y formación del equipo.
La intervención temprana y coordinada, junto con la ejecución eficaz de cada eslabón de la cadena de supervivencia, es determinante para maximizar la supervivencia y optimizar el pronóstico neurológico del paciente.
Por ello y para prevenir y agilizar la actuación en el ámbito hospitalario, la ERC ha creado un algoritmo para el abordaje del paciente crítico que podría desembocar en PCR y por tanto necesidad de SVA.

Algoritmo de resucitación intrahospitalaria (ERC 2025 ):ABCDE (vía aérea/respiración/circulación/discapacidad)/exposición); DEA (desfibrilador exteno automático);PA(presión arterial);RCP(resucitación cardiopulmonar),; ETCO2(dióxido de carbono al final de la espiración);IV(vía intravenosa); SBAR(situación, antecedentes, evaluación, recomendación);SpO2(sat O2 con oximetría de pulso)

2.1.1 Soporte vital avanzado ritmos desfibrilables

Los ritmos desfibrilables son la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Ambos se caracterizan por una actividad eléctrica ventricular desorganizada o rápida, incapaz de generar contracciones coordinadas que mantengan la circulación efectiva. En estas situaciones, el corazón no perfunde órganos vitales, provocando un colapso circulatorio inmediato si no se actúa con rapidez.

La identificación precoz de un ritmo desfibrilable es crucial, ya que cuanto antes se detecte, más eficaz será la intervención. Por ello, la monitorización inmediata del paciente ante un colapso o sospecha de parada cardiaca permite reconocer rápidamente estos ritmos y preparar la desfibrilación, aumentando significativamente las probabilidades de restaurar la circulación espontánea y minimizar el daño neurológico.

La desfibrilación consiste en la aplicación de una descarga eléctrica controlada que interrumpe la actividad eléctrica caótica, permitiendo que el marcapasos natural del corazón retome un ritmo organizado.

Fibrilación ventricular: se caracteriza por la aparición en el monitor de una serie de ondulaciones consecutivas e irregulares de magnitud variable con ritmo totalmente irregular, ausencia de ondas P y QRS.  La FV debe ser desfibrilada de forma inmediata, independientemente de su amplitud.

Figura 1: Fibrilación ventricular en ECG.

Fuente: Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061

Taquicardia ventricular sin pulso: QRS anchos sin onda P que los preceda. Intervalo R-R constante.

Figura 2: TVSP en ECG.

Fuente: Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061

Cuando un paciente presenta fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), se debe mantener el masaje cardiaco mientras otro operador carga el desfibrilador.

  Primera descarga

• Aplicar al menos 150 J con desfibrilador bifásico o 360 J con desfibrilador monofásico (menos frecuentes).
• Si se desconocen los ajustes recomendados, debemos utilizar la energía máxima disponible.
• Hay que verificar la correcta colocación de los parches/palas en posición anterolateral, asegurando buen contacto y adherencia.
• Tras la aplicación de la descarga reanudaremos inmediatamente la RCP de alta calidad (30:2) durante 2 minutos, sin comprobar el pulso ni revalorar el ritmo antes de tiempo, excepto evidentes signos de vida.

  Segunda y tercera descarga

• Tras los 2 minutos de maniobras de RCP, reevaluaremos el ritmo; si persiste FV/TVSP, aplicaremos una segunda descarga (y continuaremos nuevamente RCP durante 2 minutos.
• Reevaluar nuevamente pasado ese tiempo y si el ritmo desfibrilable continúa, aplicaremos una tercera descarga con la misma energía y reanudaremos RCP inmediatamente.
• Si la FV/TVSP persiste después de tres descargas, hablamos de ritmo refractario.
• En este caso continuaremos con maniobras de RCP de alta calidad durante 2 minutos inmediatamente después de la tercera descarga pero también comenzaremos con la administración de fármacos.
• Tras esta tercera descarga sin éxito, administraremos adrenalina 1 mg IV/io y posteriormente volveremos a administrarla cada 3–5 minutos desde este momento mientras duren las maniobras de reanimación.
• Consideraremos también la administración de antiarrítmicos:

            -La Amiodarona 300 mg IV/io tras la tercera descarga refractaria (o lidocaína 100 mg iv /io como alternativa).                        

• Revisaremos nuevamente la adecuada colocación de los parches;en el caso de posición correcta usando posición anterolateral y la arritmia continúa, se puede considerar el cambio de eje de la descarga eléctrica. Para ello pueden cambiarse los parches a posición anteroposterior para la administración de la siguiente descarga.
• Si la FV/TVSP persiste después de cinco descargas, administraremos una dosis adicional de amiodarona 150 mg IV o lidocaína de 50 mg iv.

Ciclado de RCP y descargas

• Durante todo el proceso, se pueden continuar ciclos sucesivos de RCP y desfibrilación según la respuesta del paciente.
• Mantener siempre la coordinación del equipo, asegurar compresiones torácicas de alta calidad y preparación adecuada del desfibrilador y fármacos.
• El objetivo es interrumpir la actividad eléctrica caótica, restaurar un ritmo organizado y mantener la perfusión, optimizando la supervivencia y minimizando el daño neurológico.
• Muy importante es recordar que no se debe interrumpir la RCP para la administración de los fármacos.

Se mantendrá este algoritmo de tratamiento hasta que el paciente recupere signos vitales (pulso, respiración, movimientos espontáneos,) o evolucione a un ritmo no desfibrilable (momento en el que se pasará al algoritmo de ritmo no desfibrilable).

Si se recuperan los signos de vida o hay un incremento significativo en los niveles de CO2 al final de la espiración (ETCO2) debemos evaluar el monitor.

• Si el monitor presenta un ritmo organizado, comprobaremos el pulso.

             o   Si hay pulso palpable, continuaremos con los cuidados posresucitación y/o tratamiento de arritmias                              periparada si precisa.

             o   Si el pulso no está presente o si existe alguna duda acerca de la presencia o no de pulso se reanudará RCP.

2.1.2 FV/TVSP monitorizada y presenciada

Cuando un paciente sufre una parada cardiaca presenciada y monitorizada (por ejemplo, en sala de hemodinámica, unidad coronaria, cuidados críticos, quirófano, unidad de críticos etc), y se dispone de un desfibrilador:

1. Debemos confirmar la PCR y solicitar ayuda inmediata.
2. Si el ritmo inicial es FV o TVSP, se pueden administrar hasta tres descargas consecutivas de forma rápida, siguiendo la energía recomendada por el desfibrilador (bifásico o monofásico). Estas descargas iniciales se aplican en tanda sin interrumpir más de lo necesario la RCP, es decir se realiza una evaluación rápida del ritmo y la perfusióntras cada intento de desfibrilación, revisando inmediatamente el monitor para detectar cambios en el ritmo. Si hay signos de recuperación de la circulación espontánea (RCE), se adapta el manejo según el estado hemodinámico del paciente.
3. Si la FV/TVSP persiste tras cada una de las tres descargas y no se restaura un ritmo eficaz, se reanuda de inmediato la RCP de alta calidad durante 2 minutos. Esto mantiene la perfusión mientras se prepara el siguiente ciclo de intervención.

           En cuanto a la administración de fármacos: en este supuesto de tres descargas consecutivas,                         debemos saber que, si estas tres descargas consecutivas iniciales son fallidas (no se recupera                         circulación espontánea), se contabilizan como una sola descarga para el cálculo de la administración de                     adrenalina. Sin embargo, tras estas descargas, si persiste FV/TVSP, se administra la primera dosis de                         amiodarona (300 mg IV) o lidocaína según el protocolo habitual, manteniendo RCP continua.

Este enfoque permite maximizar la eficacia de la desfibrilación temprana, minimizar interrupciones en las compresiones torácicas y asegurar la administración oportuna de fármacos antiarrítmicos, optimizando la supervivencia y el pronóstico neurológico.

Figura 3: Colocación anterolateral y postero anterior de parches de desfibrilación.

 Imagen de cardiovascular.fr

2.1.2 Ritmos no desfibrilables

Se consideran no desfibrilables aquellos ritmos cardiacos que no responden a la desfibrilación eléctrica para restaurar la actividad eléctrica organizada y la circulación espontánea. A este grupo pertenecen  la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso (AESP).

Estos ritmos se caracterizan por una ausencia de actividad contráctil efectiva del corazón, por lo que la supervivencia depende fundamentalmente de la RCP de alta calidad, la administración precoz de fármacos y la identificación y corrección de las causas reversibles que han provocado la parada cardiaca. Su correcta identificación en el monitor es clave para seguir la rama adecuada del algoritmo de SVA y optimizar las posibilidades de recuperación del paciente.

Asistolia: se caracteriza por la aparición en el monitor de una línea continua u ondas P aisladas.

Figura 4: Asistolia en ECG.

 Fuente: Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061

Actividad eléctrica sin pulso: aparece en aquellos pacientes en los que persisten las contracciones mecánicas del corazón, pero no son capaces de originar presión sanguínea.

Estos ritmos tienen un pronóstico desfavorable, frecuentemente causadas por situaciones reversibles que, si son identificadas, pueden ser tratadas y corregidas. La supervivencia de estos pacientes es poco probable a menos que estas causas reversibles sean identificadas y tratadas de forma efectiva. Si bien a la hora de la práctica clínica, son de mayor complejidad al crear la frecuente duda de si se acompañan de pulso o no dadas sus características en el monitor.

En ambos ritmos no desfibrilables (asistolia y actividad eléctrica sin pulso) la secuencia de acciones es la siguiente:

• Se inician compresiones torácicas y ventilaciones con una secuencia 30:2
• En cuanto se tenga acceso vascular, deberá administrarse 1 mg de adrenalina IV/io  lo antes posible y repetiremos esa dosis de 1 mg de adrenalina cada 3–5 minutos mientras realice la secuencia de SVA.
• El manejo de vía aérea será igual que en ritmos desfibrilables, en cuanto se pueda y minimizando pausas en las compresiones para ello, asegurando una ventilación óptima.
• Los ciclos de maniobras de RCP se pausan brevemente cada 2 minutos para reevaluar el ritmo y cambiar de reanimador.
• Al reevaluar el ritmo en el monitor:

                 o   Si persiste asistolia o no hay cambios en el ritmo se continua la RCP

                 o   Si aparece un ritmo organizado, se tiene que valorar la presencia de pulso:

• Si no hay pulso o se tienen dudas se continua RCP
• Si hay pulso se inician los cuidados posresucitación

Si el ritmo cambia a FV/TVSP se debe cambiar a la secuencia de actuación a la de ritmos desfibrilables del procedimiento según el algoritmo previo al respecto.

Siempre que se identifique un ritmo compatible con asistolia, es imprescindible revisar de forma cuidadosa el electrocardiograma para confirmar el diagnóstico. Debe prestarse especial atención a la posible presencia de ondas P organizadas o actividad eléctrica de muy bajo voltaje, ya que en algunos casos lo que aparenta ser una asistolia puede corresponder en realidad a una bradicardia extrema o un bloqueo auriculoventricular avanzado.

En estas situaciones, y una vez confirmada la ausencia de pulso, el manejo inicial sigue siendo el de una parada cardiaca con RCP de alta calidad y adrenalina. No obstante, si se identifica actividad auricular organizada o un ritmo extremadamente lento con potencial de recuperación, debe considerarse la estimulación cardiaca (marcapasos) en el contexto clínico adecuado, especialmente en el periodo peri-parada.

 Esta valoración cuidadosa evita retrasos en intervenciones potencialmente eficaces y forma parte de una interpretación experta del ritmo durante el SVA.

Por último, hay que recordar que en los ritmos no desfibrilables, no está indicada la administración de amiodarona ni de atropina (quedando esta última relegada a pacientes con bradicardia extrema previa a PCR como se verá en el punto de arritmias periparada).

2.2 SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIÁTRICO

La parada cardiorrespiratoria (PCR) en pediatría presenta diferencias fisiopatológicas fundamentales respecto al adulto. En el niño, la PCR es habitualmente secundaria a insuficiencia respiratoria o shock progresivo, y no a causa primaria cardiaca. Por ello, la hipoxia desempeña un papel central en su génesis, y la ventilación adecuada es un pilar crítico del tratamiento.

Inicio de la RCP en el paciente pediátrico:

En pediatría, la reanimación debe iniciarse no solo ante ausencia de pulso o parada manifiesta, sino también cuando existe bradicardia grave (< 60 lpm) acompañada de signos de muy baja perfusión que persiste a pesar de una ventilación eficaz con oxígeno al 100%.

Esta situación se considera una parada inminente, ya que la bradicardia en el niño suele ser consecuencia de hipoxia o isquemia miocárdica. Esperar a la asistolia supone retrasar el tratamiento.

En este contexto, la ventilación precoz y eficaz puede revertir el deterioro hemodinámico antes de la parada completa.

En la PCR pediátrica, también reconocemos dos tipos de ritmos cardiacos cuya identificación nos indicaran el algoritmo de tratamiento de SVA a seguir: ritmos no desfibrilables (actividad eléctrica sin pulso (AEP), asistolia, bradicardia grave (menos de 60 lpm) con mala perfusión) y ritmos desfibrilables (Fibrilación ventricular (FV), Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP))

Aunque son menos frecuentes que en adultos, los ritmos desifibrilables, también requieren desfibrilación inmediata.

 Algoritmo de SVA pediátrico. Fuente , Guía Soporte vital pediátrico. ERC 2025

 2.2.1 Ritmos desfibrilables: desfibrilación y fármacos

La energía inicial recomendada es 4 J/kg en descarga única.

Es esencial minimizar las interrupciones de las compresiones. El intervalo entre descarga y reanudación de RCP debe ser inferior a 5 segundos.

Tras la descarga:

• Reanudar RCP inmediatamente.
• Reevaluar ritmo cada 2 minutos.
• Si persiste FV/TVSP, aumentar progresivamente la energía hasta 8 J/kg (máximo 360 J).

Tras la tercera descarga se comienza la administración de fármacos al igual que en el SVA del adulto:

• Adrenalina 0,01mg/kg IV/IO (máx. 1 mg)
• Amiodarona 5 mg/kg IV/IO (máx. 300 mg)
  (Lidocaína 1 mg/kg IV puede utilizarse como alternativa por personal experimentado).

Tras la quinta descarga, si persiste ritmo desfibrilable podemos añadir :

• Segunda dosis de adrenalina (0,01mg/kg)
• Segunda dosis de amiodarona (5 mg/kg, máx. 150 mg)

La adrenalina, una vez iniciada, debe repetirse cada 4 minutos, es decir cada dos ciclos de RCP (que coincide con las descargas impares).

En relación con la colocación de los parches de desfibrilación es fundamental que no se toquen ni superpongan, por ello se recomienda:

     A)       Posición anterolateral (estándar) de formahabitual cuando el tamaño torácico lo permite.

     B)       Un parche debajo de la clavícula derecha, paraesternal.

     C)       El otro en la línea medioaxilar izquierda, a nivel del ápex cardiaco.

Se utiliza en niños mayores (aproximadamente >25 kg) o cuando hay suficiente superficie torácica para que los parches no se toquen.

     B)  Posición anteroposterior (preferida en niños pequeños)

     Indicada cuando el tórax es pequeño y existe riesgo de que los parches se superpongan.

• Un parche en la región precordial anterior (centro del tórax).
• El otro en la espalda, entre las escápulas.

      Es la colocación recomendada en niños

Si solo disponemos de parches de adulto, pueden utilizarse, priorizando la desfibrilación precoz.

La preferencia, por tanto, siempre es desfibrilar precozmente con mínima interrupción de compresiones.

Figura 5: Colocación anteroposterior parche de desfibrilación.

2.2.2 Ritmos no desfibrilables

En asistolia, bradicardia con mala perfusión o AESP:

• Administraremos adrenalina 0,01mg/kg IV/IO en cuanto se disponga de acceso vascular.
• Repetiremos dosis cada 4 minutos.
• Reevaluaremos ritmo cada 2 minutos.
• Si aparece ritmo organizado, comprobaremos la presencia de pulso central y signos de vida.

En estas situaciones, la identificación y tratamiento precoz de causas reversibles es determinante.

No debemos olvidar que en el paciente pediátrico, la  hipoxia e hipovolemia son las causas más frecuentes.

Así mismo, un punto fundamental a tener en cuenta es que en el niño politraumatizado, el tratamiento de causas reversibles tiene prioridad absoluta.

Para ayudarnos en las búsqueda de causas de PCR en el politrauma, podemos usar el acrónimo “HOTT”:

• Hipotensión
• Oxigenación (hipoxia)
• Neumotórax a tensión
• Taponamiento cardiaco

Estas causas deben tratarse de forma simultánea a las compresiones y a la administración de adrenalina.

2.2.3 Ventilación en la RCP pediátrica: el eje central

En el niño, la ventilación adecuada no es un complemento, sino una intervención esencial. La mayoría de las PCR pediátricas son de origen hipóxico, por lo que corregir la hipoxia puede revertir la bradicardia y evitar la progresión a parada completa.

Durante la RCP el manejo básico consiste en :

• Ventilar inicialmente con bolsa-mascarilla y FiO₂ 100%.
• Asegurar correcta apertura de vía aérea.
• Comprobar expansión torácica visible.
• Evitar hiperventilación (aumenta presión intratorácica y disminuye retorno venoso).

La intubación orotraqueal debe realizarse solo por personal competente y no debe retrasar compresiones. Se recomienda un máximo de dos intentos. Si no se logra, continuar ventilación con bolsa-mascarilla o dispositivo supraglótico (preferentemente i-gel).

Una vez asegurada la vía aérea (con TET o DSG) realizaremos:

• Compresiones continuas.
• Ventilaciones no sincronizadas con una FR acorde a la edad (no se realiza ya secuencia 15:2 como cuando ventilamos con bolsa mascarilla).
• Pausas solo cada 2 minutos para análisis de ritmo.

La frecuencia respiratoria orientativa durante RCP con vía avanzada es la siguiente:

• Lactantes: 25 rpm
• 1 año: 20 rpm
• 8 años: 15 rpm
• Adolescentes: 10 rpm

Es preferible situarse en el límite inferior de la frecuencia recomendada para evitar hiperventilación.

Para la IOT ya no se recomienda de forma rutinaria la premedicación con atropina.

2.2.4 Técnica de compresiones torácicas

En la reanimación pediátrica, las compresiones torácicas deben realizarse con la misma calidad exigida en el adulto, pero adaptadas al tamaño del niño.

La frecuencia recomendada es de 100–120 compresiones por minuto, con una profundidad equivalente a un tercio del diámetro anteroposterior del tórax (aproximadamente 4 cm en lactantes y 5 cm en niños mayores). Tras cada compresión debe permitirse la expansión completa del tórax, evitando apoyarse sobre él.

La localización correcta es la mitad inferior del esternón, evitando el apéndice xifoides. Las interrupciones deben ser mínimas y nunca superiores a 5 segundos.

La técnica varía según la edad y el tamaño:

En el lactante, las últimas guías ERC 2025 recomiendan realizar las compresiones con la técnica de dos pulgares rodeando el tórax, buscando siempre compresiones profundas y estables con buen retorno torácico.

En niños mayores de un año, se utiliza una o dos manos sobre el esternón según el tamaño corporal. En adolescentes, la técnica es similar a la del adulto.

Mientras no haya vía aérea avanzada, las compresiones se coordinan con ventilaciones en relación 15:2 en contexto de equipo entrenado. Una vez asegurada la vía aérea, las compresiones pasan a ser continuas y las ventilaciones no se sincronizan.

Es fundamental recordar que en el niño la hiperventilación es especialmente perjudicial, ya que aumenta la presión intratorácica y reduce el retorno venoso. El equilibrio entre compresiones eficaces y ventilación adecuada es la clave del éxito.

En resumen, el masaje cardiaco pediátrico exige adaptar la técnica al tamaño del paciente, minimizar interrupciones y garantizar profundidad suficiente. La calidad de las compresiones, junto con una ventilación eficaz, determina el pronóstico neurológico del niño.

2.3 CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSIBLES EN LA RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR

Durante cualquier parada cardiorrespiratoria (PCR) se deben considerar y tratar, si está indicado, una serie de causas potencialmente reversibles o factores agravantes, para ayudarnos a recordarlas la literatura suele abreviarlas como “las 4H y las 4T”:

Tabla: Causas reversibles de RCP

Identificación de causas reversibles de la parada cardiaca mediante el enfoque ABCDE

Durante el Soporte Vital Avanzado, la identificación y el tratamiento precoz de las causas reversibles de la parada cardiaca (4H y 4T) es un objetivo prioritario. Para facilitar su recuerdo y abordaje sistemático en situaciones de alta presión, las guías actuales recomiendan integrarlas dentro de la valoración ABCDE, siempre sin comprometer la calidad de la RCP.

A-AIrway (vía aérea)

Debe asegurarse una vía aérea permeable. La hipoxia, una de las causas más frecuentes de parada cardiaca no cardiaca, se corrige mediante una ventilación eficaz con oxígeno al 100 %, inicialmente con dispositivos básicos y, cuando esté indicado y el equipo esté capacitado, mediante manejo avanzado de la vía aérea

B-Breathing / (respiración)

La valoración de la respiración incluye la observación de la expansión torácica, la auscultación y la capnografía cuando esté disponible. La asimetría en la expansión de los hemitórax, asociada a dificultad ventilatoria o deterioro hemodinámico, debe hacer sospechar un neumotórax a tensión, que requiere tratamiento inmediato sin esperar confirmación radiológica.

C-Circulación

En este apartado se valoran y tratan causas como la hipovolemia, el taponamiento cardíaco, la trombosis coronaria o la embolia pulmonar.

Una herramienta de utilidad en la “búsqueda” de las causas reversibles de PCR es la ecografía a pie de cama (POCUS). Su uso no está recomendado de forma rutinaria durante la RCP, pero puede considerarse cuando existe una fuerte sospecha clínica de una causa reversible concreta, siempre que sea realizada por personal experimentado y sin interrumpir las compresiones torácicas o limitando las pausas a los momentos de análisis del ritmo.

 Hallazgos ecográficos orientativos en PCR:

•  Hipovolemia: vena cava inferior colapsada y cavidades cardíacas pequeñas, con ventrículo izquierdo “vacío”.
•  Embolia pulmonar masiva: dilatación del ventrículo derecho, mayor que el ventrículo izquierdo.
•  Trombosis coronaria: alteraciones segmentarias de la contractilidad del ventrículo izquierdo (cuando es visible).
•  Taponamiento cardíaco: derrame pericárdico con compresión de las cavidades cardíacas.

Cualquier uso de POCUS debe sopesarse cuidadosamente frente al riesgo de interrumpir la RCP o malinterpretar los hallazgos, lo que podría empeorar el pronóstico del paciente.

Hipoxia

La parada cardiaca causada por hipoxemia es generalmente una consecuencia de asfixia, que explicaría la mayoría de las paradas cardiacas de causa no cardiaca. La supervivencia tras la parada cardiaca por asfixia es excepcional y la mayoría de los supervivientes presentan daño neurológico grave. Aquellos que están inconscientes, pero no han progresado a parada cardiaca tienen muchas más probabilidades de recuperación neurológica favorable.

Hipovolemia

Es una causa potencialmente tratable de parada cardiaca que habitualmente se produce como resultado de una disminución de volumen intravascular rápida (por ejemplo, hemorragia masiva) pero también puede producirse una hipovolemia relativa en pacientes con vasodilatación intensa (por ejemplo, anafilaxia, sepsis…)

En estos casos, se debe restaurar el volumen intravascular mediante la administración de fluidos intravenosos. Al mismo tiempo se deben iniciar inmediatamente las intervenciones para control de hemorragias (cirugía, endoscopia, técnicas endovasculares).

Trastornos Hidroelectrolíticos

Las alteraciones metabólicas también pueden ser causa de PCR tanto alteraciones en los niveles de potasio en sangre como hipocalcemia o acidosis severa. Se sospecharán por la historia clínica del paciente (antecedentes de insuficiencia renal, toma de fármacos…) y se confirmarán mediante analítica sanguínea. Se llevará a cabo el tratamiento etiológico, al mismo tiempo que se continúa con la RCP una vez confirmado diagnóstico o pacientes con muy alta sospecha.

Hipotermia

Sobre todo, en el caso de ahogamientos o accidentes. Es una indicación de mantenimiento de la RCP de forma prolongada, hasta alcanzar una temperatura superior a 32 ºC. En el apartado de situaciones especiales profundizaremos más en éste área.

Neumotórax a tensión

Probablemente la causa más frecuente de actividad eléctrica sin pulso. Su diagnóstico es clínico y su tratamiento es la colocación urgente de un drenaje torácico. Hay que pensar en él cuándo estemos ante un paciente con traumatismo torácico que presente entro otros signos clínicos:  hipotensión severa, ingurgitación yugular, desviación traqueal (hacia el lado contralateral), hipoxia, taquipnea, hipofonesis en el lado afecto etc. También debemos sospechar esta entidad cuando han existido intentos de canalización de catéter venoso central subclavio.

Taponamiento cardiaco

El diagnóstico es más complejo, pero podemos sospecharlo en caso de traumatismo torácico grave o penetrante que presente la “triada de Beck” (hipotesión, ingurgitación yugular ruidos cardiacos apagados), así como taquicardia, pulso paradójico o signos electrocardiográficos como un bajo voltaje o alternancia eléctrica.

En estas situaciones hay que realizar pericardiocentesis o toracotomía urgente.

Tóxicos y sobredosis de fármacos

El diagnostico final lo da el análisis de tóxicos, sospechándose en función de la historia clínica. Si se dispone de antídoto específico se debe emplear.

Tromboembolismo pulmonar

Si se sospecha como posible causa de la PCR se debe considerar la realización de fibrinólisis urgente. Se recomienda considerar la terapia trombolítica cuando se sospeche o confirme que la causa de la parada cardiaca es secundaria a tromboembolismo pulmonar agudo.

Las maniobras de RCP no son contraindicación para la trombolisis y en caso de administrarla, se recomienda prolongar dichas maniobras al menos durante 60-90 minutos. También podemos considerar la embolectomía quirúrgica o trombectomía mecánica percutánea.

Además, si está disponible y la RCP convencional no es efectiva, considere la E-RCP como terapia de rescate en pacientes seleccionados.

Unos  valores bajos de ETCO2 (< 1,7 kPa/13 mmHg) durante las compresiones torácicas de gran calidad pueden apoyar un diagnóstico de embolia pulmonar, aunque es un signo inespecífico.

2.4 TIPOS Y USO DE DESFIBRILADORES:

En el contexto de la parada cardiorrespiratoria, como ya ha sido comentado en repetidas ocasiones, la desfibrilación es una intervención clave.

Ésta puede realizarse mediante distintos tipos de desfibriladores, cuyo uso y ajuste de energía varían según el dispositivo y el ámbito asistencial.

1. Desfibrilador externo automático (DEA)

Es el dispositivo más utilizado fuera del ámbito hospitalario y en áreas no críticas. Analiza de forma automática el ritmo cardiaco y indica si la descarga está recomendada, guiando al reanimador con instrucciones visuales y/o sonoras. La energía está preprogramada (habitualmente bifásica) y el usuario no puede modificarla. Su principal ventaja es la rapidez y seguridad, permitiendo la desfibrilación precoz por personal no sanitario o con formación básica.

2. Desfibrilador externo semiautomático

Similar al DEA, pero requiere que el operador pulse el botón de descarga cuando el dispositivo lo indica. Se emplea tanto en entornos extrahospitalarios como hospitalarios y ofrece un mayor control al profesional, manteniendo una alta seguridad en la identificación del ritmo desfibrilable.

3. Desfibrilador manual

Es el desfibrilador de elección en unidades de críticos, urgencias y áreas monitorizadas. Permite al profesional sanitario interpretar el ritmo, seleccionar la energía y administrar la descarga. Requiere mayor formación, pero ofrece más flexibilidad clínica, especialmente en escenarios avanzados de reanimación.

Energías de uso habitual en parada cardiaca

• Desfibriladores bifásicos (los más utilizados actualmente):
• Primera descarga: 150–200 J (según fabricante).
• Descargas posteriores: se recomienda aumentar la energía si el dispositivo lo permite.
• Desfibriladores monofásicos (cada vez menos frecuentes):
• Todas las descargas: 360 J.

Si se desconocen las recomendaciones del fabricante, las guías aconsejan utilizar la energía más alta disponible. En todos los casos, la desfibrilación debe integrarse en una RCP de alta calidad, minimizando las interrupciones de las compresiones torácicas y asegurando una correcta colocación de los parches.

2.5 PUNTOS CLAVE Y RESUMEN DEL SVA

Evaluación inicial

• Verificar inconsciencia, ausencia de respiración o respiración agónica.
• Activar el sistema de emergencias y solicitar desfibrilador/DEA.
• Iniciar RCP de alta calidad inmediatamente.

Ritmos cardíacos

Se dividen en desfibrilables y no desfibrilables:

A. Ritmos desfibrilables

• Fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)
• Objetivo: restablecer ritmo efectivo mediante desfibrilación precoz.
• Pasos clave:
  1. Continuar RCP hasta la carga del desfibrilador.
  2. Desfibrilar con la dosis recomendada.
  3. Reanudar RCP inmediatamente por 2 minutos.
  4. Administrar adrenalina 1 mg IV/IO cada 3–5 min 0 0,01 mg /kg iv/io cada 4 minutos en pediatría. Considerar amiodarona si la FV/TVSP persiste.
  5. Revisar ritmo cada 2 min y repetir desfibrilación según corresponda.

B. Ritmos no desfibrilables

• Asistolia y actividad eléctrica sin pulso (AESP) (en pediatría también la bradicardia con signos de mala perfusión)
• Objetivo: mantener perfusión con RCP eficaz y fármacos.
• Pasos clave:

                 1.  RCP inmediata y continua.

                 2.  Administrar adrenalina 1 mg IV/IO o 0,01mg/kg en pediatría  lo antes posible.

                 3.  Identificar y tratar las causas reversibles (“Hs y Ts”):

                       - Hipovolemia, Hipoxia, Hidrogeniones (acidosis), Hipo-/hiperpotasemia, Hipotermia

                        -Taponamiento cardíaco, Trombosis (coronaria/pulmonar), Tóxicos, Neumotórax a tensión, Traumático

Consideraciones generales

• RCP de alta calidad: compresiones rápidas (100–120/min), profundidad 5–6 cm, mínima interrupción.
• Monitorización continua: ECG, ETCO₂ (un aumento súbito puede indicar RCE).
• Evaluar ritmo y pulso cada 2 min o si aparecen signos de RCE.
• Tratar causas reversibles siempre que sea posible.
• Si se observan signos de recuperación de la circulación espontánea (RCE), como conciencia, movimientos intencionados, trazado arterial o un aumento brusco del ETCO₂, considere pausar las compresiones para analizar el ritmo y verificar el pulso si procede.

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