TEMA 3. ATENCIÓN EN LA EMERGENCIA EN HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL

3.1 CONCEPTO

La diálisis es una terapia sustitutiva que consigue eliminar líquido y productos de desecho en aquellas situaciones en las que riñones no pueden hacerlo. Está indicada en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) con signos y síntomas urémicos.

La diálisis presenta dos modalidades principales: la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.

En la hemodiálisis se utiliza un acceso vascular creado específicamente para la terapia (fístula arteriovenosa o catéter venoso central) a través del cual se deriva la sangre hacia el monitor de diálisis, donde el dializador realiza las funciones de “riñón artificial”. Por medio de fenómenos de difusión y ósmosis se produce la filtración de la sangre y a través de la ultrafiltración se consigue eliminar el exceso de líquido. Para este tipo de terapia, los pacientes acuden a su unidad de hemodiálisis correspondiente.

Imagen:https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-rinones/insuficiencia-renal/hemodialisis

La diálisis peritoneal requiere de la implantación de un catéter en la pared abdominal. En este tipo de terapia, el peritoneo actúa como membrana para la diálisis. El paciente, en este caso, realiza el tratamiento en su domicilio tras recibir entrenamiento y formación en su unidad de diálisis de referencia. Por este motivo, los pacientes en diálisis peritoneal deben cumplir estrictos criterios de inclusión.

Imagen:  https://alceralicante.org/dialisis-peritoneal/

Los pacientes con ERCA en tratamiento de hemodiálisis pueden presentar múltiples complicaciones de forma aguda debido a la pérdida de la función renal. Los principales motivos por los que estos pacientes requieren atención urgente son los siguientes:

• Complicaciones del acceso vascular: trombosis, hemorragia, infección del catéter venoso central.
• Hiperpotasemia.
• Complicaciones derivadas del exceso de volumen: edema pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, fallo cardiaco.

 En los pacientes con diálisis peritoneal el principal motivo para acudir a urgencias es la infección del orificio de inserción del catéter y la peritonitis.

3.2 HIPERPOTASEMIA

Los niveles normales de potasio (K) se sitúan entre 3,5 – 5 mEq/L. El K es el principal ión intracelular, donde se acumula el 98% del K total, el 2% restante se encuentra en compartimento extracelular.

La excreción de K se realiza principalmente a través del riñón (en condiciones normales el 90-95% del K se elimina con la orina) y a través del intestino (el K restante que no se elimina con la orina, se excreta a través de las heces). Los pacientes con ERCA sin función renal residual, la eliminación renal de K está abolida (igual que el resto de funciones renales).

La regulación de los niveles séricos de K se realiza por tanto, mediante su eliminación corporal y mediante el paso desde el compartimento extracelular al intracelular. La insulina, las catecolaminas y la alcalosis metabólica estimulan este movimiento de K hacia el interior de la célula.

3.2.1 Etiología

La principal causa de hiperpotasemia en pacientes en diálisis es la ingesta excesiva de alimentos ricos en K (frutas y verduras principalmente), también el no cumplimiento del régimen terapéutico (no seguir el tratamiento farmacológico prescrito o no acudir a su sesión de diálisis).

Los niveles de K sérico también se pueden incrementar debido al movimiento de K intracelular hacia el medio extracelular, esta situación puede ocasionarse por: consumo de drogas, algunos fármacos (beta bloqueantes no selectivos, digital, succinilcolina), déficit de insulina, acidosis metabólica.

En pacientes con ERCA y función renal residual, la excreción renal de K puede verse afectada por los siguientes fármacos:

• IECAs.
• AINEs.
• Trimetroprín.
• Heparina.

Tabla 6: Clasificación de los niveles de hiperpotasemia en hemodiálisis

3.2.2 Fisiopatología

El K actúa sobre la excitabilidad celular, tanto de células musculares como cardiacas. Será en estos tejidos donde se localicen las principales complicaciones y manifestaciones clínicas secundarias al aumento del K sérico.

3.2.3 Manifestaciones clínicas

Alteraciones cardiacas:

• Enlentecimiento de la conducción cardiaca.
• Pulso irregular.
• Fibrilación ventricular.
• Paro cardiaco.

Alteraciones neuromusculares:

• Debilidad motora, sobre todo manifestado en miembros inferiores y superiores.
• Parestesias.
• Calambres.

3.2.4 Exploración en urgencias

• Historia clínica (última sesión de hemodiálisis, alimentos ingeridos desde el último tratamiento, diabetes mellitus, tratamiento farmacológico domiciliario y función renal residual conservada).
• ECG: intervalo P-R prolongado, QRS ancho, depresión del segmento S-T, onda T picuda. Los cambios en el electrocardiograma indican la gravedad de la hiperpotasemia.
• Monitorización de constantes.
• Analítica de sangre.

3.2.5 Complicaciones

• Parada cardiaca si no se resuelve a tiempo.
• Hipoglucemia secundaria al tratamiento farmacológico.

3.2.6 Tratamiento

• El tratamiento definitivo para la hiperpotasemia en estos pacientes es la hemodiálisis, ya que es la única terapia que frena los cambios en el ECG. Las alteraciones en el ECG se revierten tras 30 minutos de hemodiálisis.
• Mientras que la terapia no puede ser iniciada, se aplican medidas temporales para disminuir el K sérico (estimulando el paso de K extracelular al medio intracelular):
  - Insulina, administrada conjuntamente con suero glucosado para evitar la aparición de hipoglucemia. Se suele utilizar la pauta: 500 cc suero glucosado al 10% + 10 UI de insulina rápida (Actrapid) a pasar en 30-60 minutos.
  - Gluconato cálcico. El Ca aumenta el umbral de protección de acción del músculo cardiaco, disminuyendo la excitabilidad y ayudando a estabilizar el miocardio. Se suele administrar 1 ampolla que contiene 90 mg de Ca con 10 mL de suero glucosado al 10% en bolos de 5 minutos, bajo monitorización de ECG y TA. También se puede administrar en perfusión durante una hora.
  - Resinas de intercambio catiónico (Resincalcio, Sorbisterit), que eliminan K en el tubo digestivo. El Ca unido a la resina se intercambia con el K a nivel intestinal: cada catión de Ca se intercambia por 2 cationes de K. Se pueden administrar por vía oral o mediante enema retenido durante 20 minutos.

3.2.7 Intervenciones enfermeras

• Monitorización de los signos vitales (6680)
  - Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
  - Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
  - Observar si hay pulso alternante.
  - Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
  - Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
  -  Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

• Muestra de sangre capilar (4035)
  - Mantener las precauciones estándar: lavarse las manos y colocarse guantes de un solo uso.
  - Presionar de manera intermitente en el punto más alejado posible del lugar de punción para favorecer el flujo
  de sangre.
  - Evitar la hemólisis provocada por la presión o la absorción excesiva del lugar de punción.

• Manejo de muestras (7820)
  - Recolectar la muestra de forma correcta, siguiendo el protocolo establecido (por ejemplo, muestra de orina de
  la porción media, muestra de heces en recipiente limpio, sangre venosa con tubo adecuado, etc.).
  - Etiquetar correctamente los recipientes, incluyendo nombre del paciente, número de identificación, tipo demuestra, fecha y hora de recolección.
  - Conservar y transportar la muestra en condiciones adecuadas de temperatura y tiempo, según las indicaciones del laboratorio
  - Registrar en el expediente de enfermería la hora, tipo de muestra, observaciones y cualquier incidencia durante la toma.
  - Cumplir medidas de bioseguridad, utilizando guantes, bata, mascarilla y lavado de manos antes y después del procedimiento.

• Manejo de la hipoglucemia (2130)
  - Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia.
  - Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia.
  - Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado.
  - Monitorizar signos y síntomas de hipoglucemia (palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, confusión, habla
  con mala articulación, visión borrosa, somnolencia, incapacidad para despertar del sueño o ataques convulsivos,
  debilidad, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, escalofríos, frío, mareos, náuseas, cefaleas, etc)
  - Mantener los niveles de glucosa en sangre para prevenir la hipoglucemia en ausencia de síntomas de hipoglucemia.

• Cuidados cardiacos agudos (4044)
  - Obtener ECG de 12 derivaciones, si procede.
  - Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca.
  - Seleccionar la mejor derivación para la monitorización continua. Habitualmente es la DII, ya que permite visualizar las ondas P.
  - Administrar medicación que alivie o evite el dolor y la isquemia, si está pautada.

• Terapia de hemofiltración (2110)
  - Determinar y registrar la función hemodinámica del paciente.
  - Controlar la velocidad de ultrafiltración, ajustándola al protocolo de centro o a las indicaciones médicas.
  - Valorar y proteger los puntos de acceso y las líneas del circuito según protocolo del centro.
  - Controlar si en el sistema de hemofiltración hay fugas en las conexiones y presencia de coágulos en el filtro o en las tubuladuras.
  - Controlar los parámetros multisistémicos del paciente según protocolo del centro para valorar la eficacia de la terapia y vigilar las complicaciones asociadas: hemorragia, hipotensión, coagulación del circuito, etc.

3.2.8 Observaciones enfermeras

En los pacientes portadores de una FAVI, ya sea natural o protésica, está totalmente contraindicado realizar cualquier manipulación en el miembro portador de la fístula; estando contraindicado por tanto: la toma de tensión arterial en ese brazo, la colocación de vendajes compresivos de larga duración, la punción para extracción de analítica de sangre, la canalización de vía venosa, etc.

La extremidad portadora de la FAVI, se reserva exclusivamente, para el tratamiento de hemodiálisis.

Complicaciones del acceso vascular

Los pacientes en hemodiálisis precisan de un acceso vascular creado específicamente para la terapia que proporcione un flujo sanguíneo entre 300-500 ml/min. Este acceso será una fístula arteriovenosa (FAVI), que surge de la unión quirúrgica de una arteria y una vena y que puede ser a su vez natural o protésica; o un catéter venoso central tunelizado (definitivo) o no tunelizado (temporal).

Las principales complicaciones asociadas a la FAVI son la trombosis y la hemorragia, en relación al catéter venoso central es la infección del acceso.

3.3 TROMBOSIS

La trombosis disminuye o anula el flujo de la FAVI, impidiendo su utilización.

En condiciones normales, la FAVI tiene soplo, thrill (se palpa una especie de flujo turbulento o corriente en la anastomosis y a lo largo del recorrido de la fístula) y latido. Los cambios o ausencia del soplo, thrill y latido pueden indicar el malfuncionamiento del acceso vascular.

Cuando un paciente en hemodiálisis no detecta el thrill, soplo o latido de su FAVI, debe acudir inmediatamente al servicio de urgencias donde se le deriva al servicio de cirugía vascular.

3.3.1 Exploraciones

• Estudio con eco-doppler.
• Fistulografía.

3.3.2 Tratamiento

Resolución de la trombosis mediante:

• Agentes trombolíticos: administrados directamente sobre el trombo a través de infusiones percutáneas permiten su disolución.
• Angioplastia: que permiten la dilatación de las estenosis.

3.3.3 Complicaciones

Si la trombosis no se resuelve, se produce la pérdida funcional de la fístula. Esto provocará la realización de una nueva FAVI y la colocación de un catéter temporal para poder realizar la terapia de hemodiálisis durante la maduración del acceso (en torno a 4-6 semanas para primera punción).

En algunos casos no es posible realizar una nueva FAVI, debido a la calcificación de los vasos frecuente en estos pacientes, secundaria a un mal control de los niveles de fósforo de manera prolongada. En estos casos, la única alternativa es la colocación de un catéter venoso central definitivo.

3.4 SANGRADO DEL PUNTO DE PUNCIÓN

Los pacientes en hemodiálisis acuden, normalmente, 3 días a la semana a la terapia. En cada tratamiento se insertan dos agujas, una como acceso venoso y otra como acceso arterial.

Las repetidas punciones, la heparinización durante el tratamiento, la uremia (que suprime la función plaquetaria) y  el propio fracaso renal, que limita la producción de eritropoyetina, hacen que el sangrado de las zonas de punción sea una complicación habitual.

3.4.1 Tratamiento

Ante un paciente portador de FAVI que acude a urgencias debido al sangrado de la FAVI se debe hacer hemostasia sobre el punto de sangrado con gasa estéril y manteniendo las medidas de asepsia para evitar complicaciones.

• La hemostasia se realiza ejerciendo presión con dos dedos, se puede también elevar la extremidad. Se reevaluará la presencia de sangrado cada 20 minutos, no menos.
• Si el sangrado no cesa, se puede aplicar algún agente hemostático sobre el punto de punción (Espongostan)
• Puede ser necesario la administración vitamina K.
• Interconsulta con servicio de cirugía vascular.

3.4.2 Complicaciones

• Trombosis del acceso.

3.4.3 Observaciones de enfermería

Bajo ningún concepto se puede comprimir la extremidad portadora de la FAVI, ya que esto puede provocar la trombosis del acceso y consecuente pérdida funcional. Por este motivo los vendajes compresivos están contraindicados, solamente se puede realizar presión de manera local sobre el punto de sangrado.

3.5 SOBRECARGA HÍDRICA

3.5.1 Etiología

La causa más frecuente de sobrecarga hídrica en pacientes en hemodiálisis es el no cumplimiento de la restricción de líquidos, por ello suele suceder en el periodo largo interdialítico.

3.5.2 Manifestaciones clínicas

• Presencia de edema localizado en miembros inferiores, cara y periorbital.
• Edema generalizado en casos avanzados.
• Disnea grave, que obliga al paciente a mantenerse incorporado.
• Se observa tiraje costal y uso de musculatura accesoria.
• En la exploración:
  - Acrocianosis, cianosis en labios y mucosas.
  - Baja saturación de O2.

3.5.3 Complicaciones

• Edema agudo de pulmón.
• Derrame pleural.
• Insuficiencia cardiaca congestiva..
• Fallo cardiaco.

3.5.4 Tratamiento

• El tratamiento definitivo es la eliminación rápida del exceso de líquido mediante hemodiálisis y/o ultrafiltración.
• Control de constantes.
• Oxigenoterapia.
• Si hay afectación de la función cardiaca, tratamiento farmacológico específico.

3.5.5 Intervenciones enfermeras

• Monitorización de los signos vitales (6680)
  - Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
  - Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
  - Observar si hay pulso alternante.
  - Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
  - Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
  - Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

• Control del peso (1260)
  - Valorar el peso corporal y la talla del paciente al ingreso y de forma periódica, utilizando equipos calibrados y una técnica adecuada.
  - Calcular el índice de masa corporal (IMC) y comparar con valores de referencia para identificar bajo peso, sobrepeso u obesidad.
  - Registrar los valores obtenidos en la historia clínica, señalando las variaciones respecto al peso habitual.
  - Observar cambios físicos relacionados con el peso (edemas, pérdida de masa muscular, cambios en la ropa, etc.).

•  Monitorización respiratoria (3350)
  - Evaluar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio.
  - Observar la coloración de la piel y mucosas (signos de hipoxia).
  - Auscultar campos pulmonares para identificar ruidos anormales (sibilancias, crepitantes).
  - Vigilar saturación de oxígeno mediante pulsioxímetro.
  - Registrar los hallazgos y comunicar cambios significativos al equipo de salud.
  - Colocar al paciente en posición que facilite la expansión pulmonar.
  - Controlar signos vitales y respuesta a terapias (oxigenoterapia, nebulizaciones).

• Ayuda ventilatoria (3390)
  - Mantener vía aérea permeable.
  - Colocar al paciente en la posición que mejore su disnea.
  - Mejorar la oxigenación tisular del paciente.
  - Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar el cabezal de la cama y colocar una mesa sobre la cama de tal forma que pueda dar soporte y servir de ayuda al paciente).
  - Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: niveles gasométricos en sangra arterial, saturación de O2, etc.
  - Auscultar ruidos respiratorios.
  - Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
  - Iniciar y mantener suplemento de O2, según prescripción.

• Flebotomía: muestra de sangre arterial (4232)
  - Realizar el test de Allen antes de la punción de la arteria radial.

• Terapia de hemofiltración (4044)
  - Verificar indicación médica y tipo de hemofiltración (CVVH, CVVHD, CVVHDF).
  - Preparar el equipo de hemofiltración, asegurando que todos los filtros, bombas y líquidos estén correctamente montados y esterilizados.
  - Identificar y preparar al paciente, comprobando signos vitales, acceso vascular y estado hemodinámico.
  - Conectar el paciente al circuito de hemofiltración siguiendo técnicas estériles y protocolos de bioseguridad.
  - Monitorear constantemente parámetros vitales, balance hídrico, presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, saturación de oxígeno.
  - Controlar el flujo sanguíneo y ultrafiltración, ajustando según indicaciones médicas para evitar hipotensión o deshidratación.

• Manejo de líquidos y electrolitos (2080)
  - Valorar el estado de hidratación del paciente mediante signos clínicos (turgencia de piel, mucosas, edema, presión arterial, frecuencia cardíaca) y parámetros de laboratorio (electrolitos, osmolaridad, creatinina).
  - Registrar ingesta y eliminación de líquidos, incluyendo orina, vómito, drenajes y pérdidas insensibles.
  - Administrar líquidos y electrolitos según indicación médica, controlando volumen, tipo de solución y velocidad de infusión.
  - Monitorizar signos de sobrecarga o déficit de líquidos, como edema, hipotensión, taquicardia, hiponatremia o
  hipernatremia.
  - Observar signos de alteraciones electrolíticas, como calambres, arritmias, confusión, alteraciones neuromusculares o cambios en el ECG.
  - Ajustar terapias de reemplazo (diuréticos, soluciones intravenosas, nutrición parenteral) según evolución clínica y laboratorio.

3.6 COMPLICACIONES EN LA DIÁLISIS PERITONEAL: PERITONITIS

La complicación más importante de la diálisis peritoneal es la peritonitis. Que consiste en la inflamación del peritoneo, debido a bacterias o sustancias irritantes introducidas en la cavidad abdominal.

3.6.1 Etiología

Fundamentalmente son de etiología bacteriana, por bacterias Gram (+): S. coagulasa negativo, S. aureus y S. alfa hemolítico.

Los agentes Gram (-) más frecuentes son las enterobacterias (que indican contaminación fecal) y las pseudomonas, estas últimas hacen necesaria la retirada del catéter.

3.6.2 Fisiopatología

La principal vía de contaminación es la intraluminal, generalmente el agente etiológico es el Staphylococcus epidermidis. Otras causas importantes son la infección del orificio de inserción y del túnel del catéter peritoneal.

3.6.3 Manifestaciones clínicas

• Presencia de líquido turbio, es un signo patognomónico.
• Distensión y rigidez de la pared abdominal.
• Dolor abdominal.
• Hipersensibilidad a la percusión.
• Escalofríos y fiebre.
• Mal estado general.
• Náuseas y vómitos.
• Diarrea.
• Taquicardia.
• Taquipnea y respiración superficial.

3.6.4 Complicaciones

• Shock séptico.
• Retirada del catéter peritoneal.

3.6.5 Tratamiento

• Antibióticos intraperitoneales. Inicialmente tratamiento empírico con vacomicina asociada a un aminoglucósido o a una cefalosporina. Cuando se tengan los resultados del cultivo se cambia la pauta instaurando una específica.
• Colocar al paciente en posición de semi-Fowler para facilitar la respiración.
• Oxigenoterapia según precise el paciente.
• Inicialmente reposo digestivo y sueroterapia intravenosa.
• Vigilar cantidad y características del líquido drenado.

3.6.6 Intervenciones enfermeras

• Monitorización signos vitales (6680)
  - Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
  - Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
  - Observar si hay pulso alternante.
  - Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
  - Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
  - omprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

• Monitorización respiratoria (3350)
  - Evaluar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio.
  - Observar la coloración de la piel y mucosas (signos de hipoxia).
  - Auscultar campos pulmonares para identificar ruidos anormales (sibilancias, crepitantes).
  - Vigilar saturación de oxígeno mediante pulsioxímetro.
  - Registrar los hallazgos y comunicar cambios significativos al equipo de salud.
  - Colocar al paciente en posición que facilite la expansión pulmonar.
  - Controlar signos vitales y respuesta a terapias (oxigenoterapia, nebulizaciones).

• Manejo del dolor (1400)
  - Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede.
  - Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
  - Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
  - Obtener muestra a mitad de la eliminación para el análisis de orina, si procede.

• Manejo de líquidos (4120)
  - Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales, si existe disponibilidad.
  - Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados (niveles de hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio).
  - Pesar a diario y valorar la evolución.
  - Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolaridad del suero y gravedad específica de la orina).
  - Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina).
  - Monitorizar el estado hemodinámica, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad.
  - Llevar un registro preciso de ingesta y eliminación.
  - Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
  - Proceder a la restricción de líquidos, si es oportuno.
  - Vigilar los signos vitales, si procede.
  - Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos.
  - Valorar las mucosas bucales del paciente, la esclerótica y la piel por si hubiera indicios de alteración de líquidos y del equilibrio de electrolitos (sequedad, cianosis e ictericia).
  - Instaurar medidas de descanso intestinal (restringir ingesta de alimentos o líquidos y disminuir la ingesta de productos lácteos), si corresponde.

• Control de infecciones (6540)
  - Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
  - Poner en práctica precauciones universales.
  - Usar guantes estériles, si procede.
  - Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV. 

3.6.7 Observaciones enfermeras

Esta complicación se deriva de la propia técnica, para prevenir su aparición es importante insistir al paciente de que debe utilizar material diseñado exclusivamente para la diálisis peritoneal y mantener la asepsia durante la ejecución de la técnica (lavado de manos, uso de mascarilla, desinfectantes, no tocar las conexiones, mantener circuito cerrado, etc).

3.7 OTRAS URGENCIAS EN EL PACIENTE DIALIZADO

Además de las complicaciones descritas previamente, los pacientes sometidos a tratamiento dialítico pueden presentar otras urgencias de origen metabólico o relacionadas con el acceso vascular que requieren atención inmediata.

3.7.1 Complicaciones metabólicas

Los desequilibrios metabólicos son frecuentes debido a la alteración del metabolismo hidroelectrolítico y del equilibrio ácido-base. Entre los más relevantes se encuentran:

• Hipocalcemia: consecuencia de la disminución del calcio ionizado durante la sesión o del déficit de vitamina D activa. Puede manifestarse con parestesias, tetania o arritmias.
• Acidosis metabólica: por acumulación de ácidos no volátiles o por fallo del tampón bicarbonato, especialmente en pacientes con diálisis insuficiente.
• Anemia urémica: secundaria a la disminución de la eritropoyetina renal, hemólisis o pérdidas sanguíneas repetidas durante la hemodiálisis. Su manejo incluye la administración de agentes estimulantes de la eritropoyesis y suplementos de hierro intravenoso.

3.7.2 Complicaciones del acceso vascular

El acceso vascular es esencial para la hemodiálisis, pero constituye una fuente frecuente de urgencias:

• Rotura o sangrado masivo de la fístula arteriovenosa (FAVI): requiere compresión inmediata y aviso urgente a cirugía vascular.
• Infección del catéter venoso central: puede cursar con fiebre, bacteriemia y sepsis. Debe retirarse el catéter y realizar hemocultivos, iniciando tratamiento antibiótico empírico intravenoso según protocolo hospitalario.

3.7.3 Protocolo de actuación en diálisis peritoneal urgente

En situaciones de urgencia, como sobrecarga hídrica severa o hiperkalemia, puede iniciarse diálisis peritoneal temporal:

• Confirmar la permeabilidad y asepsia del catéter.
• Administrar soluciones hipertónicas (3,86%) para favorecer la ultrafiltración.
• Realizar intercambios cortos y frecuentes (cada 30–60 minutos) bajo vigilancia de constantes.
• Monitorizar glucemia, balance hídrico y características del líquido drenado.
• Valorar signos de peritonitis o fuga peritoneal.
  El tratamiento definitivo dependerá de la evolución clínica y del resultado de los cultivos peritoneales.

3.8 COMPLICACIONES DURANTE LA SESIÓN DE HEMODIÁLISIS

Durante el procedimiento de hemodiálisis pueden presentarse urgencias que requieren actuación inmediata por parte del personal sanitario. Las más frecuentes son:

• Hipotensión intradiálisis: es la complicación más habitual. Suele deberse a una ultrafiltración excesiva, uso de antihipertensivos previos o bajo tono vascular.

Actuación: detener la ultrafiltración, colocar al paciente en Trendelenburg, administrar suero fisiológico, ajustar peso seco y revisar medicación antihipertensiva.

• Calambres musculares: secundarios a pérdida rápida de volumen o desequilibrio electrolítico.

Actuación: disminuir el ritmo de ultrafiltración, administrar suero hipertónico o glucosado, aplicar calor local y masajear.

• Síndrome de desequilibrio dialítico: más frecuente en primeras sesiones o en diálisis rápidas. Ocurre por descenso brusco de la urea plasmática, lo que genera edema cerebral.

Manifestaciones: cefalea, náuseas, somnolencia, convulsiones.

Actuación: suspender la sesión, elevar la cabeza del paciente, oxigenoterapia y valoración médica urgente.

• Reacciones al dializador (“síndrome del primer uso”): reacción anafilactoide debida a materiales del dializador o al óxido de etileno residual.

Actuación: suspender la diálisis, mantener vía aérea permeable, administrar oxígeno y antihistamínicos o corticoides.

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